No.

COMPROBANTE: 3774329

No. ROSETA: 4483765

No. FACTURA: 154889

COMPROBANTE SOAT
Vigencia del SOAT 2019: Del 01/01/2019 hasta el 31/12/2019
FECHA DE EMISIÓN: 31/12/2018

NOMBRE DEL COMPRADOR: RAFAEL ROLANDO MONTAÑO MELENDRES

DIRECCIÓN: AV TROMPILLO N 133
CI: 3244387 NIT: 3244387013 TELÉFONO: 3529092 CELULAR: 0

PLACA: 4009IKH MARCA: VOLVO MODELO: FH16

AÑO: 2011 TIPO VEHÍCULO: TRACTO CAMION COLOR: NEGRO
No. MOTOR: ND No. CHASIS: YV2AP80D2BA701207

TIPO DE USO: PÚBLICO

VIGENCIA DE LA COBERTURA SOAT 2019

El SOAT adquirido a partir del 01 de enero de 2019, entra en vigencia desde las 00:00 horas del día siguiente de la adquisición.
Para actualizar la información del presente Formulario, apersonarse a nuestras oficinas o ingrese a la página web www.univida.bo
 ~

•
~

ANEXO DE EXTRATERRITORIALIDAD B I S A
CODIGO SPVS No.: 109-910503-2007 12 312 - 2009 SEGlROS Y REASEGUROS SA
R.A. 014/08 L ""f..m¡,rr.adr!Gnt¡'lf1 l-111,11k1rrt• ffl.!,i\

PÓLIZA NO. P2000010735 1-1 NO. DE TRANSACCIÓN : A01218641

LUGAR Y FECHA SANTA CRUZ 13 DE AGOSTO DE 2018
Mediante la presente Cláusula se acuerda y establece que, mediante el pago de la prima adicional y a solicitud del Asegurado, se otorga la
cobertura de Extraterritorialidad cubriendo al vehículo asegurado mientras se encuentre fuera del territorio de Bolivia.
La extensión de cobertura territorial comprende, dentro de los alcances y condiciones de la Póliza, todas las coberturas, solicitadas y amparadas en
el presente Contrato de Seguro, y hasta los límites señalados. Esta extensión de cobertura se aplica para los siguientes países: Argentina, Brasil,
Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Uruguay
Datos del Cliente
Asegurado MONTAÑO MELENDRES RAFAEL ROLANDO
Dirección DOBLE VIA A LA GUARDIA AV.JENECHERU NO. 4290 ANILLO 4TO
Teléfono/Celular 3318651 /77611076 NIT/CI 3244387 /3244387013

Datos del Vehículo

Clase TRACTO CAMION Marca VOLVO Tipo FH 16 TRACTO CAMION
Color NEGRO Modelo 2011 No. de Chasis YV2AP80D2BA701207
No. Motor NO Placa 40091KH Cap.fTon o.o
Uso PARTICULAR Cilindrada 16000
Características Especiales NINGUNA
Valores Asegurados y Numero de Pasajeros
Responsabilidad Civil uso 20.000.00 Número de ocupantes 2
Extracontractual Casco uso 60,000.00
Responsabilidad Civil uso 3,000.00 Accesorios NO CUBRE
Con secuencial Muerte Accidental, p/ocupante uso 10,000.00
Responsabilidad Civil a NO CUBRE Invalidez Permanente, p/ocupante uso 10,000.00
Ocupantes,p/ocupante Gastos Médicos, p/ocupante uso 1,000.00
Gastos de Sepelio, o/ocupante uso 1,000.00
SECCIONES/COBERTURAS, CLAUSULAS Y ANEXOS
Coberturas Coberturas Adicionales
Sección I -ANEXO DE AUSENCIA DE CONTROL PARA EL CUBRE
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL CUBRE SEGURO DE AUTOMOTORES
RESPONSABILIDAD CIVIL CONSECUENCIAL CUBRE -CLAUSULA DE CIRCULACION EN VIAS NO CUBRE
HABILITADAS PARA EL TRANSITO VEHICULAR
Sección II
-ANEXO DE DAÑOS A CAUSA DE RIESGOS DE LA CUBRE
PERDIDA TOTAL POR ROBO AL 100% : NO CUBRE
: CUBRE NATURALEZA
PERDIDA TOTAL POR ROBO AL 80% -ANEXO DE EXTRATERRITORIALIDAD (POR LA CUBRE
Sección 111 VIGENCIA DE LA POLIZA)
-ANEXO DE GASTOS DE SEPELIO PARA CUBRE
PÉRDIDA TOTAL POR ACCIDENTE AL 100%
CUBRE ACCIDENTES PERSONALES
Sección IV
DAÑOS PROPIOS C/FRANQUICIA DEDUCIBLE Cláusulas y Anexos Adicionales
CUBRE
Sección V ANEXO DE BENEFICIO DE ASISTENCIA JURIDICA
CONMOCIÓN CIVIL, HUELGAS, DAÑO MALICIOSO, ANEXO DE ELEGIBILIDAD DE TALLERES
SABOTAJE, VANDALISMO Y TERRORISMO CUBRE ANEXO PARA RESTRINGIR DE COPIA LEGALIZADA
C/FRANQUICIA DEDUCIBLE USD200.00 CLAUSULA DE ADELANTO DEL 50% DEL SINIESTRO
CLAUSULA DE AMPLIACION DE AVISO DE SINIESTRO A 10 DIAS
Sección VI
CLAUSULA DE CONCILIACION Y ARBITRAJE
ROBO PARCIAL AL 80% CLAUSULA DE ELEGIBILIDAD DE AJUSTADORES
NO CUBRE
Sección VII CLAUSULA DE INCLUSIONES Y EXCLUSIONES
MUERTE ACCIDENTAL CLAUSULA DE REHABILITACION AUTOMATICA DE LA SUMA ASEGURADA
CUBRE CLAUSULA DE RESCISION DEL CONTRATO A PRORRATA
INVALIDEZ PERMANENTE (TOTAL Y PARCIAL
CUBRE
GASTOS MÉDICOS
CUBRE

VIGENCIA DE COBERTURA EXTRATERRITORIAL

365 DIAS, A PARTIR DE LAS 12:01 P.M. HORAS DEL DIA 26 DE AGOSTO DE 2018
HASTA LA MISMA HORA DEL 26 DE AGOSTO DE 2019
NOTAS ESPECIALES-: En caso de Pérdida Total por Robo, la cobertura queda limitada fuera del país al 80%.
Los beneficios del Servicio de Asistencia al vehículo para viajes fuera de Bolivia, se otorgan únicamente en el Tramo La Paz-Tambo Quemado-
Arica-lquique.
 Petrovisa SRL
Seguridad y calidad garantizada al mejor precio

CERTIFICADO
T-20653
I I

INSPECCION TECNICA VEHICULAR

CLIENTE: RAFAEL MONTAÑO MELENDRES

FECHA DE INSPECCIÓN: 14 DE MARZO DE 2019

Nº DE INSPECCIÓN: 58562

FECHA DE EMISIÓN: 14/03/2019

DESCRIPCIÓN:
TIPO 11 CAMION (TRACTO)

MARCA VOLVO

MODELO FH16

Nº DE SERIE NO IDENTIFICADA

N° DE CHASIS YV2AP8002BA701207

AÑO 2011
1
Nº DE MOTOR 016
1
INTERNO 01
1
PLACA 4009 IKH
1

CONCLUSIÓN: VEHICULO HABILITADO

(SE ADJUNTA INFORME DE RESPALDO)

VALIDE2: 13 DE SEPTIEMBRE DE 2019

k~t:
Petrovisa SRL RECtCLA
~t'B>m®~
~I!t•@UDI .,
"'.-~·J~
Sexto Anillo Nº 6050 (A metros de ,:"?'-··-=,,,.t;,,/1
Doble Vía a La Guardia)
Tel. + 591 (3) 358 4844 t.<).,(,i' -..,///1:
~ + 591 (3) 353 1769
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~Santa Cruz de la Sierra, Bolivia ;A Pet~~\s
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www.petrovisabolivia.com
EL PLANETA TE LO PIDE.

LA FALSIFICACIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTA PENADA POR LOS ARTICULOS 197 y 198 DEL CODIGO PENAL
 ·:ri

LABORATORIO AMBIENTAL QUEBRACHO S. R.L.

- · uebracho
Av. Esmeralda # 209 paralela a Doble Vía a La Guardia entre 5to. y 6to Anillo
~ Telf.: 3532403 / 3580756 / 3527 122
SERVICIOS CE PR01'ECCl0N AMBIENTAL S.R.L.
Email: auebracho®nuebracho.co m.bo
MONITOREO DE GASES DE EMISION
FUENTES MOVILES (DIESEL)
INFORMACIÓN GENERAL
Empresa : BMR TRANSPORTE Y LOGISTICA SRL Fecha: 24/10/2018
Supervisó: Sr. Rafael Montaño Hora: 17:15
Lugar: Av. Esmeralda Nº 209 Temperatura ambiente: 26 ºC
Departamento: Santa Cruz Nº de Informe: OP -538 / 18
Provincia: Andres lbañez Nº de Solicitud: 1203/18
PERSONAL ENCARGADO DE MUESTREO
Empresa: QUEBRACHO SRL Encargado: Remberto Lopez Pereira

DATOS DEL EQUIPO DE MEDICIÓN

Marca: Kane Serie: 151616304
Modelo: Auto 600 Calibración: 24/04/2018 - 24/04/2019
DATOS DE LA FUENTE
Móvil: Tracto-Camión Combustible: Diesel
Marca: Volvo Placa/ Serie: 4009 - IKH
Modelo: FH-16 Nº Chasis: ND
Año: 2011 Odometro: 1.014.066 km

Parámetro Límite Máximo

Unidad Valor Obtenido (**)
(*)

OPACIDAD % 2,0 65

ND : No Determinado
(*) : Límites máximos permisibles según Norma Boliviana 62002 Tabla 3. DS. Nº28139
(*) : Unidades en porcentaje de opacidad
(**) : Promedio de los valores obtenidos·
(***): Hasta 1500(msnm). Altura sobre el nivel del mar
DATOS ADICIONALES
Ralentí: 800 rpm; motor en funcionamiento normal sin aceleración
Ciclos de aceleración: 1500 a 2000 rprn
K (m-1): Coeficiente de Absorción óptica, unidad equivalente a porcentaje de opacidad
OBSERVACIONES
El tracto Camión; cumple con los limites permisibles de la Norma Boliviana NB 62002.

- ESª ACHO
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S.R.L.
CCIOl'I AMBIENiAL
;t\\\llc.10 OE PROiE OJ7
.. P-"•
1
1011577 EO
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MEOiC.tONE.S V MONITOR
 REGISTRO PO-002-RG-01
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Rev.: 01 Pág.: 1 de 1

Tipo: Registro Disposición: Uso Interno Fecha de emisión: 01.08.2017

REGISTRO DE MANTENIMIENTO
CONDUCTOR: PEDRO HEREDIA
PLACA: 4009 IKH

CONTROL DE ACEITE
Fecha Cambio 08/02/2019
KILOMETRAJE 1035190
ACEITE DE MOTOR: Realizado
* Tipo de Aceite 15 W40 38 LT
ACEITE CAJA: NO
* Tipo de Aceite ______
ACEITE CORONA: NO
* Tipo de Aceite ______

CONTROL DE FILTROS DE ACEITE

FECHA: 08/02/2019
FILTRO ACEITE MOTOR SI
* Marca filtro aceite 2 PZAS Volvo-21707134
FILTRO ACEITE BY PASS NO
* Marca filtro aceite ______
FILTRO DE DIESEL SI
* Marca filtro de diesel Volvo- 8193841
FILTRO TRAMPA DE DIESEL Realizado
* Marca filtro trampa de diesel Volvo
FILTRO DE AIRE NO
* Marca filtrocaja de cambio ______

PROXIMO CAMBIO
KM: 1045190

Benito Melendres Ribera

Encargado de mantenimiento
 INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS PESADOS

Tipo de inspección: Programada: No programada: 34. Parachoquesadecuados (delantero y trasero)

Fechade inspección (dd-mes-añou, .. 3.\ ..clLoduhc.e .. as. ..
MI.~-------··· 35.Panel de instrumentos
Hora de inspeq:ión: :11.;.0.0 Lugar de inspección:._8),5.(j _ _BD.~ . 36. Dispositivo GPS de rastreo vehicular
Inspector 1: .. A.rn.oU1c.l.c.11ctr.e.s.. CI o Mat¡ícula: 63.3_,_2,.q_-b . 37. Manijas alzavidrios/travas
Gerencia o Empresa:. .\3.t1'2..11~1.f.C. .. !t.J....O.Sl~ .. S.e.L.- . 38.Asientos (buen estado, fijación, ajuste de carrera y espaldar)
Inspector 2: CI o Matricula: . 39. ParabrisasNentanas{sin interferencia visual)
Gerencia o Empresa: . 40. Limpia parabrisas(escobillas,dispositivos de lavado)
41. Frenos/Frenode mano
CD DATOS DE (LOS) CONDUCTOR (ESI
42. Espejosretrovisores (central y laterales)
Conductor 1: . .P.l.di.QJ-kr.e.cú.a... .0.d-i.2. .... Curso: '-~~ .t: E~ .. / .... 43. Para sol (ambos lados)
44.Caño de escape/silenciador
Nº Brevet:3.f.LJ..lJ:l.!. Categ.:.. ~---·· Manejo defensivo: SI vf"Ño
Vencimiento Vencimiento 45. Llanta(s) de auxilio
Mes:..l.Q •. Año:.ZQ.2º. Lentes de aumento:.Y. Mes: 1.0. Año: W.L<l . 46.Ganchos de remolque
47. Radio (sistema de sonido)
Conductor 2: ...••.•••••.•.••...•..•..•••.•..••..•••...•.. Curso: . 48. Limpieza interior y exterior
Nº Brevet:....•...... __ ... Categ.:.......... Manejo defensivo: SI NO 49.Aire acondicionado
Vencimiento Vencimiento 50.Sin goteos (aceite,líquidos, combustible,etc.)
Mes: Año: Lentes de aumento:............ Mes: Año: 51. Estado general del compartimiento
Nota: El curso de manejo defensivo solo es válido por un año. del motor (residuos o acumulación de suciedad,fugas)
~!liJ:mlmllll!:IB!llJlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll.:.5~2~--A_ir_b_a_b_d_o_b_le_f_ro_n_t_al~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
[IV
Propio: De Contratista: NºYehfculo: --~-----··············
Marca: :V..QL,:V.-0 Modelo/Año: .• F.:H..J.6._/. .. 201 JJL .
~:~: i~ .1i~i;f"o.q_ 1 K\-\. ~~~~~~i~~~~º.;r··-------1~j~:·-----------······
Guantes de neopreno
Zapatos de seguridad
Cascode plástico
Gafasde protección
Protección auditiva Protección respiratoria
Chaleco reflectivo Impermeable
1. Carnet de propiedad
2. Seguroscontra accidentes de ResponsabilidadCivil (vigente s/g
anexo contractual)
3. Seguros contra accidentes del chofer INSPECCIÓN DE VEHÍCULO PESADO
4. SOAT (vigente)
Camión: Bus: Cisterna aguatero: Tractocamión: ~
S. InspecciónTécnicaTránsito (roseta vigente)
Remolque: / Otro: lzaje: (complecarreverso)
6. Tarjeta de mantenimiento e inspección mecánica
Capacidad (Ton): .50 ~º de ejes: Nº de llantas: 'Z-2.
7. Monitoreo de emisiones gaseosas(sólo para proyectos con
Granel Carga sólida: v" Carga líquida: Carga:
permanencia continua mayor a 15 días)

VI

8. Cinturones de Seguridad (funcionamiento, montaje, 3 puntos 53.Señalización de la carga

de sujeción, 2 puntos p/pasajeros en los micros) 54.Aseguramiento de la carga
9. Extintores (operables,número de extintores, ubicación, fecha 55. Distribución de la carga
de carga) 56. La carga no sobrepasa más de 1 m. el largo del transporte
10.Arresta llama 57.La carga no oculta los dispositivos de señalización (luces)
11 .Triángulos o conos (mínimo 2) 58. Huella de las llantas de servicio y de auxilio
12. Botiquín (primeros auxilios) 59.KIT contra derrames
13. Radio de comunicación 60. Hoja de seguridad MSDSde la carga (el conductor porta la
14.Cajade herramientas básicas hoja?)
15. Apoya cabezas{según número de pasajeros) 61. Escalerasy apoyos de acceso
16. Cintas reflectivas y /o banderines rojos 62. Palay picota
17.Gato 63.Machete con funda
18.Tacos/cuñasde madera (mínimo 2) 64.Certifícado de equipo vigente y otorgado por ente certificado
19. Cadena,soga o cable 65. La maquinaria cuenta con el certificado mecánico del taller

VII . .
20. Linterna (p/cisternas anti-explosión)

21. Batería{bornes y cables)

autorizado (vigente)?
66. El operador está habilitado?
67. Protección de malla trasera
68.Jaula de protección frontal y lateral (en retroexcavadorasfierro
22. Lucesde tablero de 1 /4" y cuadrícula de 1Sx15cm.)
23. LucesAltas y Bajas 69. Nivel de aceite del motor
24. Rompenieblas 70. Nivel de líquido de frenos
25.Luces Parqueo
26.Guiñadores (4)
27.Luces de frenado {stop)
28. Lucesde cabina (internas)
29. Luceslaterales
30. Lucesde retroceso
31.Alarma de retroceso
32. Estadodel cableado
33.Bocina
· Sí alguno de los ítems descritos que tienen celdas de color rojo se encuentran ffMAL"
el vehículo inspeccionado NO aprueba.
- Si alguno de los ítems descritos sin celdas de color rojo se encuentran "MAL~ se pueden
otorgar plazos para su corrección. Se recomienda que estos ítems no superen la
cantidad de tres al final.
Firma: