CODIGO DE FICHA: DP00046760

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 06
- Región: Ayacucho
- UGEL: UGEL Lucanas
- Fecha de Reg: 30-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 8
- Delegado: WILLMAN LOPEZ CUEVAS

- Pre-seleccionados: 12
- Fecha de actualización: 2019-04-30

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0505537 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Ayacucho

UGEL: UGEL Lucanas Provincia: Lucanas
Distrito: Chaviña Área geográfica: Urbana

Dirección: Jose Carlos Mariategui sn N° Teléfono Fijo/Celular: 958593489 / 958593489

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres FLORES ISASI JUAN GUILLERMO Correo electrónico: [email protected]

N° Teléfono Fijo: 958593489

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 958593489

28814673

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: VOLEIBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 30-04-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 12

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: LOPEZ

Apellido materno: CUEVAS
Nombres: WILLMAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 28981349

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 929070841

N° Celular 929070841

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Ayacucho / Parinacochas / Coracora
Código modular: 0505537
Nombre IE. SAN ANTONIO DE PADUA
 CODIGO DE FICHA: DP00046760

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: ZAPANA
Apellido materno: HANCCO
Nombres: MANUEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01491376

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: AUXILIAR

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 958593489

N° Celular: 983860031
Correo Electrónico: [email protected]
Región/Provincia/Distrito: Arequipa / Camaná / Samuel Pastor

Código modular: 0505537

Nombre IE. SAN ANTONIO DE PADUA

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: RIVAS

Apellido materno: QUISPE
Nombres: NAYELY SORAYA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71641933
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-10-01
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: JR. 28 DE JULIO SN

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: CUPERTINO RIVAS QUILCA

Apellidos y Nombres de la madre: CONCEPCIONA QUISPE CCAHUAY

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA
 CODIGO DE FICHA: DP00046760

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: MENDEZ

Apellido materno: CONDORI
Nombres: BRITZIA FELICITAS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72273714
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-08-24
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: ALFONSO UGARTE SN

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: FREDY MERARDO MENDEZ BERNAOLA

Apellidos y Nombres de la madre: EDITH CONDORI LOPEZ

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: FALCON

Apellido materno: CUADRA
Nombres: SHASKIA BRISTEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70382685
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-01-23
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: CALLE ALFONSO UGARTE SN

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: WILFREDO PEDRO FALCON PALACIOS

Apellidos y Nombres de la madre: GLICERIA JUANA CUADRA GONZALES

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA
 CODIGO DE FICHA: DP00046760

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CUYA

Apellido materno: CORONADO
Nombres: NIKOL NAYELI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71637138
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-07-20
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: JR. PROGRESO SN

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: AMANCIO EDUARDO CUYA ANTAYHUA

Apellidos y Nombres de la madre: ELENA SALOME CORONADO YUCRA

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: DE LA CRUZ

Apellido materno: CABRERA
Nombres: ZULEMA DANITZA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71647940
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-07-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: CASERIO SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: EFRAIN TRINIDARIO DE LA CRUZ LOPEZ

Apellidos y Nombres de la madre: SOLEDAD CABRERA LOPEZ

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA
 CODIGO DE FICHA: DP00046760

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: LOPEZ

Apellido materno: HUAYHUA
Nombres: HAYDEE BRISLEY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77689454
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-09-12
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: PEDREROS MZ. C LT. 007

Región/Provincia/Distrito Ica / Ica / Ica

Apellidos y Nombres del padre: NILTON SIXTO LOPEZ MUÑOA

Apellidos y Nombres de la madre: EDITH HUAYHUA ROMERO

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: MEDINA

Apellido materno: FLORES
Nombres: NAYELY CORAYMA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71636884
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-08-07
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: JR MIGUEL GRAU SN

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Chaviña

Apellidos y Nombres del padre: EDWIN MEDINA ROJAS

Apellidos y Nombres de la madre: NELVA ISABEL FLORES VILLA

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA
 CODIGO DE FICHA: DP00046760

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: MUÑOA

Apellido materno: ATOCCSA
Nombres: HILDA AYDEE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71062677
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-05-12
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: CASERIO HUISCHUNIZO

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Lucanas / Sancos

Apellidos y Nombres del padre: DALMACIO CELSO MUÑOA TAYPE

Apellidos y Nombres de la madre: CELSA ATOCCSA HUAMANI

N° Teléfono fijo: 983860031

N° Celular: 983860031
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0505537

Institución Educativa: SAN ANTONIO DE PADUA

Total de participantes: 8

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

FLORES ISASI JUAN GUILLERMO LOPEZ CUEVAS WILLMAN

I.E.SAN ANTONIO DE PADUA I.E.SAN ANTONIO DE PADUA

DNI 28814673 DNI 28981349