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    Historia Clinica Odontologica

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    Gaby Gallegos
    El documento presenta la historia clínica odontológica de un paciente. Contiene información personal como nombre, edad y motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes clínicos extra e intraorales, diagnóstico, plan de tratamiento y consentimiento informado del paciente. Además, incluye un odontograma, índice de placa dental y registro de tratamientos recibidos.

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    Historia Clinica Odontologica

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    Gaby Gallegos
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    El documento presenta la historia clínica odontológica de un paciente. Contiene información personal como nombre, edad y motivo de consulta, antecedentes médicos, exámenes clínicos extra e intraorales, diagnóstico, plan de tratamiento y consentimiento informado del paciente. Además, incluye un odontograma, índice de placa dental y registro de tratamientos recibidos.

    Descripción original:

    HISTORIA CLINICA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    de 5

    NO __________

    Fecha:_____________

    HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

    DATOS PERSONALES:

    NOMBRE:________________________________________________C.I.:____________________
    ESTADO CIVIL:___::________EDAD:___________FECHA DE NACIMIENTO:____________
    DOMICILIO:_____________________________TELEF.:_________CELULAR:_____________
    PROFESIÓN:___________________LUGAR DE TRABAJO:_____________________________

    MOTIVO DE LA CONSULTA:
    __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES GENERALES

    A.F. SI NO A.P. SI NO
    DIABETES COMPLICACIONES POR ANESTESIA
    HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSION ARTERIAL
    CARDIOPATIAS DIABETES
    EPILEPSIA EPILEPSIA
    CANCER CANCER
    SIDA SIDA
    ENFERMEDADES RENALES TUBERCULOSIS
    HEPATITIS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
    OTROS TRANSFUSIONES SANGUINEAS
    APARENTEMENTE SANO ALERGIA A:

    Observaciones:_____________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________

    EXAMEN CLINICO

    EXAMEN EXTRAORAL E INTRAORAL


    LABIOS:__________________ LENGUA:__________________ GLÁNDULAS:_______________
    MEJILLAS:________________ PALADAR:_________________ OROFARINGE:______________
    MAX. SUP.:_________________ PISO DE LA BOCA:__________ ATM:_______________________
    MAX. INF.__________________ CARRILLOS:_______________ GANGLIOS:_________________

    ODONTOGRAMA

    RELACION MOLAR
    CLASE I ( ) PTR ( )
    CLASE II ( ) E.M. ( )
    CLASE III ( ) E.D. ( )
    ALTERADA
    PRESENCIA DE SARRO SI ( ) NO ( )
    ENFERMEDAD PERIODONTAL SI ( ) NO ( )
    DIAGNOSTICO:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    PLAN DE TRATAMIENTO:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    OBSERVACIONES:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    FECHA ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACION FIRMA DEL PACIENTE

    CONSENTIMIENTO INFORMADO: He comprendido todas las explicaciones que se me han


    facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me han
    aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se
    me va a realizar. El/la que suscribe ……………………………….………………………….......
    C.I.…………………………otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario
    para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por la Dra………………………………………

    …………………………………… ………………………………
    FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR FIRMA DEL PROFESIONAL
    INDICE DE PLACA DENTAL

    1-30% BUENO
    31-60% REGULAR
    61-100% MALO

    1-30% BUENO
    31-60% REGULAR
    61-100% MALO

    1-30% BUENO
    31-60% REGULAR
    61-100% MALO
    ANEXO A LA HISTORIA CLINICA PACIENTE: N° H.C. C.I.
    REGISTRO DE PACIENTES
    FECHA Y HORA TRATAMIENTO REALIZADO E INDICACIONES PAGO SALDO PROX. TURNO FIRMA DEL PACIENTE

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