S�ndrome de Asherman

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S�ndrome de Asherman
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Ginecolog�a
CIE-10 N85.6
CIE-9 621.5
DiseasesDB 946
MedlinePlus 001483
MeSH D006175
Orphanet 137686
Sin�nimos
Adherencias intrauterinas
Sinequia intrauterina
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
[editar datos en Wikidata]

Visi�n por ultrasonido.

El s�ndrome de Asherman (SA), tambi�n conocido como �synechiae uterino�, sinequia
intrauterina o adherencias intrauterinas (AIU), es llamado as� por el m�dico
ginec�logo israel� Josef Asherman que lo defini�. Muestra una condici�n
caracterizada por la presencia de adherencias y/o fibrosis dentro de la cavidad
uterina debido a cicatrices. Innumerables t�rminos se han utilizado para describir
la condici�n o condiciones afines incluyen: adherencias intrauterinas traum�ticas,
atresia c�rvico-uterino, atrofia uterina traum�tica, endometr�a escler�tica,
escler�sis endometrial. En este art�culo SA y AIU son t�rminos intercambiables.

�ndice
1 Causas y caracter�sticas
2 Incidencia
3 Predominio en la Poblaci�n General
4 Diagn�stico
5 Prevenci�n
6 Clasificaci�n
7 Tratamiento
8 Prognosis
9 Referencias
10 Enlaces externos
Causas y caracter�sticas

HSG view. Este �tero aparece con una forma en T. No es lo mismo que aquel de la
vista hysteroscopica.

Vista Hysteroscopica.
La cavidad uterina est� revestida por el endometrio. Esta cubierta o forro est�
compuesta por dos capas, la capa funcional la cual se deshace durante la
menstruaci�n y una capa elemental subyacente la cual es necesaria para la
regeneraci�n de la capa funcional. La capa elemental sufre trauma t�picamente
despu�s de una dilataci�n y curetaje (D&C) realizado despu�s de un aborto, o un
nacimiento o por un aborto optativo que puede llevar a la aparici�n de cicatrices
intrauterinas resultando en adherencias que pueden borrar la cavidad a distintos
grados. En un caso extremo, la cavidad entera ha sido marcada y obstruida. Incluso
con muy pocas cicatrices, el endometrio puede no responder a los estr�genos y
reposar. Frecuentemente, los pacientes experimentan irregularidades menstruales
secundarias caracterizadas por cambios en el flujo y duraci�n del sangrado
(amenorrhea, hypomenorrhea o oligomenorrhea)1? y convertirse en est�ril. Anomal�as
menstruales son frecuentes pero no siempre correlacionadas con severidad:
adherencias restringidas solo a cuello del �tero o la parte baja del �tero podr�a
bloquear la menstruaci�n. Dolor durante la menstruaci�n y la ovulaci�n son tambi�n
experimentados en ocasiones y pueden ser atribuidos a obstrucciones. El s�ndrome de
Asherman SA, ocurre m�s frecuentemente despu�s de un procedimiento de D&C en un
�tero recientemente embarazado, seguido de un aborto espont�neo incompleto o
fallido, nacimiento, o una terminaci�n optativa (aborto) para remover tejidos de
concepci�n retenidos. Como el mismo procedimiento es utilizado en las tres
situaciones, SA puede provocar todas las circunstancias que se se�alan
anteriormente. Afecta a mujeres de todas las razas y edades por lo que no existe
una predisposici�n adyacente o bases gen�ticas para su desarrollo. Seg�n un estudio
realizado a 1900 pacientes con SA, m�s del 90% de los casos se registraban despu�s
de un curetaje debido a un embarazo.2? Dependiendo del grado de severidad, SA puede
provocar infertilidad, abortos repetitivos, dolores por la sangre retenida, y
futuras complicaciones obst�tricas3?(ver Prognosis abajo). Existe evidencia que el
dejar sin tratamientos, la obstrucci�n del flujo menstrual como resultado de
adherencias, puede provocar endometriosis.4?SA puede tambi�n ser el resultado de
otras cirug�as p�lvicas, incluyendo ces�reas,2?5? extracci�n de tumores de fibrosis
(myomectom�a) y de otras causas como IUDs, irradiaci�n p�lvica, schistosomiasis6? y
tuberculosis genital.7? La endometritis cr�nica de una tuberculosis genital es una
causa significativa de una severa AIU en el mundo desarrollado, con frecuencia da
como resultado una total obstrucci�n de la cavidad uterina lo cual es dif�cil de
tratar.8?

Un estudio encontr� una correlaci�n significativa entre anomal�as M�llerianas y

adherencias intrauterinas.9? Esta correlaci�n aparente es porque las mujeres con
anomal�as uterinas cong�nitas est�n predispuestas a abortos,10?11? y por ende
podr�an tener tambi�n m�s altos �ndices de D&C ejecutados que la poblaci�n en
general, lo que podr�a aumentar m�s el �ndice de AIU observados.12? Es tambi�n
posible que mujeres con septate uteri y otras afecciones M�llerianas tengan un alto
riesgo de da�o endometrial continuo despu�s de efectuar un D&C debido a su anatom�a
at�pica, particularmente si el doctor realiza una cirug�a sin conocimiento del
mismo. Una forma de SA artificial puede ser inducida quir�rgicamente por ablaci�n
endometrial en mujeres con sangrado uterino excesivo, en vez de efectuar una
histerectom�a.

Incidencia
El S�ndrome de Asherman ha sido reportado como consecuencia de 25% de D&C
realizados entre 1 y 4 semanas despu�s del parto,,13?14?5? hasta 30,9% de D&C
realizados en casos de p�rdida del feto por aborto involuntario y 6,4% de
dilataciones y legrados realizados en caso de abortos incompletos.15? En otro
estudio, el 40% de los pacientes que sufrieron repetidas D&C por causa de retenci�n
de tejidos conservados en el �teroutero despu�s de un aborto involuntario o
placenta retenida manifestaron el S�ndrome de Asherman.16?En el caso de p�rdida por
abortos involuntarios, el tiempo que transcurre entre la p�rdida del feto y el
curetaje pueden aumentar la probabilidad de la formaci�n de adherencias debido a la
actividad fibrobl�stica del tejido remanente.2?17?El riesgo del SA tambi�n aumenta
con la cantidad de procedimientos: un estudio estim� que el riesgo podr�a ser del
16% despu�s de una D&C y el 32% despu�s de 3 o m�s D&C,18? sin embargo un solo
curetaje es a menudo causante del s�ndrome.

Predominio en la Poblaci�n General

El predominio verdadero del SA est� confuso as� como muchos doctores desconocen los
s�ntomas o el diagn�stico. Se estima que hasta el 5% de las D&C causan el SA
[citaci�n necesaria]. Estimaciones m�s conservadoras pusieron este �ndice en el 1%
[citaci�n necesaria], sin embargo, esto parece ser desestimado dado la incidencia
de las adherencias intrauterinas siguiendo el curetaje reportado en estudios
prospectivos y la cantidad de dilataciones y curetajes realizados anualmente. El
aumento de la concienciacion de la condici�n y su diagn�stico tambi�n esper�
revelar una frecuencia m�s alta que la divulgada previamente. La condici�n fue
encontrada en 1,5% de las mujeres que demostraron HSG, 18 y entre 5 y el 39% de
mujeres con abortos involuntarios repetitivos. 19 20 21.

Diagn�stico
La historia del acontecimiento del embarazo seguido por la dilataci�n y el legrado
liderizado por la amenorrea secundaria o a la hipomenorrea es com�n. La
histeroscopia es el est�ndar de oro para el diagn�stico. 3 La proyecci�n de
sonohisterograf�a o histerosalpingograf�a podr�a revelar el grado de la formaci�n
de la cicatriz. El ultrasonido no es un m�todo confiable de diagnosticar el
S�ndrome de Asherman. Los estudios de la hormona muestran los niveles normales
constantes con la funci�n reproductiva.

Prevenci�n
El �tero recientemente embarazado es particularmente suave bajo la influencia de
hormonas y por lo tanto, susceptible de ser afectado f�cilmente. D&C (incluyendo
dilataci�n y curetaje, dilataci�n y curetaje de evacuaci�n/succi�n y aspiraci�n
manual) es un procedimiento invasor, haciendo dif�cil de evitar trauma endometrial.
Las alternativas m�dicas de dilataci�n y curetaje para la evacuaci�n de la
placenta/los productos de la concepci�n existen incluyendo misoprostol y
mifepristona o RU486. Los estudios muestran este m�todo menos invasor y m�s barato
para ser eficaces, seguro y una alternativa aceptable al tratamiento quir�rgico
para la mayor�a de las mujeres. 29 30 Fue sugerido desde 1993 17 ya que la
incidencia de IUA (siglas en ingl�s de adherencias intrauterinas) pudo ser una
evacuaci�n m�dica m�s baja (eg. Misoprostol) del �tero, as� evitando cualquier
instrumentaci�n intrauterina. Hasta ahora, un estudio apoya esta propuesta,
demostrando que las mujeres que fueron tratadas por aborto involuntario con
misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas, mientras que el 7.7% de las
que fueron sometidas a un D&C s�. 31 La ventaja del misoprostol es que se puede
usar para la evacuaci�n no s�lo despu�s de un parto, sino tambi�n despu�s de la
retenci�n de placenta o hemorragia despu�s de un parto. Por otra parte, el D&C
puede realizarse con el apoyo de una ecograf�a, mejor que a ciegas. Esto permitir�a
al cirujano poner fin al raspado de la l�nea del endometrio cuando todas las fibras
retenidas han sido sacadas, evitando un da�o. La monitorizaci�n temprana durante el
embarazo para identificar el aborto puede prevenir el desarrollo de, o seg�n sea el
caso, la reaparici�n de AS (siglas en ingl�s de Asherman) debido a que cuando m�s
tiempo transcurre entre la muerte fetal y el curetaje, m�s propensas son las
adherencias a producirse. Por lo tanto, la evacuaci�n inmediata tras la muerte
fetal y el curetaje puede prevenir las adherencias intrauterinas. El uso de la
cirug�a histerosc�pica en vez de D&C para remover los productos de la concepci�n o
de la placenta es otra alternativa, aunque podr�a ser menos eficaz si el tejido es
abundante. Tambi�n la histeroscopia no es una t�cnica usada extensamente o
rutinariamente. No hay evidencias que sugieran que el curetaje por succi�n sea
menos propenso a producir adherencias intrauterinas. Un reciente art�culo describe
tres casos de mujeres quienes desarrollaron adherencias intrauterinas siguiendo la
aspiraci�n manual. Historia El s�ndrome de Asherman fue definido en 1894 por Henry
Fritch (Fritch, 1984) y ampliamente estudiado por el ginec�logo Joseph Asherman en
1948. Es tambi�n conocido como el s�ndrome de Fritsch � el s�ndrome Fritsch-
Asherman.

Clasificaci�n
Los diversos sistemas de clasificaci�n fueron desarrollados para describir el
s�ndrome de Asherman (citaciones por a�adir), algunas teniendo en cuenta el
funcionamiento de la cantidad de endometrio residual, el ciclo menstrual, la
historia obst�trica y otros factores piensan juegan un papel en la determinaci�n de
los pron�sticos. Con el advenimiento de las t�cnicas que permiten la visualizaci�n
del �tero, los sistemas de clasificaci�n fueron desarrollados para tener en cuenta
la ubicaci�n y la severidad de adherencias dentro del �tero. Esto es �til como las
casos de adherencias restringidas leves a la cerviz pueden presentar con amenorrea
e infertilidad, mostrando que los s�ntomas solamente no reflejan necesariamente
severidad. Otros pacientes no pueden tener ninguna adherencia sino la amenorrea e
infertilidad debido a un endometrio atr�fico escler�tico. La �ltima forma tiene el
peor pron�stico.

Tratamiento
La fertilidad se puede restaurar con el retiro de adherencias, dependiendo de la
severidad del trauma inicial y de otros factores seg�n el paciente. Histeroscopia
operativa se utiliza para la inspecci�n visual de la cavidad uterina durante la
disecci�n de la adherencia (adhesiolisis). Sin embargo, histeroscopia puede
convertirse todav�a en un procedimiento ginecol�gico rutinario y el solamente 15%
de ginec�logos de los E.E.U.U. realiza en sus cl�nicas la histeroscopia {Isaacson,
2002}. La disecci�n de la adherencia puede ser t�cnicamente dif�cil y se debe
realizar con cuidado para no crear nuevas cicatrices y no exacerbar m�s la
condici�n. En casos m�s severos, las medidas adjuntivas tales como laparoscopia se
utilizan en el conjunci�n con histeroscopia como medida protectora contra la
perforaci�n uterina. Las microtijeras se utilizan generalmente para cortar
adherencias. La electrocauterizaci�n no se recomienda.19?

Mientras que IUA vuelven a formarse con frecuencia despu�s de cirug�a, las t�cnicas
se han mejorado para prevenir la repetici�n de adherencias. Los m�todos para
prevenir la formaci�n de adherencias incluyen en el uso de las barreras mec�nicas
(cat�ter de Foley, tubo (stent) especial Globo M�dico Salino relleno de soluci�n
salina de Cook, DIUC �Dispositivo IntraUterino Contraceptivo) y barreras de gel
(Seprafilm, Spraygel, gel autocrosslinked del �cido hialur�nico) para mantener las
paredes de oposici�n separadas durante la cura {Tsapanos, 2002}; {Guida, 2004};
{Abbott, 2004}, de tal modo previniendo la reforma de adherencias. La profilaxis de
antibi�ticos es necesaria en presencia de barreras mec�nicas para reducir el riesgo
de posibles infecciones. Un m�todo farmacol�gico com�n para prevenir la formaci�n
de adherencias es la terapia hormonal secuencial con el estr�geno seguido por una
progestina para estimular crecimiento endometrial y para evitar la oposici�n de las
paredes de la fusi�n junto {Roge, 1996}. Aunque no ha habido PCA�s comparando la
reformaci�n adherente post-quir�rgicas con y sin tratamiento hormonal, y el r�gimen
de dosis ideal o larga duraci�n de terapia de estr�geno a�n es desconocido. La
ausencia de prospective de pruebas de control aleatorias (PCA�s) para comparar
m�todos de tratamientos hace dif�cil el recomendar protocolos de tratamiento
�ptimos. Adem�s, la severidad y los resultados de diagn�stico se eval�an seg�n
diversos criterios (eg. modelo, tarifa de la reforma de la adherencia, tarifa del
concepto, tarifa menstruales del nacimiento). Claramente, se necesitan estudios m�s
comparables en los cuales el resultado reproductivo se puede analizar
sistem�ticamente. Las pruebas de la continuaci�n (HSG, histeroscopia o SHG) son
necesarias para asegurar que las adherencias no han reformado. La cirug�a adicional
puede ser necesaria para restaurar una cavidad uterina normal. Seg�n un estudio
reciente entre 61 pacientes, el �ndice total de repetici�n de la adherencia era
27,9% y en casos severos era de un 41,9%.20? Otro estudio encontr� que la adhesi�n
post-operatoria reocurre casi un 50% de SA (S�ndrome de Asherman) y en un 21.6% de
casos moderados. IA (Adherencias Intrauterinas) Leve, a diferencia de adhesi�n
severa, aparentemente no se vuelven a formar.

Prognosis
La extensi�n de la formaci�n de la adherencia es cr�tica. Las adherencias leves o
moderadas pueden ser tratadas con �xito. Una extirpaci�n extensa de la cavidad
uterina o trompas de Falopio (ostium) al igual que los traumatismos del endometrio
o miometrio puede necesitar varias cirug�as y/o terapias hormonales y hasta pueden
no tener soluci�n. Si la cavidad endometrial no tiene ninguna adherencia pero el
ostium permanece obliterado, la fecundaci�n in vitro (FIV) sigue siendo una opci�n.
Si el �tero ha sido da�ado de forma irreparable, un vientre de alquiler o la
adopci�n pueden ser las �nicas opciones. Las pacientes que han gestado un embarazo
incluso despu�s del tratamiento para adherencias intrauterinas pueden presentar
alto riesgo de tener una placentaci�n anormal incluyendo placenta acreta en donde
la placenta invade el �tero de forma m�s profunda conllevando a complicaciones de
separaci�n placentaria despu�s del parto.21? Otras complicaciones conocidas son
parto prematuro, aborto en el segundo trimestre y desgarre del �tero.22? Tambi�n
pueden desarrollar un cuello uterino deficiente, donde el c�rvix ya no puede
sostener el peso creciente del feto, la presi�n causa que la placenta se desgarre y
la madre sufre un parto prematuro. Cerclaje es una sutura quir�rgica que ayuda a
sostener el cuello uterino de ser necesario. Se ha dado a conocer que las tasas de
embarazo y natalidad se relacionan con la gravedad inicial de las adherencias con
un 93, 78 y 57% de embarazos exitosos luego del tratamiento de adherencias leves,
moderadas y graves, respectivamente y con un resultado de 81, 66 y 32% de tasa de
natalidad respectivamente. La tasa de embarazo general luego de la adhesiolisis fue
de un 60% y la tasa de natalidad de un 38% de acuerdo a un estudio.23? La edad es
otro factor que contribuye a los resultados de la fertilidad despu�s del
tratamiento de del S�ndrome de Asherman. Para mujeres menores de 35 a�os tratadas
por adherencias severas las tasas de embarazo fueron de un 66.6% comparado con un
23.5% en mujeres mayores de 35.