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    Consentimeinto

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    El documento es un formulario de consentimiento para aplicar una prueba psicológica a un niño o adolescente, donde un padre o tutor autoriza la participación del menor y da su consentimiento de manera voluntaria.

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    El documento es un formulario de consentimiento para aplicar una prueba psicológica a un niño o adolescente, donde un padre o tutor autoriza la participación del menor y da su consentimiento de manera voluntaria.

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    FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN ALFONOSO

    PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

    Mitchell Montaña: 318 881 5982

    Título de prueba : (CHIPS) Entrevista Para Síndromes Psiquiátricos en Niños y Adolescentes

    Yo ___________________________________________________cedula de identidad
    ____________________________. Voluntaria y conscientemente, doy mi consentimiento
    para autorizar a mi hijo (a) ___________________________________ para participar en una
    prueba psicológica cuyo proceso de aplicación es conducido por Mitchell Montaña Ramírez
    estudiante de la fundación Universitaria San Alfonso. Por este medio expreso que recibí una
    explicación clara y completa, general de los propósitos de la prueba, así como de la razón
    especifica por la que se somete a esta es netamente educativa , así como recibí información
    sobre los tipos de preguntas y otros procedimientos que van a aplicarse y la forma en que se
    utilizaran los resultados.

    Estoy consciente de que quizás no es posible que la persona que aplica la prueba me explique
    todos los aspectos de la misma hasta que haya terminado. También entiendo que puedo dar
    por terminada la participación de mi hijo (a) en la prueba en el momento en que lo considere
    sin recibir ningún castigo. Entiendo que me informaran sobre los resultados y estos se
    manejaran con estricta confidencialidad y solo con mi consentimiento se le podrán presentar a
    otra persona y o institución.

    Nombre de hijo(a) : ________________________________________

    Nombre y firma de la persona que obtiene el consentimiento

    _____________________________________________

    Fecha: _____ de ________________ del________

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