Facultat de Psicologia.

Departament de Personalitat, Avaluació i

Tractament Psicològics.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Adaptado del documento de Arturo Bados

NATURALEZA

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son
experimentados (al menos inicialmente) como intrusos e inapropiados (egodistónicos) y que
cau-san ansiedad o malestar acusados. Aunque la persona considera que las obsesiones no son
el tipo de pensamientos que esperaría tener, reconoce que son el producto de su propia mente
(aunque involuntarias) y que no vienen impuestas desde fuera, como ocurre en la inserción de
pensamien-to. La frecuencia y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes;
algunos informan de dos o tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas,
mientras que otros infor-man de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración.

Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación (p.ej.,
al dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias), dudas repetidas (p.ej., sobre si se ha cerrado
el gas o la puerta o si se ha atropellado a alguien) e impulsos de carácter agresivo u horrendo
(p.ej., hacer daño o matar a un hijo o proferir obscenidades en una iglesia). Estas obse-siones
implican hacerse daño a sí mismo o causar daño a otros. Otras obsesiones hacen referencia a la
necesidad de tener las cosas en un orden determinado (lo que lleva a un intenso malestar ante
cosas desordenadas o asimétricas), contenido religioso (p.ej., pensamientos blasfemos),
imáge-nes sexuales (p.ej., una escena pornográfica) y acumulación. El problema principal de
algunos pacientes son las rumiaciones obsesivas: pasar larguísimos periodos de tiempo
pensando de for-ma improductiva sobre cualquier asunto tal como una cuestión filosófica,
religiosa o familiar. La tabla 3 presenta la frecuencia de diferentes obsesiones en niños y
adolescentes.

La mayoría de las obsesiones implican la anticipación de consecuencias negativas si uno se

expone a las situaciones que desencadenan aquellas y/o no lleva a cabo alguna acción
protectora (compulsión). Ejemplos son contraer una enfermedad, provocar una explosión o un
incendio, con-tagiar a alguien, atropellar a un niño, provocar un daño no especificado a alguna

1
persona, matar realmente a alguien, ser castigado por Dios, ir al infierno. Conviene señalar que
una obsesión no siempre implica miedo a un daño específico; un tercio de los pacientes
informan sólo de una no-ción vaga de daño (“algo malo le sucederá a mi hijo”) o dicen
experimentar simplemente un malestar que no pueden tolerar si no llevan a cabo el ritual.
Así, un paciente puede experimentar un intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas
sin anticipar consecuencias nocivas por el estado de desorden; mientras que otro paciente puede
pensar que si no ordena o pone bien las cosas, él o su familia sufrirán un accidente.

Las obsesiones no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos o

de la vida real (p.ej., laborales, académicos, sociales, económicos) y, de hecho, no suelen estar
relacionadas con problemas de este tipo. A diferencia de las obsesiones, las preocupaciones
tienen que ver con problemas de la vida cotidiana y son egosintónicas (American Psychiatric
Associa-tion, 1994; para más información, véase Turner, Beidel y Stanley, 1992). Las
rumiaciones de-presivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas pesimistas sobre sí
mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, no hay intentos para ignorarlas o
suprimirlas.

El paciente con obsesiones intenta pasarlas por alto o suprimirlas o bien neutralizarlas con
algún otro pensamiento o acción, es decir, con alguna compulsión. Las compulsiones son
conductas (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.ej., rezar, contar,
repetir palabras o pensamientos en silencio, repasar mentalmente acciones previas, formar
contraimáge-nes) repetitivos que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas rígidamente (p.ej., llevar a cabo una
acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con estrictas reglas propias y sin que se pueda
explicar por qué se llevan a cabo).

Las compulsiones están dirigidas no a proporcionar placer, sino a prevenir o reducir el

malestar (o el aumento de este) o a prevenir algún acontecimiento o situación temidos (p.ej.,
consecuen-cias desastrosas como matar al alguien o ir al infierno); sin embargo, no están
conectadas de for-ma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien son
claramente excesivas. Así, el paciente obsesionado con contaminarse puede lavarse las manos
decenas de veces; el que tiene dudas de haber apagado el gas puede comprobar la llave cada
pocos minutos; y al que le asaltan pensamientos blasfemos indeseados puede contar de 7 en 7
hasta 1.000 por cada pensamiento (American Psychiatric Association, 1994). Aunque el 90% de
las compulsiones van dirigidas a reducir el malestar o prevenir un daño, el 10% no se
relacionan con las obsesiones según autoin-formes de los pacientes (Foa y cols., 1995, citado en
Kozak y Foa, 1997).

Por orden, las compulsiones más frecuentes implican en primer lugar lavarse/limpiar y com-
probar; luego, rituales mentales, repetir acciones, pedir o exigir certeza, ordenar, acumular y
con-tar. Es más probable que estas compulsiones ocurran en casa que en presencia de
compañeros o extraños. En niños y adolescentes los rituales más frecuentes son lavarse, repetir
acciones, com-probar, tocar, contar y ordenar (véase la tabla 3). Estos no suelen ser
egodistónicos, por lo que los niños no suelen solicitar ayuda por sí mismos. Los problemas para
concentrarse pueden conducir a una disminución del rendimiento escolar (American Psychiatric
Association, 1994; Bragado, 1994).

Junto a las obsesiones y compulsiones se da una evitación de las situaciones que facilitan el
surgimiento de las obsesiones correspondientes. En las obsesiones de contaminación pueden

2
evitarse los aseos públicos o estrechar la mano o, incluso, salir a la calle y recibir visitas; en las
de hacer daño a los hijos, quedarse sólo con ellos o tener cuchillos de cocina en casa; en las de
atro-pellar a alguien, conducir. En ocasiones, la evitación es más sutil: conducir sólo cuando
hay poca gente por la calle, limitar el tiempo que se permanece fuera de casa para no tener que
usar váteres públicos, abrir las puertas con el codo, llevar calcetines sin goma para no tocarse
los pies al qui-társelos, etc. Es fácil encontrar sentimientos de culpa y un sentido patológico de
la responsabili-dad.

La mayoría de los pacientes con TOC presentan más de un tipo de obsesión y compulsión (el
60% de los casos clínicos). Además, la inmensa mayoría presentan tanto obsesiones como com-
pulsiones (internas o externas) y al menos la mitad presentan compulsiones manifiestas. Sólo el
2% tienen obsesiones puras, sin rituales externos o internos. El 90% de las compulsiones se
llevan a cabo en respuesta a las obsesiones, mientras que el 10% restante no se perciben
relacionadas con una obsesión. La existencia de compulsiones sin obsesión precedente ha
recibido dos explicacio-nes: a) La compulsión (p.ej., comprobar si se ha cerrado bien el coche)
previene la aparición de la obsesión (Cruzado, 1998). b) Este tipo de compulsiones suelen ser
de larga evolución y estereoti-padas y además muy eficaces, por lo que han llevado a la
desaparición de las obsesiones y ansie-dad subsecuente, que sí existían al principio del
trastorno (Salkovskis, 1985). Es de esperar que los pacientes con este tipo de compulsiones
presenten poca resistencia a las mismas y experimen-ten poco malestar al realizarlas, aunque sí
cuando se previene su ocurrencia.

Para que pueda diagnosticarse el TOC, la persona ha tenido que reconocer en algún momento
que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. Esto no se aplica a los
niños porque puede que no posean suficiente capacidad cognitiva para hacer tal
reconocimiento. Sin embargo, incluso entre los adultos existe una gran variabilidad al respecto.
Algunas personas tie-nen poca conciencia de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas
e irrazonables, mientras que en otros esta conciencia puede depender del momento y situación;
así, un paciente puede re-conocer como irrazonables sus comprobaciones de si ha atropellado a
alguien cuando está en la consulta, pero no cuando está conduciendo. En aquellas ocasiones en
las que un paciente intenta resistirse a una compulsión que ve como irrazonable, la ansiedad
puede incrementarse de tal ma-nera que se ve impulsado a llevar a cabo la compulsión con el
consiguiente alivio temporal de la ansiedad. Tras sucesivos fracasos en resistirse a las
obsesiones o compulsiones, la persona puede claudicar ante ellas, no volver a experimentar el
deseo de resistirse e incorporar las compulsiones en sus rutinas cotidianas.

Por otra parte, cuando un paciente tiene poca conciencia de que sus obsesiones son excesivas o
irrazonables (lo cual se ha constatado hasta en el 25-30% de los casos; Foa, 2004; Kozak y Foa,
1997), puede decirse que está en el límite entre las obsesiones y los delirios. Las obsesiones
serían entonces ideas sobrevaloradas, esto es, ideas persistentes e irrazonables que son
mantenidas con menos intensidad que las ideas delirantes (se acepta la posibilidad de que
puedan no ser ciertas). La presencia de ideas sobrevaloradas está asociada a un peor pronóstico
cuando se encuentran cerca del extremo delirante (5% de los casos), pero en los demás casos
hay que tener en cuenta que la conciencia sobre la irracionalidad de las obsesiones es menor
cuando se está muy ansioso y mejora cuando la ansiedad se reduce.

EDAD DE COMIENZO Y CURSO

3
 El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede
iniciarse en la infancia. En muestras clínicas la edad media ha sido 22 años (DT = 10,3) (Brown
y cols., 2001). La edad de comienzo es más temprana en los varones (moda: 13-15 años) que en
las mujeres (moda: 20-24 años) (Cruzado, 1998). En muestras infantiles, la edad de comienzo
se sitúa alrededor de 12-13 años (Bragado, 1994), aunque Echeburúa (1993) da la edad de 9,5
años para los niños y 11 años para las niñas. Un comienzo del TOC a partir de los 35-40 años
debe hacer sospechar de problemas neurológicos (p.ej., tumores o quistes cerebrales) o
depresión.

El comienzo del trastorno suele ser gradual. Una vez establecido el trastorno, su curso suele
ser crónico, aunque con altibajos; según Marks (citado en Cruzado, 1998), la remisión
espontá-nea es muy baja, aproximadamente del 23% en seguimientos de 1 a 23 años. Skoog y
cols. (1999, citado en Cottraux y cols., 2001) hallaron también una remisión del 20% en un
seguimiento de 40 años.

FRECUENCIA
Según distintos estudios revisados por Sandín y Chorot (1995) y Toro (2001), la prevalencia
anual ha oscilado entre el 1% y el 3,3% y la semestral, entre el 0,4% y el 2,2%. El DSM-IV da
una prevalencia vital del 2,5% y una prevalencia anual del 1,5-2,1%.

Con adolescentes, Wicks-Nelson e Israel (1997) hablan de una prevalencia actual del 1% y
vital del 1,9%. Heyman y cols. (2001) hallaron que la prevalencia actual en una muestra de
10.438 niños británicos aumentó con la edad: 0,026% a los 5-7 años, 0,14% a los 8-10 años,
0,21% a los 11-12 años y 0,63% a los 13-15 años; la prevalencia de todos juntos fue del 0,25%.
En otros estudios recientes citados por Heyman y cols., la prevalencia actual para adolescentes
de 13 a 18 años ha oscilado entre 0,6% y 2%.

Si se considera el trastorno en general no hay diferencias entre sexos en cuanto a frecuencia.

Sin embargo, en las compulsiones de limpieza predominan las mujeres (razón de 6 a 1),
mientras que en las de comprobación lo hacen los hombres (razón de 3 a 1) (Sandín y Chorot,
1995). La lentitud compulsiva también es más frecuente en los varones.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
Modelos explicativos del TOC pueden consultarse en Botella y Robert (1995), Cruzado
(1998), Robert y Botella (1990) y Salkovskis (1985, 1999). Un modelo para la acumulación
com-pulsiva es presentado por Frost y Hartl (1996). Un modelo explicativo general puede verse
en la figura 1 y dos modelos idiosincrásicos en las figuras 2 y 3. Estos modelos son cogniti-
vo-conductuales y valen para la mayoría de subtipos del TOC, aunque no para otros (p.ej.,
lentitud compulsiva). Un modelo puramente conductual considera simplemente que las
obsesiones incre-mentan la ansiedad o malestar, lo cual da lugar a conductas compulsivas y de
evitación que si bien reducen la ansiedad a corto plazo, contribuyen a mantener las obsesiones.

4
 Parece haber una contribución hereditaria al TOC. La tasa de concordancia para el TOC es
mayor entre gemelos monocigóticos que dicigóticos. Un 10-12% de los familiares de primer
gra-do de los pacientes con TOC presentan también este trastorno y un 17% informa de rasgos
obse-sivos; estos porcentajes son mucho más elevados que en la población normal. Lo que se
hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos; así, una persona puede
tener com-pulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación (Cruzado,
1998). Esto indi-ca que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el
aprendizaje de una manera de responder miedosa y ritualista.

Salkovskis mantiene que un sentido exagerado de la responsabilidad es característico en las

personas con TOC y ha definido esta responsabilidad como “la creencia de que uno tiene poder
que es fundamental en la producción o prevención de resultados negativos subjetivamente
crucia-les. Se percibe como esencial la prevención de estos resultados, los cuales pueden ser
reales –estos es, con consecuencias en el mundo real– y/o pertenecer al nivel moral”
(Salkovskis, 1996, citado en Salkovskis y cols., 2000). Este concepto de responsabilidad por el
daño incluye diversos tipos de creencias señaladas por otros autores tales como
responsabilidad exagerada, excesiva importancia dada a los pensamientos (se considera
que es inaceptable tenerlos porque indican valores morales inadecuados o equivalen a llevar a
cabo una conducta inaceptable) e importancia de controlar los propios pensamientos.

Una vez establecido el TOC, las obsesiones puede ser disparadas por una serie de facto-res:
a) Situaciones externas; por ejemplo, tras usar la plancha dar la mano a alguien o ir a la igle-
sia, según el tipo de obsesión. b) Recuerdos de algo que se ha hecho; pensando en una carta
que se envió hace tres horas surgen dudas obsesivas sobre su contenido. c) Sensaciones
corporales; por ejemplo, mareo que hace surgir la obsesión de si se tendrá SIDA. Otros factores
que favore-cen las obsesiones son los estados disfóricos, los acontecimientos estresantes, la
lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún
pensamiento obsesivo. Asimismo, es más fácil centrarse en las obsesiones en ausencia de
estimulación distractora y acti-vidades reforzantes. La mayoría de las personas con TOC
tienden a evitar tanto como les es posi-ble los estímulos disparadores que han identificado.

Como consecuencia de la valoración del pensamiento intruso, se produce malestar/ansiedad y

conductas (compulsiones externas e internas, evitación, supresión del pensamiento) dirigi-
das a prevenir la amenaza y/o reducir el malestar. El paciente piensa, por ejemplo, que no llevar
a cabo una compulsión o ritual en respuesta a una idea sobre daño equivale a tener intención de
dañar. De este modo, a diferencia de las obsesiones, el paciente tiende a considerar aceptables
las compulsiones. Estas reducen a corto plazo la ansiedad y el sentido exagerado de
responsabilidad y previenen la autoculpabilización. Con relación al intento de suprimir los
pensamientos, conviene señalar que tiene un efecto paradójico: cuanto más se intenta no pensar
en una obsesión, más vie-ne a la cabeza, especialmente cuando la persona se siente ansiosa,
culpable o deprimida. Final-mente, el malestar emocional y las conductas neutralizadoras y de
evitación incrementan la pro-babilidad de nuevas intrusiones, la amenaza percibida y la
percepción de responsabilidad, llevan-do a un círculo vicioso de pensamiento negativo y
neutralización.

Algunos teóricos cognitivos no se han centrado tanto en las creencias erróneas como en los
procesos cognitivos deteriorados. Así, se ha dicho que los pacientes con TOC presentan un
dete-rioro en la organización e integración de sus experiencias y que algunos síntomas
(excesiva es-tructuración de las actividades, categorizaciones estrictas) constituyen esfuerzos

5
compensatorios. Otros han observado déficits específicos de memoria para sus acciones en los
comprobadores compulsivos.

EVALUACIÓN

ENTREVISTA

- Descripción de las obsesiones y de ciertas característi-cas de las mismas: frecuencia,

duración, grado de ansiedad o malestar que provocan, me-dida en que se las ve
exageradas, resistencia ante las mismas, grado de control sobre ellas.

- Situaciones externas (p.ej. lavabos públicos, cocina) y sensaciones corporales (p.ej.,

palpitaciones, dolores) que desencadenan las obsesiones, ansiedad/malestar que
producen estos factores desencadenantes y grado en que se evitan. Considerar las
conductas sutiles de evitación tales como abrir las puertas con los codos o conducir
cuando hay menos gen-te por la calle).

- Consecuencias negativas anticipadas en las situaciones externas (p.ej., contraer una

enfermedad, provocar un incendio), al experimentar las sensaciones corporales (p.ej.,
perder el control, volverse loco) o al tener las obsesiones (ser castigado por Dios,
matar realmente al hijo) si no se lleva a cabo ninguna acción protectora (compulsión).
Grado de creencia en estas consecuencias tanto en la consulta como en la situación
real.

- Descripción de las compulsiones externas e internas y de ciertas características de las

mismas: frecuencia, duración, grado de ansiedad o malestar que provocan, medida en
que se las ve exageradas, resistencia ante las mismas, grado de control sobre ellas.
Pedir al cliente que describa detalladamente lo que hace en un día normal proporciona
una infor-mación valiosa sobre sus rituales y otros aspectos del TOC.

- Variables ambientales y personales funcionalmente relacionadas en el momento pre-sente

con las obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, situaciones estresantes, sentido
exagerado de la responsabilidad, fusión pensamiento-acción, reacciones de los otros,
etc. Es muy importante evaluar cómo los otros colaboran para mantener el problema;
modos de hacer esto son dar tranquilización o cooperar en los rituales (p.ej. comprobar
el gas en lugar del paciente) o en las conductas de evitación (p.ej., no entrar con los
zapatos en ca-sa).

- Interferencia de las obsesiones y compulsiones en distintas áreas de la vida del cliente

(personal, familiar, social, académica, laboral) y posibles problemas que pueden surgir
si se soluciona el trastorno.

- Historia y desarrollo del problema, incluido su origen, fluctuaciones (agravamientos,

6
 mejoras, remisiones) y factores asociados tanto con el inicio como con las
fluctuaciones posteriores.

- Tratamientos e intentos previos y actuales realizados para superar el problema, forma de

llevarlos a cabo y resultados logrados.

- Expectativas del cliente respecto al tipo de tratamiento y respecto a los resultados a con-
seguir, su motivación para superar el trastorno y sus objetivos.

- Recursos y medios de que dispone el cliente y que pueden suponer una ayuda a la hora de
llevar a cabo la intervención. También, las limitaciones del cliente que pueden interfe-
rir con el tratamiento.

- Problemas psicológicos asociados al TOC (p.ej., depresión, ansiedad) y trastornos an-

teriores.

Conviene tener en cuenta que los pacientes, especialmente los niños y adolescentes, pueden ser
reacios a informar del contenido de sus obsesiones y de la forma en que llevan a cabo sus
rituales. Esto puede ser por vergüenza, pero también porque el cliente piensa que describir la
ob-sesión o simplemente pensar sobre ella puede producir un daño. Estrategias útiles en estos
casos son: a) informar que la inmensa mayoría de las personas (85-90%) también tiene en
ocasiones pensamientos intrusos desagradables y que tener uno de estos pensamientos ni es
peligroso ni significa que se esté de acuerdo con ellos o se vaya a actuar conforme a los
mismos; b) decir al cliente que conocer el contenido de las obsesiones es importante para el
tratamiento y pedirle que informe en general sobre qué van; c) si es necesario, ir dando
ejemplos específicos de posibles obsesiones para que el cliente pueda decir sí o no sin
necesidad de verbalizarlas. Si a pesar de todo sigue habiendo resistencia con algún tipo de
obsesión, será mejor dejar su exploración para más adelante.

CUESTIONARIOS

Cuestionarios sobre TOC

Inventario Obsesivo-Compulsivo del Maudsley (Maudsley Obsessional-Compulsive Inven-

tory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977). Mide la presencia o ausencia de síntomas obsesi-vo-
compulsivos, especialmente, conducta compulsiva. Consta de 30 ítems a los que el sujeto debe
contestar si son verdaderos o falsos en su caso. La mitad están redactados en sentido afirmativo
y la otra mitad en sentido negativo; esto último da problemas con el formato de respuesta.
Puede obtenerse una puntuación total y cuatro puntuaciones parciales: limpieza, comprobación,
lenti-tud/repetición, duda/conciencia estricta; estas dos últimas tienen malas propiedades
psicométricas y requieren replicación y validación adicional. Puede consultarse en Cruzado
(1993) y en Sierra, Buela-Casal y Bermúdez (2001).

Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver (Vancouver Obsessional Compulsive In-

ventory, VOCI; Thordarson y cols., 2004). Se trata de una revisión del MOCI para evaluar obse-
siones, compulsiones, conducta de evitación y características de personalidad importantes en el
TOC. Consta de 55 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que la persona los considera

7
ciertos en su caso. Presenta seis subescalas basadas en un análisis factorial: contaminación (12
ítems), comprobación (6 ítems), obsesiones (12 ítems), acumulación (7 ítems), lo bien hecho
(12 ítems) e indecisión (6 ítems). El análisis factorial se hizo con pocos sujetos y los dos
últimos factores no replicaron, a diferencia de los anteriores, resultados previos. El instrumento
puede consultarse en la fuente original.

Inventario de Padua (The Padua Inventory, PI; Sanavio, 1988). Sus 60 ítems, valorados en
una escala de perturbación de 0 a 4, evalúan la perturbación causada por diversas conductas
obse-sivas y compulsivas. Se han identificado cuatro factores: control debilitado sobre
actividades mentales (dudas y rumiaciones exageradas; 17 ítems), contaminarse (11 ítems),
conducta de com-probación (8 ítems) e impulsos y preocupaciones de pérdida de control sobre
la conducta motora (conducta violenta y antisocial; 7 ítems). El primer y cuarto factor
constituyen escalas obsesivas y los otros dos, compulsivas.

Inventario de Padua – Revisión de la Universidad Estatal de Washington (The Padua

Inventory-Washington State University Revision, PI-WSUR; Burns y cols., 1996). Para evitar el
problema de que el Inventario de Padua evalúa no solo aspectos obsesivo-compulsivos, sino
tam-bién de preocupación, se desarrolló esta versión, la cual consta sólo de 39 de los 60 ítems
origina-les, aquellos pertinentes a las obsesiones y compulsiones; se eliminaron, entre otros, los
ítems que podían ser contestados en términos de preocupación. Los ítems se agrupan en cinco
subescalas: a) pensamientos obsesivos de daño a sí mismo o a otros (7 ítems), b) impulsos
obsesivos de daño a sí mismo o a otros (9 ítems), c) obsesiones de contaminación y
compulsiones de lavado (10 ítems), d) compulsiones de comprobación (10 ítems), y e)
compulsiones de vestirse/arreglarse (3 ítems). El instrumento puede consultarse en inglés en
Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Inventario Obsesivo-Compulsivo (The Obsessive-Compulsive Inventory, OCI; Foa y cols.,

1998). Fue diseñado para cubrir el variado contenido de obsesiones y compulsiones que
presentan las personas con TOC, aunque hace más énfasis en las compulsiones. Consta de 42
ítems reparti-dos en siete subescalas: lavado (8), comprobación (9), duda (3), orden (5),
obsesión (8), acumula-ción (3) y neutralización mental (6). La persona hace dos calificaciones
de 0 a 4 para cada ítem, una para su frecuencia y otra para el malestar asociado, aunque ambas
puntuaciones correlacionan muy alto. Pueden obtenerse dos puntuaciones totales (sumatorios
de frecuencia y malestar) así como puntuaciones medias de estos dos aspectos en cada una de
las siete subescalas. Todas las escalas, excepto la de acumulación, discriminan entre pacientes
con y sin TOC. A diferencia de los pacientes con TOC, en las personas sin TOC la frecuencia
de síntomas es más alta que el ma-lestar asociado a los mismos. El instrumento puede
consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Inventario Obsesivo-Compulsivo Revisado (The Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,

OCI-R; Foa y cols., 2002). Se trata de una versión abreviada del OCI que elimina la escala
redun-dante de frecuencia, simplifica la corrección de las subescalas y reduce el solapamiento
entre es-tas. El nuevo cuestionario consta de 18 ítems repartidos en seis subescalas de tres ítems
cada una: lavado, comprobación, orden, obsesión, acumulación y neutralización mental; la
escala de duda no pudo ser replicada ya que sus ítems cargaron en la de comprobación. Cada
ítem es valorado de 0 a 4 según el grado de malestar que provoca. Pueden obtenerse
puntuaciones totales para cada subescala y para todo el cuestionario. Todas las escalas, excepto
la de acumulación, discriminan entre pacientes con y sin TOC; la de orden tampoco discrimina
entre pacientes con TOC y contro-les no ansiosos. Esto puede ser debido a la poca

8
representación de pacientes con problemas de orden y acumulación en la muestra estudiada.
Existe una versión validada del cuestionario en es-pañol (Fullana y cols., 2005).

Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown – Versión de Autoinforme (Yale-Brown

Obsessive Compulsive Scale – Self-Report Version, Self-Report Y-BOCS; Baer, 1993, citado en
Steketee, 1999). El paciente comienza contestando la Lista de Síntomas de la Y-BOCS; para
ello marca si en los últimos 30 días y en el pasado han ocurrido 58 obsesiones, compulsiones y
con-ductas de evitación agrupadas en diversas categorías y apunta en una hoja las más
perturbadoras. Luego, contesta la escala propiamente dicha; haciendo referencia a sus
obsesiones y compulsiones más destacadas, el paciente valora de 0 a 4 cada uno de 10 aspectos
principales:

1) tiempo que ocupan las obsesiones, 2) interferencia producida por las obsesiones, 3) males-
tar asociado con las obsesiones, 4) resistencia a las obsesiones, 5) grado de control sobre
las obsesiones, 6) tiempo que ocupan las compulsiones, 7) interferencia producida por las
com-pulsiones, 8) malestar asociado con las compulsiones, 9) resistencia a las
compulsiones, 10) grado de control sobre las compulsiones.

También se pregunta en dos ítems adicionales sobre el grado en que se piensa que las obse-
siones o compulsiones son razonables y el grado en que se evitan ciertas actividades debido a
las obsesiones o al miedo a tener que realizar compulsiones. Cada punto de la escala 0-4 tiene
una descripción específica, aunque, en general, el 0 refleja una ausencia de síntomas y el 4,
síntomas extremadamente intensos. Aparte de una puntuación total, se obtienen dos
subpuntuaciones co-rrespondientes a la gravedad de las obsesiones (aspectos 1 a 5) y
compulsiones (aspectos 6 a 10). El instrumento puede consultarse en inglés en Steketee (1999).

Lista de Verificación de Actividades Compulsivas (Compulsive Activity Checklist, CAC;

Philpott, 1975, citado en Raich, 1988). Aunque originalmente era una escala de 62 ítems de
califi-cación por parte de un evaluador, en la versión presentada por Cruzado (1993), Raich
(1988) y Sierra, Buela-Casal y Bermúdez (2001) consta de 46 actividades valoradas por el
cliente de 0 a 3 según el grado en que o bien les dedica más tiempo que la otra gente para
hacerlas, necesita repe-tirlas o bien las evita. Es decir, se evalúa en qué grado las conductas
obsesivo-compulsivas inter-fieren en la realización de dichas actividades. El instrumento evalúa
compulsiones, pero no obse-siones, y además se centra en rituales de lavado y comprobación.
Existen diversas versiones, la más utilizada de las cuales tiene 38 ítems y puede verse en inglés
en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Freund, Steketee y Foa (1987). En esta versión de 38
ítems se han identificado dos factores: lavado/limpieza y comprobación/actos repetitivos.
Posteriormente, Steketee y Freund (1993) presentaron el CAC-R, una versión abreviada de 29
ítems en la que se eliminaron los ítems que no discriminaron entre personas con y sin TOC.

Inventario de Pensamientos Obsesivo-Compulsivos (Obsessive Compulsive Thoughts

Checklist, OCTC; Bouvard y cols., 1997). Evalúa el grado de perturbación producido por obse-
siones, compulsiones y creencias informadas por pacientes con TOC. Consta de 28 ítems
valora-dos de 0 a 4 según la frecuencia con que han perturbado durante la última semana. Se
han identi-ficado tres factores: a) comprobación/perfeccionismo-orden (10 ítems), b)
responsabilidad/miedo de hacer daño a otros (11 ítems), y c) lavado/contaminación (7 ítems). El
instrumento puede con-sultarse en la fuente original.

9
AUTORREGISTROS

Wells (1997) ha propuesto un autorregistro para los rituales que incluye hora, situación,
descripción del tipo de ritual, malestar experimentado (0-100) y duración del ritual. Al final de
cada día, el paciente debe apuntar el número de rituales. También ha propuesto un modelo de
au-torregistro durante el tratamiento en el que se apunta fecha, situación, disparador del
pensa-miento o emoción indeseado, intrusión (pensamiento, imagen, duda, malestar o conducta
indesea-do), tipo e intensidad (0-100) de la reacción emocional, preocupación sobre la intrusión
(principal interpretación negativa sobre la misma), respuesta a la preocupación acerca de la
intrusión y reca-lificación de la emoción. Otros modelos pueden verse en Craske y Tsao (1999)
y Steketee (1999, págs. 42-43 y 109).

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Los tratamientos más investigados para el TOC han sido la exposición más prevención de
respuesta (EPR), las intervenciones cognitivo-conductuales y la farmacoterapia. Hasta el
momento, los únicos tratamientos eficaces y específicos han sido la EPR y los antidepresivos
serotonérgicos. La terapia cognitivo-conductual y la ERP asistida por la familia son
tratamientos eficaces, pero no han mostrado todavía ser superiores al placebo o a otro
tratamiento.

En la exposición más prevención de respuesta, el paciente se expone en vivo y/o en la ima-

ginación a los estímulos externos e internos temidos (incluidas las obsesiones y catástrofes
antici-padas) al tiempo que se previene la ocurrencia de las compulsiones manifiestas y
encubiertas has-ta que la ansiedad disminuye significativamente (o hasta un mínimo de 1 hora
tras la exposición). Este procedimiento ha sido investigado en un gran número de estudios
controlados y ha resultado más eficaz que la lista de espera, la relajación, el placebo
farmacológico, la clomipramina y el entrenamiento en control de la ansiedad (Vallejo, 2003).
Los resultados no parecen variar en fun-ción de que la EPR se haya aplicado en régimen
ambulatorio o de internamiento.

Según varios estudios, la exposición sola o la prevención de respuesta funcionan peor que
su combinación tanto a corto como a medio plazo; el primero de los componentes actúa princi-
palmente sobre el malestar obsesivo y el segundo, sobre las compulsiones. El porcentaje de pa-
cientes mejorados y muy mejorados es también mucho mayor con el tratamiento combinado.
Se-gún otro estudio, la EPR es más eficaz, al menos en algunas medidas, cuando la atención se
centra en los estímulos temidos que cuando se utiliza distracción.

Existen múltiples variaciones en la forma de llevar a cabo la EPR: exposición asistida por el
terapeuta o autodirigida, prevención de respuesta total o parcial, exposición en vivo sola o
combi-nada con exposición imaginal, exposición más o menos graduada, etc. Si bien los
clientes parecen más dispuestos a afrontar las situaciones temidas en presencia del terapeuta,
especialmente si este lo ha hecho primero, no se ha demostrado que este modelado lleve a una
mayor eficacia. De confirmarse la superioridad de la exposición asistida por el terapeuta, esto
no implica que la autoexposición no deba utilizarse. Hay algún estudio que indica que la
combinación de ambas es más eficaz para mantener las mejoras conseguidas. Además, la

10
autoexposición permite la generalización de los resultados al medio del paciente sin la
compañía del terapeuta y mejora el mantenimiento de los logros conseguidos. Por otra parte,
según un estudio, que los terapeutas sean percibidos por los clientes como empáticos,
alentadores y respetuosos ha estado asociado a mejores resultados.

Varios estudios indican que la EPR prolongada a los estímulos temidos (p.ej., 80 minutos) es
más eficaz que varias EPR breves de la misma duración total (p.ej., 8 sesiones de 10 minutos).
La pauta es prolongar la EPR hasta que la ansiedad y el deseo de llevar a cabo los rituales se re-
duzcan notablemente, lo cual suele requerir 60-90 minutos o incluso más.

La exposición gradual y la inundación son igualmente eficaces según un estudio que las ha
comparado directamente y según el metaanálisis de Abramowitz (1996). De todos modos, los
clientes prefieren el primer enfoque. Se aconseja proceder a una velocidad que sea aceptable
para el paciente y que no se intente ninguna exposición sin la aprobación del mismo. Al mismo
tiempo, Foa y Franklin (2001) ven preferible que el ítem más ansiógeno de la jerarquía sea ya
abordado cuando hayan transcurrido un tercio de las sesiones; esto es, al final de la primera
semana cuando hay cinco sesiones a la semana a lo largo de 3 semanas. De este modo queda
tiempo para repetir las exposiciones más difíciles o variantes de la misma en las siguientes
semanas.

La EPR intensiva (5 sesiones semanales durante 3 semanas) no es más eficaz, aunque quizá sí
más eficiente, que la EPR aplicada dos veces por semana. Un estudio no encontró diferencias
entre 10 sesiones aplicadas durante 2,5 semanas o durante el doble de tiempo, pero la muestra
fue muy pequeña. Trabajando con niños, Franklin y cols. (1997, citado en Foa, 2004) tampoco
halla-ron diferencias entre la EPR intensiva y semanal. Abramowitz, Foa y Franklin (2003)
hallaron que la EPR con cinco sesiones por semana fue algo más eficaz en el postratamiento
que la EPR con dos sesiones por semana, pero las diferencias desaparecieron en el seguimiento
a los 3 meses debido a un cierto deterioro en la EPR intensiva. Según Foa (2004) y Kozak y
Foa (1997), es po-sible que una sesión por semana sea suficiente para los casos más leves y que
la mayoría de pa-cientes (Y-BOCS > 20) necesiten al menos 2 sesiones por semana.

Diversos autores (Kozak y Foa, 1997; Steketee, 1993) han señalado que la exposición en vivo
a las situaciones obsesivas temidas es más eficaz que la exposición imaginal a las mismas
situaciones. Ahora bien, la combinación de ambos métodos es particularmente útil para
mantener los resultados en pacientes que temen no sólo experimentar una gran ansiedad, sino
sufrir conse-cuencias catastróficas caso de no llevar a cabo la compulsión. En estos casos, se les
expone tam-bién en la imaginación a las consecuencias temidas que disparan sus miedos y no
sólo a las situa-ciones externas. Según Stekette (1999), la exposición imaginal está indicada
en las siguientes circunstancias: a) Los miedos obsesivos implican predominantemente
imágenes mentales (p.ej., hacer daño a alguien) no conectadas aparentemente con eventos
externos. b) Los miedos a conse-cuencias catastróficas caso de no llevar a cabo las
compulsiones son prominentes y la exposición en vivo por sí sola no trae a la mente en un
grado adecuado las obsesiones sobre estas consecuen-cias temidas. d) La exposición en vivo es
difícil de llevar a cabo ya sea porque el paciente presen-ta una ansiedad y evitación intensas o
por otros motivos (p.ej., proferir obscenidades durante un acto religioso).

Según un estudio, la EPR aplicada en grupo funciona igual de bien que la individual, tanto a
corto como medio plazo, aunque esto sólo puede afirmarse por el momento para casos no muy
graves y que no presentan comorbilidad.

11
 Los clientes cuya pareja o familiares participan en el tratamiento pueden mejorar más que
los tratados solos, aunque los resultados no han sido consistentes. La colaboración de la familia
y el empleo del reforzamiento positivo parecen especialmente importantes en el caso de los
niños.

Suele requerirse un promedio de 20 sesiones de EPR, que pueden ir de frecuencia diaria a

semanal. Los tratamientos más largos suelen ser más eficaces, aunque no se ha establecido a
partir de qué punto ya no es útil continuar con más sesiones. Las sesiones suelen durar 1-2
horas (media: 1,5 horas) y las sesiones más largas son más eficaces que las cortas. Una
duración inferior a 1 hora no es aconsejable porque no es suficiente para que se produzca la
habituación de la ansiedad. Turner y cols. (1995) llevaron a cabo un estudio sobre la duración
del tratamiento conductual y cogniti-vo-conductual en la práctica clínica real. El
tratamiento del TOC requirió de media 46 horas a lo largo de 3-12 meses, lo cual contrasta con
las 18-30 horas de los estudios controlados; la dura-ción fue mayor que en el caso de la fobia
social (29 h, 3-6 meses), el trastorno de pánico con/sin agorafobia (27 h, 3-6 meses), el
trastorno de ansiedad generalizada (23 h; 3-6 meses), las fobias específicas (13 h, 3 meses) y la
fobia la sangre (11 h, 3 meses). Hay que tener en cuenta que la duración del tratamiento es
mayor en los casos que presentan comorbilidad con otros problemas y menor en caso contrario.

En aquellos casos en que la EPR no funciona puede intentarse uno o más de los siguientes
medio: hacerla más intensiva, aplicarla en otro contexto (hospital de día, unidad conductual
para pacientes internos), implicar a la familia en el tratamiento y combinar la EPR con técnicas
cogni-tivas y/o fármacos.

De acuerdo con los criterios de cada autor, el 70-80% de los clientes tratados con EPR me-
joran (reducen sus síntomas al menos en un 30%) y el 45-55% pueden clasificarse como muy
mejorados (reducción de al menos el 50%). En el metaanálisis de Eddy y cols. (2004), basado
en cinco estudios metodológicamente rigurosos, mejoraron el 69% de los pacientes que
completaron el tratamiento y el 62% de los que lo iniciaron; según el metaanálisis de Fisher y
Wells (2005), mejoraron el 75% de los pacientes tratados con EPR individual. Los síntomas
obsesivo-com-pulsivos suelen reducirse en un 40-75%, en medidas como el Inventario
Obsesivo-Compulsivo del Maudsley y la Lista de Verificación de Actividades Compulsivas; y
en un 40-60% en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS); parece mejorar
más el componente compulsivo que el obsesivo. Las creencias obsesivas disfuncionales
también se reducen. La ansiedad y, en menor grado, la depresión también mejoran, así como el
funcionamiento general (laboral, social, etc.), en especial si el tratamiento ha incluido asistencia
familiar y medicación. Las mejoras ob-servadas son significativamente mayores en medidas de
calificación por evaluadores que en auto-informes de los pacientes. De todos modos, conviene
tener en cuenta que en la mayoría de los estudios se ha trabajado con pacientes con TOC
moderado (puntuación Y-BOCS pretratamiento alrededor de 20), con lo que se carece de
información de lo que pasa con los casos más graves.

Según los metaanálisis realizados, los tamaños del efecto en comparación al placebo en di-
versas medidas han sido los siguientes: síntomas obsesivo-compulsivos autoinformados (1,26),
síntomas obsesivo-compulsivos calificados por el clínico (0,88 respecto al placebo; 1,16
respecto a la relajación), ansiedad general (0,49), depresión (0,35). Así pues, la magnitud de los
resultados es alta en síntomas obsesivo-compulsivos, moderada en ansiedad general y baja en
depresión. Los tamaños del efecto pre-post son algo más elevados: síntomas obsesivo-

12
compulsivos autoinforma-dos (1,16-1,46), síntomas obsesivo-compulsivos calificados por el
clínico (1,41-1,47), ansiedad general (0,91-1,64), depresión (0,76-0,89), ajuste social (0,70)
(Abramowitz, 1996, 1997; van Balkom y cols., 1994).

Los pacientes con rituales de acumulación mejoran menos que aquellos con rituales de lavado
o comprobación al aplicar EPR o fármacos (Abra-mowitz y cols., 2003) y es posible que
mejoren más con terapia cognitivo-conductual (Steketee y Frost, 2003). La lentitud compulsiva
no parece responder ni al tratamiento psicológico ni farmacológico.

Con la finalidad de hacer la EPR más accesible, se han desarrollado programas

autoaplicados con el apoyo de un manual y una entrevista telefónica computerizada (programa
BT-STEPS). A través de estas entrevistas, se evalúa el progreso de los pacientes y estos reciben
retroalimentación sobre el mismo. Además, los pacientes pueden grabar mensajes personales
para un terapeuta y recibir la respuesta del mismo dentro de 72 horas. Estos programas
producen mejo-ras significativas pre-post en los síntomas del TOC y en el ajuste social/laboral,
pero más de la mitad de las personas que los comienzan no los cumplen (véase, p.ej., Bachofen
y cols., 1999). Predictores de peores resultados son el bajo cumplimiento con el programa, la
baja motivación inicial y presentar síntomas obsesivo-compulsivos más graves e incapacitantes.

En cuanto a la terapia cognitiva (TC), tanto la terapia racional-emotiva de Ellis como la

terapia cognitiva de Beck han resultado superiores al no tratamiento e igual de eficaces a corto
y medio plazo que la EPR autoaplicada, aunque algunos estudios han sido criticados por no
haber llevado a cabo la EPR de forma adecuada (p.ej., se ha reducido el número o la duración
de las sesiones), lo cual ha dado lugar a unos resultados más pobres de la misma (Vallejo,
2003). En el estudio de van Oppen y cols. (1995), la TC fue superior a la EPR autoaplicada
(ambas aplicadas individualmente) en porcentaje de pacientes significativamente mejorados o
recuperados (50% contra 28%). Según el metaanálisis de Abramowitz (1997) la TC es tan
eficaz como la EPR (au-toaplicada) en medidas obsesivo-compulsivas. Las terapias cognitivas
que incluyen algún tipo de EPR son superiores a las que no lo hacen.

Foa y Franklin (2001) han señalado que al igual que las terapias cognitivas incluyen en la
práctica EPR, esta última también intenta desconfirmar las creencias erróneas de los pacientes.
Pero en vez de emplear una EPR pura o combinarla con el método socrático, utilizan una
discu-sión más informal de las distorsiones cognitivas. Así, terapeuta y paciente discuten
antes o des-pués de la exposición aspectos como el riesgo realmente implicado, la
sobrestimación de la pro-babilidad de peligro o el sentido exagerado de responsabilidad.

PROGRAMA DE EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Se expondrá el programa de Foa (Foa, 2004; Foa y Franklin, 2001; Kozak y Foa, 1997),
aunque se tendrán en cuenta también las guías de Steketee (1999). Andrews y cols. (2003)
presen-tan también unas breves guías para el terapeuta y un manual para el paciente. La
intervención implica una exposición repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las
situaciones y pensa-mientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe abstenerse
de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado. De este modo, la
exposición proporciona una información que desconfirma las asociaciones y creencias erróneas

13
del paciente (p.ej., que sin rituales la ansiedad permanecerá y ocurrirán las consecuencias
temidas) y promueve la habitua-ción del malestar; en consecuencia se reducen de modo estable
las obsesiones y compulsiones.

Conviene remarcar que no sólo la terapia cognitiva tiene el objetivo de intentar modificar las
cogniciones erróneas, sino también la EPR; lo que varía es el método utilizado. Antes y/o tras
la exposición es habitual que terapeuta y paciente discutan de manera informal aspectos
como los riesgos implicados, la sobrestimación de su probabilidad y otros errores
cognitivos (p.ej., igualar pensamiento con acción, responsabilidad exagerada). En cambio, en la
terapia cognitiva se emplea el método socrático con los mismos fines. Hay que destacar que
durante la exposición las discusiones informales no suelen llevarse a cabo o se limitan a un
mínimo para evitar que tengan una función distractora e impidan que el paciente se
concentre en lo que está haciendo. Sea cuando sea que se intenten corregir las cogniciones
erróneas, si el paciente pregunta si es totalmente seguro hacer algo, no se le da seguridad
absoluta, sino que se le comenta que la pro-babilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el
terapeuta también puede añadir que él haría dicha actividad (y puede, de hecho, modelarla) y
que se la dejaría hacer a sus hijos.
En el programa de Kozak y Foa (1997) la EPR se aplica tanto en la imaginación como en
vivo dentro de la misma sesión, aunque la exposición imaginal se recomienda sólo para
aquellos pacientes que temen catástrofes, no para los que únicamente informan experimentar
ansiedad.. En cambio Steketee (1999) considera que la exposición imaginal no es
importante si la exposi-ción en vivo basta para procesar eficazmente los miedos y
pensamientos catastróficos.

La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborables (lunes a viernes) a lo largo de 3
semanas o de modo menos intensivo (1-2 sesiones por semana). Según Foa (2004) y Kozak y
Foa (1997), es posible que una sesión por semana sea suficiente para los casos más leves y que
la mayoría de pacientes (Y-BOCS > 20) necesiten al menos 2 sesiones por semana. Una
exposición intensiva, que permita una supervisión más estrecha por parte del terapeuta, puede
ser más apro-piada para aquellos pacientes con síntomas más graves y mayor deterioro, que
están menos moti-vados, que tienen dificultades para completar sus actividades entre sesiones o
que viven lejos y han tenido que desplazarse para recibir tratamiento.

Steketee (1999), pensando en la mayoría de centros clínicos en los cuales el tratamiento diario
no es posible, ha propuesto una programa de 16-20 sesiones que se llevan a cabo dos veces por
semana durante las primeras seis semanas y semanalmente después. La duración mínima de las
sesiones es de 60 minutos.

La EPR es gradual, aunque la situación más difícil se aborda ya cuando han transcurrido un
tercio de las sesiones para que haya tiempo de seguir trabajando variaciones de las situaciones
más perturbadoras y para contrarrestar la tendencia del cliente a posponer el afrontamiento.
Ade-más, el paciente debe practicar por su cuenta entre sesiones durante 2-3 horas diarias, a ser
posi-ble, seguidas.

En el caso de los niños pequeños el tratamiento sufre una serie de modificaciones: a) la EPR
no se hace en plan intensivo, sino 1-2 veces por semana, las sesiones son más breves (45-60
minu-tos) y el enfoque más gradual; b) se emplea un programa de reforzamiento por completar
las ta-reas de exposición y abstenerse de los rituales; c) se gradúa la prevención de los rituales
estable-ciendo tareas de dificultad baja, media y alta según la situación; d) la calificación de la

14
ansiedad o malestar producido por las situaciones no se hace según una escala de 0 a 100, sino
empleando un medio más gráfico: un termómetro de miedo; y e) cuanto más pequeño es el
niño, más se necesita-rá que los padres participen en las sesiones de tratamiento; en cambio,
con los adolescentes esto puede ser contraproducente.

El primer paso en la aplicación del tratamiento es proporcionar al cliente una explicación de

su problema y una justificación y descripción detallada de la EPR. Ejemplos pueden verse
en Kozak y Foa (1997, págs. 53-57) y Steketee (1999, págs. 56-59). Cosas importantes de las
que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son: a) La EPR requiere un gran esfuerzo y
dedi-cación, tanto en la consulta como fuera de ella; si no se está dispuesto a asumir esto, es
mejor no comenzar. Si se considera conveniente puede emplearse un contrato de tratamiento
como el pro-puesto por Steketee (1999, pág. 75). b) La exposición a lo que se teme es gradual,
pero los rituales deben dejar de realizarse ya desde el primer día. No hay días de descanso en
que puedan volverse a practicar los viejos rituales o las conductas de evitación ya trabajadas. c)
El cliente habrá de hacer ejercicios que van más allá de lo que la gente normal hace y dejar de
hacer cosas que la gente hace normalmente (p.ej., no lavarse cuando se está sucio o no
comprobar cosas que nor-malmente se comprueban), ya que la finalidad inicial es reducir los
síntomas del TOC, no com-portarse de entrada como el resto de la gente. Esto último queda
reservado para el final del trata-miento. d) La colaboración de personas significativas es
importante en muchos casos. Hay que explicar en qué consistirá dicha colaboración (véase más
abajo).

Es normal que un paciente objete al hecho de tener que dejar de hacer cosas que la gente
hace normalmente, tal como lavarse las manos antes de comer. A continuación se transcribe
cómo se afrontó esta objeción con una paciente (Foa y Franklin, 2001, pág. 248):

P: ¿Quiere decir que no podré lavarme después de ir al aseo o antes de comer? La gente se lava des-pués
de ir al váter. ¿Por qué no puedo lavarme menos de lo que hago ahora, como hace la gente
normal?
T: Otra gente no tiene TOC. Recuerde que para usted lavarse la hace sentir menos “contaminada” y
menos ansiosa. ¿Cierto?
P: Sí.
T: Si usted se lava, aunque sea brevemente, cuando se siente “contaminada”, nunca tendrá la opor-
tunidad de aprender que la sensación de contaminación desaparecerá por sí misma sin lavarse.
Si usted está muy ansiosa, esto puede llevar un rato, incluso varias horas antes de que se sienta
me-jor; pero finalmente sucederá. Por otra parte, si se lava, incluso brevemente, cada pocas
horas, es-to reforzará su idea de que tiene que lavarse para sentirse mejor.
P: Pero, ¿por qué 3 días? ¿No puedo ducharme una vez al día como otra gente?
T: Por la misma razón. Usted se sentiría aliviada incluso si esperara 24 horas entre lavados. Y esto
fortalecería su creencia de que usted necesita “descontaminarse” lavándose. Usted debe
aprender a utilizar el jabón y el agua para sentirse limpia y fresca, pero no para
“descontaminarse”.
(La paciente respondió que lo comprendía, pero que no estaba segura de poder hacerlo. El terapeuta le
contestó que el tratamiento era muy exigente, que ella debía comprometerse a no lavarse y que él y
al-guna persona del entorno de la paciente le ayudarían cuando lo necesitara.)

Además de la explicación del problema y de la justificación y descripción detallada de la EPR,

otros elementos educativos incluyen la información de que fenómenos similares a las ob-
sesiones y compulsiones son relativamente frecuentes en la población general (véase la tabla
4), la presentación de datos sobre la eficacia de la intervención, el análisis de los pros y contras

15
de empezar un programa de EPR y la discusión sobre otros tratamientos complementarios y/o
alter-nativos.

A continuación se expondrán los restantes componentes del tratamiento del grupo de Foa.
Cada sesión suele comenzar con una revisión de las actividades entre sesiones (10-15 minutos)
seguida de exposición imaginal (45 minutos) y exposición en vivo (45 minutos); un último
perio-do de 10-15 minutos se dedica a revisar la sesión y a dar instrucciones para practicar
entre sesio-nes ambos tipos de exposición. En ambos tipos de exposición hay prevención de los
rituales. Es importante que en la conducción de la EPR el terapeuta reconozca explícitamente el
sufrimiento del paciente al tiempo que se muestra firme, pero no autoritario. También es
conveniente que al principio de cada sesión, el terapeuta comente con el paciente las tareas de
exposición que se harán durante la misma.

Exposición imaginal

En la exposición imaginal el paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y ma-

lestar y no intenta reducir este malestar retirándose de la situación (p.ej., dejando de
imaginar o cambiando el contenido) o empleando rituales o estrategias de afrontamiento.
Simplemente, lo tolera hasta que se reduce significativamente.

El material utilizado para provocar las imágenes correspondientes puede presentarse a

través de distintos medios: descripción verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones
hechas por el cliente, fotos o diapositivas, cintas de video o material audiovisual generado por
ordenador. Lo importante no es el medio, sino que el material esté bien seleccionado y sea
presen-tado de tal manera que provoque el malestar obsesivo.

El contenido de las escenas a imaginar debe incluir: a) Detalles de la situación contextual:

elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. Lo importante no es incluir detalles per
se, sino aquellos que activen el malestar obsesivo. c) Las reacciones físicas que el paciente
suele experimentar al tener sus obsesiones. c) Las consecuencias temidas, incluidas las más
desastro-sas y horribles. De hecho, Foa (2004) recomienda la exposición imaginal sólo para
aquellos pa-cientes que temen catástrofes, no para los que únicamente informan experimentar
ansiedad. Según señala Steketee (1999), conviene tener en cuenta que al elaborar la escena
junto con el paciente, el terapeuta no añade componentes horribles que no hayan sido
expresados previamente por aquel. Dos ejemplos de escenas se presentan a continuación;
otro puede verse en Cruzado (1993, págs., 127-128).

Se encuentra sentado en la silla y yo estoy con usted. Está comenzando a sentirse algo ansioso
porque sabe lo que vamos a hacer hoy. Sabe que tocaremos muchas cosas que usted
normalmente evita y sabe que va a contaminarse. Le diré que es hora de empezar y que la
pri-mera tarea es sentarse en el suelo. Usted se pone en tensión inmediatamente y siente
cómo su corazón se acelera cuando mira hacia el suelo. Puede ver que la moqueta no está
muy limpia. Hay unas pocas hebras y algunas manchas oscuras en el suelo. Le viene a la
cabeza que la gente camina por superficies muy sucias y luego trae la suciedad a la
moqueta. La moqueta está llena de gérmenes traídos por los zapatos de la gente. Se
imagina que han caminado por calles y aceras y por hierba donde los perros han orinado y
defecado. Usted sabe que la gente no mira mucho por donde camina y no limpia sus pies

16
 cuidadosamente cuando entra en un edificio. Usted permanece de pie y duda en sentarse en
el sucio suelo. Realmente no quiere hacerlo, pero sabe que es importante hacerlo para
reducir sus síntomas obsesivo-compulsivos. Finalmente, se sienta en el suelo. Usted no
quiere tocarlo con sus manos, pero pone una mano sobre el suelo para equilibrarse cuando
se sienta y lo nota bastante polvoriento. Mira la palma de su mano y ve algo de pelo pegado
a la misma. Se da cuenta de que su mano y sus vestidos están sucios ahora. Se pregunta si
ha cogido gérmenes provenientes de las heces por haber to-cado el suelo. Cree que deben
estar ahí, puesto que mucha gente ha caminado sobre este suelo y usted puede afirmar que
no ha sido cuidadosamente limpiado. Se siente fatal cuando se da cuenta de que no podrá
lavarse después de haber tocado el suelo. Desearía levantarse y lavar-se las manos, pero no
va a hacerlo, y se siente muy incómodo por esto. Se imagina que se va a poner enfermo
debido a los gérmenes (Kozak y Foa, 1997, pág. 79).

“Quiero que imagines la siguiente escena tan vivamente como puedas, como si te estuvie-ra
ocurriendo realmente, experimentando las mismas sensaciones como si fuera real. Imagina
que estás en el comedor de tu casa y de pronto llaman a la puerta y tú debes levantarte y
abrir-la haciendo girar el pomo. La puerta se abre y entra un vagabundo sucio y desaliñado,
lleva varios días sin ducharse, se dirige hacia ti y se identifica como un tío tuyo al que no
ves desde hace mucho tiempo. Quiere abrazarte y se sorprende cuando tú intentas apartarte,
y te dice que no puede creerse que le rechaces. Te da un fuerte abrazo, roza su cuerpo con
tu cuerpo durante dos segundos. Tú sientes que la contaminación se extiende sobre ti,
puedes sentir sus manos sobre tu espalda. A continuación te besa en ambos carrillos de tu
cara y toca tu pelo. Deseas que se vaya pero no puedes decir nada. Quieres lavarte las
manos, ducharte o darte un baño pero no puedes moverte, la sensación de estar
contaminado te inmoviliza. Esta persona sucia y maloliente se acerca hacia ti y te coge la
mano, tú sientes cómo esa mano te transmite cada vez más infección. Te gustaría explicarle
lo que sientes y pedirle que se aleje de ti, pero no te atreves a hacerlo. Dejas que se siente
junto a ti y ponga su sucio abrigo sobre el asiento en que tú estás sentado, notas cómo te
contamina pero no dices nada, deseas correr, gritar y nunca volver a ver a este señor. Pero
estás ahí, permaneces a su lado y te contamina más y más, La contaminación circula por
tus brazos y tu cara, y te gustaría alejar tus piernas del re-sto del cuerpo para que no se
infecte, pero es imposible, la infección se transmite por cada po-ro de tu piel. Te habla pero
no le oyes, tu corazón late muy deprisa, estás a punto de perder el control y desmayarte
pero consigues mantenerte en pie. Quieres huir pero te das cuenta de que es imposible
evitar esa situación, debes hacerle frente, él sigue acercándose a ti para con-templar el
colgante que llevas sobre tu cuello, sabes que nunca te sentirás libre de la infec-ción.
Comienzas a sentir que nunca se irá. No podrá limpiarse nunca. Te gustaría correr a la
habitación de al lado, pero te das cuenta de que has de hacer frente a la situación. Te sientes
atrapado. El no se marchará nunca, continuará contaminándote para siempre, más y más.
Nunca te sentirás libre de nuevo. ¿Cómo te estás sintiendo ahora?”.

Un ejemplo de una escena de exposición imaginal relacionada con el tema de la contamina-

ción y ejemplos de jerarquías breves de exposición imaginal para lavadores y comprobadores
pueden verse en Cruzado (1993, apéndice 5).

La exposición imaginal procede de modo gradual. Se identifican varias situaciones ansióge-

nas, se elabora una escena para cada una de ellas y las escenas se ordenan gradualmente según
su nivel (0-100) de unidades subjetivas de ansiedad o malestar (USAs); la primera de las
escenas de la jerarquía debe ser de 40-50 USAs. Cada una de estas escenas se presenta dentro

17
de una sesión, seguida de la exposición en vivo correspondiente siempre que sea posible. La
sesión se graba en una cinta de audio para que el cliente pueda utilizarla en sus exposiciones
imaginales en casa. Es importante remarcar que se trata de imaginar, no de escuchar la cinta.
Si un paciente no consi-gue reducir su malestar tras 45 minutos de autoexposición imaginal, se
le aconseja que continúe hasta que el malestar decrezca o pasen otros 45 minutos.

Durante la exposición imaginal se pregunta al paciente cada 5 minutos por su nivel USAs
de 0 a 100 y cada 15 minutos por el nivel de viveza de la imagen (0-100). El cliente debe
res-ponder rápidamente sin dejar de imaginar la escena. Si el cliente no experimenta malestar o
no imagina vívidamente la escena, hay que interrumpir el procedimiento y examinar qué pasa
(véase más abajo). Cada escena se trabaja en una sesión hasta que el malestar se reduce
considera-blemente (40-50%) o pasan 45 minutos, aunque algunos pacientes requieren más
tiempo; sin em-bargo, si la ansiedad no se va reduciendo durante la exposición imaginal, esta
no será eficaz. Tras la exposición, se pregunta de nuevo por la claridad de la imagen, problemas
de imaginación, nivel de malestar y posible empleo de rituales. Conviene representar
gráficamente la evolución de los niveles USAs a lo largo de la sesión y entre sesiones para
enseñársela al paciente y que pueda comprobar el progreso.

Una escena se da por superada cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días
seguidos.

Exposición en vivo

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Más que el
número de situaciones, lo importante es que estas representen las principales dificultades del
pa-ciente y que se incluyan las situaciones particularmente perturbadoras. De todos modos, el
núme-ro de situaciones será mayor para pacientes que presentan múltiples miedos obsesivos.
Identifica-das las situaciones, el cliente emplea la escala USAs para valorar de 0 a 100 el nivel
de ansiedad que le produce cada situación. Las situaciones son ordenadas jerárquicamente y
aquellas que pro-ducen un mismo nivel de perturbación se agrupan juntas.

Cada ítem debe ser especificado con el suficiente detalle como para que el cliente sepa la
dificultad de la tarea de exposición. Sin embargo, no es necesario especificar de entrada las
varia-ciones que se introducirán en cada tarea de exposición. Es mejor ir acordando estas
variaciones con el cliente cuando se aprecie su necesidad tras observar las exposiciones del
paciente.

La primera situación a trabajar es una moderadamente difícil (40-50 USAs); luego se va

procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Comenzar por situaciones de sólo
10-20 USAs tiene el inconveniente de que al paciente le resulta difícil observar el proceso de
habituación, aunque puede ser necesario con clientes que toleran mal la ansiedad. Suele haber
un mínimo de 15 sesiones a lo largo de 3 o más semanas, según la intensidad del programa. El
ítem más perturbador debe ser planeado y afrontado cuando hayan transcurrido un
tercio de las sesiones. Una vez afrontado este ítem, las exposiciones posteriores deben implicar
la repetición de la situación o de variaciones de la misma.

18
 Algunos miedos obsesivos (p.ej., a contaminarse) pueden trabajarse fácilmente en la consulta
porque los elementos temidos están presentes en esta o pueden traerse a la misma. Sin embargo,
en la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural: casa del
paciente, lugar de trabajo, tiendas, lugares públicos. Es importante que el terapeuta o una
persona entre-nada estén presentes durante las primeras exposiciones para prevenir las
conductas defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente.

Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta mo-
dele la actividad de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente. Durante la exposición,
la conversación se centra en las reacciones del cliente a la misma (sentimientos, sensaciones,
pre-ocupaciones, interpretaciones, creencias, imágenes, posibles compulsiones) para facilitar el
proce-samiento emocional de todos aquellos elementos que provocan malestar; sin embargo, no
se inten-tan reestructurar las cogniciones negativas. El terapeuta debe estar preparado para
fuertes reaccio-nes emocionales (lagrimas, silencios tensos, enfado); cuando estas ocurren, se
habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a no ser que esto parezca esencial.

Cada ítem se trabaja dentro de una sesión hasta que la ansiedad se reduce considerable-
mente (40-50%); el nivel de USAs experimentado (y, en ocasiones, el deseo de ejecutar el
ritual) se comprueba cada 5-10 minutos. (También puede exigirse para dar por terminado un
ítem que las reacciones observables del paciente indiquen cierta habituación y que el deseo de
llevar a cabo el ritual sea relativamente bajo.) Si un ítem es superado y aún queda bastante
tiempo de sesión, se introduce uno nuevo; pero si queda poco tiempo, es mejor no hacer esto,
ya que el paciente no se habituará, acabará la sesión con un malestar elevado y terminará por
ejecutar sus rituales. Con-viene representar gráficamente la evolución de los niveles USAs a
lo largo de la sesión y entre sesiones para enseñársela al paciente. Si por cualquier motivo, debe
terminarse una sesión antes de que la ansiedad se haya reducido notablemente, no se
enseña el gráfico y se pide al paciente que continúe con la EPR por su cuenta y llame al
terapeuta dentro de 1-2 horas para informar có-mo ha ido.

A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las conductas sutiles
de evitación. Por ejemplo, un paciente que toca con la mano un objeto temido, evita hacerlo
con ciertos dedos. Un cliente que no iba al cine para no contaminarse con el contacto con otra
gente, comienza a ir, pero se sienta sólo en la fila de asientos que él considera más limpios o
espera a salir el último para no rozarse con la gente. Otro paciente puede colocar en el armario
la ropa que ya ha llevado, pero vigilando para que no toque a la ropa limpia. Estas conductas de
evitación y la realización de rituales internos o externos impiden la habituación durante la
exposición.

Se introducen variaciones en los ítems cuando se consideran necesarias para conseguir los
fines de la exposición. Por ejemplo, tras tocar con su mano algo “contaminante”, el cliente se
toca con la misma su cara, pelo y ropa y repite esto frecuentemente (p.ej., cada 5 minutos); o
bien prac-tica en sentarse en váteres de distintos lugares. Por otra parte, si se identifican nuevos
ítems per-turbadores, deben ser incorporados en las sesiones posteriores. Un ítem se da por
superado cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días seguidos.

Al menos en las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último ítem de la sesión
anterior para determinar en qué grado persiste la reducción del malestar. Lo usual es que el
nivel de ansiedad haya aumentado algo respecto al fin de la exposición previa, pero que no sea

19
tan ele-vado como el del comienzo de la exposición anterior. Cuando se alcanza un nivel de 20-
25 USAs, se introduce el siguiente ítem de la jerarquía.

Para facilitar la generalización, el paciente debe practicar por su cuenta entre sesiones duran-
te 2-3 horas diarias, a ser posible, seguidas, aunque esto es un ideal; el cliente debe practicar
acti-vidades que generen un nivel similar de ansiedad a las practicadas en la sesión. Para
aumentar la probabilidad de que el paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle
por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de
80% o más. Por otra parte, son útiles las visitas del terapeuta a la casa y entorno del paciente
para ayudar a este a realizar las exposiciones más difíciles o que continúan siendo
problemáticas. Cuando el problema es la acumulación, la mayoría de las sesiones se llevan a
cabo en la casa del cliente.

En la tabla 5 se dan ejemplos de ítems para posibles jerarquías de distintos miedos obsesivos:
contaminación, daño sobrenatural y daño a sí mismo o a otros por actos de negligencia. En la
ta-bla 6 aparecen tres jerarquías empleadas concurrentemente con un paciente con miedo
obsesivo a dañar a otros. Otras jerarquías pueden verse en Steketee (1999, págs. 67-69). Con
pacientes que presentan más de un tipo de obsesión, suele ser mejor comenzar con un tema
obsesivo y pro-gresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por sí mismo con poca
ayuda. Luego se pasa al segundo tema obsesivo y se procede del mismo modo antes de seguir
con el tercero, caso de que exista (Steketee, 1999).

En pacientes con miedos de contaminarse, no basta con tocar los objetos temidos una sola vez,
sino que la exposición implica repetir cada pocos minutos tocar los objetos y tocarse la ropa,
manos, cara, etc.

Con relación a los comprobadores, conviene tener en cuenta que, tras realizar la correspon-
diente exposición a la situación temida (p.ej., encender y apagar la cocina, abrir y cerrar una
puer-ta, pasar por un sitio conduciendo), no conviene que permanezca en la situación, ya que
esto le permitiría realizar comprobaciones automáticas o implícitas (“no ocurre nada, debo
haber apagado bien la cocina”). Por lo tanto, una sesión incluye una serie de tareas en las que el
paciente se ex-pone a lo que teme y luego abandona rápidamente la situación sin volver a
la misma duran-te un prolongado periodo de tiempo, si es que vuelve. Además, se le
recuerdan o se le pide que recuerde repetidamente los riesgos implicados en las situaciones
de exposición y el hecho de no haber realizado ninguna comprobación; esto prolonga el periodo
de exposición sin necesidad de tener que volver a la situación. En tercer lugar, el cliente debe
repetir la exposición sin el te-rapeuta para que no pueda inferir que no ha provocado ningún
daño a partir de la conformidad del terapeuta.

Prevención de respuesta

La prevención de respuesta total es superior a la prevención parcial o ausente. Sin embargo,

esta prevención no debe conseguirse mediante imposición o restricción física por parte de otros.
Al contrario, el terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las com-
pulsiones explicándole las razones de esto y discutiendo actividades alternativas que puede
lle-var a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte. Estas actividades deben
ser incompatibles con el ritual y pueden incluir pasear, hacer ejercicio, hacer trabajos manuales,

20
escu-char música y hacer cosas con otros. La actividad debe proseguirse hasta que el impulso
para rea-lizar el ritual se haya reducido notablemente. Si a pesar de todo, el paciente ve que no
va poder refrenar la compulsión, puede llamar al familiar que le ayuda o al terapeuta.

Algunos pacientes objetan que no pueden parar los rituales. Posibles argumentos para
persuadirles son: a) Identificar ocasiones en las que el cliente retrasó sus rituales debido a la
inconveniencia de estos; de este modo, pueden aceptar que tienen un cierto grado de control
sobre los mismos. b) Para los clientes cuyos rituales parecen estar muy automatizados, puede
explicárseles que para controlarlos, necesitarán en primer lugar ser conscientes de los mismos y
que se les enseñarán medios de aumentar esa conciencia. Por ejemplo, se le puede pedir al
paciente que describa en detalle el ritual mientras lo realiza delibera-damente, que escriba una
descripción de la manera en que lo suele practicar, y que lleve un autorregistro de las
ocurrencias del ritual.

Las formas de llevar a cabo la prevención de respuesta han variado mucho. Por ejemplo, han
ido desde un lavado normal sin supervisión hasta una abstinencia total de lavarse durante varios
días bajo supervisión continua. El grado de supervisión no parece afectar a los resultados,
pero sí el rigor de las reglas. Los clientes siguen más fácilmente las instrucciones estrictas que
minimizan tener que decidir si una acción es un ritual o algo normal en comparación a las
instruc-ciones vagas que requieren juicios sutiles por parte del cliente o que le permiten hacer
compulsio-nes parciales.

Reglas para la prevención de respuesta en lavadores y comprobadores pueden verse en las

tablas 7 y 9 y en Cruzado (1993, apéndice 7); este tipo de reglas debe darse por escrito a los
pacientes. Las tablas 8 y 10 proporcionan guías para la conducta “normal” de lavado y
com-probación hacia el final del tratamiento. Como se dijo antes, se pide inicialmente al
paciente que deje de hacer cosas que la gente hace normalmente (p.ej., no lavarse cuando se
está sucio o no comprobar cosas que normalmente se comprueban), ya que la finalidad inicial
es reducir los sín-tomas del TOC, no comportarse de entrada como el resto de la gente. Esto
último queda reservado para el final del tratamiento. Cuando se llega a esta fase, es importante
discutir con el cliente cuá-les son las pautas de comportamiento normal (las cuales puede
desconocer dada su larga historia de rituales) y pedirle que las practique como parte del
tratamiento.

Otros autores siguen una aproximación más gradual en la prevención de respuesta. Así,
Steketee (1999) previene los rituales relacionados con situaciones que se han trabajado en
sesiones previas, pero no en situaciones aún por trabajar; en estas se permite llevar a cabo las
compulsiones, aunque de modo reducido a ser posible (p.ej., lavarse las manos 2 minutos en
vez de cinco). Otros clínicos permiten empezar directa-mente por una prevención de los
rituales que permita la conducta normal (p.ej., de lavado y comprobación) durante el día,
aunque no durante las 2 horas después de la exposición. Fi-nalmente, otros han prevenido la
realización de los rituales por periodos de tiempo progresiva-mente más largos (media hora,
una hora, etc.) tras terminar la exposición.

Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus rituales. Con-
viene avisarles de esto y pedirles que apunten en el autorregistro los rituales realizados y
que informen al terapeuta para poder discutir forma de resistirlos. El terapeuta debe
reaccionar sin enfado ni frustración y alentarles para que sigan trabajando de cara a la
eliminación de los ritua-les, pero sin desanimarse por fallos ocasionales. También debe decir a

21
los clientes que para con-trarrestar el ritual y luchar contra el desaliento, practiquen tras cada
ritual la autoexposición a la situación o pensamiento que ha disparado el ritual, sin llevar a
cabo este y hasta que se reduzca marcadamente el malestar.

Cuando un paciente presenta dificultades para prevenir las compulsiones internas, de Sil-
va, Menzies y Shafran (2003) han propuesto que se identifique una actividad atrayente que la
persona pueda llevar a cabo para no realizar el ritual. Posibles ejemplos de actividades son
resol-ver problemas de aritmética mental, hacer crucigramas o puzles o leer un texto
absorbente. Si esta nueva actividad puede convertirse en una compulsión o cumplir la misma
función que esta, es una cuestión que está por dilucidar.

TERAPIA COGNITIVA Y COGNITIVO-CONDUCTUAL

La terapia cognitiva puede ser útil para facilitar la realización de la EPR, valorar adecuada-
mente la información proporcionada por la EPR, alentar la generalización y reducir la
probabili-dad de recaída, aunque esto último no ha sido demostrado. La EPR es vista no sólo
como un me-dio para facilitar la habituación de la ansiedad, sino principalmente como un
experimento conduc-tual que permite someter a prueba las valoraciones e interpretaciones de
los pensamientos intrusos y las predicciones realizadas: “si pienso en esto, sucederá”, “la
ansiedad no se reducirá nunca”, etc. La terapia cognitiva también permite abordar la depresión
que frecuentemente presentan los pacientes con TOC.

La reestructuración cognitiva es especialmente útil cuando la exposición no permite com-

probar si que lo que se teme es cierto o no. Un ejemplo serían las obsesiones blasfemas que
lle-van a la persona a temer que se condenará si no las neutraliza. Es difícil que el paciente
acepte la exposición en estos casos. Puede emplearse la reestructuración para buscar pruebas
favorables y contrarias a dos hipótesis: el paciente es un blasfemo o padece un trastorno
obsesivo-compulsivo. Otra solución es que hable con un sacerdote de confianza que le
convenza de que tiene un trastor-no y no una actitud pecaminosa. Otros casos en que la terapia
cognitiva puede ser especialmente útil son aquellos pacientes que no aceptan o abandonan la
EPR, los que no se benefician de la misma y los que presentan sólo obsesiones.

La reestructuración cognitiva se aplica tanto en su vertiente verbal como conductual (experi-

mentos conductuales); estos últimos implican exposición, aunque no tan prolongada como la
EPR. Sin embargo, Steketee (1999) ha propuesto un programa que comienza por EPR sola
e intro-duce más tarde las intervenciones cognitivas. En concreto, se aplica EPR durante
unas pocas sesiones y en el resto se comienza con EPR y, una vez que el paciente ha
conseguido la habitua-ción deseada, se sigue con técnicas cognitivas. De todos modos, con
clientes que no se atreven a comenzar con la EPR, se comienza con la reestructuración
cognitiva. En la parte cognitiva del tratamiento no está presente ningún familiar para permitir
que el paciente pueda hablar libremente de sus pensamientos y sentimientos.

Referencias donde puede encontrarse con detalle cómo se aplican técnicas cognitivas son
Cruzado (1998), Freeston y Ladouceur (1997), Freeston, Rhéaume y Ladouceur (1996),
Steketee (1999), van Oppen y Arntz (1994) y Wells (1997). La tabla 11 presenta ejemplos de

22
experimen-tos conductuales.

Es importante tener en cuenta que al comienzo del tratamiento un paciente puede no creer
que haya modos alternativos de ver las cosas. Acepta que la alternativa es plausible intelec-
tualmente, pero sigue pensando que su interpretación es la correcta. Es mejor no forzar la
situa-ción, sino acordar ir revisando los datos que vayan surgiendo. Para que el cliente admita
la posibi-lidad de que lo que uno cree puede cambiar, pueden buscarse otras creencias que el
cliente ha modificado en otros ámbitos de su vida porque ya no eran verdad o resultaban
inútiles o incluso dañinas. Ejemplos para un ex-fumador serían “fumar no me hace daño” o
“puedo dejarlo cuando quiera”. Otras áreas en que pueden buscarse creencias modificadas son
hábitos dietéticos, sobre-protección de los hijos, práctica religiosa, uso del cinturón de
seguridad o del casco, etc.

Finalmente, algunos pacientes se resisten a admitir que están mejorando porque piensan
que al reconocer esto provocarían una recaída. Este pensamiento mágico o supersticioso, una
for-ma de fusión pensamiento-acción, debe ser desafiada de modo similar a como se describe
más abajo. Otros pacientes no reconocen su mejora porque no podrían soportar la decepción si
los síntomas volvieran. En este caso, debe enfatizarse el módulo de prevención de recaída, de
modo que el paciente sepa qué hacer caso de que los síntomas reaparezcan.

INTERVENCIONES CON DISFUNCIONES COGNITIVAS ESPECÍFICAS

El siguiente material está tomado de Cruzado (1998), Freeston, Rhéaume y Ladouceur (1996),
Steketee (1999) y van Oppen y Arntz (1994).

Sobrestimación de la importancia de los pensamientos

Sucede de varias maneras y comprende el denominado razonamiento cartesiano distorsiona-

do, dos formas de fusión pensamiento-acción, que Rachman ha denominado fusión pensamien-
to-acción moral y probabilística, y el pensamiento mágico o supersticioso.

Razonamiento cartesiano distorsionado. Este error está basado en la idea simple de que la
mera presencia de un pensamiento, le otorga una gran importancia: “Debe ser importante
porque pienso acerca de ello y pienso acerca de ello porque es importante”. Otras variantes
incluyen “si pienso sobre ello, significa que secretamente lo quiero” o “pensar esto refleja mi
verdadera natu-raleza”. Por ejemplo, “si me vienen pensamientos de matar a mi hijo, es porque
realmente lo de-seo, mi verdadera naturaleza es la de un asesino”.

Se ha de explicar al paciente que intentar suprimir un pensamiento indeseado puede ex-

plicar la ocurrencia del mismo y hacer que se dé con más frecuencia. Se pueden planificar
expe-rimentos conductuales en que se intenta suprimir un pensamiento para comprobar los
efectos de aumento o de rebote del mismo no sólo a corto plazo, sino también en los días
siguientes (usando el autorregistro). Se elige un pensamiento poco importante, se le somete a la
tarea de supresión (“durante los siguientes 5 minutos no piense en…”) y se registran los efectos
de esto en su fre-cuencia posterior. Posteriormente puede elegirse un pensamiento obsesivo y
pedir al cliente que intente suprimirlo en días alternos durante la semana siguiente y apunte la

23
frecuencia o duración del mismo cada día para poder comparar

Para desafiar la creencia “es importante porque pienso en ello”, se pueden utilizar métodos de
muestreo o de registro de pensamientos para mostrar que suceden muchos pensamientos cuya
calificación de importancia tiene un valor bajo. Por último, se han usado experimentos
atencio-nales para comprobar que decidir arbitrariamente que algo es importante, aumenta su
notabilidad y el grado de preocupación que produce.

Fusión pensamiento-acción probabilística. Una mujer que tenía imágenes terribles de su

marido en un accidente de coche, rezaba para contrarrestar la imagen cada vez que sucedía. A
continuación puede observarse la técnica de la flecha descendente.

Si me vienen imágenes de mi marido teniendo un accidente y no rezo cada vez, él tendrá un

accidente
⇓
Tendré la culpa
⇓
Nunca me lo podré perdonar
⇓
Me deprimiré y me suicidaré

El supuesto disfuncional es el de que los pensamientos pueden aumentar la probabilidad de un

suceso o incluso llegar a causarlos. Esta creencia se puede desafiar mediante experimentos
conductuales. Por ejemplo, el paciente puede comprar un billete de lotería y pensar
repetitivamen-te durante media hora diaria a lo largo de la semana que le tocará. O bien, se
puede fijar en un electrodoméstico en buen estado (p.ej., un tostador) y pensar 100 veces diarias
en que la próxima semana se romperá. Los resultados se comparan con la predicción. Otra
posibilidad es intentar matar a cierto animal (p.ej., un pececillo) o conseguir que una figura
pública se rompa el brazo mediante el pensamiento. Si el paciente no cree que los pensamientos
puedan causar este tipo de acciones benignas, se le hace ver la contradicción de esto con sus
pensamientos obsesivos.

Fusión pensamiento-acción moral. Un segundo ejemplo se basa en la idea de que pensar algo
es tan malo como hacerlo. Una joven informaba de imágenes sexuales inaceptables para ella
desde la adolescencia temprana. El resultado de la técnica de la flecha descendente fue:

Imagen sexual
⇓
Estos pensamientos son inaceptables
⇓
No debo tener estos pensamientos y debo controlarlos
⇓
Si no puedo controlarlos, no soy como los demás
⇓
Si me excitan, significa que debo realmente desear hacerlo
⇓
Soy una pervertida, una persona moralmente mala

El supuesto disfuncional clave es que algunos pensamientos son inaceptables y son moral-
mente equivalentes a realizar la acción. Este tipo de creencia se modificó del siguiente modo:

24
a) Proporcionando información nueva. Se explicó primero cómo muchos estímulos eróti-cos
nuevos, especialmente de temas tabú, no relacionados con la conducta sexual preferi-
da, puede producir activación. Segundo, se explicó la relación entre ansiedad y
activación sexual. Finalmente, se pidió a la paciente que leyera un libro sobre fantasías
sexuales fe-meninas (“Mi jardín secreto”), lo que indica la variedad de estas y
proporciona un sentido de normalidad.

b) Distinguiendo entre pensamientos y acción. Se utilizaron dos técnicas. Primero, la pa-

ciente identificó pensamientos sexuales aceptables que no había querido llevar a cabo
y que, de hecho, no había realizado. Segundo, se definió la moralidad como una
elección activa de llevar a cabo o no diferentes acciones de acuerdo con los propios
valores y principios. De este modo, la ocurrencia de pensamientos no se relaciona con
la morali-dad; elegir obrar de una manera u otra, sí.

Una forma particularmente eficaz de normalizar los pensamientos es pedir a la gente que
hable con personas en quien confía sobre los pensamientos extraños que tiene. Muchos pa-
cientes no se atreverán a hacerlo con conocidos, pero sí con algún sacerdote (que, por cierto,
debe estar al tanto de la naturaleza del TOC). Otras posibilidades son a) recordar a los clientes
que la inmensa mayoría de la población normal tiene algún tipo de “malos” pensamientos (tabla
4) y preguntarles cómo explican esto; b) pasar un cuestionario de pensamientos obsesivos entre
varios conocidos; c) preguntar al paciente qué pensaría si los pensamientos que él tiene los
tuviera una persona cercana (p.ej., madre, amigo).

La técnica del continuo puede emplearse también para desafiar la creencia de que pensar algo
es tan malo como hacerlo. Se pide al paciente que dibuje una escala de 0 (la persona más
moral) a 100 (la persona más inmoral) y que califique cuán inmoral es por tener su pensamiento
obsesivo. Luego, se le pide que califique la moralidad de otras acciones (p.ej., violar a una
mujer, tirar a un niño a la basura, prender fuego a un piso, matar a un familiar, asesinar a varias
personas) y que vuelva a juzgar la inmoralidad de su pensamiento obsesivo en comparación a
estas accio-nes.

Pensamiento mágico o supersticioso. En este caso se da una fuerte fusión entre pensamiento y
acción: por ejemplo, ciertos números pueden asociarse con seguridad o peligro. Esto conduce a
la repetición de las acciones de neutralización un número seguro de veces o a la evitación de
obje-tos, acciones o sucesos que contienen un número peligroso. Lo mismo puede pasar con
letras y colores. Este tipo de valoración es muy difícil de cambiar por varias razones. Primero,
la convic-ción suele ser muy alta. Segundo, muchas veces se temen catástrofes que afectan a
familiares y las consecuencias son subjetivamente demasiado terribles para asumir riesgos.
Tercero, los pacientes se sienten completamente responsables de lo que pueda suceder; además,
el hecho de que el peli-gro pueda no ser inminente, sino en algún momento indeterminado en el
futuro, no hace más que complicar las cosas. Todo esto hace muy difícil diseñar experimentos
conductuales que sean acep-tables para el paciente o, que si lo son, sean considerados como una
prueba de las creencias del cliente. La exposición también tiende a ser rechazada por las
mismas razones. Una posibilidad es centrarse en la naturaleza arbitraria de las asociaciones
entre el número o letra y la seguridad o el peligro. Alternativamente, dar al paciente “unas
vacaciones de responsabilidad” (asumiendo el terapeuta las consecuencias de lo que suceda)
puede permitir comprobar los verdaderos efectos de dejar de pensar y actuar mágicamente.

25
Responsabilidad

En primer lugar, se ha de hacer consciente al paciente (p.ej., mediante autorregistro) de las

situaciones en las que toma responsabilidad excesiva; las señales emocionales, tales como
sentirse culpable o molesto acerca de algo, son frecuentemente la mejor señal. Cuando los
pacientes toman una responsabilidad excesiva sobre algo, una forma de que vean esto es
transferir mediante un contrato la responsabilidad (temporalmente) al terapeuta de
cualquier daño que ocurra duran-te un periodo especificado. Se registran los pensamientos,
conductas y reacciones del paciente y se comparan con las de un periodo similar en que la
responsabilidad se vuelve a transferir al clien-te.

Pueden abordarse dos aspectos de la responsabilidad: a) La sobrestimación de la cantidad de

responsabilidad: “si mi hermana, que está embarazada, coge toxoplasmosis, será mi culpa”, “si
mi bicicleta cae a la calzada y hay un choque, será mi culpa”. b) La sobrestimación de las
consecuencias de haber sido responsable de algo: “si mi hermana enferma de cáncer, todo el
mundo me condenará y no volveré a tener amigos”, “si mi casa no parece muy limpia, todos me
culparán y nadie volverá a visitarme”.

La técnica del gráfico circular es una de las más útiles para trabajar la sobrestimación de la
cantidad de responsabilidad. En este procedimiento el paciente enumera primero todos los
fac-tores que contribuyen al suceso temido; si el cliente olvida algún factor importante, se le
sugiere para ver si lo acepta. Luego se dibuja un círculo, y el paciente asigna una porción del
círculo a cada factor proporcionalmente a la importancia de su contribución. La contribución
personal del paciente es la que se dibuja en último lugar. Por ejemplo, una persona creía que si
su bicicleta caía en la calle, sería responsable de un terrible choque de automóviles. El paciente
creía que él era el único responsable y que los otros conductores no podrían frenar ni apartarse.
Al aplicar la técnica del gráfico circular (véase la figura), el paciente identificó los siguientes
factores contribuyentes al choque: conductor, tiempo atmosférico, coche contrario y mecánica
del coche. Después, esta-bleció la contribución de cada uno de estos factores (45%, 25%, 20%
y 5% respectivamente) con lo que su responsabilidad personal quedó reducida al 5%.

Figura. Ilustración de la técnica del gráfico circular con los factores que contribuyen a un
choque de automóviles.

Existe una versión algo diferente del gráfico circular. El paciente valora primero su grado de
responsabilidad en la ocurrencia de un evento. Luego, enumera todos aquellos factores que
pueden afectar a dicha ocurrencia y estima el peso de cada factor. Al final, el paciente vuelve a
calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificación con la primera, que es invaria-
blemente más alta.

26
 Para cuestionar la sobrestimación de las consecuencias percibidas de haber sido respon-
sable de algo, puede emplearse la técnica del doble criterio. El terapeuta pide al paciente si
con-sideraría a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare esto con lo
que piensa cuando le ocurre a él. Tomemos el ejemplo de la paciente que creía que “si mi
hermana enferma de cáncer, todo el mundo me condenará y no volveré a tener amigos”.
Primero se le pre-guntó qué haría si una amiga tuviera un hijo enfermo de cáncer: ¿Le culparía
por ello? ¿Ocurrirían las mismas consecuencias que ella teme? La paciente fue mucho más
benigna con su amiga, pero pensaba que si le sucediera a ella la cosa sería completamente
diferente. Se hizo explícito a la paciente el doble criterio y se investigaron las razones para
mantener este doble criterio. Además, se podrían haber analizado los costes y beneficios de
mantener el doble criterio.

También pueden emplearse experimentos conductuales para someter a prueba las conse-
cuencias de haber sido responsable de algo. En el caso de la paciente que pensaba que nadie la
visitaría si su casa no estaba limpia, se le pidió que no limpiara la casa durante una semana y
que invitara luego a unos amigos. Tenía que fijarse en si no volvían a visitarla más a causa de la
su-ciedad o si realmente sus amigos no notaron esta y la seguían visitando con la misma
frecuencia.

Finalmente, otra estrategia que puede utilizarse para cuestionar la responsabilidad excesiva es
simular un juicio, en el que el paciente actúa como un abogado de la acusación y/o de la
defensa. Es más difícil para el paciente ser el abogado de la acusación porque los únicos datos
de culpa o responsabilidad que tiene son subjetivos (sus sentimientos de culpa), mientras que lo
que se le solicita es probar la culpabilidad mediante argumentos empíricos sólidos (¿dónde
están los hechos?). Cuando el paciente interpreta los dos papeles, considera y compara dos
puntos opuestos de vista; por eso le es más fácil modificar su valoración. El papel del terapeuta
es hacer de juez y cortar toda aportación de datos inadmisibles, tal como rumores (“una vez oí
que...”) o argumentos irracionales.

Perfeccionismo

Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede existir un estado perfecto.
Las obsesiones de simetría, completar y buen arreglo o colocación son modos muy bien
conocidos de perfeccionismo en el TOC. Otras formas observadas incluyen la necesidad de
certidumbre o necesidad de saber y la necesidad de control.

Necesidad de certeza. Un estudiante universitario tenía obsesiones relativas a que no com-

prendía perfectamente todo lo que leía. Su lectura era lenta, había perdido todo placer en ella, y
se distraía de otras tareas intentando comprobar si había comprendido lo que había leído
explicándo-se el texto a sí mismo. A continuación puede observarse la técnica de la flecha
descendente.

¿Qué pasa si no he comprendido lo que he leído?

⇓
Es como si no hubiera comprendido nada
⇓

27
 No sabré lo que necesito saber
⇓
Terminaré por no saber nada
⇓
Suspenderé

Este fue desafiado de tres formas. Primero, se identificó y se desafió el pensamiento dicotó-
mico: “si no lo comprendo todo, entonces es como si no comprendiera nada”. Segundo, se esta-
blecieron las ventajas (saber que se sabe, certeza sobre algunas cosas) y desventajas (dudas
so-bre uno mismo, frustración cuando no tengo éxito, leer menos, pérdida de placer en la
lectura, preocupación y distracción, fatiga) de tratar de comprender cada cosa perfectamente.
Tercero, se desafió la validez de las ventajas. En este caso el paciente tenía que identificar el
número de veces en las que estaba seguro de lo que había leído. Como era de esperar, admitió
que sucedía muy infrecuentemente. De este modo, no sólo perseguía inútilmente ventajas que
casi nunca ocu-rrían, sino que sufría las desventajas de buscar una comprensión perfecta. Esto
abrió la puerta para modificar creencias subyacentes mediante un cambio de conducta.

Para desafiar la predicción “si no entiendo todo lo que he leído, no sabré lo que debo saber”, se
llevó a cabo un experimento conductual en el que el paciente dividió el material de lectura en
tres categorías: 1) cosas que sólo han de leerse de una forma somera (publicidad, folletos,
propa-ganda, periódicos, etc.), 2) lecturas que han de leerse y comprenderse en términos
generales (lec-turas preparatorias, lecturas de entretenimiento) y 3) material que ha de ser leído
y bien compren-dido (material de examen, solicitudes de trabajo, etc.). El material de la
primera categoría tenía que ser leído de la forma más rápida posible. En la segunda categoría, la
primera página había de ser leída a velocidad normal, y las siguientes, 1/3 más rápido. La
tercera categoría permaneció sin ser abordada por el momento. Cuando se llevó a cabo este
experimento, no sólo no se confirmó la predicción, sino que el paciente encontró que aumentó
el placer de la lectura y la velocidad, dis-minuyó la distracción y acabo sabiendo más, ya que
leía más y se preocupaba menos. Después, fue capaz de abordar la tercera categoría y leer
algunas partes más rápidas que otras, según su importancia relativa.

Otra técnica que podría haberse utilizado es llevar a cabo una encuesta entre un pequeño
grupo de gente para ver cuántas cosas comprenden perfectamente de todo lo que leen y cuán
im-portante piensan qué es comprenderlo perfectamente todo.

La técnica más eficaz para desafiar la creencia de que es necesario estar seguro de algo es usar
la prevención de respuesta como un experimento conductual: el paciente, cuando se le
presenta la obsesión, debe tomar el riesgo de no actuar; es decir, no utilizar estrategias para
com-probar la verdad o desviar su responsabilidad, y observar qué pasa con su necesidad de
saber. Normalmente cada vez que el paciente se resiste a neutralizar, su necesidad de estar
seguro sobre un suceso particular se desvanece. Luego, el cliente debe añadir este suceso a una
lista de cosas sobre las que no hay necesidad de estar seguro.

Los experimentos conductuales son útiles para cuestionar tanto las actitudes perfeccio-
nistas como la responsabilidad exagerada. La persona puede cometer deliberadamente un pe-
queño error, cambiar un hábito rígido o provocar situaciones ambiguas y luego comparar los re-
sultados reales con las consecuencias negativas específicas predichas.

28
 Necesidad de control. Generalmente, la necesidad de control surge en un nivel intermedio de
la técnica de la flecha descendente; una indagación mayor revela creencias sobre la fusión
pensa-miento-acción, responsabilidad o predicción de catástrofes. Sin embargo, en casos raros,
la nece-sidad de control es un fin en sí misma. Un paciente evitaba un amplio número de
situaciones pla-centeras porque pensamientos no relacionados (no necesariamente
desagradables) podían aparecer y estropearle la experiencia. Se desafió en primer lugar la
viabilidad de controlar los pensamientos mediante experimentos conductuales de concentración
y supresión (intentando pensar exclusiva-mente en algo e intentando luego no pensar en algo).
Segundo, de examinaron las ventajas y des-ventajas de mantener la creencia de control. Por
último, se pidió al paciente que predijera su nivel de disfrute antes de una actividad, realizara
esta, independientemente de los pensamientos que pudieran aparecer, y valorara su nivel actual
de disfrute.

Cuando se trabaja con pacientes que tienen actitudes perfeccionistas, es importante ser flexi-
ble en las actividades entre sesiones. Es difícil que el paciente vea que buscar la perfección
es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de cumplimiento
elevadas. Para evitar la autocrítica, la desmoralización y el abandono de las actividades, el
éxito debe defi-nirse en términos de esfuerzo. La distinción entre una actitud flexible ante la
ejecución y la tole-rancia implícita de la conducta de evitación puede ser complicada y debe ser
abordada explícita-mente. Finalmente, algunos pacientes se fijan meta exageradas (p.ej., dejar
de tener obsesiones) por lo que es necesario revisar el modelo del TOC, remarcar la
imposibilidad de dichas metas y situar las expectativas excesivas dentro del contexto de un
perfeccionismo contraproducente.

Interpretación exagerada de las amenazas

La exageración de la probabilidad y gravedad los de resultados negativos es una característica

general de los trastornos de ansiedad. Aunque no es una característica específica del TOC, es
útil cuestionar la interpretación exagerada de la amenaza y predecir consecuencias más realistas
para facilitar la exposición y los experimentos conductuales. Sin embargo, según Freeston,
Rhéaume y Ladouceur (1996), esto será insuficiente si no se desafían las creencias sobre
responsabilidad, la necesidad de certidumbre y/o la sobrestimación de la importancia de los
pensamientos. Algunas anticipaciones son tan catastróficas que incluso una mínima posibilidad
de ser responsable del resultado es inaceptable para el paciente.

El paciente sobrestima las probabilidades de peligro. Por ejemplo: “si toco a un vagabun-
do, cogeré una enfermedad”, “si no apago mi cigarro, quemaré mi casa”. Una técnica que puede
utilizarse es calcular la probabilidad de la catástrofe. En este procedimiento, la estimación de
la probabilidad original se compara con la estimación basada en un análisis de la secuencia de
sucesos que conducen a la catástrofe. Primero, paciente y terapeuta analizan la secuencia de
suce-sos que conducen a la catástrofe. Segundo, el paciente estima la probabilidad de cada
suceso por separado. Por último, se calcula la probabilidad acumulada y se compara con la
estimación origi-nal del paciente. Todo esto puede se hecho por escrito para que pueda ser
usado posteriormente. En la tabla siguiente se ilustra todo este proceso para el ejemplo del
cigarrillo. Según el esquema expuesto serían necesarios diez millones de cigarrillos para
esperar un incendio. Se puede compa-rar esta probabilidad (0,00001%) con la esperada
inicialmente por el paciente, que era del 20%.

29
Tabla. Cálculo secuencial hecho por un paciente de la probabilidad de que se queme su casa por
no apagar un cigarrillo.
Pasos Probabilidad Probabilidad
acumulada
1. No apagar el cigarrillo 1/10 1/10
2. Una pequeña chispa cae en la alfombra 1/10 1/100
3. La alfombra se enciende 1/10 1/1000
4. La alfombra empieza a quemarse y no noto de 1/100 1/100.000
inmediato que se queme
5. Me doy cuenta del fuego demasiado tarde, de modo 1/100 1/10.000.000
que no puedo hacer nada

Otro método para trabajar la sobrestimación de las probabilidades de peligro es hacer una
encuesta entre amigos y conocidos para determinar cuál es la frecuencia de ocurrencia del
resul-tado temido (p.ej., contraer una enfermedad) cuando no se lleva a cabo la conducta de
evitación (p.ej., no tocar a ciertas personas) ni los rituales (p.ej., lavarse repetidamente las
manos).

El paciente sobrestima las consecuencias del peligro. Por ejemplo: “si cojo una
enferme-dad, infectaré a una amiga embarazada y su hijo nacerá deformado”, “si cometo un
error al escri-bir un número de cuenta en una transferencia bancaria, el dinero llegará a una
persona errónea, perderé mi dinero y viviré en la pobreza toda la vida”. Varias creencias
subyacen a esta última estimación exagerada: a) si cometo un error en el número de cuenta,
la transferencia se realizará, incluso si el número de cuenta bancaria no concuerda con el
nombre de la persona; b) si cometo un error en la transferencia, no tengo derecho legal a
que me devuelvan el dinero; c) la transferen-cia se realizará con independencia de la
cantidad, aunque esta sea muy alta (p.ej., 40.000 euros); d) si cometo un error en la
transferencia, nunca recuperaré el dinero.

Para obtener datos empíricos de la estimación de las consecuencias, el paciente puede

pedir información a un experto; por ejemplo, puede enviar una carta al banco en la que
formula espe-cíficamente todas las preguntas anteriores. Es importante obtener información
de lo que es espe-rable que suceda, no de los que podría llegar a suceder. Otro método útil
es realizar un experi-mento conductual. Un ejemplo puede consistir en escribir
deliberadamente un número incorrecto en la transferencia de una pequeña cantidad,
comprobar si el dinero se remite a una persona erró-nea, y, de ser así, ver si es posible
recuperar el dinero. Otro posible experimento puede ser que el paciente transfiera una gran
cantidad a un número de cuenta de su pareja y ponga otro nombre para ver si la cantidad es
transferida.

Algunos clientes pueden pasar por alto la información obtenida porque dicen no poder
tole-rar la posibilidad remota de que la consecuencia temida pueda suceder. En estos
casos, el paciente está reaccionando como si la consecuencia fuera a ocurrir y sobrestima la
probabilidad de que ocurra. Puede discutirse si esta forma de pensar es apropiada para otros

30
contextos no obsesi-vos tales como creer que un dolor de estómago implica cáncer o que
una tormenta indica que cae-rá un rayo en la casa. La idea es si el hecho de que un desastre
pueda ocurrir o de que uno piense que puede ocurrir, hace que sea más probable. También
se puede preguntar al cliente cuánto dine-ro estaría dispuesto a jugarse a favor de que la
consecuencia temida vaya a ocurrir.

Por otra parte, si el cliente no quiere correr ningún riesgo y pide seguridad de que no
su-cederá la consecuencia temida, se remarca que aunque la búsqueda de seguridad es
comprensible, no hay garantía absoluta de que un suceso determinado no vaya a ocurrir. La
idea no es buscar una seguridad absoluta, sino tener clara cuál es la probabilidad de que
algo ocurra y no exagerar esta ocurrencia. Se comenta que la vida está llena de peligros de
muy baja probabilidad de ocu-rrencia (p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos
ganando si comparamos los benefi-cios que obtenemos (poder realizar muchas actividades
de la vida diaria) con los costes que supo-ne la evitación y la pequeña probabilidad de que
ocurra lo que se teme. A continuación se pide al cliente que repase la información de que
dispone sobre la probabilidad de que ocurra la conse-cuencia temida, que analice los
beneficios de no evitar y el precio que está pagando por evitar ciertas actividades y
situaciones para prevenir supuestamente la consecuencia, y que decida qué es lo que le
compensa más.

Consecuencias de la ansiedad

Según algunos teóricos, las creencias sobre las consecuencias de la ansiedad y del malestar no
son causas fundamentales del TOC, pero pueden ser importantes en su mantenimiento debido a
que conducen a algunas conductas de neutralización y evitación, e impiden de este modo la
refu-tación de creencias más fundamentales y el éxito de la terapia de exposición. Estas
creencias ocu-rren de dos formas principales: “la ansiedad es peligrosa” y “la ansiedad me
impide funcionar correctamente”. En ambos casos la preocupación puede ser acerca de las
consecuencias inmedia-tas de la ansiedad o centrarse en algún momento futuro.

La ansiedad es peligrosa. Frecuentemente se observa este primer tipo de creencia acerca de la

ansiedad entre personas con obsesiones sobre agresiones e impulsos motores, así como “miedo
a volverse loco”. Por ejemplo, una mujer de 33 años tenía pensamientos obsesivos acerca de
pro-ferir insultos y juramentos. El peor lugar en que le podían ocurrir era el autobús; véase a
conti-nuación la técnica de la flecha descendente.

¿Qué pasaría si gritara: ¡Eres un hijo de puta!?

⇓
Si tuviera este pensamiento en un autobús, me pondría muy nerviosa
⇓
Si me pusiera muy nerviosa, perdería el control
⇓
Si pierdo el control, puedo gritar de verdad: “¡Eres un hijo de puta!” cuando voy en el autobús
⇓
Todo el mundo me miraría
⇓
Estaría tan fuera de control que me volvería completamente loca

31
 ⇓
Llamarían a un hospital psiquiátrico
⇓
Vendrían y me llevarían en una ambulancia
⇓
Me encerrarían
⇓
Nunca volvería a ver a mi familia de nuevo
⇓
Me moriría de vergüenza

Obsérvese que la ansiedad aporta un eslabón en la cadena de fusión pensamiento-acción: pen-

samiento-ansiedad-acción. En ausencia de ansiedad la paciente no creía que el pensamiento
con-dujera a la acción. De hecho, era la sensación de ansiedad la que provocaba la conducta de
evita-ción, de modo que la paciente sólo cogía el autobús los días que estaba calmada. El
procedimiento habitual de exposición en este caso sería grabar toda la cadena de pensamientos
en una cinta sin fin, escucharla repetidamente sin neutralizar y finalmente, escuchar la cinta y/o
formar el pensa-miento obsesivo en la situación (autobús)

Sin embargo, los miedos de la paciente a la ansiedad impidieron que la exposición funcionara,
por lo que fueron abordados por otros medios. Primero, se dio información sobre la ansiedad
y sus consecuencias. Segundo, se analizaron todas las ocasiones anteriores en las que se
estuvo ansiosa y “perdió el control”. Por ejemplo, cuando dijo haber perdido el control en un
banco, se le preguntó qué hizo y si gritó, se desmató o atacó a alguien. Se encontró que no
había perdido nunca el control, pero que tenía miedo de perderlo. Por último, pueden aplicarse
técnicas de in-ducción de ansiedad, semejantes a las utilizadas en el tratamiento del pánico,
como un experi-mento conductual para demostrar que síntomas tales como despersonalización,
percepciones vi-suales distorsionadas, etc. son síntomas típicos de ansiedad aguda. Una vez que
está ansioso, se pide al paciente que “pierda el control”, lo que inevitablemente le conduce a la
conclusión de que no puede hacerlo, incluso en ese estado. Estas intervenciones centradas en el
papel de la ansiedad, más que en los pensamientos como tales, permiten luego la exposición
funcional al pensamiento y a sus consecuencias dramáticas.

La ansiedad impide funcionar. Esta creencia puede también ser un obstáculo para la expo-
sición eficaz, especialmente en lo que respecta a la generalización de la exposición y la preven-
ción de respuesta a los pensamientos que ocurren de forma natural. Se puede tratar tanto con
mé-todos retrospectivos como prospectivos. Como muchos pacientes siguen trabajando y se
sienten ansiosos gran parte del tiempo, se recogen datos retrospectivos de que a pesar de la
ansiedad, continúan funcionando, aunque no sea al máximo rendimiento (es útil corregir la
creencia per-feccionista de que es necesario rendir al máximo nivel todo el tiempo, la
comparación con los compañeros etc.). Los pacientes, de hecho, informan frecuentemente que
aunque las obsesiones pueden ser muy intensas antes o después de un suceso muy importante,
están ausentes durante el suceso en sí mismo. Sin embargo, esto no ha alterado su percepción
de que las obsesiones ocurri-rán durante el suceso y que no serán capaces de afrontarlas.

Otra técnica es hacer predicciones prospectivas del funcionamiento del paciente en tareas
específicas; luego se le pide que se exponga a las obsesiones y que observe su rendimiento real
mientras está ansioso. Se compara el rendimiento real con el predicho. Se trata tanto de corregir

32
las expectativas del paciente como de dejar claro que el paciente mantiene su capacidad de
rendi-miento, incluso cuando las obsesiones ocurren. Una instrucción útil es decir al el
paciente: “ob-serve la presencia de los pensamientos, pero no reaccione a los mismos, no los
bloquee; sólo note cómo vienen y luego cómo lentamente se van”.

Por último, hay pacientes que han dejado de creer que sus pensamientos obsesivos sean
ciertos (es decir, que haya amenaza), pero pueden seguir intentando neutralizarlos para
evitar quedar “enganchados con la obsesión” y ponerse ansiosos más adelante: “puedo en-
frentarme con ellos ahora, pero ¿qué pasa si siento pánico mañana?”. En estos casos se desea
evi-tar la ansiedad futura, lo que conduce a una neutralización proactiva, tal como la búsqueda
de tranquilización o la evitación. Dos intervenciones son útiles aquí: a) La neutralización de un
pen-samiento garantiza su retorno, igual que ocurre cuando se intenta no pensar en un elefante
blanco. b) No neutralizar conduce a la desaparición del pensamiento. Hay que revisar
explícitamente lo ocurrido en ocasiones anteriores e identificar los pros y contras de neutralizar.

TABLAS
Tabla 1. Ejemplos de obsesiones y compulsiones de un paciente. La primera obsesión está
descri-ta por mismo paciente.

“…creo recordar que uno de mis vecinos –más gamberro que yo en aquellos años, un ser con-
flictivo, rayano en la delincuencia, con una ínfima cultura–, habiendo dicho yo que en Bélgica
se habla belga, me replicó que en Bélgica se habla francés. Ambos teníamos razón pero yo
comienzo a dudar sobre quién fue ese día más perfecto, más certero, así como si me subestimó.
Han transcu-rrido, grosso modo, veinte años desde entonces. Creo que no me minusvaloró; tan
sólo dijo que en Bélgica se habla francés (cierto), habiendo aseverado yo, por mi parte, que allí
se habla belga (cierto). Mi duda sobre lo que pudo haber dicho, el no recordar lo que dijo a
continuación (si es que dijo algo a continuación) me ha obsesionado durante el pasado mes del
presente año. Ante ello, me he golpeado la barbilla y los muslos tras tratar de reconstruir aquel
momento, pero no recuerdo exactamente nada de lo que pudo decir o de lo que dijo o si dijo
algo a continuación de decir algo que, ora en un caso, ora en otro caso, es verdadero. Penetra en
mi una falsa idea, una idea irracional; que yo pudiese haber pronunciado la palabra "alemán".
Pero no siendo posible tal cosa, y no pudiendo dominar dicha idea diabólica, comienzo a gritar
“no, no, no, no...”; recons-truyo; re-reconstruyo; re-re-reconstruyo aquel día, más no recuerdo
exactamente nada. Esto me atormenta aunque la obsesión expuesta no actúa durante todo el día,
pero ¡por favor ya basta! Sé que si a ese vecino le comentase algo al respecto hoy por hoy, es
claro que exclamaba: ‘¡tú estás loco! ¿De qué me estás hablando?’. Sí, eso es lo que me
preguntaría, pero, ¿acaso no es cierto que soy un orate?”.

Otro tipo de obsesiones sufridas por el paciente son las relacionadas con el hecho de haber
pagado o no los artículos que compra. Así cuando abona los artículos adquiridos en cualquier
establecimiento (quioscos, farmacias, etc.) necesita comprobar si el dinero entregado coincide
exactamente con el precio correspondiente, para lo cual cuenta de una en una las monedas

33
entre-gadas, apretándolas fuertemente contra el mostrador de la tienda. Pero aún habiendo
realizado esto, cuando ha terminado de pagar se queda cerca del lugar durante 4 ó 5 minutos
para compro-bar que el vendedor no le reclama el pago. No obstante, por la noche y una vez
quitada la ropa, introduce una y otra vez las manos en los bolsillos de sus pantalones para
comprobar que no tiene dinero que no le pertenece. Convertirse en delincuente supone para él
uno de sus más importantes temores, pues negaría su condición de “Ser Perfecto”.
Nota. Tomado de Moreno, Méndez y López (2001, pág. 614). (*) Uso limitado.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo según el DSM-IV.

A. Obsesiones o compulsiones.

Las obsesiones se definen por:

1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados, en

algún momento durante la perturbación, como intrusos e inapropiados y causan ansie-
dad o malestar acusados.
2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente preocupaciones excesivas
sobre problemas reales.
3) La persona intenta pasar por alto o suprimir tales pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción.
4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son un pro-
ducto de su propia mente (no vienen impuestos como ocurre en la inserción de pensa-
miento).

Las compulsiones se definen por:

1) Conductas (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.ej., rezar,
contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que la persona se siente impulsada a
reali-zar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas
rígida-mente.
2) Las conductas o actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir el malestar o a preve-nir
algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, estas conductas o actos menta-
les no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o
prevenir o bien son claramente excesivos.

B. En algún momento durante el curso del trastorno la persona ha reconocido que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. Nota: Esto no se aplica a los
niños.

C. Las obsesiones o compulsiones causan fuerte malestar, consumen tiempo (más de una hora
diaria) o interfieren significativamente con la rutina normal de la persona, con su funciona-
miento laboral (o académico) o con sus actividades o relaciones sociales acostumbradas.

D. Si está presente otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a él (p.ej., preocupación por la comida en un trastorno alimentario; arrancarse el pelo
en la tricotilomanía; inquietud por la apariencia en el trastorno dismórfico corporal;
preocu-pación por las drogas en el trastorno de consumo de sustancias; preocupación por
tener una enfermedad grave en la hipocondría; preocupación por deseos o fantasías

34
 sexuales en una pa-rafilia; o rumiaciones de culpa en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas,
fármacos) o a una condición médica general.

Especificar si hay poca conciencia (poor insight): durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones son excesivas o
irrazona-bles.
Nota. Tomado de American Psychiatric Association (1994). (*) Uso limitado.

Tabla 3. Obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes.

Obsesiones

- Suciedad, gérmenes y contaminación ......................................................................... 40%

- Que suceda algo terrible a uno mismo o a seres queridos (muerte, enfermedad) ....... 24%
- Simetría/orden/exactitud ............................................................................................. 17%
- Escrúpulos religiosos ................................................................................................... 13%
- Preocupación o disgusto por desechos o secreciones corporales ................................ 8%
- Números de la suerte y de la mala suerte .................................................................... 8%
- Pensamientos, imágenes o impulsos prohibidos, agresivos o sexuales ....................... 4%
- Preocupación por la limpieza u objetos de la casa ...................................................... 3%
- Sonidos, palabras o música intrusos y sin sentido ....................................................... 1%

Compulsiones

- Lavado o acicalado excesivo ....................................................................................... 85%

- Repetición de rituales (p.ej., entrar y salir de la misma puerta)................................... 51%
- Comprobación ............................................................................................................. 46%
- Rituales para impedir el contagio ................................................................................ 23%
- Tocar ............................................................................................................................ 20%
- Contar .......................................................................................................................... 18%
- Ordenar simétricamente .............................................................................................. 17%
- Medidas preventivas de daño a uno mismo o a los demás........................................... 16%
- Coleccionar .................................................................................................................. 11%
- Rituales para limpieza de la casa u objetos inanimados .............................................. 6%
- Varios (moverse, escribir) ........................................................................................... 26%

Nota. Tomado de Swedo y Rapoport (1989, citado en Bragado, 1994, pág. 66 y Wicks-
Nelson e Israel, 1997, pág. 137). (*) Uso limitado.

Tabla 5. Ejemplos de ítems para posibles jerarquías de distintos miedos obsesivos.

35
 Miedo a contaminarse
1. Tocar la parte superior del zapato
2. Tocar la suela del zapato
3. Sentarse en el suelo de la oficina
4. Tocar los grifos del fregadero en la clínica
5. Tocar el pomo de la puerta del aseo de la clínica
6. Tocar el pestillo de la puerta del aseo de la clínica
7. Sentarse en el suelo en un aseo público
8. Tocar el tirador o la cadena del aseo de la clínica
9. Tocar el rollo de papel higiénico del aseo
10. Tocar la tapa del asiento del váter en el aseo de la clínica
11. Tocar la taza del váter
12. Sentarse vestido en el asiento del váter en la clínica
13. Sentarse en el váter de la clínica, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la mano
14. Sentarse en el váter de un restaurante, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la
mano
15. Sentarse en el váter de un aeropuerto, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la
mano
16. Tocar las heces de un perro en la acera con el zapato
17. Tocar el zapato después de haber tocado con él las heces de un perro en la acera
18. Tocar los pomos de las puertas y otras superficies de la clínica después de haber tocado un
zapato contaminado con heces de perro
19. Estrechar la mano a una persona en la calle
20. Tocar un producto de alimentación en un mercado después de haber estrechado la mano a una
persona en la calle

Miedo al daño sobrenatural

1. Pensar en las palabras “mala suerte”
2. Decir en voz alta las palabras “mala suerte”
3. Escribir las palabras “mala suerte” en un papel
4. Escribir las palabras “mala suerte” en el dorso de la mano
5. Pensar en el número 13
6. Decir en voz alta el número 13
7. Escribir el número 13 en un papel
8. Escribir el número 13 en el dorso de la mano
9. Pensar en una palabra blasfema
10. Decir en voz alta la palabra blasfema
11. Escribir la palabra blasfema en una tarjeta y llevarla siempre encima
12. Ver la película “El exorcista”
13. Usar un tablero Ouija para predecir el futuro

Miedo a causar daño a sí mismo o a otros por actos de negligencia

1. Dejar una bolsa de plástico de la tintorería en el cubo de la basura
2. Poner el hervidor de seguridad (“kettle”) en el fuego y abandonar la cocina

36
3. Manejar fuentes de cristal mientras se prepara la comida
4. Cortar pan en la cocina con un cuchillo afilado mientras el niño está en su sillita
5. Poner el hervidor de seguridad (“kettle”) en el fuego y salir de casa
6. Dejar un trozo de cristal roto en el fondo del lavavajillas
7. Poner un trozo de cristal roto en la encimera del fregadero mientras se prepara la comida
8. Poner un bote de desatascador en la encimera del fregadero mientras se prepara la
comida
9. Tener al niño en brazos mientras se sostiene un cuchillo de pan
10. Tocar al niño con el extremo romo de un cuchillo de pan

Nota. Tomado de Kozak y Foa (1997, págs., 64-66).

Tabla 6. Jerarquías empleadas concurrentemente en un paciente con miedo obsesivo a dañar
a otros.
Jerarquía 1: Miedo a ser responsable de daño: provocar un incendio
Actividad de exposición Malestar Sesión
(0-100)
Hacer café en casa con una cafetera eléctrica 35 1
Emplear la tostadora sin desenchufar tras el uso 40 1
Usar y cerrar los grifos del lavabo de arriba y salir sin comprobarlos 40 1
Pasar por la máquina automática de café de un centro sin hacer 40 2
comprobaciones
Usar la plancha en casa, desenchufarla y salir sin comprobar 45 2
Usar la cocina de gas en casa, apagarla y salir sin comprobar 45 2
Usar la fotocopiadora en el trabajo cerca de una taza de café sin comprobación 45 3
Usar el ordenador, dictáfono y luces en el trabajo sin comprobación 45 3
Permanecer cerca de la cocina de gas en casa de un amigo sin comprobación 55 3
Coger un café de una máquina automática en un centro y salir sin comprobar 55 3
Usar la plancha en casa, apagarla, dejarla enchufada y salir de la habitación 60 4
Usar utensilios cerca de la cocina de gas sin comprobarla 65 4
Irse a dormir por la noche sin comprobar la cocina de gas 65 4
Irse a dormir por la noche sin comprobar el horno 75 5
Sentarse en la mesa en el trabajo cerca de una estufa eléctrica 75 5
Usar el área de cocina (no los electrodomésticos) en el trabajo 75 5
Usar la plancha de cocinar en el trabajo 75 5
Encender la estufa eléctrica en el trabajo, apagarla, salir sin comprobar 80 6
Usar la cocina de gas en casa sin comprobar 80 6
Entrar por la noche en la cocina a oscuras y salir sin comprobar 85 6
Hacer café en el trabajo 90 7
Encender el calefactor en el trabajo 95 8

Jerarquía 2: Miedo a ser responsable de daño: atropellar a peatones

Actividad de exposición (siempre solo y a la velocidad permitida, no más Malestar Sesión
lento) (0-100)
Ir en bicicleta por el carril bici con peatones 40 1

37
Conducir hasta el final de la manzana y volver 45 1
Conducir hasta la tienda de comestibles (2 manzanas), tráfico ligero 60 2
Conducir hasta el centro comercial (1,5 km), tráfico ligero 65 3
Conducir hasta la clínica por el día 65 4
Conducir hasta la tienda de comestibles (2 manzanas), tráfico denso 70 5
Conducir hasta el centro comercial (1,5 km) por la noche 70 5
Conducir hasta el centro comercial (1,5 km) por el día, tráfico denso 75 6
Conducir hasta el centro del pueblo a la hora de comer 75 7
Conducir hasta casa de X (amigo) por la noche 80 7
Conducir hasta el centro de la ciudad a la hora de comer 80 8
Conducir por la autopista y adelantar a una motocicleta 85 8

Jerarquía 3: Miedo a ser responsable de daño: herir al gato

Actividad de exposición Malestar Sesión
(0-100)
Cerrar la puerta delantera de casa con el gato en la cocina 25 1
Cerrar la puerta delantera de casa con el gato cerca 35 2
Cerrar la reja metálica y puerta traseras con el gato en otra 40 2
habitación
Cerrar la reja metálica y puerta traseras con el gato cerca 50 3
Cerrar la puerta delantera de casa con el gato bajo los pies 50 3
Cerrar la reja metálica y puerta traseras con el gato bajo los pies 60 4

Nota. Tomado de Steketee (1993, págs. 119-120).

Tabla 7. Prevención de rituales de lavado: Instrucciones para el cliente.

- Durante el periodo de tratamiento no debe usar agua en su cuerpo; es decir, no puede lavarse
las manos, fregar (salvo con guantes), enjuagarse, ducharse (salvo lo dicho más abajo),
bañar-se, nadar o usar toallitas o paños húmedos.
- Puede emplear cremas y otros artículos de aseo (desodorante, polvos de talco, etc.) excepto si
ve que el uso de estos elementos reduce su sensación de contaminación.
- Aféitese con una maquinilla eléctrica.
- Puede usar agua para beber o lavarse los dientes, pero tenga cuidado para que no caiga en la
cara o en las manos.
- Cada 3 días puede tomar una ducha de 10 minutos, incluido el lavado de pelo. El lavado ritua-
lista o repetitivo de áreas específicas del cuerpo (p.ej., genitales, pelo) durante la ducha no
es-tá permitido. Las duchas deben ser cronometradas por la persona que le ayuda, pero no
es ne-cesario que esta le observe directamente.
- Lleve la ropa al menos dos días seguidos; puede cambiarse de ropa interior una vez al día.
- Pueden hacerse excepciones a estas reglas en circunstancias poco usuales, tales como pro-
blemas médicos que requieran limpieza. Acuerde esto con su terapeuta.

38
- En casa, si tiene un impulso para lavar o limpiar que teme no poder resistir, hable con la per-
sona que le ayuda y pídale que permanezca con usted o vaya a algún sitio con usted hasta
que el impulso se reduzca a un nivel manejable.
- La persona que le ayuda debe avisarle cuando viola estas reglas y posteriormente ambos de-
ben comentarlo con el terapeuta. Esta persona debe intentar parar dichas violaciones
mediante una firme insistencia verbal, pero sin discutir ni emplear la fuerza. Esta persona
puede impe-dirle físicamente hacer el ritual si usted ha dado su consentimiento previo a
cómo hacerlo. Asimismo, puede cerrar las llaves de paso del agua si usted da su permiso.
- Instrucciones especiales:
Nota. Tomado de Kozak y Foa (1997, pág. 178) y Steketee (1999).

Tabla 8. Guías para la conducta “normal” de lavado hacia el final del tratamiento.

- No se duche más de una vez al día; máximo 10 minutos.

- No se lave las manos más de 5-6 veces al día; máximo 30 segundos por vez.
- Limite el lavado de manos a las siguientes ocasiones: a) antes de las comidas, b) después de ir
al váter, y c) después de manipular cosas grasientas o visiblemente sucias.
- Continúe exponiéndose deliberadamente cada semana a los objetos y situaciones que le per-
turbaban.
- Si algunos objetos o situaciones continúan perturbándole en alguna medida, expóngase a los
mismos dos veces por semana.
- No evite las situaciones que le causan algún malestar. Si ve que tiende a evitar una situación,
afróntela al menos dos veces por semana hasta que el nivel de ansiedad se reduzca
claramen-te.
- Otras guías:
Nota. Tomado de Kozak y Foa (1997, pág. 180) y Steketee (1999).

Tabla 9. Prevención de rituales de comprobación: Instrucciones para el cliente.

- A partir de la primera sesión de exposición y prevención de respuesta, no puede llevar a cabo

ninguna conducta ritualista.

- Puede comprobar sólo una vez en aquellas situaciones en que la mayoría de la gente haría lo
mismo; por ejemplo, comprobar una sola vez que se ha cerrado la puerta o se ha apagado
una estufa.

- No puede hacerse ninguna comprobación para los elementos que generalmente no se com-
prueban (p.ej., sobres vacíos que van a tirarse, adelantar a un peatón en el coche).

- Pueden hacerse excepciones a estas reglas en circunstancias poco usuales, pero debe acordar
esto primero con su terapeuta.

- En casa, si tiene un impulso para comprobar que teme no poder resistir, hable con la persona

39
 que le ayuda y pídale que permanezca con usted o vaya a algún sitio con usted hasta que el
impulso se reduzca a un nivel manejable.

- La persona que le ayuda debe avisarle cuando viola estas reglas y posteriormente ambos de-
ben comentarlo con el terapeuta. Esta persona debe intentar parar dichas violaciones
mediante una firme insistencia verbal, pero sin discutir ni emplear la fuerza. Esta persona
puede impe-dirle físicamente hacer el ritual si usted ha dado su consentimiento previo a
cómo hacerlo.

- Instrucciones especiales:
Nota. Tomado de Kozak y Foa (1997, pág. 179) y Steketee (1999).

Tabla 10. Guías para la conducta “normal” de comprobación hacia el final del tratamiento.

- Continúe exponiéndose deliberadamente cada semana a los objetos y situaciones que le per-
turbaban.

- No compruebe más de una vez aquellos objetos o situaciones que le impulsaban a comprobar.

- No compruebe ni tan siquiera una vez en aquellas situaciones que su terapeuta le ha dicho que
no requieren comprobación.

- No evite las situaciones que le impulsan a comprobar. Si nota una tendencia a evitar, afronte
estas situaciones deliberadamente dos veces a la semana hasta que el nivel de ansiedad se
re-duzca claramente y ejerza su control refrenándose de comprobar.

- No les pida a amigos o familiares que comprueben para evitar tener que comprobar.

- Otras guías:
Nota. Tomado de Kozak y Foa (1997, pág. 181) y Steketee (1999).

Tabla 11. Ejemplos de experimentos conductuales en el trastorno obsesivo compulsivo.

- Paciente que cree que la ansiedad será insoportable, que no se reducirá y que sucederá algo
malo al exponerse a una situación temida. Se le pide: a) que prediga el nivel de ansiedad que
experimentará, las consecuencias que ocurrirán y la intensidad o gravedad de estas cuando se
ex-ponga durante un tiempo prefijado a los estímulos temidos sin hacer conductas
neutralizadoras; y b) que se exponga, que registre lo que realmente sucede y que compare.

- Persona que piensa que la tranquilización por parte del terapeuta sobre si ha podido cau-
sar un daño o no es beneficiosa (el terapeuta piensa en cambio que el alivio producido es
tempo-ral y que la tranquilización ayuda a mantener el problema obsesivo). Se pide al
sujeto que regis-tre en una escala 0-100 su ansiedad sobre el posible daño causado, su
creencia en los pensamien-tos al respecto y la necesidad de tranquilización. Luego, se le
ofrece esta y el sujeto tiene que se-guir registrando durante un periodo más o menos largo
para ver si los efectos conseguidos son ermanentes o sólo temporales.

40