Consentimiento Informado Enfermeria - Versión 3

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IPS COLSUBSIDIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE


PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
(Otorgado en cumplimiento de la ley 23 de 1981)
Versión 3

NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________


H.C. Nº______________

PRIMERO-Yo (Nosotros)__________ ____________________________________________


identificado(s) como aparece al lado de la firma, por medio del presente documento, obrando
en calidad de paciente___, padre ___, madre ___, tutor ___, cónyuge ___, Otra (indicarla)
____________ ; en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento y autorizo desde ahora a la IPS COLSUBSIDIO, para que por medio del
personal de Enfermería en ejercicio legal de su profesión y con el concurso del personal
auxiliar de los servicios asistenciales de la Entidad, se practique al paciente arriba indicado
las actividades, procedimientos e intervenciones propias del CUIDADO DE ENFERMERÍA en
las fases de PREVENCION, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO y REHABILITACION,
habiéndoseme explicado en cada caso y de forma previa, el procedimiento a realizar, las
posibles complicaciones o riesgos previstos, con su correspondiente señal de alarma,
informándome cuál es la forma de contactar a Enfermería en caso necesario y/o para aclarar
dudas relacionadas con el cuidado de Enfermería.
SEGUNDO - La IPS COLSUBSIDIO queda autorizada para llevar a cabo actividades de
CUIDADO DE ENFERMERIA adicionales a las programadas y autorizadas, si en el
transcurso de la intervención o el tratamiento autorizado llegase a presentarse una situación
advertida o imprevista que a juicio del personal tratante a cargo del paciente, lo considere
obligatorio.
TERCERO - El presente consentimiento ha sido otorgado para la realización del CUIDADO
DE ENFERMERÍA, tanto los cuidados propios de la profesión, como aquellos que dependen
del cumplimiento de órdenes médicas, en todos los ámbitos de la IPS. Con base en la
información previa, declaro que he recibido explicación acerca del procedimiento, los riesgos
y las dudas se han aclarado de manera suficiente. Acepto también que lo autorizado implica
que Enfermería va a aplicar sus conocimientos y técnicas con el ánimo de obtener un
resultado, sin que en mi concepto siempre sea favorable.
CUARTO - Con el propósito de que el CUIDADO DE ENFERMERÍA pueda alcanzar el objeto
propuesto, en forma expresa me comprometo a cumplir las instrucciones que me sean dadas.
QUINTO - Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y procedo a firmar
ya que me encuentro en capacidad de expresar mi libre voluntad. He recibido claras
instrucciones en el sentido que el consentimiento que otorgo mediante este documento,
puede ser revocado o dejado sin efecto.

__________________ __________________________________________
Fecha Firma y cédula del paciente o persona responsable

___________________________ ____________________________________
Firma y Cédula del Testigo Parentesco si firma alguien diferente al paciente

___________________________ ____________________________________
Firma y Cédula del Trabajador Cargo y servicio de quien informa al paciente

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