UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,

ATENCION PRE-HOSPITALARIA Y DESASTRES

Terapia ocupacional

Tema: CASO CLINICO DE TCE, DETERIORO COGNITIVO

INTEGRANTES:
PILLAJO MAITTE
QUERO VERONICA

DOCENTE: MSc. Lorena carrera

2018

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Contenido
HISTORIA CLÍNICA ...................................................................................................................... 3
ANAMNESIS ..................................................................................................................................... 3
MOTIVO DE CONSULTA .............................................................................................................. 3
VALORACIÓN GERIÁTRICA ...................................................................................................... 4
ÍNDICE DE KATZ (A.B.V.D).......................................................................................................... 4
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE ..................................................... 4
VALORACIÓN ESPECÍFICA ........................................................................................................ 5
PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................................ 7
ÁREA COGNITIVA .......................................................................................................................... 11
CONCLUSIÓN: .............................................................................................................................. 14
RECOMENDACIÓN ...................................................................................................................... 14

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 HISTORIA CLÍNICA

NOMBRES: Blanca Piedad Vela

Edad: 85 años.
Estado civil: Viuda

Número de hijos: 2

Residencia: CG “Santa Lucia”.

Fecha de nacimiento: 18 de marzo de 1933

Diagnostico principal: Traumatismo craneoencefálico.
Otros: Deterioro cognitivo

ANAMNESIS

Situación social: paciente irritable al momento de realizar las diferentes actividades y

terapias.
Nivel educacional y cultural: Básico.
Ocio y tiempo libre: le gusta que le lleven de paseo.
Antecedentes familiares: desconocen.
Antecedentes personales: artrosis de rodillas, hipertensión, fractura de fémur,
hiperglucemia
Medicación: Enapril, Omeprazol 500mg.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente es ingresada para recibir cuidados y rehabilitación después de haberse caído desde
su propia altura y haberse fracturado el cuello del fémur izquierdo, además de presentar un
trauma frontal simple.

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 VALORACIÓN GERIÁTRICA

VALORACIÓN FUNCIONAL

ÍNDICE DE KATZ (A.B.V.D)

Interpretación funcional: según la valoración la paciente requiere de ayuda para realizar
las Actividades básicas de la vida diaria como es el caso del baño, vestido, uso del WC, la
movilidad, manifiesta incontinencia ocasional para la micción, razón por la que se le asigna
una puntuación de 5 indicando incapacidad severa en la ABVD.

ESCALA DE LAWTON Y BRODY (A.I.V.D)

Interpretación funcional: la paciente manifiesta dependencia total ya que en la valoración

se obtuvo una puntuación de 0.

VALORACIÓN COGNITIVA

MINIMENTAL

Interpretación funcional: La paciente obtuvo un puntaje de 16 lo que refleja un deterioro

cognitivo, manifestando dificultad en la orientación, memoria, atención, lectura y
comprensión y en la copia de dibujo.

VALORACIÓN AFECTIVA

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE

Interpretación funcional: el puntaje obtenido es 4 que corresponde a la normalidad, por lo
que se puede decir que la paciente no presenta depresión.

VALORACIÓN DE OCIO Y TIEMPO LIBRE

LISTADO DE INTERESES

Interpretación funcional: la paciente muestra interés por actividades como la gimnasia,

escuchar música, paseos y tejido.

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VALORACIÓN SOCIAL

ESCALA DE GIJÓN

Interpretación funcional: Refiriéndonos a la situación familiar la paciente obtiene un

puntaje de 4 ya que reside en una institución geriátrica, en cuanto a la situación económica
la usuaria recibe pensión de jubilación asignándole un puntaje de 3, en la vivienda el centro
de asistencia cuenta con espacios arquitectónicos adecuados calificando con un puntaje de
1, las relaciones sociales la paciente permanece dentro de la institución y recibe visitas
ocasionales de sus familiares se asigna un puntaje de 4, finalmente en el apoyo de red social
se evidencia que la paciente necesita cuidados permanentes puntualizando con 5; el
baremos total es de 17 puntos que corresponde a problema social.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Mini nutricional assessment MNA

Interpretación funcional: La paciente presenta estado normal de nutrición ya que su

índice de masa corporal es normal con 23.46; el centro geriátrico le proporciona una dieta
blanda y equilibrada, en el MNA obtuvo un puntaje total de 12 que corresponde a la
categoría estado nutricional normal.

TIPO DE ADULTO MAYOR: Adulto Mayor Geriátrico.

VALORACIÓN ESPECÍFICA

SIGNOS VITALES

T/A: 110/70

Pulso: 68 por minuto

T°: 36° C

FR: 19 por minuto

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VALORACIÓN GONIOMÉTRICA

La paciente a nivel de miembro superior presenta limitación cumpliendo hasta la mitad la

amplitud articular especificando: Elevación anterior de hombro D: 170° y I: 165°.
Abducción de hombro: D: 170° I: 165°. Extensión de codo: 20°, además de crepitación,
existe mayor limitación en articulaciones del miembro inferior tal es el caso de cadera
Flexión: D: 135° I: 125°. Extensión: D: 30° I: 20° y rodillas en flexión D: 145° I: 135° y
extensión D: 10° I: 20°.

VALORACIÓN DE LA MOTRICIDAD FINA

La paciente no presenta dificultad funcional para realizar tareas de motricidad fina

igualmente en estructura de mano no presenta deformidades y cumple con todos los
movimientos propios de los dedos con flexión, extensión, abducción y aducción, así como
la oposición de todas las falanges.

TEST DE MAYO: Obtiene un puntaje total de 24 que corresponde a deterioro mental leve,
evidenciándose mayor afectación en los siguientes ítems, orientación sólo responde a su
nombre, atención sigue la serie solo de 3 números, aprendizaje repite las 4 palabras
asignadas, cálculo de nivel básico no pudo realizar la división se le puntúa con 3 porque la
suma; resta y multiplicación del 2 si resolvió, información solo responde al uso del
termómetro calificación 1, praxias puntaje 0; no puede realizar un reloj e identificar la hora
que se le asigna, no reproduce el dibujo propuesto en el test y revocación puntuación de 0
no recuerda las palabras antes mencionadas.

TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD:

Interpretación: La usuaria presenta un nivel de tolerancia moderado, debido a que algunas

veces se fatiga con actividades que no requieren esfuerzo físico, presenta dolor articular en
algunas ocasiones mientras realiza la tarea asignada teniendo como consecuencia que en
ocasiones no complete las actividades propuestas y pida que se le lleve a su habitación.

ESCALA DE GLASSGOW

Interpretación: Esta valoración se encuentra dentro de la historia clínica de la paciente

realizada en las primeras 24 horas de ocurrido el traumatismo, en cuanto a la interpretación

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ocular se manifiesta de forma espontánea obteniendo un puntaje de 4, en cuanto a la
respuesta verbal el lenguaje es confuso por lo que se le asigna un puntaje de 4, mientras que
en el ámbito motor obtiene 4 puntos, dando como resultado 12 puntos es decir se encuentra
dentro de los valores correspondientes a un Traumatismo craneoencefálico leve.

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO GENERAL: Reducir las secuelas del traumatismo craneoencefálico

interviniendo en las todas áreas afectadas logrando la máxima autonomía y de esta manera
optimizar su calidad de vida.

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 ÁREA FUNCIONAL

Objetivo Actividad Análisis de la actividad Operativización Recursos

específico
AVD
Mantener las Vestido y Estudio realizado en Madrid España a 85 adultos Se colocara al paciente en Tableros de
capacidades desvestido mayores en donde se evidenció que los tableros de posición sedente y se le AVDs
remanentes en el AVDs utilizados de forma rutinaria proporcionan a presentara un tablero de Avd
vestido y esta población destreza en motricidad fina, en donde él procederá a subir y
desvestido concentración, memoria, atención, mejor movilidad bajar cierres, abotonar y
de miembro superior, autonomía y autoestima. desabotonar gafetes y botones,
etc.
Facilitar la Baño/ducha Estudio realizado en Chile a 150 adultos mayores en Se realizara la actividad con el Terapeuta
participación del donde se presenta resultados beneficiosos en los paciente en posición sedente y Paciente.
adulto mayor en siguientes puntos: Mayor independencia y aquí se le enseñara a realizar la Cuidador.
las actividades funcionalidad, donde el adulto mayor refleja mayor técnica de baño y la forma Esponja con
de aseo. confianza en sí mismo y autonomía. correcta de utilizar las mango alargado.
adaptaciones. Antideslizante.
Dosificador de
jabón líquido.
Asiento de
ducha.

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Lograr un mayor Micciones Estudio realizado en México en personas adultas Cada dos horas se lleva al Paciente
número de programadas. mayores, se evidencia que las micciones paciente al sanitario en un Terapeuta
micciones programadas ayudan a los pacientes a establecer horario fijo todos los días, se le
voluntarias. hábitos miccionales, controlando las micciones cada ofrece al paciente un refuerzo
dos horas en un horario fijo. positivo después de la micción.
NEUROMUSCULAR
Favorecer el Masaje. Estudio realizado en Valencia -España a adultos Se realiza en dirección a la Aceite o crema
retorno venoso mayores institucionalizados en donde se evidencia musculatura favoreciendo el hidratante
que el masaje favorece la circulación sanguínea, retorno venoso en tres fases Paciente
humectación de la piel, reabsorción de exudados y superficiales, profundas y Terapeuta
edemas articulares, disminuye la sensibilidad de superficiales. Toalla
terminaciones nerviosas sensitivas provocando
sedación, además de prevenir úlceras, en el estudio se
menciona que es importante evitar el masaje en zonas
donde existe piel enrojecida o más aún si ya existe
una úlcera establecida.
Mantener la Movilidad Según un estudio realizado en el centro geriátrico *10 a 15 repeticiones. Terapeuta
flexibilidad pasiva y activa Reig el 81,25 % de adultos mayores > de 70 años que *Se aplicara de calor húmedo Paciente
articular, tono asistida. fueron sometidos a movilidad pasiva y activa asistida suave sobre las articulaciones. Compresa
muscular y mostraron mejoría fuerza muscular, tono y recorrido *La movilidad será continua y caliente
evitar la atrofia. articular. mantenida respetando los
límites de dolor.

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Evitar Estiramientos. Estudio realizado en Estados Unidos en personas Se realiza en cada segmento Terapeuta
retracciones y mayores de 65 años, los estudios establecen que los del cuerpo manteniendo de 15 Paciente
acortamiento estiramientos en los segmentos corporales benefician a 20 segundos, sin provocar
muscular. a la flexibilidad de las articulaciones, se reduce el dolor a tolerancia del usuario.
dolor de las articulaciones y se mejora la flexibilidad
del músculo y las propiedades del tejido conjuntivo.
Mantener la Destreza Según datos de un estudio metodológico de tipo Se le indica al paciente como Pelota.
fuerza para el manual cuantitativo con participación de 153 adultos realizar la actividad entre las Plastilina.
agarre y mayores entre hombres y mujeres > de 65 años que más frecuentes tenemos: Tablero de
motricidad fina realizan actividades de destreza manual se ha *Pasar una pelota de una mano botellas.
evidenciado el 80% mantiene sus capacidades a otra. Granos,
psicomotrices, además conservan la fuerza para *Moldear plastilina: hacer pompones.
realizar pinzas y agarres. bolitas y cilindros. Recipientes
*Enroscar y desenroscar tapas.
* Traspasar de un bote a otro,
materiales como granos,
pompones, lápices.

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 ÁREA PSICOSOCIAL

OBJETIVO ACTIVIDAD ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD OPERATIVIDAD RECURSOS

ESPECÍFICO
COGNITIVO
Mantener las Fichas ( Del estudio realizado a los 87 adultos Se le explicara al paciente Hojas
funciones Cuadernos) mayores, con déficit cognitivo moderado cada una de las actividades Lápiz
cognitivas de fue significativa post intervención, siendo que es lo que debe hacer. Recortes
estimulación los componentes de la orientación y la
cognitiva atención los más relevantes y el menos
significativo el componente de lenguaje.
(Peña, 2012)
Conservar a Funciones Ayudan a mejorar la capacidad cognitiva de Se le entregara al paciente Hojas de papel
través de taller ejecutivas cada una de las personas ayudando a realizar tres imágenes (por ejemplo de bond
funciones con menor dificultad las actividades cómo lavarse el pelo, como Recortes de
ejecutivas la, programadas. (Peña, 2012) lavarse los dientes etc.) Y se imágenes
atención, le pedirá que ordene cual va Tijera
memoria, primera, segunda y tercera.
lenguaje.
Reentrenar la Taller de Según estudios realizados se manifiesta que El terapeuta leerá una frase Hojas de papel
capacidad lenguaje ayuda a tener un mejor procesamiento como por ejemplo (Que parte bond

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comunicativa de lingüístico y el mantenimiento de la del cuerpo nos permite oír). Lápiz
la persona. preservación de comunicación oral. (Peña, Se dará dos opciones al
2012) paciente: oreja y boca. Y se le
pedirá que diga cuál es la
respuesta.
Estimular la Taller de Según la universidad de Sarmiento la Se le dará dos hojas una con Hojas de papel
parte cognitiva lectoescritura lectoescritura ayuda a mejorar la capacidad un dibujo de tamaño grade y bond
integral de la práxica, grafomotricidad y control en la otra vacía, y se le pedirá que Lápiz
persona escritura. (Peña, 2012) dibuje en la hoja vacía el
dibujo.
SOCIAL
Mejorar la 1. Según el instituto superior de estudios *Realizar un semicírculo.
Musicoterapia Música
autoestima, sociales y socio sanitarios la práctica de la *Proporcionar instrumentos Instrumentos
favorecer las musicoterapia en adultos mayores ha de percusión y de viento. como: maracas,
relaciones contribuido que el adulto mayor mejore las Explicarle al paciente que flautas, panderetas,
sociales y relaciones sociales, la integración y cuando empiece a sonar la tambores.
disminuir la participación con el medio en que se música toque el instrumento Sala terapéutica.
ansiedad. encuentra, además combate la frustración, al ritmo de la misma. Paciente
fracaso y desaliento; sentirse *El paciente puede cantar si Terapeuta
emocionalmente vivo y capaz de seguir así lo desea ocupacional.
aprendiendo; aumentar la autoestima.

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 Horario de actividades

Horario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

8: 00- 8:10 Dinámica de Dinámica de Dinámica de Dinámica de Dinámica de presentación
presentación presentación presentación
presentación
8:10- 8:40 Masaje Masaje Masaje Masaje Masaje

8:40-9:10 Movilidad MMSS Movilidad MMSS Movilidad MMSS Movilidad MMSS Movilidad MMSS
R E C E S O
10:00- 10: 15 Cepillado de dientes Cepillado de Cepillado de dientes Cepillado de dientes Cepillado de dientes
dientes
10:15-10:30 Micción programada Micción Micción programada Micción programada Micción programada
programada
10:15-10: 30 Actividades de Taller de Actividades de Taller de estimulación Taller de estimulación
estimulación destreza manual cognitiva cognitva
destreza manual
cognitiva
10:30-11:00 Entrenamiento de Actividades de Entrenamiento de Actividades de destreza Entrenamiento de AVDs
destreza manual. AVDs manual.
AVDs
12:00-13:00 Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo Almuerzo
13:10-13:30 Cepillado de dientes Cepillado de Cepillado de dientes Cepillado de dientes Cepillado de dientes
dientes
13:30-13:45 Micción programada Micción Micción programada Micción programada Micción programada
programada
13:45-14:00 Musicoterapia musicoterapia Musicoterapia Musicoterapia Musicoterapia

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CONCLUSIÓN:

De acuerdo con las evaluaciones realizadas a la paciente Blanca y guiándonos con los
resultados obtenidos se llega a la conclusión que la usuaria pertenece al grupo de Adultos
mayores Geriátricos, en donde nuestro papel como terapeutas ocupacionales será crear un
plan de tratamiento en busca de proporcionar a la paciente una mejor calidad de vida.

Cada una de las interpretaciones que se obtuvieron de las evaluaciones han servido como
guía para proponer diferentes tareas y actividades que la paciente puede ejecutar en su
beneficio, es importante la comunicación con el personal que asiste a la usuaria en la
institución en donde reside para que se logre realizar un trabajo en conjunto simplemente
buscando un objetivo principal en bien de la paciente. Se ha considerado los diferentes
criterios como tal de un adulto mayor geriátrico para que las actividades propuestas se
cumplan a cabalidad de acuerdo con la realidad de la paciente.

RECOMENDACIONES

 Facilitar los instrumentos necesarios a la paciente para que ayude en las actividades de
básicas de la vida diaria en este caso la del baño y de vestido y desvestido.
 Indicarle a la paciente las actividades que se van a realizar en el transcurso del día para
que la paciente tenga buena predisposición para colaborar con las actividades
propuestas.
 Promover la participación de familia en los paseos o salidas terapéuticas para que la
paciente sienta un ambiente acogedor.

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BIBLIOGRAFÍA:

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mejor-aliado-en-el-trabajo-con-personas-mayores

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