República Dominicana

Universidad Autónoma de Santo Domingo

Hospital Nuestra Señora de la Altagracia
Residencia de Perinatología

BENEFICIO DE LOS INDUCTORES DE LA MADURACIÓN PULMONAR EN

RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA
SEÑORA DE LA ALTAGRACIA EN EL AÑO 2013.

Anteproyecto de tesis de pos grado para optar por el título de especialista en:
PERINATOLOGÍA

Sustentante:
Dra. Bethania Jiménez

Los conceptos emitidos en el

presente anteproyecto de tesis de
pos grado son de la exclusiva
responsabilidad de la sustentante
del mismo.

Distrito Nacional: 2013

CONTENIDO
I. Introducción. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . 1
II. Planteamiento del Problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1
III. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . 5
III.1. General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
III.2. Específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
IV. Marco Teórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV.1. Evolución histórica. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 6
IV.2. Parto pretérmino. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . 6
IV.3. Particularidades del recién nacido prematuro . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 7
IV.4. Pruebas de madurez fetal. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 12
IV.5. Escenario clásico de los Evaluación Pulmonar . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 13
IV.6. Efectos extrapulmonares . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
IV.7. Efectos selectivos de los evaluados pulmonares. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 15
IV.8. Esteroides en ruptura prematura de membranas (RPM) . . . . . . . . . . . . .. . . 16
IV.9. Tratamiento . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
IV.9.1. Mecanismo de acción. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. 21
IV.9.2. Administración durante el embarazo . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 22
V. Operacionalización de las variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
VI. Material y Método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI.1.Tipo de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI.2. Demarcación geográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI.3. Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI.4. Muestra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI.5. Criterios de inclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VI.6. Criterios de exclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VI.7. Instrumento de recolección de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VI.8. Procedimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VI.9. Tabulación y análisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VII. Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VIII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
VIII.1. Cronograma de actividades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
VIII.2. Instrumento de recolección de datos . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
VIII.3. Costos y recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2
I. INTRODUCCIÓN
Uno de los procesos más complejos que desarrolla el feto en su vida intrauterina,
es la formación y maduración del sistema respiratorio, con la finalidad de asegurar
una función respiratoria normal en el recién nacido. Este desarrollo presenta una
evolución secuencial, paralela en general a la edad gestacional, pero puede variar de
un feto a otro y puede ser modificado mediante actuaciones exteriores. El periodo
más importante de este desarrollo se inicia según estudios histológicos en la semana
24 intrauterina y finaliza a los dos años de vida del niño. 1
Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina son los que determinan las características del recién nacido normal y de
las patologías de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y
sistemas, indispensables desde el nacimiento para sobrevivir al ambiente
extrauterino.2,3,4
El parto prematuro es un problema importante en todo el mundo. Es más frecuente
en grupos económicamente desfavorecidos y en aquellos grupos con altas tasas de
infección urinaria y genital. El problema del parto prematuro en los lugares de bajos
recursos está agudizado por la falta de centros de atención de la salud neonatal y el
limitado acceso a intervenciones costosas como, por ejemplo, el tratamiento con
surfactantes.5
A lo largo del ejercicio perinatal, de manera frecuente hay que enfrentar el parto
prematuro o pretérmino, una patología del embarazo que cobra una elevada cifra de
morbilidad y mortalidad feto-neonatal. Hasta el presente, las intervenciones
obstétricas para prevenir o tratar este cuadro clínico, han obtenido resultados
inciertos. Pero la maduración pulmonar fetal si ha demostrado, de manera científica,
que tiene éxito en la disminución de complicaciones y muertes perinatales. Gracias a
los grandes avances sanitarios en el mundo médico actual, aún con dificultades, la
atención prenatal se encuentra ampliamente difundida y masificada a casi todas las
instituciones prestadoras de salud en la mayoría de los rincones geográficos. Para
nadie es secreto que quien hace un parto sin atención prenatal necesita conocer y
utilizar la terapia para maduración pulmonar.

3
 Se ha investigado la maduración pulmonar fetal con el propósito de elaborar un
texto de estudio, consulta, revisión y repaso de normas originales y actuales; de
manera que pueda ser útil a todos aquellos que de una u otra forma lidian con este
cuadro clínico, tanto a nivel asistencial como a nivel docente en pregrado de
Medicina y ramas afines, en posgrado de Obstetricia y Ginecología, Perinatología y
especialidades similares; o para los especialistas que ya están transitando estos
caminos.
A diferencia de otras conductas y actos médicos, la maduración pulmonar fetal es
un excelente ejemplo de cómo, basado en las mejores evidencias, se pueden
establecer normas relevantes y excelsas, que conduzcan la majestad académica de
la actividad y el ejercicio médico.

4
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neonatología es una rama de la pediatría dedicada a la atención del recién
nacido, sea sano o enfermo. Proviene etimológicamente de la raíz latina natos que
significa nacer y logos que significa estudio, es decir, es el "estudio del recién
nacido".15
La etapa neonatal es la más vulnerable de la vida del ser humano en el período
posterior al nacimiento, comprende los primeros 28 días, y como en ningún otro
momento de la infancia se verifica la mayor morbilidad y mortalidad. En esta etapa se
dan los mayores riesgos de presentar patologías y de que estas dejen algún tipo de
secuela.4,16
El bebé debe llevar a cabo muchos ajustes fisiológicos a la vida fuera del cuerpo
de su madre. Salir del útero significa que ya no puede depender de la circulación y la
placenta de su madre para las funciones fisiológicas importantes. Antes del
nacimiento, la respiración, la alimentación, la eliminación de desechos y la protección
inmunológica provenían de su madre. Pero cuando llega al mundo, muchos de sus
aparatos y sistemas del cuerpo cambian dramáticamente el modo en que
funcionaban durante la vida fetal.2,17
Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la
maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo
de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación
respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el
ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera
comprenden la agresión traumática que representa el parto, el cambio de un medio
líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por el grado de
madurez del recién nacido.2,17,18
En las primeras semanas de embarazo el feto no está apto para sobrevivir en su
ambiente extrauterino, puesto que su capacidad para el intercambio gaseoso se
encuentra limitado por la gran distancia que media entre los capilares y las vías
aéreas terminales, al existir entre ellas gran cantidad de tejido intersticial. 19 Por lo
que nos hacemos el siguiente planteamiento: ¿Cuál es el beneficio de los inductores

5
de la maduración pulmonar en Recién Nacidos Prematuros en el Hospital Maternidad
Nuestra Señora de la Altagracia en el año 2013.

6
III. OBJETIVOS
III.1. General
Cuál es el beneficio de los inductores de la maduración pulmonar en Recién
Nacidos Prematuros en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia en el
año 2013.

III.2. Específicos
1. Describir los factores que determinan morbilidad durante el embarazo, edad
materna, período intergenésico y el número de chequeos prenatales.
2. Determinar la vía de finalización del embarazo y describir el Apgar.
3. Relacionar el sexo y el peso al nacer con la edad gestacional.
4. Describir cuantos recién nacidos prematuros tardíos ameritaron uso de
surfactante y las dosis de aplicadas.
5. Relacionar el síndrome de distress respiratorio y el uso de coticoesteroides
prenatal.
6. Identificar los principales diagnósticos de ingreso a la unidad de perinatología
y terapia aplicada.
7. Describir cuales fueron las complicaciones que presentaron durante su
estadía en la unidad de neonatología.
8. Determinar la estadía de los prematuros tardíos en la unidad de neonatología.
9. Describir la principales causas de muerte de los recién nacidos.

7
IV. MARCO TEORICO
IV.1. Evolución histórica
Los antecedentes se remontan a finales del siglo XIX y principios del XX solo
existían unos pocos investigadores dedicados al parto prematuro y aún menos sobre
las necesidades especiales de los neonatos de bajo peso al nacer. No se esperaba
que estos pequeños pudieran sobrevivir. De hecho, en la década de 1940, algunos
expertos opinaban que un peso al nacer inferior de 1300 g era incompatible con la
vida, aunque ya entonces se conocían algunas excepciones. 13
Se acepta que uno de los primeros artículos sobre prematuros lo publicó Budín en
París en 1888, el fue el primero que los clasificó en pequeños y grandes para la edad
gestacional; también identificó la influencia de la temperatura ambiente en la
mortalidad de los prematuros.7,14

IV.2. Parto pretérmino

Se define como trabajo de parto pretérmino a la existencia de cuatro
contracciones en 20 minutos o de ocho en una hora –lo que implica cambios
progresivos en el cuello uterino con dilatación igual o mayor a 2 cm–, que ocurre
después de la semana 20 y antes de la semana 37.3.
Existen alrededor de trece millones de partos pretérmino cada año en el mundo.
Su frecuencia varía en diferentes lugares. Sin embargo, representan la causa más
importante de morbilidad y mortalidad perinatales.4 Es resultado de un trabajo de
parto espontáneo en aproximadamente 50% de los casos, como consecuencia de
una rotura prematura de membranas en 30%, y el resto ocurre por complicaciones
maternas y fetales.3 La etapa que precede al parto pretérmino es la amenaza de
trabajo de parto.
Hay factores socioeconómicos y culturales determinantes; un estudio multicéntrico
realizado en España entre 1995 y 1996, que forma parte del European Program of
Occupational Risks and Pregnancy Outcome, concluye que las diferencias sociales
representadas por el grado de escolaridad materna y el nivel de ingresos constituyen
factores de riesgo para el parto pretérmino. También influyen factores como edades
extremas y antecedentes obstétricos adversos.5 Las infecciones urogenitales se han

8
relacionado directamente con el trabajo de parto pretérmino. La valoración de la
actividad uterina debe ser lo más precisa posible sin dejar de lado la impresión
subjetiva de la paciente. La cardiotocografía externa es el examen más adecuado
para esto. Ya confirmada la actividad uterina, deberán valorarse los cambios
cervicales mediante la exploración genital, se determinan todas las características
del cuello uterino, el estado de las membranas amnióticas y la altura de
presentación.5
Una vez establecido el diagnóstico, la secuencia de tratamiento incluye medidas
generales, administración de agentes tocolíticos y administración de inductores de
madurez pulmonar fetal. Los uteroinhibidores disponibles en el mercado son
betamiméticos, inhibidores de prostaglandinas, antagonistas de canales de calcio,
antagonistas de oxitocina y sulfato de magnesio. El objetivo del tratamiento tocolítico
es prolongar la gestación y evitar cuanto sea posible el parto antes del término. No
se ha demostrado que disminuya efectivamente la tasa de éste, pero permite aplicar
inductores de madurez pulmonar en 48 horas, con la finalidad de mejorar la
condición pulmonar fetal y, si es necesario, trasladar a la paciente a un tercer nivel.6
Los inductores de madurez pulmonar son corticoesteroides del tipo de betametasona
o dexametasona. En la actualidad es de gran controversia su administración a dosis
repetidas por su eficacia y posibles efectos adversos descritos en animales y
estudios retrospectivos.

IV.3. Particularidades del recién nacido prematuro.

El termino de prematuro fue creado para definir una característica del recién
nacido estrechamente ligada a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha
evolucionado con el de cursar del tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente 2
variables continuas: el peso al nacer y el tiempo de gestación. La prematuridad
constituye, en la actualidad, un problema medico- social de gran importancia.
Durante mucho se pensó que los prematuros no sobrevivían más allá del período
neonatal, y los cuidados médicos que se le prodigaban eran muy escasos, dejándose
casi a su evolución natural y lógicamente, la mortalidad era elevadísima. 20, 21

9
El peso al nacer es una variable estrechamente ligada al tiempo de gestación y de
valor pronóstico en la evolución del recién nacido.
En Cuba se utiliza la siguiente clasificación:
Pretérmino; menos de 37 semanas completas (menos de 259 días).
A término: Entre 37 y 42 semanas completas (entre 259 y 293 días).
Postérmino: 42 o más semanas completas (294 días o más).
En la práctica se dá preferencia a la edad gestacional, ya que la inmadurez va
más ligada a la edad gestacional que al peso de nacimiento. La importancia de la
edad gestacional para el cuidado y pronóstico de la prematuridad ha motivado la
distinción entre: Pretérmino límite, entre 37 - 38 semanas, pero que funcionalmente
a veces tiene un comportamiento similar al prematuro.
Pretérmino moderado, entre 31-36 semanas, con mortalidad baja, ya que las
técnicas habituales de tratamiento son efectivas en la mayoría de las ocasiones.
Pretérmino extremo, entre 28 - 30 semanas; en ellos es necesaria la aplicación
de métodos terapéuticos más específicos, las complicaciones son especialmente
frecuentes y su mortalidad y morbilidad es aún elevada, su peso en general es
inferior a 1500 gramos (recién nacido de muy bajo peso).
Pretérmino muy extremo, con edad gestacional inferior a la 28 semana y peso
en general inferior a 1000 gramos: bajo peso extremo o recién nacido de muy bajo
peso; son tributarios de cuidados muy especiales y su morbilidad y mortalidad sigue
siendo muy elevada aunque con tendencia descendente.
Actualmente en el mundo se considera límite de viabilidad 500 - 600 gramos al
nacimiento y edad gestacional no superior a 24 semanas, aunque se reportan
excepciones.
Para conocer la verdadera edad gestacional en un recién nacido existen métodos
clínicos y paraclínicos. Son sin dudas los métodos clínicos y, dentro de estos los de
puntaje, los mas difundidos y utilizados (métodos de Dubowitz, Ballar, Capurro, etc).
La representación gráfica provee un método útil y sencillo para establecer lo
apropiado del peso con respecto a la edad gestacional en un neonato dado (índice
de crecimiento intrauterino), como la curva de Dueñas. Por lo tanto, los niños pueden
clasificarse poco tiempo después del nacimiento de acuerdo con el tamaño (grupos

10
de peso del nacimiento), la edad gestacional y su correlación. De esta manera, en la
actualidad se dividen los recién nacidos en las categorías siguientes:
 Apropiados en peso para su edad gestacional (AEG) entre 10 y 90 percentil.
 Pequeños para su edad gestacional (PEG) debajo del 10 percentil.
 Grandes para su edad gestacional (GEG) encima del 90 percentil.
Con el consecuente desarrollo intrautero del feto, aparecen los neumocitos tipo I,
que se diferencian por transformación celular de los neumocitos tipo II, que son los
que realizan la síntesis, almacenamiento y secreción del surfactante, sustancia que
tiene como función primordial disminuir la tensión superficial a nivel de la interfase
aire líquido pulmón, con lo que se favorece el mantenimiento de un residuo de aire
en los alvéolos y se evita su retracción y atelectasia.22,23
El mecanismo de biosíntesis de los fosfolípidos esenciales que componen el
surfactante constituye un aspecto de gran interés, ya que es la única forma de
interpretar a nivel molecular los estados patológicos relacionados con la inmadurez
pulmonar.24
En los últimos años se han realizado notables esfuerzos encaminados, por una
parte, al diagnóstico del grado de madurez pulmonar y, por otra, a la posibilidad de
inducir ésta a través de diferentes hormonas y fármacos, basándose en el hecho de
que en las ultimas semanas de gestación aparecen en el feto una serie de cambios
endocrinos y enzimáticos causantes de la elevación de los fosfolípidos componentes
del surfactante pulmonar.24
Actualmente, se plantea que existe madurez pulmonar cuando el alveolo pueda
realizar el intercambio gaseoso sin que el pulmón se colapse, lo cual se obtiene en el
90 % de los casos a las 34 semanas de gestación.25
El antecedente de un parto prematuro o de muerte perinatal duplica o triplica el
riesgo de ambos en los embarazos subsiguientes. El riesgo disminuye
significativamente para otros embarazos si se ha producido un parto a término. 26
Según la literatura mundial, el parto pretérmino se presenta entre el 7% y el 10 % de
las embarazadas,27 lo que constituye un motivo de preocupación para obstetras y
perinatólogos de todo el mundo, y es a partir de los trabajos de Higgins y Haurie
1972 que el pronóstico de estos niños ha mejorado al inducir la madurez pulmonar

11
en aquellas mujeres con riesgo de parto pretérmino, que de no realizarse traerían
como consecuencia el nacimiento de neonatos con inmadurez, con una consiguiente
probabilidad de morir al nacer.28,29
En 1995 se celebró en Washington la NIH Consensus Development Confereces,
para obtener un consenso acerca del uso antenatal de corticoides para la
maduración fetal ante la amenaza de parto pretérmino; alrededor de 500
participantes analizaron datos de grandes centros de investigación de EEUU, y se
concluyó que los beneficios eran muy superiores a los riesgos potenciales, y que
debían proponerse un empleo de al menos el 60 % para producir un impacto en la
disminución de la mortalidad neonatal.27
En Cuba, hasta 1997, se usaba corticoide antenatal en muy pocos pacientes, por
los mismos temores expresados en otros países: eficacia dudosa y posibles efectos
dañinos a la madre y el niño. Según las normas cubanas e internacionales, los
tratamientos con corticoide resultan beneficiosos al utilizarlos en embarazos de
menos de 34 semanas con amenaza de parto pretérmino y de más de 34 semanas,
con inmadurez pulmonar fetal.30,31
Sola, en el 2001,26 plantea el uso de esteroide entre las 24 - 32 semanas de edad
gestacional siempre, y de 32 - 34 semanas, en algunos casos; también, cuando el
feto tiene inmadurez pulmonar comprobada a cualquier edad gestacional.
Se recomienda el uso de Betametasona y Dexametasona por su:
1. Paso activo a través de la placenta.
2. Acción prolongada (vida media 72 horas).
3. Mínima actividad mineralocorticoide.
4. Mínima actividad inmunosupresiva.
5. No produce supresión adrenal.
6. Ausencia de alteración del neurodesarrollo.30
Las dosis recomendadas de estos medicamentos son: Dexametasona prenatal, 4
dosis de 6 mg IM c/24 horas, se asocia con aumento de la leucomalacia
periventricular, no así la betametazona que es usa en dos dosis de 12 mg IM con
intermedio de 24 horas. El tratamiento se considera completo si el parto se ocurre 24
horas después de terminado el tratamiento, y es eficaz hasta los 7 días. 26,27,31

12
 Se ha introducido sin estudio clínico previo, el concepto de repetir la dosis de
corticoesteroide prenatal cada 7 días si el niño no nace, no se conoce,
definitivamente, el efecto de repetir múltiples dosis, pero "mucho de algo bueno
puede ser malo"; cada vez hay más pruebas del impacto negativo a largo plazo de
repetir las dosis terapéuticas (crecimiento corporal, menor tamaño del perímetro
cefálico, desarrollo anormal).26
1. Múltiples son los efectos madurativos del corticoide en el pulmón en desarrollo
2. Madura la estructura del parénquima.
3. Aumenta la reabsorción del agua pulmonar.
4. Disminuye la permeabilidad vascular por la fuga de proteínas a los alvéolos.
5. Regula la actividad enzimática antioxidante.
6. Estimula la producción de surfactante.
7. Aumenta la capacidad funcional residual, el volumen pulmonar y la
complicancia.
8. Mejora la función respiratoria neonatal, además de producir otros efectos
madurativos en el feto a nivel del encéfalo, el intestino y el sistema simpático
adrenal.

Estabiliza la presión sanguínea arterial, 32,33,34

Todos estos efectos nos han permitido obtener, actualmente, resultados clínicos
importantes en el recién nacido pretérmino lo que permite prevenir diferentes
complicaciones como el síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad de
membrana hialina, hemorragia intraventricular, ductus arteriosus permeable,
enterocolitis necrotizante, sepsis, displasia broncopulmonar, retinopatía de la
prematuridad además de disminuir los costos hospitalarios.29,35,36
Actualmente, aunque en fase de experimentación, se estudia el uso de las
hormonas tirotrópicas T3 y T4, que no atraviesan la placenta, por lo que se emplea la
TRH. La combinación de esta hormona con el esteroide antenatal es más eficaz,
según ensayos clínicos realizados al respecto.37,38,39,40

13
Implementación de la intervención
La terapia con corticosteroides es relativamente económica. A nivel de la atención
primaria, la terapia con corticosteroides es una intervención factible de implementar,
siempre que se cuente con personal sanitario capacitado para identificar a las
mujeres con riesgo de parto prematuro y para administrar inyecciones
intramusculares. No es necesario realizar modificaciones específicas en la
organización si se cuenta con una infraestructura razonable de servicios
asistenciales. El tratamiento con corticosteroides debería incorporarse a los servicios
de atención de la salud materna integral e incluirse en las pautas oficiales de
atención materna. La betametasona o la dexametasona deben estar disponibles en
todas las maternidades y además, deberían incluirse en los vademécums nacionales
de fármacos esenciales. Nuestra experiencia en Sudáfrica es que los prestadores de
salud rápidamente han adoptado el tratamiento prenatal con corticosteroides. 2
La barrera principal en cuanto a la implementación del tratamiento con
corticosteroides es la dificultad de identificar a tiempo a las mujeres con riesgo de
parto prematuro para administrarles los corticosteroides. Esto exige servicios
prenatales efectivos y utilizados adecuadamente. La implementación satisfactoria de
esta intervención comprendería: la educación de los prestadores de salud con
respecto a la efectividad e implementación del tratamiento con corticosteroides; la
introducción de protocolos para su uso; la identificación de las mujeres en riesgo,
incluido el tamizaje prenatal efectivo para la detección de hipertensión y proteinuria
puesto que la preeclampsia es una causa importante de parto prematuro en países
de bajos recursos; y, el aporte de información a las embarazadas. La información
debería centrarse en la notificación temprana al centro de salud, ante la presencia de
los primeros signos de complicaciones del embarazo, como lo son las contracciones
uterinas prematuras, la rotura prematura de membranas y los síntomas de
preeclampsia.2

IV.4. Pruebas de madurez fetal

No existe hasta el momento actual, ninguna prueba que pueda dar una
información exacta de la edad gestacional del feto. Todas, por muy sofisticadas que

14
parezcan, tienen un rango de dispersión que hace que sus resultados sean
relativamente confiables.
Cuando se estudia un parámetro particular de madurez fetal, uno asume que el
crecimiento y desarrollo del resto de órganos fetales siguen un progreso parejo y
paralelo. Por ejemplo, cuando dosificamos el coeficiente Lecitina Esfíngomielina
(L/S), concretamente estamos cuantificando sustancias identificadas como
fosfolípidos que actúan como surfactantes pulmonares. Si este coeficiente es mayor
de 2, concluimos que el feto está "maduro", no obstante, lo más lógico sería afirmar
que el pulmón fetal tiene una cantidad de surfactante que corresponde a un pulmón
"maduro".41,42
Cuando estudiamos la cantidad de pigmentos biliares en el líquido amniótico
mediante espectro-fotometría, lo que realmente estamos explorando es la capacidad
del hígado fetal para conjugar la bilirrubina. Sí obtenemos un dato de diferencia de
densidad óptica menor de 0.015, asumimos que el feto está de "término". Sin
embargo, la conclusión concreta que deberíamos sacar en esta situación particular
es que la capacidad de conjugación de bilirrubina por el hígado fetal, corresponde a
un feto de término.42
En resumen, cuando efectuamos alguna prueba de madurez fetal, básicamente
estamos investigando la evolución cronológica de un órgano o sistema.
Esta información la extrapolamos asumiendo que la carrera de madurez fetal sigue
la secuencia normal en el resto de órganos ó sistemas del feto.

IV.5. Escenario clásico de los EP

En los años siguientes a la publicación del trabajo de Liggins, se produjo una gran
cantidad de literatura referente al uso e indicaciones de los EP, trabajos que fueron
resumidos en el reporte de la conferencia-consenso "Effect of corticosteroids for fetal
maturation on perinatal outcomes", publicado por "The National Institutes of Health
(NIH)" de EE UU en 1994 en que se delineaba el marco teórico y el esquema de
prescripción aceptado.
Esto es, la administración de dos regímenes de esteroides con fines de inducción
de maduración pulmonar fetal a usar en población obstétrica de alto riesgo para parto

15
pretérmino: Uno, la administración de Betametasona a razón de 12 mg I.M. cada 24
horas, 2 dosis; otro, la administración de Dexametasona a razón de 6 mg I.M. cada
12 horas, 4 dosis. Tales esquemas mostraban efecto ya desde las 24 semanas de
edad gestacional, hasta la semana 34. Se reconoció en este momento la falta de
evidencia sobre la conveniencia de la administración adicional de estos regímenes
luego de los 7 dias de iniciado el esquema.
Tal medida mostró reducir la mortalidad, la presencia de SDRN y la hemorragia
intraventricular en recién nacidos pretérmino. Estos beneficios se encontraron aún
con la administración parcial de los citados esquemas. Finalmente, el consenso
reconocía que las ventajas enumeradas eran menos evidentes en pacientes con
ruptura prematura de membranas y que no existía evidencia de que la intervención
incrementara la infección. El NIH en un posterior y reciente pronunciamiento,
reconoce que existen riesgos y beneficios potenciales que pueden derivarse de la
administración de múltiples dosis de los esteroides prenatales; señala además que la
evidencia disponible hasta el momento no permite conclusiones definitivas sobre este
punto.43

IV.6. Efectos extrapulmonares

En un estudio retrospectivo de una cohorte de 1.161 neonatos nacidos entre las 24
y las 34 semanas de edad gestacional se analizó la intervención de la administración
de Betametasona con esquema inicial y dosis repetidas cada 7 días hasta las 34
semanas en 400 neonatos y se los comparó con 761 que no recibieron esteroides. El
desenlace mostró una reducción de 50% en la incidencia de leucomalacia
periventricular (LPV) en el grupo tratado.44
En un estudio retrospectivo similar, se analizó la presencia de LPV en una cohorte
de 883 neonatos "muy" prematuros (nacidos entre las 24 y las 31 semanas), los
cuales fueron divididos en tres grupos: los no tratados, los tratados con
betametasona y los tratados con dexametasona. Se encontró una disminución del
riesgo de LPV en los neonatos expuestos a betametasona más no en los expuestos
a dexametasona, con respecto al grupo control.45

16
 Una cohorte retrospectiva de 1.604 neonatos fue tratada parcial o totalmente con
cursos de EP y comparada con un grupo control en referencia a anomalías
craneanas ecográficas (hemorragia intraventricular, imagen ecolucente y
ventriculomegalia); se encontró que los EP protegían a los neonatos de muy bajo
peso al nacer, de tales anomalías.46
Estos estudios sugieren un papel protector de los EP a nivel de leucomalacia
periventricular y anomalías craneanas ecográficas. También plantea en lo sucesivo
un dilema ético sobre el uso futuro de dexametasona en contextos tanto clínicos
como investigativos ya que, como ha quedado descrito, parece carecer de los
efectos protectores atribuídos a los EP.
Dos estudios sugieren alteración de la función adrenal materna con la
administración de EP: 10 pacientes embarazadas con riesgo de parto pretérmino
recibieron un esquema inicial de betametasona y fueron sometidas a medición de los
niveles de cortisol post estímulo con ACTH, antes y después de la administración del
EP. El resultado mostró una supresión adrenal post estímulo, que se incrementó a
medida que se repetía la dosis semanal. 47 18 pacientes embarazadas con riesgo de
parto pretérmino que recibieron cursos repetidos de EP fueron evaluadas
posteriormente en sus niveles de cortisol luego de un estímulo; los valores basales
fueron menores a los de un grupo control sugiriendo que la administración repetida
de betametasona conducía a niveles apenas detectables de cortisol basal e
insuficiencia adrenal secundaria.48
Estos efectos parecen tener un mecanismo diferente a la regulación de los niveles
de globulina transportadora de corticosteroides que no fueron afectados a nivel de
sangre materna ni fetal (pero sí a nivel de líquido amniótico), luego de la
administración de betametasona.49 Aún con uso de dosis múltiples, no se ha
encontrado asociación a supresión adrenal neonatal. 50

IV.7. Efectos selectivos de los EP

Adicionalmente al efecto directo sobre la fisiología (inducción de la maduración)
pulmonar, un trabajo reciente muestra influencia adicional sobre la arquitectura
pulmonar. 54 neonatos fueron estudiados retrospectivamente dividiéndose en tres

17
grupos: esquema inicial de betametasona y parto en los siguientes 7 días a la última
dosis, esquema inicial y parto luego de 7 días de la última dosis, y grupo no tratado.
La compliansa pulmonar fue mejor en el primer grupo, sugiriendo que el sistema
enzimático involucrado en la respuesta a los EP debería ser estimulado
repetitivamente si el parto no ocurre en los primeros 7 días de la intervención. El
segundo grupo, mostró capacidad residual aumentada por posible efecto sobre la
arquitectura pulmonar, independiente del efecto sobre el mecanismo productor de
surfactante, sugiriendo actividad adicional de los EP sobre la estructura misma del
pulmón fetal.51
La duración del efecto de la betametasona se analizó retrospectivamente en
neonatos nacidos entre las 28 y las 34 semanas que recibieron solo el esquema
inicial de betametasona, sugiriendo un efecto sostenido de los EP sobre la fisiología
pulmonar (52). Este trabajo, objetaría la necesidad de aplicar el "refuerzo" semanal o
de "rescate" de EP (al menos en los primeros 14 días luego de la dosis inicial).

IV.8. Esteroides en ruptura prematura de membranas (RPM)

Uno de los escenarios en que aún debe establecerse el beneficio de los EP es en
los neonatos que pesan menos de 1000 gm, productos de embarazos complicados
por RPM. Un estudio prospectivo en 214 recién nacidos, de los cuales 62 recibieron
EP y 152 no los recibieron, comparó los siguientes desenlaces: mortalidad,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotisante, convulsiones, retinopatía, días
de ventilación asistida y sobrevida sin secuelas.
Para cada uno de los desenlaces, no hubo diferencias significativas, sugiriendo
que quizás en este contexto clínico no halla beneficio con la administración de EP.
Adicionalmente, un análisis prospectivo en 374 neonatos nacidos entre las 24 y 34
semanas luego de RPM, dividió esta población en tres grupos: sin exposición a
betametasona, esquema inicial unicamente y esquema inicial mas dosis múltiples.
Todos recibieron antibióticos profilácticos. Los resultados mostraron que la sepsis
neonatal temprana (así como con corioamnionitis y endometritis) estuvo
significativamente asociada con la administración de múltiples dosis de EP y con la
edad gestacional. Sin embargo, en un ensayo clínico controlado más pequeño, se le

18
administró dexametasona a 102 embarazadas con RPM en su mayoría indigentes y
se las comparó con un grupo control. El resultado no mostró aumento en el riesgo de
sepsis materna ni neonatal aunque la población de este último estudio involucraba
pacientes de mayor peso neonatal.
Tal hallazgo se repitió en otro trabajo prospectivo en el que 362 pacientes con
RPM fueron divididas entre las que habían recibido esquema inicial únicamente y las
que no recibieron EP. Aquellas que recibieron el medicamento, se asociaron a
disminución de síndrome de distrés respiratorio neonatal y formas severas de
hemorragia intraventricular. Además, no se encontró asociación con aumento en la
morbilidad infecciosa.
Mientras parece claro el efecto benéfico del esquema inicial de EP en pacientes
con RPM, al analizar neonatos de muy bajo peso, tal práctica podría ser discutible.
Aunque aún resulta discutible, puede concluirse que en el caso de las pacientes con
RPM, los EP no parecen aumentar la morbilidad infecciosa ni en la madre ni en el
recién nacido (en base a un ensayo estudios prospectivos).

Breve reseña de las principales afecciones críticas del recién nacido pretérmino que
necesitan cuidados intensivos neonatales.
La Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH).
La enfermedad de la membrana hialina (EMH) es uno de los problemas más
comunes de los prematuros. Es posible que los bebés que padecen esta enfermedad
requieran oxígeno adicional y ayuda para respirar. La evolución de la enfermedad
depende del tamaño y la edad gestacional del bebé, la gravedad de la enfermedad,
la presencia de infección, el hecho de que el niño padezca o no ductus arterioso
permeable (un trastorno cardíaco) y el hecho de que el niño necesite o no un
respirador mecánico.
La EMH generalmente empeora durante las primeras 48 a 72 horas, pero luego
mejora con el tratamiento. Afecta a más de la mitad de los bebés que nacen antes de
las 28 semanas de gestación, pero sólo a menos de un tercio de los que nacen entre
las semanas 32 y 36. Algunos bebés prematuros desarrollan enfermedad de

19
membrana hialina grave y requieren un respirador mecánico (respirador artificial).
Cuanto más prematuro es el bebé, mayor es el riesgo.

Infecciones del recién nacido.

Infección: Según Bonne en 1991 queda definida como una invasión de tejidos por
microorganismos no esperados para este lugar.
Las infecciones en el feto y el recién nacido tienen una evolución y consecuencias
muy diferente a las que se dan en el lactante, niño mayor o adulto. Ello se debe a
que los microorganismos atacan un organismo que está en el período de la
organización y maduración de sus sistemas y con un sistema inmunológico
inmaduro.
Las infecciones en la etapa fetal y neonatal son una causa importante de
morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa
fetal hacen que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia
especial y produzcan una infección con características clínicas únicas. Estas varían
según el semestre del embarazo en que ocurren. En el período neonatal, las
características propias de la inmunidad del RN le dan también una forma de
presentación y evolución características.

Infecciones Connatales o precoz.

Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente.
Para esto hay que evaluar entre otros los siguientes factores predisponentes:
 Factores maternos: Edad menor de 16 o mayor de 40 años, Consumo de
drogas o alcohol, Diabetes, Hipertensión, Hemorragias, Enfermedades de
transmisión sexual, Gestación múltiple, Escasez o exceso de líquido
amniótico, Ruptura prematura de las membranas, Infección vaginal y urinaria.
 Factores del parto: Sufrimiento fetal/asfixia en el nacimiento, parto en
presentación pelviana u otra presentación anómala, Meconio, circular de
cordón, parto con fórceps o por cesárea, Fiebre maternal, Corioamnionitis,
Instrumentación del parto.

20
  Factores del bebé: Nacimiento con menos de 37 o más de 42 semanas de
gestación, peso al nacer menor que 2500 gramos o mayor que 4000 gramos ,
bebé pequeño para la edad gestacional, administración de medicamentos o
reanimación en la sala de partos, defectos congénitos, dificultad respiratoria,
incluidas la respiración rápida, los quejidos o la apnea, Infecciones,
convulsiones, Hipoglucemia, necesidad de oxígeno adicional o monitoreo,
terapia por vía endovenosa o medicamentos, Necesidad de tratamiento o
procedimientos especiales, como por ejemplo, transfusiones de sangre.
 En las infecciones intrauterinas, los principales agentes infecciosos que
encontramos están relacionados con las infecciones del complejo TORCH
(Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes Virus), Sífilis y VIH.
Durante el período perinatal la infección se produce secundariamente a
gérmenes como Gonococo, Estreptococo Grupo B, Escherichia Coli. En la
etapa postnatal son frecuentes el Estafilococo, el tétanos neonatal, afecciones
gastroentéricas.
El pulmón es el órgano que con mayor frecuencia se compromete en infecciones
que se desarrollan en las primeras 24 horas de vida. El 90% de las infecciones
fatales están acompañadas de compromiso respiratorio. El recién nacido tiene gran
susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por sus características
anatómicas y limitaciones en la inmunidad. La neumonía es la más frecuente.
Los adelantos más recientes en atención a recién nacidos han incrementado de
forma llamativa la supervivencia de niños antes del término y neonatos críticos.
Actualmente hay una tendencia mundial a disminuir el límite de viabilidad de un feto,
razón por la cual es mayor el número de recién nacidos atendidos en UCIN con peso
y edad gestacional cada vez más bajos. Nuestra maternidad no es una excepción,
por ejemplo el número de nacidos vivos menores de 1500 gramos ascendió de 23 en
2007 a 33 en el 2008, con una mortalidad más elevada. 9
En un estudio realizado en nuestra maternidad en el año 2005 por la Dra. Clara
guerrero, se observó que predominaba el grupo de 33 a 34 semanas de edad
gestacional. Esto puede explicarse por el manejo intensivo que se ha venido
realizando con las gestantes con embarazos pretérminos y rotura prematura de

21
membranas, utilizando antibióticos profilácticos, inductor de la madurez pulmonar
durante un período de latencia, y todas las medidas que se toman con el objetivo de
que el bebé nazca lo mas cercano posible al término. Coincidiendo con Verdes en
2004, y Barco M. 2006. Resultado que se acerca al nuestro, es decir los niños son
más cercanos al término.
Según Valls Soler, si bien el fin último de la perinatología es evitar la prematuridad,
ha sido un objetivo inalcanzable. De hecho, al igual que ha ocurrido en toda Europa,
las tasas de prematuridad han aumentado en España, de tal forma que en tres
décadas casi se han duplicado (del 4-5 al 7-8 % actual). Además, los recién nacidos
muy bajo peso, menores de 1.500 g de peso natal, a pesar de que sólo suponen el 1-
2% de todos los nacidos, dada su mortalidad específica (15-20 %) y morbilidad
elevadas (10-20 %) contribuyen en gran manera por un lado a la mortalidad neonatal
e infantil, y por otro a la discapacidad infantil. Por otro lado, hay que considerar que
sus tasas dependen de la salud materna y la atención perinatal recibida, la
morbilidad y mortalidad específica es el resultado, entre otros factores, de la calidad
de los cuidados neonatales.

IV.9. Tratamiento
La betametasona es un glucocorticoide de depósito que tiene un importante
efecto mineralocorticoide e inmunosupresor. Existen varias presentaciones en el
mercado, la más prescrita es celestone soluspan que contiene 3 mg de fosfato y 2.61
mg de acetato. El fosfato le confiere su potencia que es aproximadamente cuatro a
seis veces mayor que la de la hidrocortisona. El acetato le permite su liberación
prolongada por lo que incluso siete días posteriores a su aplicación se encuentran
concentraciones séricas adecuadas.8 Alrededor del 90% se une de manera
reversible a proteínas plasmáticas como la albúmina. Se metaboliza en el hígado. Su
vida media plasmática es de cinco horas, la biológica es de 36 a 54 horas. Una dosis
de 0.6 mg de betametasona equivale a 20 mg de hidrocortisona o 5 mg de
prednisona. El acetato de betametasona es lentamente soluble lo que prolonga su
vida media, y las sales de fosfato son más solubles y, por tanto, se eliminan más
rápido. Alrededor de 1% se excreta diariamente por vía renal.

22
 La dexametasona es un glucocorticoide 25 veces más potente que la
hidrocortisona, con poco efecto mineralocorticoide. Una vez en el plasma 68% se
une a proteínas con vida media de cuatro horas y vida biológica de 36 a 54 horas. La
sal fosfato la hace más soluble y favorece su rápida disponibilidad. Al igual que los
otros corticoesteroides, la dexametasona se une a receptores de esteroide en el
citoplasma celular para ejercer su efecto antinflamatorio por bloqueo de producción
de leucotrienos y prostaglandinas. Su metabolismo es hepático y su excreción es
renal.
Los dos corticoesteroides tienen estructura química similar, excepto por la
existencia de un grupo metilo en la dexametasona.
Ambos fármacos pueden producir efectos secundarios en el ámbito
endocrinológico, neurológico, dermatológico, gastroenterológico, nefrológico e hi-
droelectrolítico. Los posibles efectos secundarios en la madre son: hiperglucemia,
edema agudo de pulmón, susceptibilidad a infección y supresión suprarrenal. Los
posibles efectos secundarios en el feto son: aumento de la diferenciación celular, de
la involución del timo y de infección neonatal y disminución de la división celular, del
crecimiento fetal, de la mielinización, de la madurez neurológica y de la respuesta a
las células T. Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente
con dosis repetidas de corticoesteroides.

IV.9.1. Mecanismo de acción

En estudios realizados en animales de experimentación se observa que el primer
paso es la unión de proteínas citoplasmáticas específicas. Las proteínas receptoras
del citoplasma tienen afinidad por los esteroides.10 El complejo esteroide-proteína
migra hacia el núcleo celular donde se liga a un segundo receptor proteico; provoca
síntesis de proteínas transcribiendo ADN a ARNm. El complejo glucocorticoide
receptor se une a sitios específicos de ADN y origina transcripción de moléculas de
ARNm para la síntesis de proteínas específicas, por ejemplo, proteínas surfactantes
B y C, que tienen importante participación en el desarrollo y la función pulmonar. Los
glucocorticoides endógenos regulan componentes del surfactante como proteína B y
C que junto con los fosfolípidos son indispensables para disminuir la tensión

23
superficial en el alvéolo pulmonar. En general, los corticoesteroides actúan
incrementando la secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Su alta
liposolubilidad le permite un paso rápido a través de la membrana celular. Esto
facilita que el corticoesteroide interactúe con receptores en el ámbito nuclear. La
unión al receptor induce reacciones de desmetilación, con lo que se incrementa la
duplicación y transcripción del ADN. El resultado final es una actividad de síntesis
proteica aumentada en el neumocito II, con elevación en la producción de
fosfatidilglicerol, fosfatidilcolina y de las proteínas SP-A y SP-B.11 Los trabajos de
Liggins demostraron que una sola dosis de corticoesteroide era capaz de in-
crementar la secreción de surfactante pulmonar incluso siete días después de su
administración.12
También puede favorecer el desarrollo estructural pulmonar mediante mayor
producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para
facilitar el intercambio de gases.13
La influencia farmacológica y bioquímica de los corticoesteroides antenatales se
manifiesta por una mayor elasticidad y manejo de mayores volúmenes pulmonares,
como resultado de la mayor producción de surfactante. 13

IV.9.2. Administración durante el embarazo

Desde hace más de una década se conoce el efecto benéfico de los
corticoesteroides en la madurez pulmonar fetal. Se han estudiado varios de ellos,
entre los más importantes están la dexametasona y la betametasona.14
Las instituciones han visto una mejoría impresionante en la evolución de los
neonatos pretérmino de madres que habían recibido corticoesteroides. Es el
medicamento de elección antenatal cuando se trata de inducir la madurez pulmonar
fetal en los servicios de obstetricia.
A fin de definir la utilidad de los glucocorticoides prenatales en el tratamiento del
síndrome de dificultad respiratoria del neonato se llevó a cabo una serie de estudios
clínicos entre 1972 y 1995.13
La administración antenatal de corticoesteroides como inductores de madurez
pulmonar fetal se basa en el metanálisis de Crowley con 18 ensayos aleatorios y no
aleatorios, estudio publicado en la base de Cochrane. 6,14

24
 Se reunieron más de 3,700 recién nacidos. Los estudios compararon la
administración de 24 mg de betametasona, 24 mg de dexametasona y 2 g de hi-
drocortisona contra un placebo, en embarazadas que se esperaba tuvieran un parto
pretérmino. La revisión concluyó que la administración de corticoesteroides
prenatales disminuye en casi 50% la incidencia de dificultad respiratoria del recién
nacido. La disminución más relevante ocurrió en neonatos con más de 48 horas pero
menos de siete días de la primera dosis del cor ticoesteroide. Los datos
mencionados corresponden a la dexametasona y betametasona. Los datos obtenidos
para la hidrocortisona no mostraron efectos relevantes.13 El análisis mostró un
subgrupo de embarazadas con factores de riesgo como la diabetes gestacional,
entre otros, y concluyó que los corticoesteroides pueden alterar el control metabólico
de las pacientes.
En 1994 el Royal College of Obstetricians and Gynecologists, los Institutos
Nacionales de Salud y la Consensus Conference puntualizaron recomendaciones
para la administración de corticoesteroides antenatales.15 Uno de los puntos
establecidos es la dosis del medicamento.7,10,13,16
El esquema recomendado consiste en dos dosis intramusculares de
betametasona, cada una de 12 mg separadas por 24 horas, o 6 mg de
dexametasona cada 12 horas. En ambos casos la suma del corticoesteroide es de 24
mg.2,7,14

25
V. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variables Concepto Indicador Escala

Edad gestacional Cantidad de semanas al 34 semanas Nominal
momento de ser ingresada 35 semanas
36 semanas
36 6/7 semanas
Edad materna Tiempo transcurrido desde <17 años Ordinal
el nacimiento hasta el 19-20 años
momento del parto 21-34 años
> 35 años
Chequeos Asistencia de la consulta Sin chequeos Ordinal
prenatales obstétrica en el transcurso < 4 chequeos
del embarazo > 4 chequeos
Estado civil Se refiere a la condición Soltera Nominal
marital de la mujer Unión libre
Casada
Divorciada
Viuda
Período Tiempo que transcurre < 2 años Ordinal
intergenésico entre un embarazo y el > 2 años
siguiente
Complicaciones Las definiciones HTAC Nominal
durante el empleadas en el estudio Trastornos
embarazo incluyeron: • Neonato hipertensivos del
prematuro tardío: todo embarazo
recién nacido con una Infección vaginal
edad gestacional
Infección urinaria
Placenta previa
Diabetes gestacional
Amnionitis
Diabetes gestacional
Diabetes mellitus
RPM
DPPNI
Oligoamnios
Polihidramnios
RCIU
Esteroides Corticosteroides durante el Si Nominal

26
prenatales embarazo para inducir No
madurez pulmonar

Vía de nacimiento Se refiere a la manera en Parto Nominal

que finalizo el embarazo Cesárea
Edad gestacional Las definiciones 34 semanas Nominal
al nacer empleadas en el estudio 35 semanas
incluyeron: • Neonato 36, 6 semanas
prematuro tardío: todo
recién nacido con una
edad gestacional
Sexo Característica fenotípica Masculino
Nominal
del recién nacido Femenino
Puntuación Apgar Valoración que se le da a 1/3
la condición clínica de un 4/6
recién nacido, de acuerdo 7/9 Ordinal
a su respuesta y estado
físico
Peso al nacer Volumen corporal medido Peso del paciente en Razón
en KG de peso kg
Relación edad Valoración según peso, Adecuado a EG
gestacional y talla y perímetro cefálico Pequeño a EG Nominal
peso al nacer Grande a EG
Restricción Todo proceso capaz de Simétrico
crecimiento limitar, en fase intrauterina Asimétrico
intrauterino el potencial de crecimiento Nominal
intrínseco del feto.

Factores Patologías o condiciones SDR Nominal

mórbidos del RN presentes en el RN al TTRN
momento de su Asfixia perinatal
nacimiento.
Broncoaspiración de
meconio
P/B neumonía
congénita
Cardiopatías
congénitas
Síndromes genético
origen investigar
Oxigenoterapia Administración de oxigeno Oxihood Nominal
a concentraciones CPAP nasal
mayores que las del aire

27
 ambiental Ventilación mecánica
Antibioterapia
Fototerapia
Transfusión Procedimiento por el cual Si
durante estadía se introduce sangre o No
Nominal
en UCIN componente de la misma
al torrente sanguíneo.
Complicaciones Desequilibrio acido
base
Hipertensión
pulmonar
Sepsis
Hipoglicemia
Nominal
Hiperglicemia
Desequilíbrio
eletrolítico
Enterocolitis
necrotizante
Neumonía
Estadía Tiempo transcurrido < 5 días
hospitalaria durante su ingreso 6-10 días
Ordinal
11-15 días
> 15 días
Embarazos Desarrollo simultáneo en el Si
Nominal
Múltiples útero de 2 o mas fetos No
Causa de Se refiere a los hallazgos Hemorragia
defunción clínicos al momento de la intraventricular
defunción Hemorragia
pulmonar
Septicemia
Cardiopatias
congénitas Nominal
Síndrome de distes
respiratório
Asfixia perinatal
Enterocolitis
necrotizante
Hidrops fetal

28
VII. MATERIAL Y MÉTODO

VII.1. Tipo de estudio

Se trató de un estudio prospectivo y descriptivo que tuvo como propósito
determinar beneficio de los inductores de la maduración pulmonar en Recién Nacidos
Prematuros en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia en el año
2013.

VlI.2. Demarcación geográfica.

Se realizará en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, delimitado
al Norte, por la Av. México; al Sur, por la Calle Cesar Nicolás Penson; al Este por la
Av. Leopoldo Navarro y al Oeste, por la Calle Máximo Cabral.

VII.3. Población y muestra

La población objeto de estudio estuvo comprendida por todos los neonatos
nacidos con beneficio de los inductores de la maduración pulmonar en Recién
Nacidos Prematuros en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
durante el período señalado (2013).

29
VII.4. Criterios de inclusión
Se incluyeron todos los pacientes que para el momento de la investigación
cumplieron con los siguientes requisitos:
1. Pacientes en edad neonatal
2. Que los expedientes estuvieran completos.
3. No se discrimino sexo

VII.5. Criterios de exclusión

1. Expedientes incompletos
2. Mayores de 1 mes
3. Pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente
4. Pacientes referidos de otro centro hospitalario

VII.6. Instrumento de recolección de los datos

La recolección de la información se realizó a través de un formulario integrado
por preguntas abiertas y cerradas. Este formulario contiene los datos personales de
los pacientes, edad materna, edad gestacional, peso al nacer, diagnóstico, técnica
quirúrgica, complicaciones entre otros datos.

VII.7. Procedimiento
El formulario fue llenado a partir de las informaciones obtenidas en el
interrogatorio a la madre y complementadas con los expedientes de los pacientes
beneficio de los inductores de la maduración pulmonar en Recién Nacidos
Prematuros en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, proceso que
fue supervisado por los asesores, tanto clínico como metodológico.

VII.8. Tabulación
Los datos obtenidos en la presente investigación fueron sometidos a revisión
para su procesamiento y tabulación, para lo que se utilizó un programa de
computadora: Epi-Info.

VII.9. Análisis
Los datos obtenidos en el estudio se presentaron en frecuencia simple y las
variables que serán susceptibles de comparación se analizarán mediante la prueba
del Chi2 considerándose de significación estadística p < 0.05.

30
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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de pediatría. 2008. 99.
 Frank W. Castro y Omayda Urbina. Manual de enfermería en Neonatología.
Capítulo 1. Editorial Ciencias Médicas 2007. Cap 1, 3-5; cap. 4, 95.
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pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro: Comentario de la
BSR (última revisión: 19 de junio de 2007). Biblioteca de Salud Reproductiva
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 Dra. Yolma Ruiz. Estadística nacional del PAMI. Resumen estadístico años
2004- 2008.
 Balance anuales de los resultados del programa materno infantil de la
maternidad de Guantánamo.1999, 2000,2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006,
200, 2008.
 Yagmaris Llaudis Herrero. Propuesta de perfeccionamiento de la guía de
buenas prácticas médicas para la atención al recién nacido pretérmino.
Servicio de neonatología. Trabajo para Optar por el Título de Master en
Atención Integral al niño. 2009.
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Neonatología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Protocolos de
Neonatología. Síndrome de distrés respiratorio neonatal o enfermedad de
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 Solano, Marcia y Soto-Quiros, Manuel E. Manejo práctico de las neumonías
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60. ISSN 1017-8546.
 Benguigui Y., López F. & Schuminis G.: Infecciones Respiratorias en niños.
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 Meneghello R. J, Fanta N. C, Paris M. E, Puga F. T. T Pediatría. 5 ed.
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 Peter G., Hall C., Halsey N. et al.: RED BOOK. Enfermedades Infecciosas en
Pediatría. 24 a ed. Illinois, USA. 2004.

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 abero RL, Fabre RE. Diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino. En:
Grupo Mexicano de Consenso. Manejo clínico de la amenaza de parto
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Prog Obstet Ginecol 2003;46(10):476-9.
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pharmacokinetics after two prodrug formulation in sheep: implications for
antenatal corticosteroid use. Drug Metab Dispos 2005; 33: 1124-30.

32
XII. ANEXOS
XII.1. Cronograma de Actividades

Actividades Tiempo: 2013

Selección del tema Noviembre

2 0 13
Búsqueda de referencias Noviembre
Elaboración del anteproyecto Diciembre
Sometimiento y aprobación Diciembre
Ejecución de la encuestas
Tabulación y análisis de la información

2 0 13
Diciembre
Redacción del informe
Revisión del informe Diciembre
Encuadernación Diciembre
Presentación Diciembre

33
XII.2. Instrumento de recolección de datos
BENEFICIO DE LOS INDUCTORES DE LA MADURACIÓN PULMONAR EN
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA
SEÑORA DE LA ALTAGRACIA EN EL AÑO 2013.

Formulario No.
1) Edad gestacional: 34 semanas____ 35 semanas ____ 36 semanas_____
2) Edad materna: < 17 años___ 19-20 años___ 21-35 años____ > 34 años
3) Chequeos prenatales: Sin chequeos___ < 4 chequeos > 4 chequeos
4) Estado civil: Soltera__ Unión libre ___ Casada___ Divorciada___ Viuda___
5) Período intergenésico:___ < 2 años > 2 años____
6) Complicaciones durante el embarazo:
HTAC___ Trastornos hipertensivos del embarazo____ Infección vaginal___
Infección urinaria___ Placenta previa ___ diabetes gestacional____
Amnionitis___ Diabetes gestacional____ diabetes mellitus____
RPM___ DPPNI___ Oligoamnios____ Polihidramnios___ RCIU___
Embarazo múltiple ____ adicta a drogas____
7) Esteroides prenatales: Si __ No__
8) Vía de nacimiento: Parto___ Cesárea
9) Edad gestacional al nacer: 34 semanas___ 35 semanas__ 36,6 semanas__
10) Sexo: Femenino___ Masculino___
11) Apgar: 1/3___ 4/6___ 7/9___
12) Peso al nacer:<1000 gramos__ 1001-1500 gramos___ 1501-2500 gramos___
2501-3999 gramos ___ > 3999 gramos___
13) Relación edad gestacional y peso al nacer:
Adecuado a EG___ Pequeño a EG__ Grande___
14) Restricción crecimiento intrauterino: Simétrico___ Asimétrico___
15) Diagnóstico de ingreso del RN: SDR___ TTRN____ Asfixia perinatal____
Broncoaspiración de meconio___ P/B neumonía congénita____
Cardiopatias congénitas___ Síndromes genético origen investigar?___
16) Terapia Neonatal: Oxihood ____ CPAP nasal___ ventilación mecánica____

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Antibioterapia____ Fototerapia__ Surfactante____ 1 dosis: ___ 2 dosis___
3 dosis___ Transfusión durante estadía en UCIN___
Desequilibrio acido base___ hipertensión pulmonar___ Sepsis___
Hipoglicemia___ Hiperglicemia____ desequilibrio electrolítico____
Enterocolitis necrotizante___ Neumonía____
17. Estadía: < 5 días___ 6-10 días___ 11-15 días___ > 15 días__
18. Embarazos múltiples: ____
19. Causa de defunción:
Hemorragia intraventricular __ hemorragia pulmonar___ Septicemia___ cardiopatias
congénitas___ Síndrome de distres respiratório____ Asfixia perinatal____
Enterocolitis necrotizante___ Hidrops fetal____

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XII.3. Costos y recursos
XII.3.1. Humanos
 1 sustentante
 Dos asesores
 Personal medico calificado en número de cuatro
 Personas que participaron en el estudio
XII.3.2. Equipos y materiales Cantidad Precio Total
Papel bond 20 (8 1/2 x 11) 1 resmas 80.0 240.00
Papel Mistique 1 resmas 0 540.00
Lápices 2 unidades 180.00 36.00
Borras 2 unidades 3.00 24.00
Bolígrafos
2 unidades 4.00 36.00
Sacapuntas
Computador Hardware:
2 unidades 3.00 18.00
Pentium III 700 Mhz; 128 MB RAM; 3.0
20 GB H.D.;CD-ROM 52x 0
Impresora HP 932c
Scanner: Microteck 3700
Software:
Microsoft Windows XP
Microsoft Office XP
MSN internet service
Omnipage Pro 10
Dragon Naturally Speaking
Easy CD Creator 2.0
Presentación:
Sony SVGA VPL-SC2 Digital data
projector
Cartuchos HP 45 A y 78 D 2 unidades 600.00 1,200.00
Calculadoras 2 unidades 75.00 150.00
XII.3.3. Información
Adquisición de libros
Revistas
Otros documentos
Referencias bibliográficas
(ver listado de referencias)
XII.3.4. Económicos
Papelería (copias ) 1200 copias 1.00 1200.00
Encuadernación 12 informes 250.00 3000.00
Alimentación 1,200.00
Transporte 5,000.00
Imprevistos 2,000.00
TOTAL $17,824.00
*Los costos totales de la investigación fueron cubiertos por la sustentante.

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