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    Estela Hurtado

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    José Martínez
    Este documento presenta la historia clínica de Estela Hurtado Nuñez, una mujer de 43 años que acude a consulta para el seguimiento de sus padecimientos crónicos. Sus antecedentes familiares incluyen diabetes y enfermedades cardíacas. Actualmente padece de prediabetes y obesidad grado II. Tras realizar exámenes y exploración física, el diagnóstico es prediabetes en control, por lo que se recomienda dieta balanceada, ejercicio diario y medicamentos para el dolor de cabeza.

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    Este documento presenta la historia clínica de Estela Hurtado Nuñez, una mujer de 43 años que acude a consulta para el seguimiento de sus padecimientos crónicos. Sus antecedentes familiares incluyen diabetes y enfermedades cardíacas. Actualmente padece de prediabetes y obesidad grado II. Tras realizar exámenes y exploración física, el diagnóstico es prediabetes en control, por lo que se recomienda dieta balanceada, ejercicio diario y medicamentos para el dolor de cabeza.

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    Este documento presenta la historia clínica de Estela Hurtado Nuñez, una mujer de 43 años que acude a consulta para el seguimiento de sus padecimientos crónicos. Sus antecedentes familiares incluyen diabetes y enfermedades cardíacas. Actualmente padece de prediabetes y obesidad grado II. Tras realizar exámenes y exploración física, el diagnóstico es prediabetes en control, por lo que se recomienda dieta balanceada, ejercicio diario y medicamentos para el dolor de cabeza.

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    IMSS-OPORTUNIDADES

    ZONA LAGUNA SUR


    HISTORIA CLINICA

    Directo ( X ) Indirecto ( )

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN

    JEFE DE FAMILIA: FELIZ SARZOZA RIOS


    NOMBRE: ESTELA HURTADO NUÑEZ EDAD: 43 AÑOS SEXO: FEMENINO
    EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
    LUGAR DE ORIGEN:TORREON, COAH
    LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO , VIESCA, COAH
    RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
    FECHA DE ELABORACIÓN: 04 DICIEMBRE 2013 HORA: 08:12 HRS

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


    Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO, APARENTEMENTE SANO
    Hipertensión,
    Cáncer, Cardiopatías, MADRE: FINADA, POR NEUMONIA
    Hepatopatías, HERMANOS: 11; 3 FINADOS, UNO EN PERIODO NEONATAL, DOS CAUSA INESPECIFICA; 8 VIVEN, 1 CON DM2
    Nefropatías,
    Enf.endocrinas,
    HIJOS: 2,APARENTEMENTE SANOS
    mentales,
    hematológicas,
    Epilepsia, Asma,
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
    VIVIENDA RURAL DE BLOCK Y ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE. CON LETRINA
    ZOONOSIS: MARRANOS, AVES
    PROMISCUIDAD: NEGATIVA
    HACINAMIENTO: NEGADO
    ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
    venéreas, neumonías,
    tuberculosis, parasitosis, CON PREDIABETES DE RECIEN DIAGNOSTICO
    hospitalizaciones
    cirugías, traumatismos,
    CIRUGIAS: DOS CESAREAS
    alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES DURANTE CESAREAS
    transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
    tabaco, drogas
    TABAQUISMO NEGADO
    ALCOHOLISMO NEGADO
    ALERGICOS: NEGADOS

    PADECIMIENTO ACTUAL

    ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. REFIERE CEFALEA ABARCANDO DESDE REGION
    OCCIPITAL HASTA PARIETAL BILATERAL

    SÍNTOMAS GENERALES
    1. Astenia NIGUNO
    2. Adinamia
    3. anorexia
    4. fiebre
    5. pérdida de peso
    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
    Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
    disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
    abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
    rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
    acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
    Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
    productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
    cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
    fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
    Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
    hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
    Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
    (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
    disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
    incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
    color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
    Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
    sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
    ginecológico, prurito vulvar.
    Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
    (lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
    caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
    ginecomastia, obesidad, ruborización
    Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, CEFALEA
    déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
    vigilia/sueño,
    parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
    sensibilidad.
    Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, MIALGIAS, ARTRALGIAS
    xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
    Raynaud.
    Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
    diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
    amaurosis, otalgia,
    otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

    DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
    PREDIABETES

    TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

    MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS
    ALIMENTACION BALANCEADA

    EXPLORACIÓN FISICA
    Signos Vitales

    FC: 76 lpm TA: 120/60 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 64 kg Talla :1.50 mts
    IMC: 28

    Exploración general (hábitus)


    FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON OBESIDAD GRADO II REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE
    MUCOSAS.

    Exploración regional
    Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

    Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

    Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

    Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

    Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS


    Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS
    es
    Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

    RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

    DxTx 99 mg/dL en ayuno

    PLAN DE MANEJO
    1.- DIETA HIPOCALORICA, NAJA EN AZUCARES
    2.- EJERCICIO DIARIO

    DIAGNÓSTICO ACTUAL

    PREDIABETES EN CONTROL

    TRATAMIENTO

    1.- DIETA BALANCEADA


    2.- PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HORAS
    3.- NAPROXENO 250 MG CADA 12 HORAS
    4,. CITA EN 60 DIAS

    PRONÓSTICO

    RESERVADO A EVOLUCION

    INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

    SE INDICA LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR DIETA BALANCEADA, ADEMAS DE REALIZAR EJERCICIO DIARIO Y ACUDIR A GRUPO DE AYUDA MUTUA
    PARA CRONICOS.

    MPSS MARIANA ACOSTA RDZ


    98054122

    _____________________________

    Nombre, Matricula y Firma

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