TEMA 8.

PAPEL DEL MANEJO DE LA ANEMIA

PREOPERATORIA EN LOS PROGRAMAS DE
PATIENT BLOOD MANAGEMENT EN CIRUGÍA MAYOR

Prof. Manuel Muñoz

Dra. Susana Gómez

CURSO
El reto del paciente anémico: diagnóstico y tratamiento
1
 Tema 8.
Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los
programas de Patient Blood Management en cirugía mayor

Prof. Manuel Muñoz

Dra. Susana Gómez
Índice
1. Introducción al concepto de Patient Blood Management

2. Anemia preoperatoria en cirugía mayor: prevalencia y

consecuencias

3. Detección y clasificación de la anemia preoperatoria

4. Tratamiento de la anemia preoperatoria

5. Conclusiones

6. Bibliografía

2
 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

1. INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE
PATIENT BLOOD MANAGEMENT

Los procedimientos de cirugía mayor como pueden reducir no solo la probabilidad de que
las artroplastias de rodilla (PTR) y cadera requiera una TSA, sino mejorar su resultado
(PTC), la revascularización miocárdica, clínico y reducir los costes de tratamiento3.
la histerectomía radical o la resección de
cáncer colo-rectal, pueden ocasionar una Estos programas se apoyan en la aplicación
pérdida significativa de sangre y esto suele de tres grupos de medidas perioperatorias:
generar una anemia postoperatoria aguda,
que en muchos casos requiere transfusión 1) estimulación de la eritropoyesis
de sangre alogénica (TSA). Hasta el 30-40%
de todas las unidades de sangre alogénica 2) corrección de la hemostasia y
se transfunden en el entorno quirúrgico, reducción del sangrado, incluyendo la
con una gran variabilidad inter-centro en recuperación perioperatoria de sangre
el porcentaje de pacientes sometidos a autóloga
un mismo tipo de cirugía que reciben TSA
perioperatoria1. Sin embargo, existen una 3) optimización de la tolerancia a la anemia
serie de motivos que indican la conveniencia normovolémica, para permitir el uso de
de transfundir menos, entre los que se criterios restrictivos de transfusión3
encuentran: la condición de recurso limitado
de la sangre humana; los elevados costes de La eficacia, seguridad y recomendaciones
la preparación, distribución y administración de la mayoría de estas medidas en pacientes
de los componentes sanguíneos; los efectos quirúrgicos y críticos han sido recogidas
adversos de la transfusión y diversas en diversas guías de práctica clínica, como
disposiciones de la legislación vigente2. la actualización del Documento Sevilla
de Consenso sobre Alternativas a la
Estas desventajas clínicas, económicas Transfusión (DS 2013)4-7. Recientemente, se
y logísticas de la TSA han promovido el ha publicado una revisión de las medidas de
desarrollo de programas multidisciplinares PBM específicamente orientada a cirugía
y multimodales para el manejo integral de ortopédica y traumatología8.
estos pacientes, genéricamente conocidos
con programas de Patient Blood Management Aunque los beneficios de los programas de
(PBM). El concepto de PBM, recientemente PBM, tanto para el paciente como para el
reconocido por la OMS, supone un cambio sistema de salud, parecerían indiscutibles,
de paradigma3. El enfoque del PBM es su implementación no es sencilla, ya que hay
multidisciplinar y multimodal y se centra en que superar varios obstáculos (planificación,
la identificación y provisión de los cuidados liderazgo, apoyo institucional, financiación,
necesarios para la continuidad asistencial marco legal, implicación profesional,
del paciente, donde la comunicación y conocimientos, etc.); no van a funcionar
coordinación entre las diferentes disciplinas espontáneamente solo por desearlo o por

3
 simple evolución porque, sencillamente, es mejorarse aspectos, especialmente en el
demasiado fácil pedir una o dos unidades al tratamiento de la anemia preoperatoria,
banco de sangre9. Por ello, la implementación lo que requiere de la colaboración
en Europa de estas estrategias es variable multidisciplinar de todo el personal
e inconsistente. Mientras que algunos responsable de la atención perioperatoria,
países, como Holanda, llevan años usando incluidas las autoridades sanitarias10.
estrategias de PBM, al igual que EEUU o
Australia, otros países han adoptado pocas
de estas medidas3. Una de las causas de esta
variabilidad en la disponibilidad y uso de 2. ANEMIA PREOPERATORIA EN
programas de PBM parece ser la ausencia CIRUGÍA MAYOR: PREVALENCIA Y
de guías de implementación ampliamente CONSECUENCIAS
aceptadas, así como las barreras intrínsecas
antes citadas8,9. Utilizando los criterios de la OMS, la anemia
preoperatoria puede estar presente hasta
En España, los resultados de una en el 50% de los pacientes quirúrgicos,
encuesta en los servicios de anestesia dependiendo de la patología a tratar.
de 82 hospitales, distribuidos por toda Generalmente, se considera que la anemia
la geografía nacional, muestran que son preoperatoria no es más que un marcador
muchos los que han adoptado algunas subrogado de la gravedad de la patología
técnicas de ahorro de sangre o que incluso que requiere tratamiento quirúrgico y que se
tienen protocolos establecidos para resolverá después del mismo. Obviamente,
determinadas intervenciones, pero rara aunque a veces pueda ser cierto (p.ej.,
vez disponen de un verdadero programa anemia asociada a cáncer de colon), éste no
de PBM. La técnica de ahorro de sangre es siempre el caso (p.ej., anemia asociada a
más frecuentemente utilizada es la colitis ulcerosa en un paciente que necesita
administración de antifibrinolíticos (75%), una revascularización miocárdica). Además,
seguida de la recuperación de sangre intra con frecuencia se cree que la anemia
y postoperatoria en igual proporción (67%), preoperatoria no comporta un incremento
mientras que el tratamiento de la anemia pre de riesgo para el paciente y, en consecuencia,
o postoperatoria es menos utilizado (<40%). no siempre es adecuadamente tratada antes
La ausencia de un circuito bien establecido de la cirugía9.
(82%), la falta de interés del anestesiólogo
(74%) o de implicación y colaboración por Sin embargo, la existencia de una asociación
parte del equipo quirúrgico (79%), así como entre la anemia preoperatoria y un peor
de la gerencia (73%), serían los principales resultado clínico en pacientes de cirugía mayor
factores limitantes de la implantación del (prolongación de la estancia hospitalaria,
PBM. Los autores concluyen que, en la más complicaciones postoperatorias y
actualidad, la aplicación del PBM en España mayor mortalidad) ya fue descrita por
se puede considerar aceptable, pero podrían Lunn & Elwood en 19709. Recientemente,

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 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

un meta-análisis de 24 estudios incluyendo de anemia preoperatoria, aún si ésta es leve,

949.445 pacientes (39% anémicos) ha y una mayor incidencia de complicaciones y
confirmado la asociación entre la presencia mortalidad postoperatorias11 (Tabla 1).

Tabla 1. La presencia de anemia preoperatoria aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Meta-análisis de 24 estudios incluyendo 949.445 pacientes11.
Anemia No anemia
Complicación OR [IC95%]
N=371594 N=577851
Fallo renal agudo 2,04% 0,10% 3,75 [2,95-4,76]
Infarto cerebral 1,97% 1,67% 1,28 [1,06-1,55]
Infección postOP 6,22% 3,46% 1,93 [1,17-3,18]
Mortality hospitalaria o 30 días postOP 4,03% 1,29% 2,90 [2,30-3,68]
Transfusión alogénica 18,5% 4,75% 5,04 [4,12-6,17]

Por otra parte, la anemia preoperatoria (o transfusión de una sola unidad de

un nivel sub-óptimo de hemoglobina: <13 concentrado de hematíes aumenta el
g/dL) es un importante factor predictivo riesgo de mortalidad y morbilidad y de
independiente de la necesidad de TSA prolongación de la estancia hospitalaria,
perioperatoria11 (Tabla 1). La TSA produce en comparación con pacientes igualados
un aumento rápido, pero transitorio, de los por gravedad y no transfundidos12,13
niveles de hemoglobina; su eficacia para (Tabla 2). Además, los efectos negativos
aumentar el consumo de oxígeno o reducir de la pérdida de sangre, TSA y la anemia
su deuda tisular en pacientes seleccionados preoperatoria parecen ser sinérgicos.
ha sido pocas veces constatada, y se asocia En adultos sometidos a cirugía cardiaca,
frecuentemente con un peor resultado el sangrado profuso es per se un factor
clínico, por lo que se recomienda su uso de riesgo de mortalidad en los 30 días
con criterios restrictivos5,6,8. siguientes a la intervención; riesgo
que es fuertemente potenciado por la
No obstante, en pacientes críticos y TSA y, en menor medida, por la anemia
quirúrgicos, se ha observado que la preoperatoria14.

Tabla 2. La transfusión de hematíes alogénicos aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Análisis de 214 parejas de pacientes críticos, igualados por gravedad y con hemoglobina entre 7 y 9 g/dL13.
No transfundido Transfundido
Complicación P
(n=214) (n=214)
Fallo renal agudo 38 (17,8) 56 (26,2) <0,05
Infección nosocomial 14 (6,5) 34 (15,9) <0,05
Estancia en UCI (días) 4 [3-7] 5 [3-9] <0,05
Readmisión a UCI 4 (1,9) 16 (7,4) <0,05
Mortalidad hospitalaria 28 (13,1) 45 (13,1) <0,05

5
 Por lo tanto, la sola aplicación de criterios 3. DETECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA
restrictivos de transfusión, aunque ANEMIA PREOPERATORIA
indispensable, puede no ser suficiente
y deben implementarse estrategias Entre los factores que condicionan el riesgo
adicionales, como la optimización de la transfusional se encuentran: el tipo de
anemia preoperatoria o la reducción del intervención quirúrgica y la experiencia
sangrado quirúrgico o iatrogénico. Algunas del cirujano, el sexo, la masa corporal, la
de estas medidas han sido recogidas como hemoglobina preoperatoria, la competencia
prioritarias en el proyecto “Compromiso hemostática (fármacos que la modifican
por la calidad de las Sociedades Científicas como anti-agregantes, antidepresivos,
en España”. A modo de ejemplo, la etc.) y la comorbilidad, especialmente
Sociedad Española de Anestesiología, cardiovascular y respiratoria. Por ello,
Reanimación y Terapéutica del Dolor la estimulación de la eritropoyesis para
(SEDAR) recomienda “No programar optimizar la hemoglobina preoperatoria y/o
cirugía electiva con riesgo de sangrado en corregir la anemia preoperatoria constituye
pacientes con anemia hasta realizar estudio uno de los pilares fundamentales de un
diagnóstico y tratamiento adecuados”; programa de PBM.
la Sociedad Española de Hematología y
Hemoterapia (SEHH), “No transfundir Generalmente, se define la presencia de
un número mayor de concentrados de anemia por una Hb <13 g/dL en varones o <12
hematíes que los necesarios para aliviar los g/dL en mujeres. Sin embargo, las mujeres
síntomas de la anemia o para volver a un tienen un volumen circulante menor que los
paciente a un rango seguro de hemoglobina varones, mientras que las pérdidas de sangre
(7 a 8 g/dL en pacientes no cardíacos en un mismo procedimiento quirúrgico
estables)” y “No transfundir concentrados son similares para ambos sexos, lo que se
de hematíes en anemia ferropénica sin traduce en una mayor pérdida relativa de
inestabilidad hemodinámica”; la Sociedad masa eritrocitaria y mayores requerimientos
Española de Medicina Intensiva, Crítica de transfusión alogénica1. Por lo tanto, para
y Unidades Coronarias (SEMICYUC), “No las pacientes de cirugía mayor la definición
realizar analíticas sanguíneas de forma de la anemia debería ser al menos la misma
rutinaria, fuera de indicaciones clínicas que para los pacientes varones; es decir, Hb
específicas“ y “No se deben transfundir <13 g/dL9.
concentrados de hematíes en pacientes
críticos hemodinámicamente estables no La anemia preoperatoria (o el nivel sub-
sangrantes, sin afectación cardiológica óptimo de hemoglobina preoperatoria) debe
y/o del Sistema Nervioso Central con una ser corregida antes de un procedimiento
concentración de hemoglobina superior a electivo de cirugía mayor, lo que puede
7 g/dL”15. conllevar su reprogramación, si la patología
lo permite9. Por otra parte, aunque
desconocemos si la corrección de la anemia
preoperatoria puede eliminar el exceso de

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 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

riesgo de complicaciones postoperatorias, El porcentaje de eritrocitos hipocrómicos

si reducirá, al menos, los asociados con la (>5%), la hemoglobina reticulocitaria (<28
TSA, por lo que siempre se ha de acometer pg), el receptor soluble de transferrina
su tratamiento9. (aumentado en anemia ferropénica,
pero también en la hemolítica y cuando
Siempre que sea clínicamente factible, en aumenta la eritropoyesis como respuesta al
los pacientes programados para cirugía tratamiento) y/o el cociente receptor soluble
mayor se debe determinar la presencia de de transferrina/log ferritina (>2) son útiles
anemia preoperatoria, preferiblemente al para diferenciar la anemia inflamatoria de la
menos 30 días antes de la intervención, para mixta, así como para predecir la respuesta
realizar su diagnóstico diferencial e instaurar al tratamiento con hierro, pero no están
el tratamiento adecuado, si procede4,6-8,16 disponibles en todos los laboratorios17,18. Si la
(GRADE 1C). Obviamente, aunque esta anemia es macrocítica, habría que dosificar
recomendación no es aplicable al paciente los factores de maduración (vitamina B12 y
sometido a cirugía no electiva, la detección folato) para ver si estamos ante una anemia
de la anemia y su posterior clasificación megaloblástica (Figura 1).
deberían realizarse lo antes posible. Para
ello, debemos discernir qué pruebas son (Para una información más completa sobre
imprescindibles para el diagnóstico y el valor diagnóstico, ventajas, desventajas
clasificación de la anemia en la mayoría de y limitaciones de estos tests ver: “Guía
estos pacientes y hacerlo de la manera más de interpretación de los parámetros
coste-efectiva posible. hematimetrícos y bioquímicos para valorar
el status férrico” http://www.deficitdehierro.
(Ver “Tema 1. Anemia ferropénica: com/img/recursos/Interpretacion-Parametros-
clasificación y diagnóstico diferencial”). hematimetricos-bioquimicos.pdf)

La analítica preoperatoria habitual consiste Si no llegamos a un diagnóstico, habría que

en: hemograma completo, coagulación solicitar el estudio de una posible hemólisis
básica, urea, creatinina e iones. Para la (haptoglobina, bilirrubina, LDH; además de la
clasificación de la anemia microcítica o morfología eritrocitaria y de los reticulocitos),
normocítica deberíamos añadir, inicialmente, de los factores de maduración (vitamina B12
el recuento de reticulocitos, la ferritina y folato) de hemoglobinopatías-talasemias
sérica (depósitos de hierro), la saturación (determinaciones de la Hb F, de la Hb A2 y
de transferrina (disponibilidad de hierro una electroforesis de hemoglobinas) o de la
para la eritropoyesis) y la proteína C reactiva función tiroidea o hepática, con lo se puede
(marcador de inflamación)17. Estos datos conseguir la clasificación de prácticamente
nos permitirán realizar el diagnóstico de las todas las anemias (Figura 1).
anemias más frecuentes: ferropénica (AF),
inflamatoria (AIC), incluyendo la anemia Una vez clasificada la anemia (p.ej., anemia
renal, y mixta (anemia inflamatoria con por déficit de hierro/vitamina B12/ácido
ferropenia, AIC+F) (Figura 1, cuadros grises). fólico) hay que investigar y tratar su causa

7
 Figura 1. Algoritmo para la clasificación de la anemia preoperatoria.

AF, anemia ferropénica; AIC, anemia inflamatoria; AIC+F, anemia inflamatoria con ferropenia; IQ, intervención quirúrgica; SAT, saturación de transferrina.

(p.ej., sangrado, gastritis atrófica, celiaquía, Siguiendo esta sistemática, hemos

infección por Helicobacter pylori), si es analizado los datos de 2.699 pacientes (47%
posible, y no limitarnos simplemente a la mujeres) programados para procedimientos
reposición del factor deficitario17. frecuentes de cirugía mayor no-cardiaca
(ortopédica, ginecológica, urológica, de
En determinados grupos de pacientes resección de cáncer de colon y de resección
(p.ej., mujeres en edad fértil, desnutridos, de metástasis hepáticas) en cuatro centros
ancianos), se debe tener en cuenta la posible diferentes14. Definimos la presencia de
presencia de deficiencias de hematínicos anemia preoperatoria por una hemoglobina
sin anemia, ya que la corrección de estas <13 g/dL (para ambos sexos); de ferropenia
deficiencias es de capital importancia por una ferritina <30 ng/mL (<100 ng/mL,
para optimizar los niveles preoperatorios si proteína C-reactiva [PCR] >5 mg/L); de
de Hb, especialmente si reciben agentes depósitos insuficientes de hierro por una
estimuladores de la eritropoyesis, y para ferritina <100 ng/mL; de aporte deficitario de
acelerar la recuperación de la anemia hierro a médula ósea por una saturación de
postoperatoria4,7-9,16. transferrina (SAT) <20%13,15,16.

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 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

Tabla 3. Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos en pacientes de cirugía mayor no cardiaca.

A Pacientes Anemia
Anemia No anemia P B Cirugía
n n (%)
Pacientes n (%) 947 (35) 1752 (65) -- C. Ginecológica 207 130 (63)
Mujeres (%) 70 35 0,01 C. Cáncer Colon 678 393 (58)
Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01 C. Metástasis hepática 147 56 (38)
Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01 C. Ortopédica 1286 334 (26)
SAT <20% (%) 66 47 0,01 C. Urológica 381 34 (9)
PCR >5 mg/L (%) 37 26 0,01 Total 2699 947 (35)

La anemia preoperatoria afectaba a 1 de y folatos. La administración de TSA debe

cada 3 pacientes programados para cirugía restringirse a los pacientes con sangrado
mayor no-cardiaca, aunque la prevalencia activo, anemia grave y/o pobre reserva
variaba en función del tipo de cirugía fisiológica, especialmente si la intervención
(Tabla 3B). Entre los pacientes con anemia no puede ser demorada20.
preoperatoria, 2 de cada 3 presenta un
déficit absoluto o funcional de hierro, El objetivo del tratamiento farmacológico
susceptible de ser tratado con hierro, en el preoperatorio debe ser el de alcanzar
con o sin la administración concomitante niveles de Hb de, al menos, 13 g/dL para
de eritropoyetina (según indicaciones) minimizar el riesgo de transfusión y la
(Tabla 3A). Además, más de la mitad de repleción de las deficiencias de hematínicos6-9.
los pacientes sin anemia preoperatoria Como se ha mencionado anteriormente, se
presentan depósitos inadecuados de debe corregir las deficiencias de nutrientes
hierro para recuperarse de la anemia (hierro, vitamina B12 y fólico) para optimizar
postoperatoria inducida por el sangrado los niveles preoperatorios de Hb y acelerar la
y podrían beneficiarse del tratamiento recuperación de la anemia postoperatoria.
preoperatorio con hierro (Tabla 3A)14. En En caso de no disponer de su determinación,
conjunto, consideramos que estos datos se sugiere la administración de vitamina
pueden ser de utilidad para la planificación B12 (1 mg, I.M.) y ácido fólico (5 mg/día, vía
del manejo preoperatorio de los pacientes oral, hasta la intervención), ya que es un
de cirugía mayor no-cardiaca. tratamiento de muy bajo coste y virtualmente
atóxico20.

4. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA Tratamiento con hierro

Según la causa, y siempre que sea posible, Ante una anemia ferropénica preoperatoria,
el tratamiento debe ser farmacológico: se debe considerar el uso de hierro oral
hierro oral o intravenoso, estimuladores de (p.ej., sulfato ferroso) por su bajo coste y
la eritropoyesis (rHuEPO) y/o vitamina B12 fácil administración siempre que:

9
 1) el paciente lo tolere y no existan con- muy frecuentes (52%)23. Este hecho no es
traindicaciones para su administración sorprendente ya que en un meta-análisis
reciente (43 estudios, 6.831 pacientes), la
2) se disponga de un mínimo de 4-6 administración de sulfato ferroso aumentó
semanas antes de la cirugía significativamente el riesgo de efectos
adversos gastrointestinales en comparación
3)
se pueda administrar una dosis con placebo (OR = 2.32; IC95% 1.74–3.08,
significativa (p.ej., 100 mg/día) p<0.0001) o hierro intravenoso (OR = 3.05;
IC95% 2.07-4.48; p<0.0001)25.
4) el paciente no presente sangrado activo
y/o inflamación (GRADE 2B)4-9 Del mismo modo, en pacientes intervenidos
para resección de cáncer colorrectal, el
Algunos estudios en pacientes de cirugía efecto del tratamiento preoperatorio con
ortopédica muestran que la administración hierro oral sobre la concentración de Hb es
de sales de hierro oral mejoró los niveles de inconsistente, aunque en 3 de los 4 estudios
Hb y redujo la tasa de TSA, mientras otros analizados los pacientes tratados mostraban
no21-24. Además, la adherencia al tratamiento una reducción de los requerimientos de
no fue adecuada (67%) y los efectos TSA20 (Tabla 4).
adversos, sobre todo gastrointestinales,

Tabla 4. Tratamiento preoperatorio con hierro oral en pacientes intervenidos para resección de cáncer
colorrectal20.
Estudio Pacientes Hb basal Compuesto de hierro Duración ΔHb TSA
Diseño
(año) (n) (g/dL) Dosis (mg) (semanas) (g/dL) (%-U/pt)
Okuyama et al. Hierro: 32 8,1 + 1,4 Citrato ferroso ≥2 2,0 9%
OBS
(2005) No hierro: 84 8,0 + 1,6 (200 mg/día) 0,9 27%
Lidder et al. Hierro: 23 13,4 + 1,9 Sulfato ferroso 2-8 -0,3 26%
EAC
(2007) No hierro: 22 12,4 + 2,1 (200 mg TDS) -0,6 59%
Quinn et al. Hierro: 103 12 [10-14] Sulfato ferroso 1-9 -- 0,69 U/pt
OBS
(2010) No hierro: 167 NS (200 mg TDS) -- 1,69 U/pt
Bisglicinato ferroso
FB: 12 11,6 + 1,6 8 0,8 --
Ferrari et al. (28-14 mg/día)
EAC
(2012) Sulfato ferroso
FS: 12 11,3 + 1,2 0,7 --
(105 mg/día)

Las limitaciones de las sales de hierro oral respuesta medular y una repleción de los
han propiciado que el uso de diversas depósitos más rápidas (1-2 semanas).
formulaciones de hierro intravenoso (IV)
(Figura 2) emerjan como una alternativa Esta indicación del hierro IV tiene en cuenta
segura y efectiva para el manejo de la varios factores:
anemia preoperatoria, ya que consiguen una

10
 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

1) contraindicación o intolerancia al hierro 6) poco tiempo antes de la cirugía

oral
7) cuando se espera un sangrado
2) sangrado crónico persistente perioperatorio moderato-alto

3) anemia ferropénica grave Los pacientes con anemia ferropénica o

mixta serían los más beneficiados de la
4) uso de estimuladores de la eritropoyesis monoterapia con hierro IV (GRADE 2B)
(Figura 1). Con las formulaciones de hierro IV
5) estado inflamatorio del paciente (el se pretende cubrir el déficit total de hierro
aumento de hepcidina por acción de (DTH) del paciente, para cuyo cálculo se
la interleucina-6 bloquea la absorción suele utilizar la fórmula de Ganzoni:
intestinal de hierro y reduce su
liberación desde los depósitos) DTH (mg) = (Hb - Hb ) x Peso x 2.4 + 500.
objetivo basal

Figura 2. Formulaciones de hierro intravenoso disponibles en Europa.

11
 Así, en pacientes anémicos programados no electivas o urgentes, bien porque el
para cirugía de cáncer colorrectal, paciente llega al hospital el día antes del
histerectomía abdominal o cirugía señalado para la intervención. En estos
ortopédica, la administración preoperatoria casos aún se puede recurrir al tratamiento
de hierro IV elevó significativamente los perioperatorio de su anemia. En cirugía
niveles de Hb y consiguió un alto porcentaje ortopédica para reparación de fractura de
de corrección de la anemia, al tiempo que cadera, así como en artroplastia de rodilla o
redujo las necesidades de TSA26-30 (Tabla cadera, la administración perioperatoria de
5). Las nuevas formulaciones de hierro IV, hierro IV (400-600 mg), con o sin una sola
como la carboximaltosa de hierro y el hierro dosis preoperatoria de rHuEPO de 40.000
isomaltósido, serían de elección al poder ser UI, más un criterio restrictivo de transfusión
administrados en dosis altas y de manera (Hb<8 g/dL), redujo la necesidad de TSA y
rápida, lo que reduce significativamente contribuyó a una más rápida corrección de
el número de visitas al hospital de día y los la anemia postoperatoria (GRADE 2B)5,31.
costes totales del tratamiento28.
Si el tratamiento se acomete en el
En muchas ocasiones, no disponemos de periodo postoperatorio, la administración
varias semanas para realizar el tratamiento postoperatoria de hierro IV en pacientes de
de la anemia, bien por tratarse de cirugías artroplastia de cadera o rodilla y en niños con

Tabla 5. Tratamiento preoperatorio con hierro intravenoso en pacientes de cirugía programada28-32.

Estudio
Hb basal Compuesto hierro Duración ΔHb TSA
(año) Diseño Pacientes
(g/dL) Dosis (mg) (semanas) (g/dL) (%)
Cirugía

Diez-Lobo et al. IV iron: 31 11.1 Hierro sacarosa 1.3 0%

(2009) OBS (2x300 mg) 2-4
Histerectomía No iron: 44 11.3 ----- 0.0 32%

Hierro sacarosa
Díaz et al.* IV iron: 173 10.6** 0.7** 12%
(920 mg)
(2011) OBS 3-4
Sulfato ferroso
Cáncer de colon Oral iron: 65 11.7 0.3 17%
(100mg/d)
Hierro sacarosa IS
Bisbe et al. IV IS: 84 10.1 2.0 24%
(1000 MG)
(2015) OBS 3-5
Carboximaltosa de hierro
Varios IV FCM: 76 10.4 2.1 9%**
FCM (1000 mg)

Delgado et al. IV iron: 111 9.6** Carboximaltosa de hierro 1.4** 10%**

(2013) OBS (1000 mg) 3-4
Cáncer de colon No iron: 156 10.0 Cuidado estándar 0.5 38%

Carboximaltosa de hierro
Keeler et al. IV iron: 51 10.1 1.5** 10%**
(1275 mg)
(2015) EAC 3
Sulfato ferroso
Cáncer de colon Oral iron: 57 10.4 0.5 25%
(200 mg bid)

EAC, ensayo aleatorizado y controlado; OBS, estudio observacional; ΔHb, incremento desde nivel basal; TSA; tasa (%) de transfusión alogénica;
*Datos reanalizados. **P<0.05 con respecto al grupo de comparación.

12
 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

cirugía de corrección de escoliosis, así como (Figura 2), aunque la calidad de la evidencia
tras cirugía gineco-obstétrica o trasplante que sustenta esta última consideración
renal, mejoró significativamente los niveles es baja. Por ello, la EMA recomienda que
de Hb con respecto a los observados 24-48h solo se administre hierro IV en un entorno
después de la cirugía (GRADE 2B)5. donde se disponga de medios y personal
entrenado para realizar reanimación
En cambio, los resultados de 7 estudios cardiopulmonar y el seguimiento de los
aleatorizados y controlados en pacientes pacientes durante al menos 30 minutos tras
intervenidos de artroplastia electiva de la infusión, aunque suprime la necesidad de
miembro inferior, fractura de cadera o administrar una dosis de prueba. También
revascularización miocárdica no mostraron ha formulado recomendaciones en relación
un beneficio de la administración a la administración y contraindicaciones del
postoperatoria de sales de hierro oral (4-10 hierro IV34. Recientemente se ha publicado
semanas) y, por tanto, no se recomienda un documento de consenso sobre el manejo
(GRADE -1B)5. de las reacciones de hipersensibilidad al
hierro IV35.
La nuevas formulaciones de hierro oral,
tales como el hierro heme-proteína o el En lo que respecta al incremento del riesgo
hierro liposomado, parecen ofrecer ventajas de infección, un meta-análisis de 103 estudios
sobre las sales de hierro tradicionales (>19.000 pacientes) no objetivó un aumento
(menos intolerancia digestiva), incluso en el del riesgo de infección en los pacientes
contexto de la inflamación (mecanismo de que recibieron hierro IV con respecto a los
absorción no influido por la hepcidina), por que recibieron placebo o hierro oral36. No
lo que tendrían utilidad para el tratamiento obstante, conviene recordar que el riesgo de
de la anemia pre y postoperatoria, aunque infección está aumentado en la sobrecarga
se necesitan más estudios que confirmen férrica, aunque también en la ferropenia,
los prometedores resultados hasta ahora y que la administración de hierro IV en
conseguidos en otros contextos clínicos32,33. pacientes no ferropénicos podría aumentar
la tendencia a las infecciones. Por tanto, la
Los efectos adversos de los preparados realización de un diagnóstico correcto es
de hierro IV que más suelen preocupar primordial para la eficacia y seguridad del
son las reacciones de hipersensibilidad uso de hierro IV. Además, es aconsejable
y el posible aumento de infecciones. La evitar su administración en pacientes con
Agencia Europea del Medicamento (EMA) infección activa, así como en los pacientes
sostiene que, correctamente indicados y con afectación hepática grave.
administrados a las dosis adecuadas, los
beneficios de estos preparados superan Por otra parte, en relación a un posible
a los riesgos, la incidencia de reacciones incremento de eventos tromboembólicos
alérgicas graves es baja y no existen debe recordarse que el hierro IV aporta un
diferencias de seguridad entre los distintos material necesario para la eritropoyesis pero
preparados de hierro disponibles en Europa no interviene en su regulación. Por tanto,

13
 su administración no comporta riesgo de con hierro IV que aumenta la respuesta a
alcanzar niveles supranormales de Hb ni de la misma39. La administración de rHuEPO
trombocitosis, como si puede ocurrir con la también se ha mostrado eficaz en los
administración de eritropoyetina. Además, pacientes de cirugía ortopédica programada
la adición de hierro IV al tratamiento con que inicialmente no responden bien a hierro
eritropoyetina permite reducir las dosis IV solo40.
(disminuyendo costes y riesgos), mejorar las
tasas de respuesta hematológica y disminuir La utilización de rHuEPO en el tratamiento
los requerimientos transfusionales5. de la anemia en pacientes de cirugía
ortopédica debe acompañarse de
terapia coadyuvante con hierro, por vía
oral o intravenosa, y de profilaxis anti-
Tratamiento con eritropoyetina trombótica5. Conviene recordar que,
recombinante (rHuEPO) en cualquier caso, el uso preoperatorio
de rHuEPO estaría contraindicado en:
La administración preoperatoria de rHuEPO hipersensibilidad al principio activo o a
se puede utilizar para reducir la exposición alguno de los excipientes, hipertensión
a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica no controlada, pacientes que no pueden
programada con anemia moderada (Hb recibir profilaxis antitrombótica adecuada
entre 10 y 13 g/dL), sin aumentar el riesgo de o presenten enfermedad coronaria,
eventos tromboembólicos postoperatorios arterial periférica, carotídea o vascular
(GRADE 1A)5,37. La respuesta de la médula cerebral grave, incluidos infarto de
ósea a la rHuEPO es dosis-dependiente miocardio o accidente vascular cerebral
(aumenta hasta 4 veces la eritropoyesis recientes.
basal) y no depende de la edad. Sin embargo,
la posología recomendada por el fabricante La administración preoperatoria de rHuEPO
(4 dosis de 40.000 unidades, comenzando también parece ser eficaz para reducir
3 semanas antes de la cirugía) no parece las necesidades de TSA en otras cirugías,
ser coste-efectiva38; 1 o 2 dosis parecen ser como la cardiaca o la colorrectal, aunque la
suficientes en la mayoría de los pacientes, evidencia disponible es escasa y se trata de
si se administra tratamiento coadyuvante un uso off-label (GRADE 2B)5.

14
 Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas
de Patient Blood Management en cirugía mayor

5. CONCLUSIONES

• La anemia preoperatoria tiene una • Los pacientes con AF o AIC+F que van
prevalencia alta y se considera como ser sometidos a un procedimiento de
factor independiente de mayor cirugía mayor pueden beneficiarse
morbilidad y mortalidad perioperatorias, de la administración de hierro (por
así como el principal factor predictivo vía oral o intravenosa) durante el
de transfusión alogénica, que también período preoperatorio para disminuir el
se asocia a una mayor morbilidad y porcentaje de pacientes expuestos a la
mortalidad en estos pacientes. TSA (GRADE 2B).

• Siempre que sea clínicamente factible, en • La administración preoperatoria de

los pacientes programados para cirugía rHuEPO se puede utilizar para reducir
mayor se debe determinar la presencia de la exposición a TSA en los pacientes
anemia preoperatoria, preferiblemente de cirugía ortopédica programada con
al menos 30 días antes de la intervención, anemia moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL)
para realizar su diagnóstico diferencial (GRADE 1A). También parece ser eficaz
e instaurar el tratamiento adecuado, si en otras cirugías (p.ej., cirugía cardiaca,
procede (GRADE 1C). cáncer de colon), aunque la evidencia
disponible es escasa y se trata de un uso
• Se debe tener en cuenta la posible off-label (GRADE 2B).
presencia de deficiencias de nutrientes
(hierro, B12 y fólico) sin anemia, ya que • La utilización de rHuEPO en el
la corrección de estas deficiencias es tratamiento de la anemia de pacientes
de capital importancia para optimizar quirúrgicos debe acompañarse de
los niveles preoperatorios de Hb y terapia coadyuvante con hierro, por vía
acelerar la recuperación de la anemia oral o intravenosa, y posiblemente de
postoperatoria (GRADE 1C). profilaxis antitrombótica con heparina
de bajo peso molecular y/o agentes
antiplaquetarios.

15
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