TALLER DE CASOS CLINICOS

MEDICINA INTERNA

CAROL PAMELA RIOS NUÑEZ

28 DE OCTUBRE DE 2019
TRUJILLO - UPAO
 CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS

ANAMNESIS:

Paciente varón de 32 años de edad acude por que hace 1 semana presenta aumento de sed, polifagia.
Hace 3 días refiere presentar disnea progresiva, asociado a dolor en epigastrio tipo cólico de
moderada intensidad, con poliuria. Por aumento de disnea acude a Posta de Salud donde realizan
examen de glucemia: 500 mg/dL. Por lo que es referido a un hospital de mayor nivel de complejidad.

EXAMEN FÍSICO:

PA: 110/70 mmHg FC: 118/min FR: 32/min Sat02: 98% Fi02: 21% T: 37°C

Peso: 130 Kg Talla: 1.70m

Paciente deshidratado con tendencia al sueño.

Neurológico: ECG: 12 ptos, pupilas isocóricas y fotorreactivas de 3mm de diámetro, no signos de

focalización, no rigidez de nuca.

Aparato Respiratorio: crepitantes y matidez en tercio inferior de hemitórax derecho.

Abdomen: dolor a la palpación profunda en epigastrio, no signos de irritación peritoneal.

EXÁMENES AUXILIARES:

Hma: 13,000 leucocitos Hb: 12 g/dL Plaquetas: 300,000

pH: 7.21 Bicarbonato: 14 mmol/l PaC02: 15 mmHg Na: 130 K: 2.5 Cl: 115 Examen de orina:

glucosa (+), proteínas (++).

PROBLEMAS DE SALUD

1. Disnea
2. Hiperglucemia
3. Polifagia, Polidipsia, Poliuria
4. Deshidratación
5. Obesidad tipo III
6. Acidosis metabólica compensada
7. Desequilibrio electrolítico
8. Proteinuria
9. Glucosuria
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

 Cetoacidosis diabética (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

 H2: Nefropatía diabética (2,7,8,10)

PLAN DIAGNÓSTICO

● H1: Cetoacidosis diabética

- Cetonemia
- Examen completo de orina: cuerpos cetónicos, glucosa, albúmina y leucocitos
- AGA y electrolitos
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
- Perfil lipídico: colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL
- Hemograma completo
- Glucosa en ayunas
- Hemoglobina glicosilada
- EKG
● H2: Nefropatía diabética
- Prueba de función renal: urea, creatinina, TFG
- Examen completo de orina: cuerpos cetónicos, glucosa, albúmina y leucocitos
- AGA
- Glucosa en ayunas
- Hemoglobina glicosilada
- EKG

INDICACIONES MÉDICAS

1. Hospitalizar + Reposo en cama

2. NPO + CFV c/h
3. Monitorización continua de EKG
4. Control de diuresis c/h >30 ml/h
5. Control de glucosa capilar c/h
6. AGA y electrolitos c/2h x 6h y luego c/6h
7. Solución salina 0,45% 1 L en la primera hora, luego 500 ml/h x 3h, luego 250 ml/h x 4h y
después 500 ml/h

8. Insulinoterapia (condicional al K>3.3mEq/L a la hora de haber iniciado fluidoterapia):

Insulina regular en bolo 0,15 U/kg de peso y continuar con una infusión de 0,1 U/kg/por
hora (5 a 7 U/hora)

9. Si la glucosa llega a <200 administrar dextrosa 5% +NaCl 45% 125 ml/h

10. Educación del paciente y apoyo para evitar la recurrencia.
 CASO CLINICO CIRROSIS HEPÁTICA
ANAMNESIS:

Paciente mujer de 54 años de edad acude por trastorno de conciencia progresivo desde hace 1
semana, asociado a ictericia y aumento de perímetro abdominal.

Hace 3 horas presenta hematemesis en 3 oportunidades rojo rutilante sin nauseas de un volumen
aproximado de 200ml/vez; luego de ultima hematemesis se torna inconsciente por lo cual es traída
a emergencia.

Funciones biológicas: baja de peso aproximadamente 5 kg en 2 meses.

EXAMEN FÍSICO:

PA: 60/20 mmHg FC: 118/min FR: 20/min Sat02: 95% Fi02: 21% T: 37°C

Aparato Respiratorio: crepitantes basales en ambos campos pulmonares.

Abdomen: signo de onda líquida presente, RHA aumentados, circulación venosa colateral, dolor a la
palpación en cuadrante superior derecho.

Neurológico: dormida, ECG: 8 ptos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, no déficit motor, no signos
meníngeos, asterixis presente.

EXÁMENES AUXILIARES:

Hma: 3,000 leucocitos Hb: 5g/dL plaquetas: 80,000

PROBLEMAS DE SALUD

1. Ictericia 4. ECG: 8 puntos

2. Hematemesis 5. Asterixis

3. Ascitis 6. Pancitopenia

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

● H1: Cirrosis hepática descompensada (1,2,3,4,5,6)

● H2: Hemorragia digestiva alta por várices gastroesofágicas secundaria a cirrosis

hepática descompensada (1,6)

● H3: Encefalopatía hepática secundaria a cirrosis hepática descompensada (4,5)

PLAN DIAGNÓSTICO

● H1: Cirrosis hepática descompensada

- Perfil hepático: aminotransferasas: (AST/ALT), bilirrubina total (BT),

bilirrubina indirecta (BI), bilirrubina directa (BD), proteínas totales y
fraccionadas, fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina
- AGA y electrolitos
- Glucemia en ayunas
- Anti VHA
 - Anti HBc IgM
- Anti VHC IgG
- Paracentesis diagnóstica: hemocultivo, bioquímica y hematología
● H2: Hemorragia por várices gastroesofágicas secundaria a cirrosis hepática
descompensada

- Endoscopia digestiva alta (EDA)

● H3: Encefalopatía hepática secundaria a cirrosis hepática descompensada

- Electroencefalograma
- TAC cerebral

INDICACIONES MÉDICAS

1. Hospitalización

2. Reposo en cama 30º

3. NPO

4. Colocación de sonda nasogástrica (SNG) (está contraindicado)

5. Colocación de catéter venoso central (CVC)

6. Colocación de sonda vesical y control de diuresis c/h >o.5 ml/h

7. Balance hídrico c/h

8. Control de diuresis c/h >30 ml/h

9. 2 Vías periféricas permeables con abocath 18: NaCl 9% 500ml en 15min

10. Transfundir cristaloides

11. Lactulosa en enema de 300 ml disueltos en 700 ml de agua (cuando puede tolerar
la vía Oral: SNG 60 mg/dl, c/6h)

12. Somatostatina infusión intravenosa continua (250 mcg/hora; 2 ampollas de 3 mg

diluidas en 250cc de suero glucosado a pasar en 24 horas) durante 5 días

13. Tratamiento de la ascitis según su grado.

 CASO CLINICO ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

ANAMNESIS:

Paciente varón de 68 años con Dx HTA hace 20 años en tratamiento irregular con enalapril, refiere
que hace 1 hora presenta de forma brusca afasia de expresión y hemiparesia derecha, por lo que
acude a emergencia; además se agrega dificultad para respirar.

Funciones biológicas:normales.

Hace 2 años presenta disnea y ortopnea.

EXAMEN FÍSICO:

PA: 180/110 mmHg Pulso: 123/min FR:28/min Sat02: 89% Fi02: 21% T: 37°C Aparato

Respiratorio: subcrépitos difusos en ambos campos pulmonares.

Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, FC: 138/min, ingurgitación yugular positiva,
edema de miembros inferiores +/+++.

Neurológico: agitado, ECG:8 ptos, hemiplejia derecha, afasia de expresión, no signos meníngeos,
pupilas anisocóricas, reactividad lenta, diámetro pupila derecha: 5 mm diámetro pupila izquierda 2
mm.

EKG: signos de hipertrofia ventricular izquierda. Hto: 20%

creatinina: 2,3 mg/dL glucemia:188 mg/dl

PROBLEMAS DE SALUD

1. HTA mal controlada

4. Insuficiencia cardiaca congestiva
2. Afasia de expresión
5. Hiperglucemia
3. Hemiplejia derecha
6. Anemia moderada
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

● H1: ACV isquémico (1,2,3,4,5,6)

● H2: Tumor cerebral (2,3,4,6)

PLAN DIAGNÓSTICO

● H1: ACV isquémico (1,2,3,4,5,6)

- AGA y electrolitos
- Rx de tórax
- Electrocardiograma
 - TAC sin contraste (si hay disponibilidad económica tomar como primera
opción resonancia magnética cerebral)
- Escala de NIHSS
- Hemograma completo
- Recuento de plaquetas
- Estudio de coagulación: tiempo de protrombina e INR, tiempo parcial de
tromboplastina y fibrinógeno.
- Bioquímica sérica: glucosa, urea y creatinina.
- Hemoglobina glicosilada.
- Perfil Lipídico: colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL.

● H2: Tumor cerebral

- TAC sin contraste

INDICACIONES MÉDICAS (ICTUS, no sé aún si es hemorragico o isquemico)

● Hospitalización
● Reposo en cama 30º, cambios posturales c/4 h
● NPO 24 h
● Colocación de sonda nasogástrica (SNG), pasado las 24 h
● CFV c/h
● Balance hídrico c/4h
● Oxigenoterapia con mascarilla venturi 35% 10L/min
● Monitorización continua de EKG
● Monitorización de oxígeno
● Control de glucosa capilar c/h

● Control de diuresis c/h >30 ml/h

● NaCl 0.9% 1L en 24 h
● Labetalol ev 10mg en bolo durante 2 min cada 20 min hasta lograr el contol

● Enalapril ev

● Tratamiento trombolítico: rtPA EV 0.9 mg/kg

● Tratamiento antihiperglucémico: insulina rápida 0,4 UI/kg peso/día