Guía Pediátrica Atencion Al Niño Ostomiazdo

Guía de Atención Integral al niño ostomizado
Atención
Integral
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Atención
Integral
© 2018 Coloplast Productos Médicos, S.A.

(Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio
o soporte sin la expresa autorización del propietario)
EDITA: Coloplast Productos Médicos, S.A.
PUNTOS DE ENCUENTRO DE OSTOMÍA
I.S.B.N: 978-84-09-01986-1
DEPÓSITO LEGAL: M-41964-2018
Patrocinado por
Avales concedidos:
ASOCIACIÓN NACIONAL
DE ENFERMERÍA
SOCIEDAD DE PADRES DE NIÑOS
DE CUIDADOS INTENSIVOS
CON FRACASO INTESTINAL
PEDIÁTRICOS Y NEONATALES
Avales solicitados:
4
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Prólogo
El presente trabajo surgió de las inquietudes compartidas por diferentes profesionales vinculadas al
cuidado del paciente pediátrico y neonatal ostomizado.
Compartimos la opinión de que existía un cierto vacío de documentos útiles para el profesional clí-
nico en relación a los cuidados del niño ostomizado, e iniciamos con el inestimable soporte de Colo-
plast, la elaboración de la guía que hoy llega a tus manos.
Tras meses revisando literatura, discutiendo la mejor estructura, los contenidos, realizando en defi-
nitiva un trabajo coral, hoy sabemos que compartimos también la pasión por nuestro trabajo como
enfermeras pediátricas, la pasión por el aprendizaje continuado y el compromiso con nuestros pa-
cientes y sus familias.
También sabemos que este camino no lo hemos andado solas y por ello queremos agradecer su co-
laboración y apoyo a todo el equipo de Coloplast que confió en nosotras: Eduardo García Blázquez,
Gema Casado Rebollo y las delegadas Carmen González, Beatriz de Vicente, Virtudes Miranda, Pa-
loma Dueñas y Begoña Arroqui. A la cirujana Anne de Andrés por su gran ayuda y sus consejos, a
las Direcciones de Enfermería de los Hospitales: Hospital Universitario Materno Infantil Sant Joan de
Deu (Barcelona), Hospital General universitario de Castellón, Hospital Universitario 12 de Octubre,
Hospital La Paz de Madrid, Hospital Vall d´ Ebron de Barcelona, y sobre todo, a nuestros pequeños
pacientes y a sus familias, que son el motor de todo nuestro trabajo.
Esperamos que sea de utilidad para los profesionales implicados en la atención del paciente pediá-
trico y neonatal portador de ostomia, y que encuentren en este trabajo una buena herramienta para
la toma de decisiones en el cuidado y la educación terapéutica.
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Autoras
Cebrián Batalla, María Luisa
Enfermera especialista en Pediatría. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Guijarro González, María Jesús

Enfermera especialista en Psiquiatría. Estomaterapeuta. Consulta de Ostomía Pediátrica.
Hospital Universitario XII de Octubre. Madrid.
Martín Romero, Consuelo

Enfermera Especialista en Pediatría. Estomaterapeuta. Unidad de cirugía Pediátrica y Consulta de Continencia
del Hospital Infantil Sant Joan de Déu. Barcelona. Docente en el Máster de Pediatría, EUI Sant Joan de Déu, UB,
Barcelona. Máster en Pediatría. UB, Barcelona. Docente en el Máster de Pediatría, EUI Sant Joan de Déu, UB
Barcelona.
Martínez Cano, Ana

Enfermera especialista en Pediatría. UCINP. Hospital General Universitario de Castellón.
Miren Andrés, Anne

Facultativa especialista de área de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Miembro del equipo
de Transplante Pediátrico-Digestivo. Investigadora de IDIPAZ, Grupo de Investigación Transplantes. Profesora
UAM Madrid.
Sánchez Muñoz, Ester

Enfermera especialista en Pediatría. Unidad del Paciente Crónico Complejo Pediátrico Y Rehabilitación Intestinal.
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Vocal SEECIR. Profesora de Enfermería Universidad Alfonso X El Sabio,
Madrid. Docente Máster en Coloproctología y Estomaterapia Coloplast.
Valero Cardona, Antonia

Supervisora Enfermería UCIPN/neonatos . Hospital General Universitario de Castellón. Profesora Asociada Uni-
versidad Jaime I. Castellón. Especialista en Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos. Presidenta Comité Cien-
tífico ANECIPN.
FOTOGRAFÍAS: Mª Jesús Guijarro, Anne Miren Andrés, Ester Sánchez Muñoz.
Nota de las autoras

Durante la elaboración de esta guía, las autoras han procurado garantizar el rigor, revisando acti-
vamente la evidencia científica más reciente y las guías de referencia internacionales. Sin embargo
instamos activamente a los profesionales para que se mantengan actualizados en las nuevas reco-
mendaciones, tratamientos y recursos que puedan surgir, a fin de basar sus decisiones clínicas en el
conocimiento más actualizado, y recordamos que la Práctica basada en la Evidencia debe triangular
la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica del profesional y las preferencias del paciente.
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Índice de contenidos
GLOSARIO 10
1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO 15
1.1. Aparato digestivo 16

1.2. Aparato genitourinario 21

2. INDICACIONES DE OSTOMÍA EN PEDIATRÍA 24
2.1. Malformaciones congénitas 26

2.1.1. Digestivas
2.1.2 Urológicas
2.2. Patología adquirida 45
2.2.1. Enterocolitis necrotizante
2.2.2. Enfermedad inflamatoria intestinal /
Enfermedad de Cronh / Colitis ulcerosa
2.2.3. Complicaciones oncológicas
2.2.4. Perforaciones intestinales secundarias
3. TIPOS DE OSTOMÍAS 51
Clasificación 52
4. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTOMAS EN FUNCIÓN DE SU

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA. TÉCNICA QUIRÚRGICA Y CUIDADOS 55
1. Yeyunostomía 56
2. Ileostomía 57
3. Colostomía (cecostomía). Sigmoidostomía 58
4. Nefrostomía 59
5. Pielouresterostomía. Ureterostomía distal 59
6. Vesicostomía 60
7. Vaginostomía 61
8. Mitrofanoff 61
5. CUIDADOS DE LOS ESTOMAS DIGESTIVOS 63
5.1. Fase preoperatoria 64

5.2. Fase postoperatoria 64
5.3. Selección del dispositivo adecuado (Ver anexo) 66
5.4. Cuidados de la ostomía 66
8
5.5. Consideraciones según la edad 69

5.6. Valoración que se debe realizar del estoma en cada cambio de
dispositivo o cuando se detecte un problema 72
5.7. Refeeding a través de fístula mucosa 74

6. PREPARACIÓN DEL ALTA AL DOMICILIO 76
7. CAPACITACIÓN AL CUIDADOR EN EL MANEJO DEL NIÑO OSTOMIZADO 81
7.1. Pasos para capacitar a la familia en el manejo del paciente pediátrico ostomizado 84
7.2. Capacitación a padres de niños pretérminos y niños hasta los 5 años 86
7.3. Capacitación a padres de niños en edad escolar hast los 12 años 86
7.4. Capacitación a padres y adolescentes 87
8. IMPACTO PSICOSOCIAL 89
8.1. Reacciones del niño ostomizado ante la hospitalización 91

8.2. Reacciones de la familia ante la hospitalización 95
9. SOPORTE NUTRICIONAL 97
9.1. Dieta en niños con función intestinal intacta 98

9.2. Soporte nutricional en niño con fracaso intestinal 102
10. MANEJO DE COMPLICACIONES 109
10.1. Complicaciones del estoma 110

10.2. Complicaciones periestomales 118
10.3. Complicaciones adicionales asociadas a la ostomía 125
11. PATRONES FUNCIONALES M. GORDON 129
11.1. Neonatales/lactantes 130

11.2. Pediátrico/adolescente 136
ANEXOS 143
Anexo 1: Cuadro de balance 144

Anexo 2: Tabla de los cuidados de los estomas 145
Anexo 3: Consideraciones según la edad 147
Anexo 4: Check list ostomía 148
Anexo 5: Accesorios ostomía 150
BIBLIOGRAFÍA 155
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Glosario
Acalasia: Hay un anillo muscular en el punto donde el esófago y el estómago se unen, llamado es-
fínter esofágico inferior. Este músculo se relaja al tragar dejando que pase el bolo hacia el estómago.
En personas con acalasia, este anillo muscular no se relaja.
Adventicia: adj. Extraño o que sobreviene, a diferencia de lo natural y propio.
Amanita: Hongo con un anillo en el pie y las esporas blancas, que es comestible o venenoso según
las especies.
Amniótico: biol. Líquido encerrado en el amnios, cuya composición está en relación con la madura-
ción y estado del feto.
Anastomosis: En una planta o animal, unión de unos elementos anatómicos con otros de la misma
naturaleza.
Anular: adj. De forma de anillo.
Apéndice: anat. Parte del cuerpo animal unida o contigua a otra principal.
Autoestima: Valoración generalmente positiva de sí mismo.
Capacitación: f. Acción y efecto de capacitar. Conjunto de actividades didácticas, orientadas a am-

pliar los conocimientos, habilidades y aptitudes
Cáustico: adj. Dicho de una cosa: Que quema y destruye los tejidos animales.
Colitis Ulcerosa: Es una enfermedad inflamatoria del colon (el intestino grueso) y del recto. Está ca-
racterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del colon. Los síntomas típicos in-
cluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor abdominal.
Criptas: Oquedad más o menos profunda en un parénquima.
Crohn, Enfermedad de: Es un proceso inflamatorio crónico del tracto intestinal principalmente.
Aunque puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, más común-
mente afecta la porción más baja del intestino delgado (íleon) o el intestino grueso (colon y recto).
CVC: Catéter venoso central.
Diabetes mellitus (DM): Define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por
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hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las
proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas
(OMS, 1999).
Divertículo: anat. Bolsa o saco anormal en la pared de un órgano hueco, como el colon.
Dolor: Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
Efluente: Gas o líquido que escapa al exterior.
EG: Edad gestacional.
Enfermedad recurrente: Dicho de un proceso: Que se repite.
Eritema: Inflamación superficial de la piel, caracterizada por manchas rojas.
Estenosis: Estrechez, estrechamiento de un orificio o conducto.
Extrofia cloacal: Malformación congénita del aparato urogenital, en donde la mucosa de la vejiga se
encuentra al descubierto y se aprecian con facilidad uréteres y uretra. Es debido a un fallo en el de-
sarrollo fetal.
Fístula: med. Conducto anormal, ulcerado y estrecho, que se abre en la piel o en las membranas
mucosas.
Fototerapia: Tratamiento de ciertas enfermedades por la acción de laluz.
Hidratación: Acción y efecto de hidratar.
Hidratar: Proporcionar a algo, especialmente a la piel o a otro tejido, el grado de humedad normal o
necesario.
Hiperestalsis: biol. Contracción progresiva, de un extremo a otro, de ciertos órganos tubulares para
hacer avanzar su contenido.
Íleo Paralítico: Afección por la cual los músculos de los intestinos no permiten que pase la comida;
ello tiene como resultado la obstrucción del intestino. La causa del íleo paralítico puede ser una ci-
rugía, inflamación o ciertos medicamentos.
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Kit: del ingl. kit, y este del neerl. kit.1. m. Conjunto de productos y utensilios suficientes para conse-
guir un determinado fin, que se comercializan como una unidad.
Malformación Ano Rectal (M.A.R): Formación incompleta de la parte final del intestino que ori-
gina una imperforación anal con o sin una conexión fistular entre el recto y el perineo o el sistema
urogenital.
Mesenterio: anat. Repliegue del peritoneo, formado principalmente por tejido conjuntivo que con-
tiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos y que une el estómago y el intestino con las paredes
abdominales, y en el que se acumula a veces una enorme cantidad de células adiposas
Mesodermo: Capa u hoja media de las tres en que, en todos los animales, salvo esponjas y celenté-
reos, se disponen las células del blastodermo después de haberse efectuado la segmentación.
Neumoperitoneo: Presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. Generalmente como conse-

cuencia de la perforación de una víscera abdominal, ejemplo perforación intestinal o gástrica.
Orificio: anat. Abertura de ciertos conductos anatómicos.
Ovoide: adj. Que tiene forma de huevo de gallina.
Paracentesis: La paracentesis es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica

hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada.
Patrones funcionales: Configuración de comportamientos, más o menos comunes a todos las per-
sonas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan
de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
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Percutánea: adj. Med. Dicho de una sustancia o de un medicamento: Que se administra y actúa a
través de la piel.
PIA: Presión intraabdominal.
Recién Nacido Pretérmino (R. N. P): Recién nacido cuyo nacimiento se produce antes de las 37 se-
manas de gestación.
Regurgitación: Expeler por la boca, sin esfuerzo o sacudida de vómito, sustancias sólidas o líquidas
contenidas en el esófago o en el estómago.
Sedación: Acción y efecto de sedar.
Sedar: Apaciguar, sosegar o calmar algo o a alguien. Angustia que suele acompañar a muchas en-
fermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos.
Teratoma: Es un tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los deri-
vados normales de las tres capas germinales.
Válvula: anat. Pliegue membranoso que impide el retroceso de lo que circula por los vasos o con-
ductos del cuerpo de los animales.
Vermiforme: adj. De forma de gusano.
Vestigial: adj. Que queda como resto de algo que ya ha perdido su función. Órgano vestigial.
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Capítulo 1
Recuerdo
anatómico y
fisiológico
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1.1. Aparato digestivo
Los seres humanos presentan un aparato digestivo desarrollado, consistente en un largo tubo, con
importantes glándulas asociadas, en el que podemos distinguir: la cavidad bucal, la faringe, el esó-
fago, el estómago, el intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon), intestino grueso (ciego, apéndice,
colon y recto) y glándulas anejas (hígado, con su vesícula biliar, y páncreas).
Su función es la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y

fácilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las
vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. Así pues, pasan a la sangre y nutren todas
y cada una de las células del organismo.
Esófago
En los seres humanos el esófago es un conducto músculo membranoso que se extiende desde el ex-
tremo inferior de la laringofaringe hasta la parte superior del estómago. El esófago empieza en el
cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esófagico del diafragma. Ha-
bitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren
cuando pasa el bolo alimenticio).
Patología pediátrica del esófago: Aunque es infrecuente, algunos niños nacen con una atresia de
esófago, malformación congénita que consiste en la interrupción prenatal del desarrollo de este ór-
gano. En los casos más severos es necesaria la realización de una esofagostomía, generalmente
temporal, para que el recién nacido pueda expulsar la saliva y que ésta no vaya a la vía aérea, hasta
que se plantee la reconstrucción o sustitución del esófago definitiva. Ésta se realiza generalmente en
la región cervical izquierda, justo por encima de la clavícula y por delante del reborde del músculo
esternocleidomastoideo. Otras causas accidentales que requieren una esofagostomía en la edad pe-
diátrica, son por ejemplo, la ingesta de caústicos o quemaduras o cualquier producto tóxico para el
esófago, que producen una estenosis muy grave y refractaria del mismo, requiriendo a veces una
esofagostomía temporal hasta plantear la solución quirúrgica definitiva.
Estómago
El estómago es un órgano que varía de forma según el estado de repleción en que se halla, el estó-
mago está situado en la zona superior de la cavidad abdominal, ubicado en su mayor parte a la iz-
quierda de la línea media, y habitualmente tiene forma de J.
Consta de varias partes: fundus, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curva-
tura menor y la otra curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estómago, y el pí-
loro es el límite entre estómago y duodeno.
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Cardias
Esófago Fondo
Cuerpo
Muscular
Antro longitudinal
pilórico
Esfínter
pilórico Muscular
Duodeno circular
Muscular
oblicua
Submucosa
Píloro
Mucosa
Patología del estómago: En condiciones normales, el revestimiento mucoso se renueva con más ra-
pidez que se elimina. Cuando un trastorno psicosomático o patológico impide la secreción adecuada
de mucosidad, la mucosa gástrica se erosiona y se forma una úlcera. Si ésta evoluciona se puede
perforar la pared del estómago y permitir que el contenido gástrico pase hacia la cavidad abdominal
produciendo una peritonitis.
Al igual que en los adultos, en el niño, la patología del estómago suele ir asociada a la de otros ór-
ganos o sistemas. Aunque a veces ocurre, es raro ver una perforación espontánea del estómago, se-
cundaria a una úlcera, si el paciente no ha llevado medicación previa gastrolesiva. Sí observamos
perforaciones en algunos prematuros con enterocolitis necrotizante, y en general, pacientes con
pluripatología. En condiciones de riesgo, como la infección, antecedentes de varias perforaciones
previas, etc., es conveniente realizar una gastrostomía de descarga protectora, aunque sólo sea de
forma temporal.
Otras veces no existe otra posibilidad, como es el caso de niños con catástrofes abdominales, que
han perdido la totalidad del intestino, desde el duodeno, y se encuentran en espera de un trasplante
intestinal. En estos es necesario realizarles una gastrostomía de descarga para poder expulsar los
jugos gástricos y pancreáticos, además de la saliva, puesto que la alternativa sería dejarles con una
sonda nasogástrica permanente durante la espera, lo cual resulta muy incómodo y no está exento
de morbilidad, como, por ejemplo, la aspiración de contenido gástrico a la vía aérea.
Intestino delgado
El intestino delgado se inicia en el píloro y termina en la válvula ileocecal, donde comienza el intes-
tino grueso. Su longitud es variable, de media en el adulto mide unos 6 metros (un recién nacido a
término aproximadamente tiene 1 metro, un prematuro menos) y su calibre disminuye progresiva-
mente desde su origen hasta la válvula ileocecal. Está enrollado en el centro de la cavidad abdo-
minal y está dividido en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon.
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La porción superior o duodeno, de unos 25 − 30 cm de longitud, es el tramo inicial, y tiene una dis-
posición anatómica característica, con forma de una herradura que rodea tanto a una parte del
páncreas y el conducto pancreático, como a los conductos del hígado y de la vesícula biliar que
vierten en él. El resto del intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o
íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente, aunque los extremos, duodeno y válvula,
son fijos.
Esófago
Duodeno Estómago
Colon transversal
Colon
ascendente Yeyuno
Ileo
Colon
Apéndice descendente
Sigmoide
Recto
En el intestino delgado se produce la parte más importante de la digestión y se absorben la mayoría

de los nutrientes, gracias a las numerosas vellosidades intestinales que constituyen su mucosa, que
aumentan la superficie de absorción intestinal. Así, estas vellosidades pliegan la mucosa, ya que
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son como pequeñas prolongaciones de epitelio que rodean un vaso linfático y gran cantidad de ca-
pilares. En su base se abren unas pequeñas depresiones glandulares llamadas criptas de Lieberkühn,
que secretan las enzimas necesarias para la digestión intestinal.
Las proteínas e hidratos de carbono digeridos pasan de los capilares de las vellosidades a la vena
porta, que entra en el hígado, mientras que las grasas digeridas se absorben a través de los pe-
queños vasos linfáticos y alcanzan el flujo sanguíneo general. La mucosa del intestino delgado tam-
bién secreta la hormona secretina que estimula al páncreas para producir las enzimas digestivas.
Vellosidad intestinal
Capilar arterial y venoso
Capilar linfático
Fibras musculares
circulares
Submucosa
Fibras musculares
longitudinales
Esquema de las vellosidades del intestino delgado
En cirugía pediátrica, también es frecuente la realización de estomas en el intestino delgado, tanto

yeyunostomíascomo ileostomías. La mayoría de las veces, sirven para eliminar las heces cuando el
tramo intestinal distal no funciona correctamente, por un trastorno motor, o porque se ha perdido, o
se trata de una enfermedad inflamatoria, o porque se ha deteriorado temporalmente y hay que es-
perar a que se recupere, o porque no se ha formado correctamente…. Existen muchos motivos para
plantear un estoma, tanto de urgencia como de forma programada.
(A) Yeyunostomía en una niña multioperada. (B) Yeyunostomía en un paciente con Síndrome de In-
testino corto (véase el abdomen excavado) y múltiples cirugías. Durante esta fase postoperatoria
existe una fístula intestinal que drena por el orificio de un estoma antiguo, y que se está recogiendo
mediante una sonda de gastrostomía.
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En el caso de las yeyunostomías, también se pueden plantear como vía de alimentación cuando el
estómago y primera parte del intestino delgado o duodeno, no funcionan correctamente, aunque es
mucho más frecuente la gastrostomía, y presenta menos morbilidad postoperatoria.
Intestino grueso
El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego,
de donde sale el apéndice vermiforme, y termina en el recto. En su recorrido describe una serie de
curvas, formando un marco con forma de U invertida en cuyo centro están las asas del yeyuno y del
íleon. Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm en el adulto, siendo de mayor diámetro y paredes
más gruesas que los segmentos precedentes, aunque su calibre disminuye progresivamente, siendo
la porción más estrecha la unión rectosigmoidea, donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm,
mientras que el ciego es de 6 o 7 cm. En niños nacidos a término serían 60 cm.
El ciego es un saco abultado que se localiza en la porción inferior derecha de la cavidad abdominal y
en los animales herbívoros tiene un gran tamaño. En la especie humana, las dos partes importantes
del ciego son el apéndice vermiforme vestigial, que se altera con frecuencia produciendo apendi-
citis, y la válvula ileocecal, una estructura membranosa situada entre el íleon y el ciego que regula
el paso del material alimenticio desde el intestino delgado al grueso y evita el retroceso de los pro-
ductos de desecho tóxicos en el sentido inverso. El colon ascendente, de unos 15 cm se eleva por el
lado derecho del abdomen hasta el ángulo hepático; el colon transverso, de unos 50 cm, lo cruza en
horizontal pasando por debajo del estómago hasta el ángulo esplénico y el colon descendente, de
unos 20 cm, se dirige hacia abajo por su lado izquierdo. El colon sigmoideo es la porción que adopta
esta forma cuando entra en la cavidad pélvica. La parte terminal del intestino o recto mide unos 15
cm de longitud y debe este nombre a su forma casi recta. Estas medidas son proporcionales al ta-
maño de la persona y por tanto, menores en el paciente pediátrico. La salida del recto se llama ano
y está cerrada por un músculo que lo rodea, el esfínter anal.
Colon
transverso Ángulo esplénico
Vena (colon izquierdo)
Aorta Vena
cava esplénica
inferior
Ángulo hepático
(colon derecho)
Colon ascendente
Colon descendente
Arteria cólica
derecha
Mesenterio Arteria y vena mesentéricas

inferiores
Válvula Arteria y vena sigmoideas

ileocecal
Ciego Colon sigmoide
Íleon
Recto
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Cuando la comida llega al colon ya se han absorbido los nutrientes esenciales para las funciones del
cuerpo. En el intestino grueso se absorbe el agua y determinados iones. El alimento y los materiales
de desecho atraviesan toda la longitud del intestino movidos por las contracciones rítmicas o movi-
mientos peristálticos de su musculatura intrínseca. Además, tiene un revestimiento mucoso liso (sólo
el recto tiene pliegues) que secreta mucus para lubricar dichos materiales de desecho, que el cuerpo
excreta como heces por el recto y ano. La totalidad del volumen intestinal mantiene su posición en
la cavidad abdominal gracias a sus fijaciones a la pared abdominal y al mesenterio.
Patología quirúrgica pediátrica del intestino grueso: Las colostomías son también una práctica ha-
bitual para el cirujano pediátrico, sobre todo ante obstrucciones intestinales que requieren una de-
rivación, ya sea urgente o programada, como es el caso de las enterocolitis de afectación cólica en
los prematuros, o en la enfermedad de Hirschsprung de afectación cólica, o en las malformaciones
anorrectales. Se pueden realizar a cualquier nivel del colon, ascendente, transverso, descendente
o sigma, en función de la patología, siempre teniendo en cuenta algunos aspectos. Por ejemplo,
cuanto más proximal, menos absorción de agua se producirá y aumentará el riesgo de deshidrata-
ción, al igual en que el intestino delgado. Por otro lado, la arcada vascular característica del colon,
marca con frecuencia el lugar óptimo para realizar la colostomía, ya que su interrupción podría im-
pedir un descenso del colon al ano en un futuro en patología colorrectal, como veremos. Por tanto,
el conocimiento anatómico es fundamental para tomar las decisiones correctas. Por último, pese a
las ventajas de realizar el estoma lo más proximal posible, esto no siempre es posible y resulta priori-
tario garantizar la seguridad del procedimiento, para que no se produzcan complicaciones postope-
ratorias de tipo isquémico, o infeccioso, que comprometan los resultados definitivos futuros.
1.2. Aparato genitourinario
El aparato genitourinario conocido también como urogenital, indica la unidad anatómica que está
formada por el sistema urinario, que es común en ambos sexos, más el genital de cada uno de ellos.
Aunque estos sistemas tienen diferentes funciones, anatómicamente sus relaciones son estrechas.
Frecuentemente se consideran juntos debido a que tienen un origen embriológico común, que es el
mesodermo intermedio.
El aparato urinario, es el conjunto de órganos que producen y excretan orina, el cual es considerado
el líquido principal de desecho del organismo, mismo que resulta de los procesos metabólicos; los ór-
ganos que constituyen a este aparato son: riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra.
El aparato reproductor femenino está diseñado para la reproducción de óvulos, anidar y nutrir al
feto durante su desarrollo y el aparato reproductor masculino para producir espermatozoides y
transportarlos a la vagina.Los órganos del aparato reproductor femenino son: ovarios, oviductos o
trompas, útero, vagina y vulva. Los órganos del aparato reproductor masculino son: testículos, vías
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espermáticas, próstata y pene. Nos centraremos sólo en aquellos órganos relevantes al hablar de
estomas pediátricos, como son los riñones, pelvis, uréteres, vejiga, y vagina.
Riñones
Son órganos retroperitoneales con forma de alubia, se localizan en la región lumbar a ambos lados
de la columna vertebral, a la altura de la última vértebra dorsal y la 3ª vértebra lumbar; el riñón de-
recho está más abajo porque el hígado ocupa más espacio. Los riñones miden de 10 a 12 cm de
largo, 5 a 7 de ancho y 3 de espesor; externamente tienen 3 capas que son: la cápsula renal que es
la barrera contra traumatismos además de que da la forma al riñón, la cápsula adiposa que se en-
carga de proteger y sostener a este en su sitio y la aponeurosis renal la cual fija el riñón a las estruc-
turas adyacentes y pared abdominal. Internamente están formados por la corteza renal, que es un
área lisa rojiza y superficial, y por la médula renal, que es un área profunda formada por 8 a 18 pi-
rámides renales; aquí se encuentran las unidades anatómicas funcionales del riñón que son las ne-
fronas (aproximadamente un millón), encargadas de formar la orina que llega a los cálices menores
y mayores a través de los conductos papilares, y de ahí pasa a la pelvis renal, al uréter y finalmente
a la vejiga urinaria.
Cálices
Pelvis renal
Arteria renal
Vena renal
Médula
Corteza
Uréter
En algunos niños con nefropatías, es necesario realizar una nefrostomía, ya sea uni o bilateral,
para poder facilitar la salida de la orina. Se trata generalmente de uropatías obstructivas, ya sea a
nivel de la unión pieloureteral como ocurre en la estenosis pieloureteral congénita, o a nivel de la
unión ureterovesical, o a nivel de la uretra, como ocurre en las válvulas de uretra posterior. Además
existen muchas anomalías anatómicas urológicas, como pueden ser las duplicidades renales o ure-
terales, que también cursan con estenosis a estos niveles y es necesario individualizar cada caso. En
general, cuando hablamos de nefrostomía, hablamos de un procedimiento que se realiza de forma
percutánea, y con un fin terminal. Se deja un catéter abocado a la piel. Cuando hablamos de pie-
loureterostomías, hablamos de una intervención quirúrgica más compleja donde se aboca la pelvis
renal a la piel fijándola con puntos del mismo modo que se hace en un estoma intestinal, y tiene un
carácter más definitivo o a largo plazo.
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Uréteres
Cada uréter lleva la orina de la pelvis renal a la vejiga urinaria a través de contracciones peristál-
ticas, estando el llenado controlado por medio de una válvula fisiológica que impide el reflujo de la
orina; estos conductos miden de 25 a 30 cm de largo con una dirección oblicua, tienen tres capas
que son: la mucosa, muscular y adventicia.
Cuando existe una obstrucción a nivel de la unión ureterovesical, por ejemplo, y existe una dilatación
masiva de los uréteres poniendo en peligro al riñón, otra opción es realizar una ureterostomía más
distal, en lugar de una pieloureterostomía.
Vejiga urinaria
Es un órgano hueco en forma de saco ovoide (aunque la forma puede variar según la cantidad de
orina que contenga), con función de depósito. Está situada en la pelvis menor, en los hombres se en-
cuentra por delante del recto y en la mujer por delante de la vagina y debajo del útero. Tiene una
gran capacidad de distensión, la sensación de orinar sólo se produce hasta que llega a contener de
200 a 400 ml, su capacidad es variable, puede llegar de 700 a 800 ml.
En aquellos casos con uropatía obstructiva distal, a nivel de la uretra, por ejemplo por unas válvulas
de uretra posterior, o bien por una malformación congénita vesical, donde la vejiga no es capaz de
contraerse adecuadamente y puede suponer un riesgo para el riñón, puede estar indicada una vesi-
costomía. En otros casos, donde se plantea el drenaje de la orina a través de la vejiga directamente,
pero de una forma temporal, puede ser más adecuado colocar una “talla vesical”, donde la orina
sale a través de una sonda, al igual que ocurre con las nefrostomías.
23
Capítulo 2
Indicaciones
de ostomía
en pediatría
24
25
La pluripatología es muy frecuente en niños que nacen con malformaciones congénitas y el trata-
miento siempre se debe realizar de una forma global. Obviamente existen más situaciones de las
que aquí se describen, pero son excepcionales y la indicación, técnica quirúrgica, cuidados del es-
toma… son extrapolables.
2.1. Malformaciones congénitas
2.1.1. Digestivas
Atresias
Es una malformación congénita consistente en la estenosis o ausencia de un tramo del tubo diges-
tivo, desde el esófago hasta el intestino grueso. Suelen ser más frecuentes en los varones. En fun-
ción del tramo, pueden ser de diferentes tipos.
ATRESIA ESOFÁGICA:
En la atresia de esófago, este no se ha formado correctamente y está interrumpido en un seg-
mento más o menos largo. La causa es una falta de recanalización del esófago durante la oc-
tava semana del desarrollo. Se asocia a una fístula traqueoesofágica en más de 85% de los casos,
al separarse incorrectamente o de forma incompleta la traquea yel esófago.Los fetos afectados
no pueden tragar líquido amniótico. Existen 5 tipos claramente descritos como se muestra en la fi-
gura. La forma más frecuente es la atresia esofágica tipo III o fístula traqueoesofágica distal, se-
guida por la atresia sin fístula o tipo I o también llamada long-up, ya que la distancia entre los cabos
suele ser mayor que en los otros tipo. La tipo V o fístula en H no muestra interrupción del esófago,
pero si existe comunicación anómala con la via aérea y existe riesgo de aspiración con el contenido
alimenticio.
Tipo III Tipo I Tipo II Tipo IV Tipo V

(90%) (5%) (2%) (2%) (1%)
26
Puede realizarse un diagnóstico prenatal de sospecha al observar en la ecografía polihidramnios

y ausencia o disminución de tamaño de la cámara gástrica. Este diagnóstico se confirma al naci-
miento al no poder progresar una sonda nasogástrica u orogástrica hasta el estómago, excepto en
aquellos casos excepcionales de atresia tipo H, donde el diagnóstico es más tardío. Además, los re-
cién nacidos muestran babeo excesivo, no pueden alimentarse, hay regurgitación y tos. En la ra-
diografía se observa como la sonda queda enrollada a nivel del cuello o por delante de las primeras
vértebras torácicas. La presencia de aire en el estómago y demás asas intestinales sugiere que se
trata de una atresia tipo III, aunque no se puede descartar una tipo IV hasta la cirugía. Por el con-
trario, si no se aprecia aire en el abdomen, lo más probable es que se trate de un tipo I o long-up, ya
que la tipo II (fístula traqueoesofágica proximal) es también excepcional.
La atresia esofágica aislada por otro lado se asocia a otras malformaciones como atresia anorrectal
y anomalías del sistema urogenital. Un tercio de los lactantes afectados son prematuros. Existe una
asociación de patologías, donde la atresia de esófago es bastante característica: VACTERL, que in-
cluyen malformaciones vertebrales, atresia anorrectal, malformaciones cardíacas, fístula traqueo
esofágica, malformaciones renales y de las extremidades (limbs). Es importante destacar la pluripa-
tología que asocian estos niños, a la hora de su tratamiento integral en la unidad de hospitalización.
El tratamiento es quirúrgico, y comienza en el período neonatal. Por el riesgo de aspiración de la sa-
liva, y la fuga de aire hacia el intestino se debe intervenir lo antes posible, y durante la espera, se
debe colocar una sonda de Reprogle para aspiración continua de la saliva. En el caso de la atresia
tipo III, la más frecuente, se realiza un abordaje por toracotomía derecha o toracoscopia, en función
del centro, accediendo al mediastino posterior. Aquí se identifica la fístula traqueoesofágica que se
secciona y se liga, y a continuación se realiza una anastomosis terminoterminal de los bolsones eso-
fágicos superior e inferior, si la distancia entre ambos lo permite. En el caso de encontrarse muy se-
parados, sólo se liga la fístula, y se realiza a continuación una esofagostomía para drenaje de la sa-
liva y una gastrostomía a través de una laparotomía.
En el caso de una tipo I, generalmente se procede a la esofagostomía y a la gastrostomía directa-

mente, con el fin de alimentar al recién nacido durante los primeros meses de vida y programar una
cirugía diferida en la que se sustituirá el esófago por colon (esofagocoloplastia) o por estómago (as-
censo gástrico).
El tema de la esofagostomía es controvertido, ya que existen algunas técnicas que dejan el bolsón
superior sin tocar con el fin de que crezca en los primeros meses o bien se tracciona de él para es-
tirarlo. En caso de no hacerla, es necesaria una aspiración continua del mismo y por tanto requiere
tener al paciente ingresado por el riesgo de aspiración por la saliva. Lo que sí es indiscutible es la ne-
cesidad de una gastrostomía de alimentación.
27
Es importante comentar que la cirugía es aún más urgente en aquellos casos que asocian atresia
de esófago tipo III y malformación anorrectal (ausencia de ano), puesto que el aire fuga hacia el in-
testino, y posteriormente no puede expulsarse por lo que el recién nacido presenta una disten-
sión abdominal progresiva y severa, que puede empeorar el cuadro respiratorio y complicar la ci-
rugía. En este caso, como veremos al hablar de la malformación anorrectal, habrá que realizar una
sigmoidostomía.
ATRESIA DUODENAL/PÁNCREAS ANULAR:

Es la atresia intestinal más frecuente, seguida por la atresia ileal. Es más común en los varones. En
la atresia duodenal, no se ha formado una porción del duodeno. En el páncreas anular, la parte
anular del páncreas consta de una banda de tejido pancreático que rodea al duodeno, impidiendo
su formación completa y produce la misma sintomatología. Su origen embriológico es el resultado
del crecimiento de un brote pancreático ventral bífido alrededor del duodeno.
El diagnóstico cada vez más se realiza de forma prenatal al ver un asa proximal muy dilatada, y poli-
hidramnios y se confirma al nacimiento con una radiografía simple de abdomen en el que se aprecia
el signo de la doble burbuja (el estómago y el duodeno dilatado). Al pasar una sonda nasogástrica,
sale contenido bilioso en un 70% de los casos (posterior a la ampolla de váter, donde drena la bilis
el colédoco), aunque en un 30% es una atresia prevateriana y sale solo contenido gástrico. Los pa-
cientes muestran signos de obstrucción intestinal parcial cuando se trata de una membrana, o com-
pleta cuando es una atresia con interrupción total de la luz intestinal.
Estómago Estómago Estómago
Píloro
Duodeno Duodeno
Duodeno
Atresia Páncreas
duodenal anular
28
Puede asociarse al síndrome de Down, atresia intestinal, ano imperforado, pancreatitis y malrota-
ción. Algunas de ellas se diagnostican durante la laparotomía. Requiere cirugía en el período neo-
natal donde se unen los cabos proximal y distal de la atresia mediante una anastomosis en dia-
mante sin disecar la zona del duodeno que se encuentra íntimamente adherida al páncreas, donde
drenan los conductos pancreático y colédoco. Clásicamente se realizaba una gastrostomía de des-
carga para proteger la anastomosis de riesgo debido a la desproporción de los cabos, y posterior-
mente para alimentar al recién nacido de forma más continua y progresiva. Actualmente, la mayoría
de los cirujanos no realizan una gastrostomía de rutina, gracias a los avances con la nutrición paren-
teral, aunque es cierto que la recuperación del tránsito en esa zona tarda bastantes días, debido en
parte a la dismotilidad secundaria a la dilatación crónica del duodeno. En casos severos, sí se realiza,
e incluso se puede plantear una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación que pase la anasto-
mosis de forma temporal.
ATRESIA YEYUNAL /ILEAL:

En este caso, no se ha completado la formación del yeyuno o del ileon. La causa más probable es
un accidente vascular intraútero que conduce a la isquemia de un segmento intestinal. Esto se tra-
duce en una estenosis, o en los casos más graves, en una obliteración completa de la luz intestinal.
Por otro lado, la atresia ileal puede ser también la complicación derivada de un ileomeconial pre-
natal, a veces asociado a la fibrosis quística, donde el segmento distal a la obstrucción se atresia, y
en algunos casos el asa dilatada se volvula y se perfora, provocando una peritonitis meconial que
requiere una cirugía urgente tras el nacimiento.
A B
A) Clasificación de Grosfeld para las atresias intestinales y técnica quirúrgica, en función de si hay solución de continuidad entre
los dos segmentos y/o si hay brecha mesentérica asociada.
B) Procedimiento quirúrgico: resección y anastomosis con remodelaje de los bolsones.
29
El diagnóstico de atresia intestinal actualmente se realiza con frecuencia de forma prenatal, bien
ecográfico donde se ve un segmento intestinal dilatado debido a la obstrucción, generalmente
mayor que el de la atresia duodenal, acompañado con frecuencia de polihidramnios: todo ello indica
que el feto puede tener una obstrucción intestinal que hay que confirmar con ecografías seriadas.
Algunos fetos asocian también anomalías cromosómicas, que requiere descartar con una amnio-
centesis. Al igual que las otras atresias se resuelve quirúrgicamente, en las primeras horas de vida y
tiene buen pronóstico. Durante la laparotomía se confirma la atresia y se resuelve mediante resec-
ción y anastomosis en los casos más favorables. Casi siempre hace falta resecar algún segmento y
remodelar el bolsón proximal por la desproporción de calibre comparado con el distal. En los casos
más severos, al tratarse de una obstrucción crónica desde la época prenatal, existe mucha dilata-
ción del segmento proximal, y mucha desproporción y en ocasiones es arriesgado anastomosar los
cabos en un solo tiempo, por lo que se realiza un estoma temporal. Suele ser un estoma “en cañón
de escopeta”, con los cabos proximal y distal abocados juntos al exterior, donde no importa que
pase algo de contenido fecal al cabo distal, de forma que el cierre de la ileostomía sea lo más sen-
cillo posible desde el punto de vista técnico.
Existe una forma de atresia intestinal hereditaria, conocida como la atresia intestinal múltiple, des-
crita en 1971, con carácter autosómico recesivo (tipo IV de Grossfeld). Se debe a una mutación en
el gen TTC7A en el brazo corto del cromosoma 2 (2p16). Tiene mucho peor pronóstico, y conlleva
la ausencia o la pérdida de gran parte del intestino necesaria para la absorción, por lo que algunos
de estos casos, acaban siendo candidatos a un trasplante intestinal. El tratamiento quirúrgico de
estos casos es individualizado para cada caso, desde anastomosar todos los segmentos hasta rea-
lizar un estoma a cualquier nivel.
30
Existe otra forma infrecuente de atresia intestinal, conocida como “applepeel” (tipo IIIB de Gross-
feld). En estos casos, lo que ocurre es una oclusión de la arteria mesentérica superior, u otra arteria
importante intestinal, por lo que no se desarrollan segmentos extensos de intestino. Clásicamente,
el intestino afectado adopta una configuración en espiral, de ahí su nombre. Suele acompañarse de
una ausencia de mesenterio dorsal.
Cuanto más proximal sea la atresia, más proximal va a ser la ostomía, y peor el pronóstico nutri-
cional del paciente. En función de cada caso, conviene decidir si se realiza resección y anastomosis
en un solo tiempo o se realiza una derivación temporal y posterior cierre diferido, en los casos de
mayor riesgo.
ATRESIA COLÓNICA:
Es muy infrecuente, pero en cualquier caso, el tratamiento es similar al de la atresia intestinal típica.
A veces estos pacientes presentan varias atresias. El uso de estomas no es de rutina pero se indivi-
dualiza cada caso.
ATRESIA ANAL, ANO IMPERFORADO O MALFORMACIÓN ANORRECTAL:

Su origen embriológico es variado, bien por persistencia de la membrana anal o bien por una atresia
del conducto anal o del recto por falta de recanalización. A veces se sospecha de forma prenatal, al
ver un asa distal muy dilatada o anomalías genitourinarias asociadas. En otros casos se diagnostica
al nacer, ya que durante la exploración física el niño no tiene ano, o tiene algún orificio anómalo sin
ano, o expulsa meconio por la orina (meconiuria)… La malformación anorrectal es un espectro, que
va desde formas muy leves como son la fístula perineal hasta otras más graves como es la cloaca
en las niñas. A más severidad, mayor incidencia de alteraciones o agenesia de vértebras sacras, de
malformaciones genitourinarias asociadas, de periné plano con poco o nulo desarrollo muscular…
Conducto
vitelino
Intestino
medio
Alantoides
Intestino
posterior
A B
Tabique
Cloaca urorrectal
Recuerdo embriológico de la formación del intestino posterior y sistema genital y urinario
31
En general, al igual que el esófago atrésico suele comunicar con la tráquea, existe comunicación del
bolsón rectal atrésico con la vía genital y/o urinaria. En resumen, consiste en que el extremo intes-
tinal más distal no se ha formado y desemboca en un lugar diferente al lugar teórico del ano. Si se
observa un orificio en la piel, pero anterior a donde contrae el esfínter, hablamos de fístula perineal,
tanto en niñas como en niños. En varones, puede ser también una fístula rectouretral bulbar o pros-
tática, y en el peor de los casos, una fístula rectovesical. En las niñas, puede tratarse de una fístula
rectovestibular, si desemboca en el vestíbulo, posterior a la vagina, o rectovaginal, o en el caso más
grave, puede tratarse de una cloaca, caracterizada por la existencia de un único orificio perineal
común donde confluyen la uretra, la vagina y el intestino. La exploración física aporta mucha infor-
mación al ver dónde sale el meconio. Existen además otras atresias ano rectales sin fistula. Además,
existen casos más severos que además de la malformación ano rectal, asocian extrofia vesical y de-
fecto de cierre de la línea media, conocido como extrofia de cloaca. Al nacer, presentan la vejiga y
el intestino distal abierto al exterior.
Esquema de una extrofia Malformación cloacal. Espectro de la malfor-

de cloaca. Se aprecian La vejiga, vagina y mación anorrectal en el
las dos placas de las he- uretra desembocan varón. A) Fístula perineal;
Recién nacida con un orificio mivejigas (V) con un seg- en un único orificio B) Fístula rectouretral
perineal único: cloaca, y mala mento intestinal (I) en el perineal común. bulbar; C) Fístula rectou-
formación de los genitales centro y un onfalocele retral prostática; D) Fís-
externos. superior (ONF). tula rectovesical; AT: ano
teórico
Su tratamiento es quirúrgico. Suelen clasificarse en malformaciones anorrectales de buen pronós-

tico y de mal pronóstico, enfocando el pronóstico al punto de vista de la continencia fecal y del de-
sarrollo de patología renal. Las formas más benignas son las fístulas perineales, las que presentan
un periné bien desarrollado y sin alteraciones sacras. Las formas peores son las fístulas más altas,
con periné plano, agenesia sacra. En función del pronóstico y de la experiencia del cirujano que le
atiende durante el período neonatal, en la mayoría de los casos se debe realizar una primera cirugía
consistente en derivar el sigma para solucionar la obstrucción intestinal. Se debe realizar una sig-
moidostomía de cabos separados. Más adelante, cuando el niño gane peso y de forma programada,
se realizará la cirugía definitiva o anorectoplastia sagitalposterior (ARPSP) o descenso según técnica
de Peña. En este momento se construye un nuevo ano. Finalmente, en un tercer tiempo se realizará
el cierre de la sigmoidostomía.
En casos benignos, como son las fístulas perineales, si el bebé realiza deposición sin problema por la
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fístula, se puede ir a casa y programar una minianorrectoplastia preferente, sin necesidad de realizar
un estoma previamente. En casos más límites como las fístulas rectovestibulares o rectouretrales
bajas, todo dependerá de la experiencia del cirujano colorrectal. Es muy importante tener en cuenta
que cualquier cirugía realizada de urgencia en esta región anatómica, si no se realiza de forma ade-
cuada, puede tener consecuencias nefastas para la continencia fecal futura, y las reoperaciones son
muy complejas y sin resultados espectaculares.
Sigmoidostomía de cabos
separados. Existe un puente
cutáneo entre los estomas..
Se indica en varones con
malformación anorrectal
En el caso de las cloacas, a veces el canal común por el que drenan los tres sistemas no es sufi-
ciente y desarrollan ureterohidronefrosis e hidrometrocolpos secundario (acúmulo de secreciones
y aumento del tamaño de la vagina por la obstrucción). En la ecografía se aprecia una gran masa
abdominal, o alteraciones de los riñones y pelvis renales. En el caso del hidrometrocolpos a veces
se palpa o se ve un efecto masa en la radiografía. En ese caso, además de la sigmoidostomía de
cabos separados hay que realizar una vaginostomía, y/o una vesicostomía, en función de la clí-
nica del paciente. A veces por la vaginostomía puede salir la orina también. Son casos complejos y
personalizados.
Colostomia transversa de
niñas con malformaciones
cloacales
En el caso de la extrofia cloacal, es importante cerrar el defecto abdominal en las primeras horas de
vida, y el abordaje debe de ser multidisciplinar entre urólogos y cirujanos pediátricos. Este es el caso
más complejo, ya que el intestino desemboca en el medio de la vejiga abierta como un libro, pa-
reciendo dos hemivejigas. Este intestino, suele ser colon de muy corta longitud, a veces incluso se
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ven abocando en la vejiga dos hemiapéndices. Cada caso es diferente, pero en general, durante el
primer abordaje neonatal se debe de independizar tracto digestivo del urológico para preservar este
último, y en el caso del intestino realizar un estoma preservando la mayor longitud del colon posible,
porque de eso dependerá la posibilidad de realizarle un descenso en el futuro o de decidir una co-
lostomía permanente. A veces además algún segmento de colon puede ser utilizado para una fu-
tura ampliación vesical… En estos casos, a lo mejor se puede realizar una colostomía de cabos se-
parados, pero lo habitual es dejar una colostomía terminal, pero en cualquier caso, el objetivo es
que las heces no comuniquen con el tracto urinario. Los cirujanos deben explicar al equipo de enfer-
mería que va a llevar al paciente y el procedimiento realizado para mejorar la atención del paciente.
Defectos de la formación de la pared abdominal
GASTROSQUISIS:
Es también una causa frecuente de estomas en una planta pediátrica de Fracaso Intestinal. La
causa embriológica es un defecto lateral al plano medio de la pared abdominal anterior, que per-
mite la extrusión de las vísceras abdominales hacia la cavidad amniótica sin afectar al cordón um-
bilical. Las vísceras están bañadas por líquido amniótico. El recién nacido nace con todas las asas
abdominales o parte expuestas. El defecto es más común del lado derecho del ombligo, más fre-
cuente en varones, la causa propuesta es lesión isquémica de la pared abdominal anterior, la ro-
tura de la pared abdominal anterior y la debilidad de la pared causada por la involución anormal de
la vena umbilical derecha. A veces existen atresias intestinales asociadas. El tratamiento es urgente
tras el nacimiento y consiste en reintroducir el paquete intestinal en la cavidad abdominal y cerrar
el defecto de la pared. Si esto es posible, ésta podría ser una solución única y definitiva, y la ma-
yoría de los pacientes tienen un pronóstico excelente. Si la presión intraabdominal impide cerrar el
defecto en un solo tiempo, se debe colocar un silo anclado al defecto de la pared para cubrir el de-
fecto e ir apretándolo diariamente para conseguir el cierre definitivo con la retirada del silo en unos
días. Si además, el paciente presenta atresias intestinales asociadas, existe la posibilidad de poner en
continuidad el intestino en la primera cirugía, o bien en el momento de la retirada del silo, o bien de
forma diferida una vez se hayan alojado las asas intestinales en la cavidad aunque durante la espera
el bebé presentará una obstrucción franca y se mantendrá una actitud expectante con una sonda
nasogástrica para descompresión.
Otra opción en casos menos favorables, con atresia y con intestinos muy deteriorados por la expo-
sición crónica al líquido amniótico, es realizar un estoma en zona sana y restablecer la continuidad
intestinal en un futuro. Clásicamente se realizaba también una gastrostomía, aunque en la actua-
lidad se reserva para casos seleccionados. Es importante destacar el trastorno de motilidad que pre-
sentan los intestinos de los pacientes con gastrosquisis, lo cual, unido a la desproporción de calibre
en algunos casos, dificulta la adaptación intestinal. Estos son los casos de peor pronóstico, los que
con más frecuencia se ven en una Unidad de Fracaso Intestinal, y son habitualmente portadores de
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estomas. A veces vienen trasladados tras múltiples cirugías, y constituyen una de las causas del Sín-
drome de Intestino Corto, y una de las indicaciones más frecuentes de trasplante intestinal.
Gastrosquisis
ONFALOCELE:
Es resultado de la ausencia de retorno de las asas intestinales a la cavidad corporal durante la dé-
cima semana. Se produce en 1 de cada 5000 recién nacidos. Las vísceras y órganos sólidos her-
niados están recubiertos por el epitelio del cordón umbilical, que deriva del amnios. Este hecho las
protege de la exposición al líquido amniótico y generalmente no presentan tantos tratornos mo-
tores como la gastrosquisis. Además es infrecuente que asocien otras atresias intestinales, aunque
sí pueden asociarse a otras malformaciones congénitas en el sistema cardiaco y urogenital, además
de cromosomopatías. Existe un síndrome, por ejemplo, el de Beckwith- Wiedemann, que cursa con
macroglosia, onfalocele y riesgo a desarrollar tumores. En aquellos que llegan a nacer se debe rea-
lizar una reparación quirúrgica en las primeras horas de vida, reintroduciendo las vísceras en la ca-
vidad abdominal ya sea en un solo tiempo o con un silo, igual que en las gastrosquisis, en función de
la presión intraabdominal. Cualquier complicación quirúrgica puede terminar con múltiples cirugías
y/o con la realización de un estoma, por lo que esta patología se debe conocer en una planta de
Fracaso Intestinal.
DIVERTÍCULOS DEL ÍLEON (DIVERTÍCULO DE MECKEL):

Es una malformación congénita consistente en la persistencia del conducto onfalomesetérico. Em-
briológicamente el intestino comunica con el cordón umbilical, conforme se va cerrando la pared
abdominal y el intestino se va reintroduciendo en la cavidad, este conducto va regresando y en la
mayoría de las personas desapareciendo. En otras persiste, aparecen en el borde antimesentérico
del ileon a 40-50 cm de la válvula ileocecal y miden aprox 3-6 cm. Aunque suele ser asintomático
en la mayoría, en otros pueden inflamarse y causar síntomas similares a la apendicitis o sangrar. Se
denomina divertículo, ya que posee todas las capas del intestino, y puede tener restos de tejido
ectópico gástrico o pancreático. Es bueno conocer esta patología, ya que aunque no suelen dar
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problemas la resección y anastomosis, en un contexto de perforación y pus abundante, puede estar

indicada una ilestomía temporal hasta que se controle la infección.
Divertículo de Meckel
Trastornos de motilidad
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (EH):

También se conoce como megacolon congénito. Se trata de una enfermedad multigénica heredi-
taria dominante con penetrancia incompleta, caracterizada por la ausencia de células ganglionares
autónomas del plexo mientérico (aganglionosis) en una longitud más o menos variable del intestino
distal. El colon dilatado o megacolon, proximal a la zona enferma, tiene un número normal de cé-
lulas ganglionares. En la mayoría de los casos se afecta el recto y el colon sigmoide, o rectosigma.
Es responsable de un terciode los casos de obstrucción intestinal neonatal. Algunos pacientes con
esta enfermedad expresan el oncogén c-RET.
El diagnóstico suele realizarse durante el período neonatal, al ser niños que no expulsan meconio
en las primeras 24 horas de vida, y que presentan estreñimiento o incluso una obstrucción intestinal
grave. Tras un sondaje rectal, expulsan heces retenidas de forma explosiva. La confirmación diag-
nóstica se realiza mediante un enema opaco, viendo una zona estrecha distal que se continua con
una zona de transición y proximalmente con una zona más dilatada secundaria a la obstrucción;
mediante una manometría anorrectal, donde se objetiva una ausencia del reflejo anal inhibitorio; y
finalmente, una biopsia rectal por succión, donde histológicamente se confirma la ausencia de cé-
lulas ganglionares o la hipertrofia de fibras colinérgicas, mediante técnicas inmunohistoquímicas es-
pecíficas, como la colinesterasa o más recientemente la calretinina.
Su corrección es quirúrgica, resecando el segmento enfermo y descendiendo el colon sano hasta la

región anal, mediante diferentes técnicas descritas quirúrgicas (Duhamel, Swenson ,Soave…). En al-
gunos casos es necesario realizar una laparotomía de urgencia ante una obstrucción neonatal. En
ese momento, se sospecha la enfermedad de Hirschsprung y se mandan biopsias, y generalmente
se realiza una ostomía derivativa temporal hasta la corrección definitiva, que se realizará de forma
programada y con el patólogo avisado para recibir biopsias intraoperatorias. Si es muy evidente la
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afectación rectosigmoidea y no hay excesiva dilatación se puede realizar una colostomía. Si el diag-
nóstico no está tan claro, o la afectación es más extensa, lo más seguro es realizar una ileostomía
en ese momento. En algunos casos con afectación rectosigmoidea, si se realiza un diagnóstico co-
rrecto y los padres aprenden a realizar sondajes rectales al niño para que pueda evacuar heces y
gases correctamente, es posible evitar la laparotomía y el estoma antes de la cirugía definitiva, que
se puede abordar por vía transanal.
Sin embargo, otros pacientes con Enfermedad de Hirschsprung presentan afectación más extensa,
afectando al colon en su totalidad y parte del intestino delgado, y se plantea la ileostomía defini-
tiva o al menos durante mucho tiempo, dado que la calidad de vida que se plantea tras un descenso
ileoanal, con diarrea permanente y excoriación perineal es peor que la que puede ofrecer un es-
toma. Excepcionalmente, pacientes con afectación de todo el intestino delgado terminan en lista de
espera para un trasplante intestinal o multivisceral.
Obstrucción
intestinal neonatal.
En la laparotomía,
hallazgos compatibles
con enfermedad de
Hisrchsprung.
Colostomia o sigmoi- Ileostomía en cañón

dostomía en cañón de escopeta. Ambos
de escopeta. cabos se encuentran
Se indica, por ej. abocados en forma
en pacientes con paralela por la misma
Enf. Hirschsprung herida
PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
La Pseudoobstrucción Intestinal Idiopática Crónica (POIC) es una enfermedad infrecuente en la que
un defecto de la motilidad intestinal causa síntomas recurrentes o episodios recidivantes de obstruc-
ción intestinal en ausencia de una causa mecánica. Se trata de una obstrucción funcional del intes-
tino. Antes se creía que la POIC afectaba solo al intestino delgado, ahora se sabe que posiblemente
no ataque a una sola región como ocurre en la acalasia o en la enfermedad de Hirchsprung, sino
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que puede aparecer en forma difusa en todas las asas del intestino incluso el estómago y el duo-
deno. Se trata de un trastorno heterogéneo puede afectar sólo al al intestino o a múltiples órganos
y sistemas, e incluye una serie de alteraciones motoras mal definidas, clasificadas a veces por su in-
cidencia familiar y otras por la existencia de lesiones musculares o nerviosas.
La etiología es desconocida. Aparece con relativa frecuencia en determinadas familias y parece

existir un componente hereditario con expresión variable, aunque la forma de transmisión sigue
siendo desconocida. Dado que la POIC es una enfermedad hereditaria, debe examinarse a los fa-
miliares del paciente aunque algunos puedan no tener síntomas pero en exploraciones comple-
mentarias se pueden hallar alteraciones, como estómago dilatado, megaduodeno, megacolon o
megavejiga.
Los estudios en lactantes, niños y adultos han demostrado que se afectan los sistemas de control
motor de la actividad contráctil organizada. Se perturban específicamente el sistema nervioso en-
térico, músculo liso o entorno humoral. La presencia de alteraciones pupilares, autonómicas, cra-
neales o del nervio periférico sugieren que el desorden es resultado de un anormal control extrín-
seco neural del intestino.
Entre otras causas secundarias también se incluyen las enfermedades que afectan al músculo liso,
como las enfermedades del colágeno, esclerodermia,dermatomiositis, lupus, amiloidosis, miopatía
miotónica, distrofia muscular progresiva…, o también algunos trastornos endocrinos, como el mixe-
dema, diabetes, hipopartiroidismo y feocromocitoma. También se ha visto en algunas enfermedades
neurológicas, como el parkinson; o como efecto secundario de algunos fármacos (fenotiazinas, anti-
depresivos tricíclicos, bloqueantes ganglionares, clonidina, intoxicación con amanita)…
Se intentan clasificar según su trastorno fisiopatológico en formas miopáticas cuando hay altera-
ciones del músculo liso y neuropáticas cuando se alteran los plexos mientéricos. Ambas formas
pueden ser casos esporádicos o tener una incidencia familiar sin un patrón de herencia claramente
definido.
Provoca un síndrome clínico caracterizado por la aparición de síntomas típicos de obstrucción (náu-
seas, vómitos, dolor y distensión abdominal) sin una explicación clara. Si se opera a los pacientes du-
rante esos episodios, no se encuentran evidencias de obstrucción mecánica. Solo el conocimiento de
las características de esta enfermedad permite la identificación de la misma, evitando así diagnós-
ticos erróneos, disminuir el número de exploraciones innecesarias y el retraso en el diagnóstico de-
finitivo. Se trata por tanto, en muchas ocasiones, de un diagnóstico por exclusión, al no encontrar
otras causas que justifiquen el cuadro.
No tiene tratamiento, aunque la mayoría mejoran con un estoma derivativo, generalmente una
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ileostomía en ileon terminal. Durante la cirugía se ven asas enormemente dilatadas. En otros casos
no hay mejoría y requieren nutrición parenteral prolongada. En casos con complicaciones derivadas
de la nutrición parenteral, se plantea el trasplante intestinal o multivisceral (incluyendo hígado), o
multivisceral modificado (incluye estómago y duodeno pero no hígado). Por otro lado el uso de una
gastrostomía para descomprimir en estos pacientes es bastante habitual, ya que sin ella depende-
rían de una sonda nasogástrica durante mucho tiempo. Cabe señalar que en estos pacientes, por
las características de la enfermedad, las ileostomías tienden a prolapsarse mucho, y en algunos pa-
cientes es necesario la corrección quirúrgica del prolapso.
Pseudoobstrucción intestinal
SÍNDROME DE BERDON:
El Síndrome de Berdon, también llamado Síndrome de Megavejiga-microcolon e hipoperistalsis in-
testinal (MMIH) es un trastorno genético autosómico recesivo muy infrecuente de etiología descono-
cida y de mal pronóstico que afecta a los recién nacidos. Walter Berdonet al. fue el primero en des-
cribir esta asociación en 1976 en 5 niñas, dos de las cuales eran hermanas. Todas presentaban una
megavejiga, algunas de ellas con hidronefrosis secundaria y la apariencia externa de un Síndrome
de PruneBelly. Pero también presentaban microcolon y dilatación severa de las asas de intestino
delgado. En un estudio del año 2011, donde se describían 227 niños con el síndrome, el paciente
vivo más mayor tenía 24 años. Otro estudio procedente del hospital Ann Harbor, describía un super-
viviente tras cinco años del diagnóstico.
Por tanto, el Síndrome de Berdon es más prevalente en niñas (7:3), y se caracteriza clínicamente por
estreñimiento y retención urinaria, objetivándose un microcolon, con hipoperistalsis intestinal, y dila-
tación masiva del intestino delgado, y una megavejiga con hidronefrosis.
Histológicamente se caracteriza por abundantes células ganglionares tanto en los segmentos in-
testinales estrechos como en los dilatados, a diferencia de lo que vemos en la Enfermedad de
39
Hirschsprung, con la que hay que realizar un diagnóstico diferencial. Son niños que generalmente
se diagnostican tras una laparotomía o bien se intervienen por obstrucción intestinal y terminan con
una ileostomía y en ocasiones con una vesicostomía. Muchos de ellos acabarán siendo candidatos a
un trasplante multivisceral.
Enfermedad de Hirschsprung
DISPLASIA NEURONAL (DNI):

La EH representa una anomalía de la migración de las células de la cresta neural. Por consiguiente,
no es sorprendente que además de aganglionosis e hipoganglionosis, haya maduración incompleta
del plexo nervioso entérico o disganglionosis.
Es preciso identificar por lo menos cuatro ganglios gigantes; por eso, el diagnóstico de DNI es difícil
y algunos no aceptan estos criterios. En los niños mayores de cuatro años, la DNI suele relacionarse
con hipoganglionosis, hipogenesia y heterotopia del plexo mientérico.
La DNI tipo A se distingue por falta o inmadurez de la inervación adrenérgica del plexo mientérico,
vasos arteriales y mucosa. Es muy rara y se identifica en menos del 2% de todas las malformaciones
neuronales intestinales.
DESMOSIS DE COLON:
Hace poco tiempo, la desmosis del colon se describió como causa de heterotopia de las células gan-
glionares. La enfermedad se caracteriza por un defecto o falta parcial de la red de tejido conjuntivo
en la pared muscular del intestino, lo que afecta la actividad intestinal de propulsión.
HIPOGANGLIONOSIS ADQUIRIDA:
La aganglionosis e hipoganglionosis adquiridas pueden ser de origen no vascular o vascular. Las
causas no vasculares de la aganglionosis adquirida incluyen infección por Trypanosomacruzi
40
(Enfermedad de Chagas), deficiencia de vitamina B1 e infecciones crónicas, como la tuberculosis. El

daño isquémico a las células ganglionares se debe a la irrigación insuficiente en un segmento que
descendió por medios quirúrgicos, tensión en el aporte arterial y venoso durante el procedimiento
de descenso o daño a los vasos mesentéricos.
Independientemente de la etiología y diagnóstico definitivo, estos pacientes suelen ser niños con un
trastorno de la motilidad muy severo, caracterizados con una marcada distensión abdominal. Son
pocos los que escapan a la necesidad de una ileostomía para solucionar una situación de obstruc-
ción crónica. Muchos requieren también una gastrostomía, bien para soporte de nutrición enteral,
bien para descompresión.
2.1.2. Urológicas
Defectos de la línea media
EXTROFIA VESICAL. EXTROFIA CLOACA:

En la extrofia vesical, existe un defecto de la línea media, donde no se ha cerrado la vejiga ni el
cuello vesical ni la uretra, ni los pubis se han fusionado, por lo que el recién nacido presenta una ve-
jiga “abierta como un libro”. Requiere de una cirugía urgente para cerrar de forma primaria la ve-
jiga y la pared abdominal, que suele hacerse en las primeras horas de vida, aprovechando que las
dos ramas púbicas pueden aproximarse con más facilidad. En dicha cirugía se tutorizan los uréteres
para controlar la salida correcta de la orina y se deja una sonda vesical también para controlar que
la vejiga vacía correctamente durante el postoperatorio. También se deja una talla vesical (como si
fuera una sonda de gastrostomía a través de la incisión) durante los primeros días, que a continua-
ción se retira. El niño queda en esta situación durante unos meses, hasta planear una segunda ci-
rugía que es la corrección del epispadias. El epispadias es la malformación donde la uretra sale ven-
tral a los cuerpos cavernosos, y se debe corregir dando al pene el aspecto más estético posible. En
el caso de las niñas la reconstrucción de la uretra se realiza antes, en el mismo tiempo quirúrgico del
cierre de la vejiga. En una tercera cirugía para los varones (segunda para las niñas) se trata la conti-
nencia vesical tratando de construir un cuello vesical.
El objetivo es que los pacientes queden continentes para la orina, aunque a veces no es posible,
por varios motivos, relacionados con el cuello mal formado, la vejiga malformativa y demasiado pe-
queña…. En esos casos se plantean cirugías alternativas que se van realizando a lo largo de la in-
fancia. Entre ellas, destaca la ampliación vesical que se suele realizar con un fragmento del colon, o
de uréter o si no es posible, porque el paciente tiene una malformación más compleja, como una ex-
trofia de cloaca por ejemplo, se puede realizar con un segmento de intestino delgado. La vejiga se
estudia por métodos urodinámicos y de imagen para ver si es demasiado pequeña, o si se contrae
mal, o si se contrae demasiado… porque cualquier alteración puede repercutir en una dilatación de
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los uréteres secundaria a reflujo vesicoureteral y por consiguiente daño renal. En función de cada
caso, se deben tomar las medidas necesarias.
Extrofia vesical en varón Extrofia cloacal en varón, exploración neonatal
Extrofia vesical en niña Cierre parcial del defecto y derivación intestinal

ya realizada
Cuando la vejiga no vacía bien, ya sea porque está ampliada o porque es malformativa, en muchos
casos es necesario realizar cateterismo intermitente, mediante sondaje uretral diario del paciente. Si
esto es muy dificultoso, es frecuente realizar una derivación de la vejiga conocida como Mitrofanoff.
Ampliación vesical:
ureterocistoplastia
y mitrofanoff
A C
B D
42
VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR:

Las válvulas de uretra posterior son una malformación congénita donde la uretra no se ha formado
correctamente y presenta unas válvulas obstructivas que repercuten de forma retrógrada en todo
el sistema urinario. Así, ya durante el período prenatal pueden verse ureterohidronefrosis y afecta-
ción renal, en ocasiones muy severas o incompatibles con la vida. El tratamiento de estos niños es
intentar sondarles al nacer, lo debe hacer un experto (urólogo o cirujano infantil) con unas sondas
especiales y dejar la sonda unos días, hasta que sea posible intervenirle quirúrgicamente resecando
por vía cistoscópica las válvulas de la uretra posterior (con un resectoscopio). El problema son fun-
damentalmente las secuelas que deja una uretra estrecha de forma crónica. En función de cada
caso, de la dilatación de los uréteres o de la pelvis renal puede ser necesario el uso de pieloureteros-
tomías o nefrostomías, o vesicostomías.
Válvulas de uretra posterior
ESTENOSIS PIELOURETERAL:
Es una malformación congénita donde queda estrecha la unión de la pelvis renal con el uréter, oca-
sionando a veces una gran dilatación del riñón homolateral, que puede dañarse al no poder va-
ciar. Requiere, tras varios estudios de función renal, cirugía urgente, para corregir la estenosis. En
casos seleccionados puede ser necesario drenar el previamente mediante una nefrostomía. La ne-
frostomía se realiza de forma percutánea, y es temporal, como si fuera un drenaje (equivaldría a
una gastrostomía o a una talla vesical). La pieloureterostomía, sin embargo, es una cirugía donde
la pelvis renal dilatada se ancla con puntos a la piel, y realiza con la intención de dejarla durante un
tiempo prolongado. Equivaldría a un estoma digestivo.
NEFROPATIA POR REFLUJO:

Reflujos vesicoureterales severos ya sean primarios o secundarios a otras patologías como las vál-
vulas de uretra posterior, consisten en una incompetencia del esfínter por el que la orina desemboca
en la vejiga a través de los uréteres, por lo que esta refluye y puede provocar una pielonefritis impor-
tante, que si se produce con frecuencia, va dañando el riñón de forma progresiva. Incluso pueden
llegar a atrofiarse los riñones y tener que realizar una nefrectomía. Si esto no ha ocurrido todavía,
43
es fundamental actuar a tiempo en el tratamiento del reflujo vesicoureteral que se puede estadíar
mediante un CUMS (cistouretrografíamiccional seriada) desde el grado I (más leve) hasta al grado
IV (con dilatación tortuosa de los uréteres). El tratamiento, en función de la gravedad del reflujo, va
desde una actitud expectante con control por imagen y profilaxis antibiótica, pasando por una in-
yección de algunos materiales plásticos a nivel de la desembocadura del uréter en la vejiga por vía
cistoscópica (Deflux®), continuando por una cirugía reconstructiva consistente en la reimplanta-
ción ureteral a través de la vejiga, y llegando a una situación de estomas temporales para drenar lo
máximo posible la orina y proteger al riñon (ya sean nefrostomías, pieloureterostomías, ureterosto-
mías distales o proximales) en función de cada caso.
TRASTORNOS DE MOTILIDAD: SÍNDROME DE BERDON, PRUNEBELLY, POIC:

Como ya se ha comentado, existen trastornos motores poco conocidos que además de afectar
al tubo digestivo, afectan al sistema genitourinario. El Sindrome de Berdon cursa con megavejiga
además del microcolon y la hipoperistalsis intestinal, la Pseudoobstrucción Intestinal Idiopática Cró-
nica a veces asocia megauréteres, y el Sindrome de PruneBelly (o de “ciruela pasa”) cursa también
con una dilatación generalizada de todo el sistema urinario, incluida la uretra, además de un ab-
domen distendido, “arrugado”, con mínima musculatura. Todos ellos pueden precisar de estomas a
diferentes niveles tanto digestivos como urinarios.
OTRAS:
Existen situaciones ya más específicas donde puede ser necesario hacer un estoma urinario, ya sea
temporal o definitivo. Por ejemplo, en algún traumatismo importante, en algún tumor que infiltre
44
uréteres o veija o uretra, o en un trasplante renal donde no se pueda reimplantar el uréter del injerto
en la vejiga. Es importante decidir la altura del estoma en función del objetivo que queramos conse-
guir. Como norma general, cuanto más próximo al riñón, más va a proteger a éste, ya que muchas
veces los uréteres o la vejiga, pueden tener dismotilidad secundaria a dilatación, y no se consigue
un vaciamiento perfecto.
2.2. Patología adquirida
2.2.1. Enterocolitis necrotizante
La enterocolitis necrotizante (NEC) es la urgencia quirúrgica gastrointestinal adquirida más común

y en especial en recién nacidos muy prematuros de bajo peso. Es por tanto una de las indica-
ciones más frecuentes de estomas pediátricos en una planta de Rehabilitación Intestinal. Se ca-
racteriza por una afectación de la mucosa y submucosa del intestino delgado y del colon que
puede ser reversible o evolucionar hasta la muerte del recién nacido. Su incidencia se estima en-
torno al 1 al 3 por 1000 recién nacidos vivos y del 1 al 7,7% de los recién nacidos ingresados en
unidades neonatales, con un aumento en la incidencia en el grupo de los menores de 1.500 gr
ocurriendo hasta en un 2 al 10%, aunque también puede ocurrir en los recién nacidos a término.
La mortalidad oscila entre 20 y el 50% a pesar de los avances en los cuidados intensivos neona-
tales (CIN). Constituye junto a la prematuridad y el distrés respiratorio, una de las causas más im-
portantes de estancia en CIN durante tiempo prolongado. En cuanto a la prevención, la adminis-
tración de probióticos orales es un método sencillo y seguro para establecer el equilibrio de la
flora intestinal e inhibir la flora patógena y así la respuesta inflamatoria.
Aunque la etiología de la enterocolitis necrotizante no está clara, lo más aceptado es un meca-

nismo multifactorial donde la alimentación enteral en presencia de un intestino hipóxico-isqué-
mico, y la colonización por patógenos provoca una respuesta inflamatoria inapropiada en un
huésped predispuesto. Así, la prematuridad y la alimentación enteral con fórmula son factores evi-
dentes: el 90% de los recién nacidos prematuros menores de 34 semanas han recibido alimen-
tación enteral con fórmula por la boca o por la sonda, mientras que la NEC es menos común en
bebes que son alimentados con leche materna, considerándose por tanto un factor protector.
La inmadurez intestinal del recién nacido prematuro, con inmadurez de sus funciones inmunoló-
gicas, y con disminución del peristaltismo intestinal puede provocar una exposición prolongada del
epitelio intestinal de sustancias nocivas, y la dificultad para responder adecuadamente a la colo-
nización de bacterias patógenas. Revestimientos de moco inmaduro y uniones estrechas también
contribuyen a la patogenia de la enfermedad. En un 20-30% de las NEC se aíslan gérmenes tí-
picos del tracto distal gastrointestinal como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
o Clostridium difficile.
45
Los recién nacidos con frecuencia experimentan episodios isquémicos, como hipotensión, hipo-
termia, anemia. Aunque estudios experimentales y clínicos han excluido la isquemia como factor
importante para la enterocolitis necrotizante, existen situaciones clínicas de hipoxia que se rela-
cionan con la aparición de la enterocolitis necrotizante, como la asfixia perinatal, persistencia del
ductus arterioso, apneas, fallo cardíaco, canalización de catéteres umbilicales: arterial y venoso…
La administración de Indometacina, de bloqueadores de los receptores H2 también se relaciona
con la enterocolitis necrotizante.
Recientemente se han implicado también factores genéticos, entre los que cabe destacar muta-
ciones genéticas en el factor de necrosis tumoral TNF-alfa, NOD2, receptores de la IL-4, la IL6 y el
factor activador de las plaquetas (PAF)…
La enterocolitis necrotizante también puede ser causada por fármacos o situaciones que afectan a
las citoquinas o a los radicales libres de oxígeno, como puede ser el déficit de magnesio o cobre, la
administración de la vitamina E en niños con niveles altos de tocofenol o el óxido nítrico. Los recién
nacidos con escasa cantidad de glóbulos rojos presentan mayor riesgo de desarrollar enterocolitis
necrotizante.
CLÍNICA:
El aumento del volumen gástrico residual puede ser una señal temprana de la enterocolitis necroti-
zante. Los cambios repentinos en la hemodinámica como la taquicardia o shock inminente pueden
indicar perforación. La forma clásica de presentación incluye signos digestivos y signos sistémicos.
Entre los primeros, aparece distención abdominal, hipersensibilidad abdominal, asas intestinales so-
bresalientes, intolerancia alimentaria con signos de retraso en el vaciado gástrico presentando
restos biliosos en el estómago al comprobar tolerancia.Los signos sistémicos incluyen aspecto sép-
tico, pausas de apneas, inestabilidad térmica, frecuencia cardiaca baja, letargia, irritabilidad, altera-
ciones hemodinámicas como perfusión inadecuada, tiempo de rellenado capilar alargado, cambio
en la color de la piel abdominal (hiperemia, grisácea, o azulada). En casos avanzados aparece aci-
dosis metabólica e hiponatremia, shock séptico, coagulación intravascular diseminada, afectación
multiorgánica, signos clínicos de peritonitis.
El diagnóstico se realiza a través de las manifestaciones clínicas. La monitorización de los signos vi-
tales, el control del volumen residual, la realización de pruebas analíticas puede ayudar en el diag-
nostico precoz y predecir cuándo realizar la intervención quirúrgica. La leucopenia, neutropenia,
presencia de formas inmaduras, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia, si son persis-
tentes, son signos de gravedad. Por el contrario, la recuperación de la cifra de plaquetas es un signo
de mejoría clínica.La acidosis metabólica y la hiponatremia son signos de necrosis intestinal asociada
a sepsis. La elevación sérica de la PCR (Proteína C Reactiva) es también indicativo de la evolución
del proceso.
46
Se deben coger hemocultivos, coprocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y, si la sos-

pecha es de Clostridium difficile, son necesarios cultivos específicos y determinación de toxina. En
algunos casos que presente ascitis abundante o sospecha de peritonitis se puede hacer una para-
centesis para recoger líquido y cultivarlo. La radiografía de abdomen es esencial para confirmar el
diagnóstico, donde se observa gas intramural y asas distendidas, siendo la neumatosis intestinal y el
gas portal las más características estando presente esta última en el 55% de los recién nacidos me-
nores de 1500 gr. y la neumatosis intestinal en casi el 95% de los casos. La ecografía también puede
ayudar en el diagnóstico cuando existe sospecha clínica no confirmada con la radiografía.
El tratamiento conservador consiste en mantener al recién nacido en dieta absoluta, nutrición pa-
renteral, sueroterapia, y con una sonda nasogástrica para drenar el contenido intestinal. La moni-
torización cardiaca y respiratoria es necesaria, debido a los episodios de apnea y presencia de aci-
dosis metabólica, ya que si persiste puede dar lugar a necrosis intestinal, por eso debe haber un
transporte de oxigeno adecuado. Además, estos pacientes deben ser tratados con antibióticos iv de
amplio espectro, como la ampicilina, gentamicina, clindamicina y metronidazol, y drogas vasoactivas
como la dopamina. El tratamiento antibiótico y la dieta absoluta se deben mantener unos 9-15 días
en función de la clínica, iniciando la tolerancia enteral poco a poco con fórmulas hiperosmolares de
hidrolizado de proteínas. A veces es necesario transfundir sangre para mantener un hematocrito óp-
timo mayor del 35%. Además, se debe mantener al recién nacido en aislamiento de contacto y rea-
lizar un control radiológico seriado.
El tratamiento quirúrgico se plantea ante la existencia de neumoperitoneo, que es el único signo de

perforación intestinal, también ante un empeoramiento clínico y analítico unido a una peor explora-
ción abdominal, y ante la refractariedad al tratamiento médico. La presencia de una importante dis-
tensión abdominal con coloración rojo-violácea de la pared, intenso dolor a la palpación, presencia
de ascitis e imágenes de asa fija y gas portal en la radiografía simple de abdomen son signos de sos-
pecha de necrosis intestinal o perforación. Casi la mitad de los pacientes con ascitis confirmada por
ecografía presentan necrosis intestinal siendo indicativo la realización de la paracentesis, con dre-
najes tipo penrose o de una laparotomía. Existe discusión entre qué tipo de tratamiento quirúrgico
debe emplearse, si abordarlo de forma quirúrgica habitual o iniciar el drenaje peritoneal (paracen-
tesis) y en caso de que este fracasase hacer una laparotomía. En estudios multicéntricos en prema-
turos menores de 34 semanas de gestación con enterocolitis necrotizante perforada no se observó
ninguna diferencia entre ambas técnicas en la tasa de mortalidad oscilando ésta alrededor del 35%.
El drenaje en general estaría indicado en aquellos casos muy graves que no van a tolerar una lapa-
rotomía, como tratamiento puente hasta que estén algo más estables y se puedan operar.
El cierre suele realizarse al menos uno o dos meses tras la cirugía previa. Se puede incluso esperar
más si el niño logra la autonomía digestiva pese al estoma, hasta que tenga un peso adecuado,
y menor riesgo anestésico por la prematuridad. Sólo en casos de estomas muy proximales, que
47
no permiten nutrir al niño con problemas derivados de la nutrición parenteral, se plantea el cierre
precoz. Si el estoma se realizó en asa o en cañón de escopeta, y tras realizar un enema opaco del
intestino distal previo a la cirugía del cierre no se observa ninguna estenosis, el cierre puede reali-
zarse incidiendo sobre el mismo estoma. Si hay dudas de estenosis distales y cada cabo del estoma
está en un flanco del abdomen, entonces es necesario una nueva laparotomía para el cierre.
2.2.2. Enfermedad inflamatoria intestinal /Enfermedad de Cronh/colitis ulcerosa
En el servicio de cirugía pediátrica y en países occidentales, vemos cada vez con más frecuencia
niños con enfermedad inflamatoria intestinal, ya sea Enfermedad de Crohn, o Colitis Ulcerosa, o co-
litis indeterminadas con carácter autoinmune, que en las próximas décadas, acabarán definiéndose
mejor. Los casos de debut precoz durante la infancia, suelen ser más agresivos, y de ellos, los de
evolución más tórpida acaban llegando a una planta de Fracaso Intestinal. En estos casos a veces
es necesario realizar cirugías. En la enfermedad de Crohn hay que tratar de ser lo más conservador
posible, e intentar si es posible evitar los estomas, mediante resección del segmento afecto y anas-
tomosis. Pero cuando esto no es posible, a veces es necesario realizar un estoma. Estos son com-
plejos, ya que muchas veces presentan fístulas a la piel y complican el manejo por parte de enfer-
mería y de la familia.
Ileostomía en
Enfermedad de Crohn
con afectación
ileocólica importante
48
En el caso de la colitis ulcerosa, es necesario realizar una colectomía casi total con ileostomía ter-
minal, hasta que el paciente se recupere clínica y analíticamente, momento en el cual se puede
ofrecer un descenso ileoanal en un segundo tiempo, y cierre de la ileostomía en un tercer tiempo. Es
importante también saber que son niños con mucha medicación que puede interferir en la cicatriza-
ción, tanto de los estomas como de las laparotomías.
2.2.3. Complicaciones oncológicas
Las masas abdominales en la infancia se presentan con relativa frecuencia. En la población neo-
natal los tumores malignos más frecuentes son: neuroblastomas, teratomas, sacrococcígeno, nefro-
blastoma o tumor de Wilms y hepatoblastoma. En la población pediátrica destacan como tumores
malignos los linfomas, leucemias, tumores de ovario y sarcoma de partes blandas. Las masas tumo-
rales se asientan con mayor frecuencia en el retro peritoneo, siendo en su mayoría originadas en el
tracto urinario.
El tratamiento en algunos casos es siempre esperar y mantener una actitud conservadora, pero
en algunos casos al ser un proceso muy agresivo de riesgo vital, está indicada la cirugía terminada
con una colostomía o ileostomía cuando hay afectación del intestino. Estos pacientes reciben pre-
viamente o después de la cirugía tratamiento con quimioterapia o radioterapia con la consiguiente
afectación a su sistema inmune.
2.2.4. Perforaciones intestinales secundarias
Existen otras circunstancias en pediatría que van a requerir un estoma. Como un traumatismos se-
vero con fractura de pelvis, uretra, recto… que requiere una cirugía urgente y una derivación tem-
poral del intestino y de la vejiga mientras se recupera la zona dañada. Otra circunstancia es una
apendicitis perforada con afectación del peritoneo donde puede desencadenar en una perforación
intestinal del ciego o del intestino delgado.
49
50
Capítulo 3
Tipos de
ostomías.
Clasificación
51
Un estoma se define como abertura exterior que se practica en un órgano hueco , como el intestino,
o entre dos de ellos. Se pueden clasificar en:
A. SEGÚN SU FUNCIÓN
- Alimentación: Gastrostomía, yeyunostomía…
- Eliminación/drenaje: Esofagostomía e Ileostomía, Colostomía, Urinarias: Nefrostomía, Urete-
rostomía, Cistostomía o vesicostomía, Ureteroileostomía o Conducto Ileal
- Otras. Respiratorias: Traqueotomía (procedimiento quirúrgico, para tratamiento de algunas
enfermedades; como vía aérea para vivir), toracostomía…
B. SEGÚN SU DURACIÓN
- Temporales
- Definitivas
C. SEGÚN SU CONSTRUCCIÓN/DISPOSICIÓN DE LOS CABOS DEL ESTOMA

- Terminal: cuando todo el contenido es derivado al exterior. Sólo hay un orificio, el proximal.
Normalmente el cabo distal está cerrado, ya sea unido por algún punto al proximal, con el fin
de localizarlo en una cirugía futura, o bien abandonado en el abdomen, o bien se trata de un
muñón rectal, por ejemplo, en el caso de una colitis ulcerosa a la que se le realiza una colec-
tomía con ileostomía, para plantear un futuro descenso ileoanal.
- De cabos separados: cuando existe un puente cutáneo entre ambos estomas. No conviene
que pase nada de un estoma al otro. Es lo que ocurre en las malformaciones anorrectales,
por el proximal el paciente realiza deposición y el distal nos servirá para realizar estudios de
imagen para planear la siguiente cirugía y para realizar lavados con suero salino , de manera
que esté lo más limpio posible antes de dicha cirugía evitando así posibles infecciones.
- En cañón de escopeta: los dos extremos del intestino abocados juntos al exterior. La bolsa del
estoma es común para ambas asas, proximal y distal. No importa que pase algo de contenido
al segmento distal. Se realiza en enterocolitis, atresias con mucha desproporción, etc.
- En asa o lateral: cuando parte del contenido sale al exterior y otro tanto progresa al distal. La
bolsa del estoma es común para ambos orificios del mismo asa, proximal y distal. No importa
que pase algo de contenido al segmento distal, o incluso es recomendable. Es la que solemos
hacer durante el trasplante intestinal.
- BishopKoop: enteroanastomosis terminolateral, con ileostomía descompresora que se cierra
una vez restablecido el tránsito intestinal, que se facilita mediante la irrigación por el estoma.
- Santulli: enteroanastomosis lateroterminal. Exige permeabilidad distal. Tanto al de BishopKoop
como la de Santulli, podría estar indicada en aquellos casos, donde el cierre de estoma no es
seguro que vaya a tener éxito, o en casos donde hay mucha desproporción, para ir aumen-
tando el calibre del intestino, generalmente en desuso, e incrementar las posibilidades de éxito
tras el cierre de estoma.
52
D. SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Percutánea: como las nefrostomías, gastrostomías, talla vesical…
- Endoscópica: como las gastrostomías, gastroyeyunostomía…
- Quirúrgica:
• Técnica abierta: Cervicotomía, Laparotomía….
• Laparoscopia
• Retroperitoneoscopia
E. POR SU FORMA
- Normal
- Alineado
- Retraido
- Prolapsado
F. POR LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

En el aparato digestivo (enterostomías):
- Esofagostomía
- Gastrostomía
- Colecistostomía, Coledocostomía
- Duodenostomía
- Yeyunostomía
- Gastroyeyunostomía
- Ileostomía
- Colostomía (cecostomía); Sigmoidostomía
- Apendicostomía
En el aparato urinario (urostomías):

- Nefrostomía
- Ureterostomía
- Vesicostomía (cistostomía)
- Vaginostomía
- Mitrofanoll
53
54
Capítulo 4
Descripción de los
estomas en función
de su localización
anatómica.
Técnica quirúrgica y cuidados
55
A continuación, exponemos las más frecuentes en el niño y recién nacido, en función de su localiza-
ción anatómica:
1. Yeyunostomía
DESCRIPCIÓN Y TÉCNICA QUIRÚRGICA:

El abocamiento del intestino delgado proximal puede ser necesario, bien para drenar el contenido
intestinal (derivativa) o bien para introducir alimentos en el tubo digestivo (de alimentación).
La yeyunostomía terminolateral de Santulli tiene la ventaja de desfuncionalizar rápidamente el intes-

tino proximal muy dilatado en las atresias yeyunales muy proximales y se recomienda en cualquier
situación que se acompañe de intestino distal muy desfuncionalizado, ya que actúa evitando la es-
tasis del líquido enteral y su consiguiente colonización bacteriana y al mismo tiempo permite la resti-
tución del tránsito hacia el intestino distal “funcionalizándolo” gradualmente.
La yeyunostomía de alimentación se confecciona sobre una sonda de silicona que sale por contraa-
bertura. La técnica más utilizada es la de Witzel: en ella el catéter se coloca en el intestino delgado
tunelizado en la capa seromuscular y es asa se fija al peritoneo parietal anterior.
Yeyunostomía de Witzel con sonda

para alimentación enteral. Atraviesa
la pared abdominal y se introduce en
el yeyuno a escasos cm del ángulo
treitz mediante la creación de un
túnel seromuscular
INDICACIONES:
El yeyuno rara vez requiere ser ostomizado. En recién nacidos, es generalmente un recurso tem-
poral que se emplea en pacientes con atresia complejas o en casos de gastrosquisis como perfora-
ción o atresia intestinal a ese nivel. En un centro referente en fracaso intestinal, desgraciadamente
es mucho más frecuente, ya que suele ser el resultado de múltiples cirugías sin éxito. Por otro lado,
la mayor incidencia de enterocolitis necrotizante, por la mayor cantidad de pacientes prematuros ha
aumentado la frecuencia de yeyunostomías en nuestro medio, aunque afortunadamente la mayoría
de las veces suelen ser temporales con vista al cierre precoz de las mismas una vez el paciente se
recupere del proceso, y antes de que aparezcan complicaciones derivadas de la nutrición parenteral.
56
2. Ileostomía

El abocamiento del intestino delgado distal es siempre para drenar el contenido hacia el exterior, ya
que no resulta de utilidad introducir alimento a ese nivel. Desde el punto de vista técnico, la ileos-
tomía es similar a la yeyunostomía y puede ser: 1. Terminal; 2. En asa; 3. En cañón de escopeta; o 4.
Terminolateral (Santulli). Estas derivaciones se toleran mucho mejor porque el volumen de drenaje
es menor y el contenido es menos lesivo para la piel. Cuanto más distal es la ileostomía más fácil re-
sulta su manejo.
Mucosa
evertida
5 cm
de ileon
Sutura
A Incisión de la B
pared abdominal
INDICACIONES:
A diferencia de la yeyunostomía, la ileostomía es un recurso con frecuencia utilizado en la cirugía
pediátrica, en la mayoría de los casos de forma temporal, aunque en algunos casos complejos, se
plantea de forma definitiva. Así, toda situación que requiera evitar el pasaje del contenido enteral
hacia el colon se resuelve mediante una ileostomía, ya sea por motivos infecciosos o mecánicos.
La indicación más frecuente es la enterocolitis necrotizante. En estos pacientes la ileostomía puede
ser terminal tras una colectomía total o en cañón de escopeta o de cabos separados si queda intes-
tino delgado o colon distal.
El íleo meconial es la patología obstructiva mecánica que más frecuentemente requiere es uso de
una ileostomía. Otras indicaciones menos frecuentes son la enfermedad de Hirschsprung en una si-
tuación de urgencia por obstrucción intestinal, especialmente en aquellos casos con aganglionismo
cólico total, atresias intestinales con marcado microcolon, perforaciones y atresias en pacientes con
gastrosquisis, trastornos motores intestinales como la pseudoobstrucción intestinal, etc.
Es muy habitual las ileostomías de los pacientes que han recibido un trasplante intestinal, puesto
que durante los primeros 6 meses se deja una ileostomía en asa del injerto para su más fácil monito-
rización del rechazo mediante endoscopia.
57
También en los últimos años ha aumentado la incidencia de enfermedades inflamatorias intesti-

nales en la edad pediátrica, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. Estos casos de apari-
ción precoz suelen ser agresivos y refractarios a tratamientos médicos estándar, por lo que con fre-
cuencia, en el caso de las colitis ulcerosa, es necesario realizar una colectomía subtotal de urgencia
dejando una ileostomía, la cual se mantendrá durante la cirugía del descenso definitiva y unos
meses más con carácter protector de la anastomosis ileoanal.
3. Colostomía (cecostomía). Sigmoidostomía

El abocamiento del colon puede realizarse en cualquiera de sus cuatro porciones, llevando la colos-
tomía el nombre del segmento ostomizado (colostomía ascendente, transversa, descendente, sig-
moidostomía). En el recién nacido siempre son derivativas y pueden ser en cañón de escopeta, de
cabos separados o terminales.
En las de cabos separados ambos extremos se abocan al exterior separados por un puente cutáneo
para evitar el pasaje de material fecal hacia el colon distal, en pacientes con malformación anorrec-
tales (MAR), que generalmente asocian fístula rectourinaria, con el fin de evitar las infecciones urina-
rias recurrentes.
La colostomía terminal más frecuente es la operación de Hartman y se utiliza en el recién nacido

con necrosis colónica masiva que requiere hemicolectomía izquierda con cierre del muñón rectal y
colostomía ascendente o transversa.
En el recién nacido la técnica de fijación del colon a la pared siempre es mediante sutura. Esta con-
traindicada la colostomía sobre varilla debido al decúbito que provoca en la piel.
Colostomía en asa
58
INDICACIONES:
Las indicaciones más frecuentes de colostomía en un recién nacido son la enterocolitis necrotizante,
las malformacionesanorrectales y la enfermedad de Hirschsprung. En los pacientes con enteroco-
litis necrotizante, la colostomía siempre es proximal al área necrosada y puede ser en cañón de es-
copeta o terminal.
En los varones con MAR alta se realiza una sigmoidostomía de cabos separados, así como en las niñas
con una MAR compleja o cloaca, aunque en éstas a veces se realiza una colostomía transversa de
cabos separados, ya que parte del rectosigma se puede utilizar para la reconstrucción definitiva. La
colostomía en pacientes con EH Hirschsprung cada vez se indica menos, con el desarrollo de las téc-
nicas transanales puras y/o combinadas con laparoscopia. Estaría indicado en aquellos pacientes que
necesitan ser intervenidos de urgencia por mal estado general, sepsis o megacolon tóxico.
4. Nefrostomía
Está indicada en aquellos recién nacidos que presentan dilatación de pelvis renal secundaria a obs-
trucción distal. La nefrostomía puede ser percutánea sobre un catéter, o mediante un pigtail colo-
cado bajo control ecográfico, o sobre una sonda de tipo Pezzer colocada de forma quirúrgica. En
general son temporales y de uso limitado, ya que pueden ocasionar infección con más facilidad que
las ostomías donde la mucosa urinaria se aboca directamente a la piel.
5. Pieloureterostomía. Ureterostomía distal
Las ureterostomías pueden ser en asa o terminales según la necesidad de drenar parcial o total-
mente el flujo urinario hacia el exterior. En general se usan durante períodos largos, en función de
la patología de base. Son bien toleradas por los pacientes y las bajas no requieren bolsas o sistemas
colectores especiales ya que son cubiertas por el pañal.
Ureterostomía terminal.
Drena toda la orina
producida por el riñón
homolateral hacia el
exterior
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6. Vesicostomía (cistostomía)
El drenaje de la vejiga puede efectuarse mediante un pigtail colocado por punción mediante con-
trol ecográfico o por medio de una sonda tipo Pezzer colocada quirúrgicamente o abocando la mu-
cosa intestinal a la piel. Las dos primeras técnicas se denominan “talla vesical” y la última es la ve-
sicostomía propiamente dicha. En general, en el período neonatal, la derivación más utilizada es la
vesicostomía porque es más efectiva para paliar problemas a largo plazo, tal como ocurre en los pa-
cientes con válvulas de uretra posterior y otras anomalías complejas. Al igual que con la ureteros-
tomía, los cuidados que requiere son mínimos ya que al estar cubierta por el pañal la orina drenada
es absorbida inmediatamente. En general la piel periostomal resiste sin inconvenientes la salida de la
orina.
A B
A. Talla vesical
B. Vesicostomía en paciente
con malformación anorrectal
compleja que además es
portador de una gastrostomía
60
7. Vaginostomía
La vaginostomía es un procedimiento que en cirugía pediátrica se realiza de forma extraordinaria

en casos de malformaciones anorrectales complejas de las niñas, como por ejemplo en las cloacas,
donde existe una obstrucción al flujo vaginal y debutan al nacimiento con un hidrometrocolpos,
que consiste en una masa abdominal llena de flujo, sangre y a veces orina, en caso de estar comu-
nicadas la parte genital y urinaria, como ocurre en la cloaca. Es importante siempre descartarlo,
porque pueden ser de gran tamaño, y dificultar la respiración de la recién nacida o la salida de la
orina. En este caso, durante la realización de la sigmoidostomía de cabos separados se drena la ca-
vidad correspondiente a la vagina, y ésta se exterioriza a la piel, de la misma forma que un estoma
digestivo, todo en la misma laparotomía. En los siguientes meses, la niña puede orinar por la uretra
o por la vaginostomía. Es un estoma bien tolerado, porque el material drenado no es ácido. Nunca
debe estar en contacto con la colostomía funcionante.
Otras indicaciones de vaginostomía en pediatría son excepcionales.
8. Mitrofanoff
Consiste en aprovechar el apéndice del paciente (aunque el apéndice es el ideal, si no hay apéndice
se puede utilizar otro segmento de intestino o técnica ce Monti, o uréter), y sin desvascularizarlo, co-
nectar la vejiga con el ombligo a través del apéndice, creando un conducto por el que el paciente se
sondará a través del ombligo para vaciar su vejiga correctamente. Los pacientes llevan sus sondas,
el mitrofanoff suele ser muy discreto desde el punto de vista estético, y las complicaciones más fre-
cuentes suelen ser la obstrucción del conducto que requiere acudir a Urgencias para que un espe-
cialista intente sondarle. Si esto no es posible, puede ser necesario un retoque quirúrgico.
61
62
Capítulo 5
Cuidados de los
estomas digestivos
63
5.1. Fase preoperatoria
Información previa a la intervención

Existe evidencia de que la educación sanitaria preoperatoria a los padres, fomenta la adquisición de
destrezas necesarias para manejar el estoma y palía la ansiedad que genera su realización.
Actividades:
• Escogeremos momento y lugar tranquilo para hablar con los padres
• Explicaremos el tipo de ostomía que va a portar el niño con dibujos sencillos
• Daremos instrucciones asequibles para la realización de los cuidados y material requerido
• Mostraremos distintos dispositivos y manejo de los mismos
• Indicaremos los cuidados generales que deben tener como niño portador de una ostomía
• Informaremos que el niño va a seguir con un desarrollo similar al de otros niños de su edad
• Refuerzo con información escrita y audiovisual
5.2. Fase postoperatoria
Postoperatorio inmediato
• Toma de constantes
• Valoración del dolor
• Valorar ruidos abdominales y distensión abdominal
• Valorar el estado de la herida quirúrgica, sangrado y edema
• Administrar tratamiento médico prescrito
• Cuidados de heridas y catéteres centrales
• Valorar necesidad de respiración (en caso de distensión abdominal)
• Valorar riesgo de deshidratación
• Valorar estado de piel y mucosas
• Evaluar y registrar el estado del estoma y piel periestomal
• Valorar estado de estrés y ansiedad del niño y su familia
Puntuación CRIES del dolor postoperatorio en el Recién Nacido (Krechel SW 1995)

Parámetro 0 1 2
Llanto* No llora, tranquilo Lloriqueo constante Llanto intenso no consolable
Fi 02 para Sat 02 > 95% 0,21 ≤ 0,3 > 0,3
FC y TA sistólica ≤ basal Aumento ≤ 20% basal Aumento > 20% basal
Cara descansada, Ceño y surco nasolabial fruncidos, Mueca de dolor y
Expresión
expresión neutra boca abierta (mueca de dolor) gemido
Se despierta muy
Periodos de sueño Normales Constantemente despierto
frecuentemente
* El llanto de un RN intubado puede puntuarse por sus movimientos faciales y bucales
64
Peor dolor
Sin dolor
(anverso)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor
Sin dolor
(reverso)
Peor dolor
Sin dolor que haya
sentido
Escala de valoración del dolor
Parámetro Criterio Puntuación

No 0
Llanto Consolable o Intermitente 1
Inconsolable o continuo 2
Dormido o tranquilo 0
Actitud psicológica Vigilante o inquieto 1
Agitado o Histérico 2
Rítmica y pausada 0
Normorrespiración Rápida y superficial 1
Arrítmica 2
Relajado 0
Tono postural Indiferente 1
Contraido 2
Contento o Dormido 0
Observación facial Serio 1
Triste 2
Escala llanto pediatría
Visitas durante la hospitalización

• Se realizarán de forma diaria, o según las necesidades, hasta que se vayan de alta junto con
los enfermeros responsables del niño en cada servicio
• Atenderemos la evolución del estoma y de la piel periestomal
• Identificar factores de riesgo que puedan provocar complicaciones de estoma y/o piel
periestomal
• Atenderemos las posibles dudas que les puedan ir surgiendo a los cuidadores, siempre con un
lenguaje claro y sencillo
• Les ejercitaremos en habilidades prácticas ante las posibles complicaciones que les puedan
surgir tanto en la piel periestomal como en el dispositivo
• Siempre que lo consideremos adecuado y sea posible, les pondremos en contacto con otros
padres que hayan pasado una experiencia similar pues es muy positivo para ellos
• Al alta, les indicaremos la forma de obtener tanto el material que van a requerir para realizar
las curas, como para el uso propio de la ostomía (facilitaremos material para unos días)
• Les daremos cita para venir a consulta (en coordinación con el resto de las consultas a las que
tenga que acudir para hacerles menos gravoso la visita al hospital)
65
Consulta ambulatoria
• Tras el alta, la primera visita a la consulta, la estableceremos a la semana siguiente. Las su-
cesivas se irán distanciando paulatinamente en base a la evolución de la ostomía y a las de-
mandas de la familia o cuidadores
• Valoraremos el estoma, el dispositivo, las complicaciones si las hubiese y la forma de tratarlas.
• Indicaremos el uso de bolsas colectoras y accesorios según la evolución de la morfología del
estoma y de las características de la piel
5.3. Selección del dispositivo adecuado (Ver Anexo)
Factores a tener en cuenta:

• Edad de niño, peso y superficie del abdomen
• Tipo de estoma (urostomía, ileostomía, colostomía)
• Integridad de la piel periestomal
• Estoma protuido, plano o retraido
• En caso de tener varios estomas, proximidad y funcionabilidad de los mismos
• Consistencia y volumen diario del efluente
• Edad y movilidad del niño
• Dispositivos y productos con los que contamos
Dispositivos colectores
• Bolsa de 1 pieza: disco adhesivo y bolsa en un elemento
• Bolsa de 2 piezas: disco adhesivo (17-27 mm) y bolsa con cierre velcro que se une de forma
adhesiva al disco
• Bolsa de 3 piezas: disco adhesivo, bolsa y sistema de enganche mediante clipper
Las bolsas de 1 y 3 piezas pueden ser:
• Cerradas: heces sólidas o pastosas
• Abiertas (cierre de pinza o válvula): heces líquidas, semilíquidas o diuresis
5.4. Cuidados de la ostomía
Cuidados de la piel periestomal

• Realizar limpieza de forma cuidadosa con movimientos circulares de dentro hacía fuera
• La limpieza se realizará durante la primera semana con SSF (Suero Salino Fisiológico 0,9%),
después con agua.
• El estoma está muy vascularizado por lo que puede sangrar fácilmente coincidiendo con su
limpieza (ante sangrado continuado, contactar con cirujano).
• Secar bien la piel periestomal mediante suaves toques.
• Aplicar gasas vaselinizadas sobre el estoma hasta que sea funcionante.
66
• Cuando empiecen a salir heces, colocar dispositivo colector

• Usar gasas absorbentes para la recogida del efluente mientras se realiza cambio de dispositivo
• Observar y tratar la presencia de alteraciones de la piel: eritema, pliegues, depresiones, he-
ridas adyacentes…
• Nivelar la piel periestomal con pasta o resina moldeable
Cuidados del estoma

A. Observar el estoma:
• Color
• Diámetro
• Forma
• Permeabilidad
• Estructura (normal, alineado, prolapsado y retraido)
• Presencia de sangre
• Presencia de edema
• Presencia de úlceras, laceraciones u otras lesiones
• Integridad de la unión mucocutánea
• En el caso de estomas urinarios (MITROFANOFF) valorar la no permeabilidad de los mismos.
B. Realizar limpieza mediante suaves toquecitos con gasa húmeda.
C. Cuidados de la fístula mucosa o estoma no funcionante:

La fístula mucosa no requiere dispositivo de ostomía a menos que haya descarga de débito aso-
ciada, o se precise proteger el estoma para evitar lesiones.
Las consideraciones para el cuidado de la fístula mucosa incluyen:

• Proteger y cubrir la fístula para evitar que se seque la mucosa, particularmente en niños ex-
puestos a calor radiante. Es recomendable un apósito no adherente aplicado seco o con mí-
nima cantidad de lubricante hidrosoluble.
• Aplicar una gasa con vaselina, un apósito de espuma absorbente lípido-coloide, o un apósito
siliconado no adherente éstos apósitos son capaces de mantener la humedad del estoma.
• En el caso de aplicar vaselina y de tener un estoma funcionante en su proximidad, aplicar mí-
nima cantidad para que no interfiera con la adherencia del dispositivo utilizado en el estoma
funcionante.
• La fístula mucosa puede dejarse al descubierto en niños que usan pañal, si el niño no tiene
riesgo de tocarse y dañarse el estoma. En ocasiones si no está protegida puede irritarse o san-
grar por la fricción con el pañal o porque los niños se toquen, rasquen y se produzcan lesiones
en la mucosa.
• Normalmente la fístula mucosa está situada por debajo del estoma funcionante pero en
67
ocasiones puede estar colocada por encima y sí el volumen de secreción de la misma es alto
puede interferir con la adherencia del dispositivo, en estas ocasiones se debe colocar un dis-
positivo de contención sobre la fístula. Generalmente la fístula y el estoma proximal o funcio-
nante pueden ir en el mismo dispositivo.
• Circunstancias en las que , la fístula mucosa debe ir en un dispositivo separado al estoma
funcionante:
- Después de la reparación de malformaciones anorrectales, si los estomas están sepa-
rados en el abdomen y no se pueden adecuar al mismo dispositivo de ostomía. Evitando
así que se derramen las heces del estoma funcionante en la fístula mucosa, y preser-
vando la contaminación de las heridas quirúrgicas y de futuras anastomosis.
- La presencia de la fístula entre el extremo distal del intestino y el tracto urinario. Disposi-
tivos separados previenen contaminaciones cruzadas entre el tracto urinario y las heces.
Colocación del dispositivo colector

Disco:
• Medir estoma, recortar en plantilla y a continuación marcarlo en disco para hacer el recortado
lo mas ajustado posible al estoma
• El orificio debe estar en el centro del disco pero, en los discos no perforados, se posicionará
para evitar cicatrices u otras lesiones del abdomen
• Calentar el disco con las manos
• Colocación rápida del disco y presionar con los dedos desde el centro hasta el exterior en
forma circular
Bolsa:
• Si la fijación es adhesiva, pegar de forma concéntrica sobre el disco
• Si la fijación es con cliper de seguridad (enganche mecánico), encajar sobre el disco presio-
nando con el dedo de forma circular sobre el aro para asegurar el anclaje. Cerrar el seguro.
Vaciado:
• Cuando esté a 1/3 de capacidad
• Si se tiene que cuantificar, vaciarlo en un recipiente
• Limpiar la zona de drenaje y volver a cerrar
• Observar volumen y características de las heces (color, olor y consistencia)
Cambio:
• Realizar el cambio ante evidencias de inmediatez de fugas bajo el disco o cada tres días en
caso de estar adherido
• En neonatos, no poner “parches” para prolongar el uso del dispositivo. El efluente puede dañar
la piel periestomal
68
• Realizar el cambio cuando el estoma drene menos contenido (antes de las comidas) y el niño
esté más tranquilo.
• Traccionar suavemente del disco humedeciendo la zona o aplicando sprays quitaadhesivos
limpiando tras su uso la piel, no usar en RNPT (Recién Nacido Pre Término)
• En lactantes, la colocación lateralizada de la bolsa facilita el vaciado
• Usar el dispositivo más sencillo que se adecue a las necesidades del niño
• Establecer una rutina de cambio en la que el niño participe en caso de tener la edad adecuada
• En casos en los que tengan un alto débito, se usarán dispositivos de adultos preparados para
un mayor volumen de heces y de expulsión de gases
• Si el débito es líquido se usarán dispositivos de urostomía
• En estomas retraidos o planos, usar dispositivos convexos. En determinadas ocasiones, en
niños de corta edad, se podrá recortar la parte adhesiva blanda más distal respetando las len-
guetas laterales para poderlo fijar con una cinta de sujeción
• En niños mayores, el uso de cinturones aumentan la fijación y por tanto la seguridad del
dispositivo
RECUERDA
• La valoración del estoma, piel periestomal y débito son fundamentales para decidir
los cuidados adecuados en cada caso.
• La importancia de la elección del dispositivo óptimo, su colocación y el uso con-
gruente de accesorios.
• La técnica de retirada de dispositivo e higiene deben realizarse cuidadosamente.
5.5. Consideraciones según la edad
Prematuros y nacidos a término hasta los 12 meses

Cuidados generales:
• Capacitar a padres y cuidadores para que establezcan vínculos con el recién nacido
• Alentar a los padres a participar en los cuidados del niño incluida la ostomía.
• Extremar las precauciones en la retirada de dispositivos por el riesgo de lesionar la epidermis
• Coincidir el baño con el cambio de dispositivo
• El baño de inmersión corto no afecta a la adhesión del dispositivo
• No echar en el agua solución oleosa pues dificultaría la adhesividad del disco
• No secar el dispositivo con secadores
• No usar quita adhesivos en RNPT
• No usar calor radiante para calentar los adhesivos de los dispositivos
• Evitar poner pañales muy apretados sobre los dispositivos
69
• En niños en los que por sus características (bajo peso, heridas anejas..)no se pueda poner dis-
positivo colector, se protegerá la piel con pasta, el estoma con vaselina, y se recogeran las
heces con gasitas
• Evitar el contacto del efluente con la piel usando el dispositivo mas adecuado para cada niño
• En dispositivos de dos piezas, NO colocar la bolsa directamente sobre la piel del niño (el adhe-
sivo de la bolsa no es adecuado para adherirlo a piel)
• Los estomas prolapsados pueden precisar dispositivos y bolsas de adultos para evitar traumas
y lesiones
• Calentar los discos con las manos
• Evitar dispositivos con cierres de plásticos duros para evitar lesiones
• Los dispositivos de dos piezas son los más adecuados por su flexibilidad
• Usar bolsas transparentes para observar evolución del estoma
• En RNPT, realizar cambio de dispositivo cada 24 horas. En el resto de los niños, cada 72 h.
• Prevenir la contaminación de catéteres próximos protegiéndoles con parafina o apósitos
impermeables
• Tras el cierre del estoma, proteger la piel perianal con cremas barrera
Actividad:
• Pueden realizar actividades propias de la edad (antes de colocarle en posición prona, vaciar el
contenido del dispositivo) como ser abrazado o utilizar dispositivos de transporte infantil.
Ropa:
• Se vestirán como cualquier niño de su edad aunque para evitar que se tiren de los dispositivos,
se pueden usar bodies o camisetas largas.
Niños de 1-3 años, Preescolares de 3-5 años y Escolares

Cuidados generales:
• Niños que tienen conciencia de sus percepciones y tienen miedo al dolor y la mutilación por
lo que se le explicará de modo sencillo los procedimientos
• Haremos sesiones de capacitación cortas y frecuentes para que aumenten sus habilidades
(usar muñecos, cuentos, material gráfico, etc…)
• Realizar ducha (con o sin bolsa) mejor que baño
• En caso de baño, si el dispositivo está adherido, no sumergirlo. Dejar el nivel del agua por de-
bajo de la bolsa
• No echar en el agua solución oleosa pues dificultaría la adhesividad del disco
• El estoma se puede tocar, no duele (carece de nervios sensitivos aferentes)
• Es estoma está muy vascularizado por lo que puede sangrar fácilmente coincidiendo con su
limpieza (ante sangrado continuado, contactar con cirujano)
• Valorar cambios en la morfología del estoma
70
• En el postoperatorio inmediato, se usará SSF para la limpieza de la piel periestomal, posterior-

mente se puede usar agua
• No es recomendable el uso de toallitas de bebé ni jabones para la limpieza por la presencia de
lanolinas y emolientes que dificultan la adhesividad del disco
• En irregularidades de nivel de la piel periestomal (pliegues, cicatrices,ete…), usar pasta para re-
llenar o nivelar y poner a continuación el disco
• Observar que no quede ninguna parte del estoma bajo el disco
• Los restos de pasta, hidrololoide o disco adhesivo no interfieren en la adherencia del nuevo
disco
Actividad:
• No existen limitaciones. Se recomienda el uso de cinturones, tirantes o ropa que mejore la
sujeción.
Ropa:
• Usar ropa cómoda que no presione en exceso sobre el estoma ni sobre el dispositivo.
RECUERDA
• Es fundamental adaptar los cuidados a la edad y la situación clínica del niño.
• El establecimiento de una relación terapéutica eficaz con los padres, basada en la
comunicación y transmitiendo confianza es la base para capacitar a los cuidadores.
71
5.6. Valoración que se debe realizar del estoma en cada cambio de dispositivo o
cuando se detecte un problema
Fundamental para detectar signos y síntomas de alarma. Hacer un registro y detectar los cambios
con premura (check list en anexo).
• Fecha de cirugía (no todas las complicaciones aparecen en el mismo momento)
• Tipo de estoma, número y localización
• Tipo de cirugía
• Permanente/Temporal
• Estoma:
- Tamaño del estoma: (Medir con la guía de medición de estomas)
- Forma del estoma
- Color:
· Rojo: flujo sanguíneo adecuado
· Pálido: Contenido bajo de hemoglobina
· Rojo oscuro, matiz violáceo (indica contusión)
· De gris a negro (isquemia sin flujo sanguíneo)
- Aspecto:
· Saludable: Brillante y húmedo
· Tirante: Edematoso
· Desgarrado (el estoma se ha cortado o rasgado)
· Granulomas (nódulo sobre el estoma)
- Elevación:
· Normal (1,5-2,5 cms)
· Alineado (mucosa al nivel de la piel)
· Retraído (por debajo del nivel cutáneo)
· Prolapsado (longitud superior a 5 cms)
• Unión Mucocutánea:
- Intacta: La sutura de alrededor del estoma está intacta
- Separada: Estoma separado de la piel, medir los milímetros
• Piel Periestomal:
- Color:
· Saludable: No se diferencia de la superficie cutánea adyacente
· Eritema: Roja
· Contusionada: Color violáceo o amarillento
• Integridad:
- Intacta: Piel no agrietada
- Macerada: Piel blanca friable, con demasiada humedad
- Erosión: Lesión superficial de la piel
72
- Erupción: Brote de lesiones en la piel

- Quemada: Pérdida de integridad cutánea
- Ulceración: Heridas en la dermis
- Dermatitis químicas
- Dermatitis alérgicas
- Pioderma
• Turgencia:
- Normal: Blanda, buena elasticidad
- Flácida: Débil y fofa
- Firme: Dura
• Presencia de otras lesiones, exantemas, lesiones exudativas, eczema, psoriasis
• Heces:
- Textura:
· Sólida
· Espesa
· Pastosa
· Líquida
• Orina:
- Color:
· Ámbar o color paja
· Matiz rosáceo
· Rojo
- Consistencia:
· Clara
· Turbia
· Con sedimentos
• Olor:
- Ninguno
- Ligero
- Hediondo
• Cantidad de orina por ml/kg/h:
- La cantidad normal es de 1-2 ml/kg/h, en niños con patología puede variar,
importante conocer la diuresis basal
73
Expulsión de gases
Cantidad de heces por kG/ día ( será diferente para cada paciente en función del tipo de estoma,
patología de base y cms. de intestino funcionante) Estos datos son recogidos en la historia clínica.
Importante para evitar deshidrataciones y desequilibrios hidroelectrolíticos.
• Deposición 20 mg/kg/día
• Colostomía 20-30 mg/kg/día
• Ileostomía 40-50 mg/kg/día
• Pérdidas altas reposición intravenosa con salino 0,9%
• Perdidas bajas reposicion intraenosa Ringer lactato
Dispositivo de ostomía usado

De todos ellos se necesita Código Nacional y Referencia marca comercial
• De una pieza
• De dos piezas
• Dispositivo convex
• Productos selladores y de relleno (pasta, resinas moldeables…)
• Productos barrera (spray, toallitas, crema…)
• Otros accesorios (polvos de ostomía, cinturón, placa autoadhesiva…)
RECUERDA
• La valoración del estoma y la piel periestomal en cada cambio de dispositivo es
imprescindible para tomar decisiones adecuadas, prevenir y controlar problemas
a tiempo.
• Debemos conocer bien el abanico de accesorios y dispositivos a fin de adaptarlos
correctamente al contexto del paciente.
5.7. Refeeding a través de fístula mucosa
La práctica del refeeding en fístulas mucosas (MFR) sigue siendo controvertida y varía de un centro
de atención médica a otro. Se recomienda que este procedimiento se lleve a cabo en centros hos-
pitalarios debido al riesgo de complicaciones. (Richardson, 2006). Al igual que con cualquier otra
técnica, es importante conocer el protocolo vigente en cada unidad u hospital . El éxito del procedi-
miento se basa en buen conocimiento del procedimiento y los materiales que se utilizarán.
Definición
“MFR implica la introducción del efluente de la enterostomía proximal en la fístula mucosa (asa
74
distal), para imitar la vía fisiológica completa por la que pasará el contenido intestinal normal”. (Lau
et al. Efectos beneficiosos del refeeding en la fístula mucosa en neonatos con enterocolitis necroti-
zante. Journal of Pediatric Surgery 51 (2016) p. 1914).
Indicaciones
MFR está indicado en pacientes con síndrome de intestino corto, con el fin de evitar el desequilibrio
de líquidos y electrolitos y las complicaciones de nutrición parenteral (PN) al tiempo que maximiza la
absorción de nutrientes.
Beneficios
• Maximiza la absorción de nutrientes y ayuda con la reabsorción de agua y electrolitos
• Disminuye / elimina la necesidad de Nutrición Parenteral
• Estimula la actividad intestinal en la parte distal del intestino para minimizar la diferencia en el
tamaño de la luz entre los dos extremos, evitando así complicaciones anastomóticas como es-
tenosis y pérdidas
Complicaciones
Perforación de intestino:
• Intolerancia a la realimentación
• Irritación de la piel alrededor de la fístula mucosa (MF)
• Dificultad para mantener el tubo / catéter seguro en la fístula mucosa
Candidatos para el Refeending

Técnica pautada siempre por cirujano pediátrico o gastroenterólogo infantil.
• Debe tener una ileostomía o yeyunostomía y una fístula mucosa
• Debe tener una longitud considerable de intestino (usualmente intestino delgado) que es distal
a la ileostomía / yeyunostomía primaria
• Estable sistémicamente
• No aumenta de peso con calorías óptimas a través de alimentos enterales
• Tener un programa establecido de alimentación enteral
75
Capítulo 6
Preparación del
alta al domicilio
76
77
En el momento en que se prevé que un niño será dado de alta al domicilio siendo portador de una
ostomia se debe iniciar un cuidadoso y pormenorizado proceso orientado a garantizar la capacita-
ción básica de los cuidadores y del propio niño si su edad y desarrollo se lo permite.
Este proceso requiere de tiempo e implicación del personal de enfermería, tanto estomaterapeutas
como enfermeras de hospitalización. Nuestros objetivos serán aumentar la autoeficacia percibida
por los cuidadores mediante un adecuado soporte emocional, un programa de capacitación que
evalúe conocimientos , habilidades, actitudes y protocolos previos al alta que garanticen que la fa-
milia ha recibido la formación adecuada, la detección de problemas socioeconómicos o disfunciones
familiares que puedan dificultar el retorno al domicilio con garantías, la comunicación adecuada de
circuitos asistenciales y contactos ante dudas o posibles complicaciones, el enlace con el equipo de
atención primaria y la disponibilidad de todo el material necesario para realizar correctamente los
cuidados del estoma.
Asimismo, los informes de enfermería al alta deben recoger un mínimo de ítems de cara a garan-
tizar la continuidad asistencial, sobre todo en los casos en los que el domicilio se encuentra lejos de
nuestro centro hospitalario, tal y como se propone en la siguiente tabla.
Ítems básicos a recoger en el informe de alta de enfermería
Fecha de Cirugía
Tipo de Cirugía
Tipo de estoma, número

y localización
Dispositivos, Accesorios
y Códigos Nacionales
Valoración del estoma al alta
Valoración de la piel periestomal

al alta
Valoración del débito al alta
Valoración de la capacitación
de los cuidadores
78
Finalmente, es recomendable disponer de listas de comprobación o check list que nos permitan
comprobar que los objetivos del proceso se han alcanzado y que está todo listo y preparado para la
vuelta a casa.
Ítems a valorar al alta Sí No Observaciones
El niño es capaz de observar

directamente el estoma
El niño es capaz de referirse verbalmente a los

cuidados de la ostomía
Al menos un cuidador principal realiza correctamente

el vaciado de la bolsa

la retirada de la bolsa y la higiene del estoma

la colocación del dispositivo completo
Al menos un cuidador principal sabe medir el estoma

correctamente y recortar la placa
Al menos un cuidador principal conoce los signos y

síntomas de alarma principales, la actuación básica
inicial y los circuitos de atención sanitaria de los que
dispone
Al menos un cuidador principal conoce el circuito

ambulatorio de material y posee al alta material
suficiente para garantizar cuidado en domicilio los
primeros días.
Se realiza enlace con el Equipo de Atención Primaria

para garantizar la continuidad asistencial.
Se programa primera visita de control ambulatorio

con estomaterapeuta o enfermera referente.
79
80
Capítulo 7
Capacitación al
cuidador en el
manejo del niño
ostomizado
81
A lo largo de los últimos años se ha experimentado un cambio profundo en la mentalidad y los plan-
teamientos de las unidades de hospitalización infantil. Se parte de una concepción paternalista en la
que la protección y el cuidado del niño enfermo pertenecía de forma única al personal sanitario ex-
cluyendo de todo el proceso a los padres y hermanos del mismo, limitando el contacto entre ambos,
la información aportada a los padres y su participación incluso en los cuidados básicos del niño.
Esta concepción inicial se ha ido modificando no sin esfuerzo hasta alcanzar el modelo actual de la
mayoría de las unidades de hospitalización infantil. En éstas, se fomenta el contacto del niño enfer-
mo con sus padres y hermanos el mayor tiempo posible y con el cuidador principal las 24 horas del
día, se implica a los padres no sólo en la realización de los cuidados básicos del niño sino también en
cuidados especializados, se les hace sentir partícipes y responsables durante todo el proceso y se les
aporta toda la información necesaria y/o demandada por ellos.
La implicación de los padres en los cuidados básicos y especializados del niño ostomizado tiene una
especial relevancia puesto que la capacitación que adquieran en el hospital sentará las bases de lo
que serán los cuidados domiciliarios al alta para mantener el estado de salud y el control adecuado
de la enfermedad en el domicilio.
Para que un programa formativo de salud sea eficaz no sólo es necesario contar con los medios ade-
cuados (recursos materiales y humanos), sino que es además imprescindible que se adecúe a las capa-
cidades de los receptores del mismo, en este caso los padres, tanto en lo referente a sus capacidades
cognitivas como de aprendizaje y afrontamiento. Y las capacidades de éstos variarán en función de las
circunstancias que les rodean en cada momento de la evolución de la enfermedad de su hijo.
También es de suma importancia que los padres hayan aceptado la enfermedad de su hijo para
poder normalizar su vida e iniciar la capacitación.
Para ello, este programa de capacitación debe ser impartido a los padres durante la estancia hos-
pitalaria del niño y debe ser considerado como un criterio más a valorar antes de recibir el alta. El
objetivo que acompaña a educar y adiestrar es la evaluación de las capacidades adquiridas por
los padres; evaluación continuada que nos permitirá conocer el momento adecuado para el alta a
domicilio.
Por último, es necesario el establecimiento de líneas eficaces de comunicación entre el equipo hospi-
talario y el de atención primaria para que a través del servicio de atención al paciente se coordine la
provisión del material necesario para el manejo del estoma en domicilio y se ofrezcan los recursos
necesarios para que los padres alcancen un nivel de seguridad y confianza ante las posibles com-
plicaciones que les permita asumir no sólo los cuidados básicos de su hijo sino también los cuidados
especializados derivados de la realización de una ostomía.
82
Una capacitación óptima a los cuidadores evidencian:

1. La disminución de la aparición de complicaciones asociadas al manejo y cuidados de las osto-
mías pediátricas:
2. Disminución cuali / cuantitativa de los ingresos y visitas hospitalarios derivados de dichas com-
plicaciones.
3. Se fomentará el mantenimiento de la Salud y el adecuado control de la ostomía pediátrica.
4. Será posible conseguir una total implicación de los padres en el proceso de cuidado del niño.
5. La obtención de un alto grado de independencia y autonomía tanto del paciente como de su
familia.
6. La máxima normalización de la vida del niño y su familia, fomentando la estancia en su entorno
escolar y familiar y favoreciendo su adecuado desarrollo y proceso de socialización.
7. Al centrar las intervenciones en los padres o cuidadores principales nos estamos centrando en lo
que constituye el núcleo fundamental del proceso de desarrollo y socialización del niño, siendo
los padres los modelos más eficaces para el niño y actuando de filtro entre él y otros contextos
sociales.
8. La implicación del niño o adolescente (cuando su etapa de desarrollo y su situación clínica lo per-
mitan) es necesaria puesto que el autoconcepto y la autoestima de éste dependen en gran medida
de la percepción de control, autonomía y calidad de vida que éste tenga. Una percepción adecua-
da reforzará la integración de su enfermedad con el resto de sus experiencias vitales.
9. Mayor grado de aceptación de la ostomía por parte de los padres al sentir control sobre ciertos
aspectos clave de la misma. La sensación de control sobre las situaciones reporta elevados nive-
les de bienestar físico y psicológico.
10. La disminución de los niveles de ansiedad y estrés de los padres ante posibles complicaciones
dado que conocerán su causa, origen y posible solución.
11. Fomentar un seguimiento en equipo de estos pacientes con sus núcleos familiares que incluya
en los criterios de evaluación aspectos multidisciplinares, lo que se traducirá en una mayor cali-
dad de la atención sanitaria y un mayor grado de satisfacción para el paciente y para el equipo.
Para desarrollar un programa adecuado de capacitación en el manejo de ostomías pediátricas es

necesario:
1. Revisión bibliográfica de la documentación existente relacionada.
2. Diseño del protocolo de manejo y cuidados de ostomías pediátricas.
3. Revisión de las complicaciones que se pueden presentar en el paciente pediátrico ostomizado.
4. Revisión y/o desarrollo de técnicas y procedimientos complementarios (lavado de manos, ali-
mentación).
83
7.1. Pasos para capacitar a la familia en el manejo del paciente pediátrico

ostomizado
• Involucrar a los padres en el manejo del estoma, siempre que las condiciones clínicas del niño
lo permitan. Esto facilita la unión y promueve el desarrollo de habilidades necesarias para ma-
nejar el estoma después del alta.
• Es importante diseñar una lista de verificación para planificar cuidados e identificar y priorizar
necesidades al alta.
• Los cuidadores precisan un informe al alta detallado en el que se recoja los cuidados y datos
de interés sobre el estoma de su hijo:
- Factor etiológico de la ostomía y tipo de estoma.
- Cuando se ha realizado la última limpieza del estoma y el último cambio del
dispositivo.
- Descripción del régimen de cambio de sistema de bolsa.
- Patrón de deposición habitual, cantidad de heces por kilo de peso y día y consistencia
de las mismas.
- Asiduidad con la que se vacía el dispositivo.
- Manejo del sistema de drenaje nocturno.
- Si es necesario modificaciones en la dieta, especificar cuáles. Especificar tipo de
alimentación.
- Medicaciones habituales, especificar cuáles afectan al estoma y sus posibles efectos.
- Revisión de la ingesta de líquidos.
- Baño y ducha.
- Vuelta a la actividad.
- Socialización.
- Viajar.
- Complicaciones potenciales médicas que pueden aparecer y el manejo de cada una
de ellas.
- Complicaciones del estoma, sus signos y síntomas dependiendo del tipo de estoma y
las intervenciones de cada uno de ellos.
- Signos de alarma y cuándo deben acudir a un centro médico o cuándo deben con-
sultar con la enfermera estomaterapeuta.
- Directrices si los niños requieren atención médica.
- Material necesario para el cuidado de la ostomía. Código Nacional y referencia de la
marca comercial.
- Dónde y cómo obtener el material.
- Recursos para las familias y cuidadores.
- Es importante poner por escrito los cuidados que precisa el estoma.
- Teléfonos de contacto.
84
85
7.2. Capacitación a padres de niños pretérminos y niños hasta los 5 años
Los padres al principio deben observar el procedimiento, posteriormente realizarlo con el profesional
sanitario y antes del alta deben realizar el procedimiento de forma individual y totalmente autónoma.
Capacitar a los padres en el manejo de signos y síntomas de las complicaciones dependiendo del tipo
de estoma.
Es importante involucrar a los niños ayudando a sujetar el material. En muchas ocasiones los padres
junto con sus hijos utilizan una denominación original para referirse al estoma, de forma que cuando
están fuera de casa se pueden referir a ello y solo enterarse los implicados. Ejemplo “ Mamá, yo creo
que pompón necesita vaciarse”…
7.3. Capacitación a padres de niños en edad escolar hasta los 12 años
Los niños en edad escolar necesitan llevar preparado un Kit de cuidado de la ostomía y ropa de
repuesto. Los padres deben acudir al colegio y explicar los cuidados específicos que precisa el niño
ostimizado.
Es importante establecer un horario para vaciar en privado el dispositivo de ostomía.
Los niños de esta edad deben participar en el cuidado y cambio de los dispositivos de ostomías, gra-
dualmente se aumentará la independencia del niño.
• Capacitar a los pacientes pediátricos: Utilizar juguetes o muñecas con dispositivo de ostomía.
- Utilizaremos fotografías de otros niños con ostomías
- Utilizaremos videos, cuentos, páginas webs.
- En el caso de adolescentes buscaremos grupos de apoyo para jóvenes.
• Capacitar a cuidadores y pacientes con deficiencia visual:
- Utilizaremos material con letra grande.
- Los pacientes pueden grabar instrucciones en audio.
- Iluminación adaptada, espejos de pie y ampliados para la visualización del estoma.
- Bolsas con ensamble de señalización con clic.
- Uso de discos o placas de ostomía precortada.
- Señalización táctil de la ubicación del estoma, disco o placa.
• Problemas de aprendizaje analfabetismo, pacientes sordomudos, pacientes que no hablan
nuestro idioma:
- Utilizaremos imágenes y símbolos para el aprendizaje.
- Uso de objetos reales y fotografías para transmitir mensajes.
86
- Nos ayudaremos de logopedas o traductores de lenguaje de signos para transmitir la

información.
- Podemos utilizar a través de internet guías que estén en otro idioma, o ponernos en
contacto con asociaciones de otros países.
• Paciente en silla de ruedas:
- Siempre que sea posible y la cirugía no sea urgente se realizará un marcaje estando el
paciente sentado en silla de ruedas.
- Bolsa cerrada para que se pueda retirar totalmente.
- Prolongación de los tubos de drenaje para urostomías y ostomías fecales de alta
producción.
- Precisan discos y placas de duración prolongada.
7.4. Capacitación a padres y adolescentes
1. Vaciar correctamente y cambiar el dispositivo de ostomía.

2. Preparar el material necesario y llevarlo siempre consigo.
3. Ser capaz de detectar signos y síntomas de complicaciones tales como: su tratamiento precoz
y cuando es necesario acudir a un centro sanitario.
4. Conocer que alimentos pueden producir aumento de gases, diarrea, obstrucción, olor, o dismi-
nuir la consistencia de las heces.
5. Conocer las posibilidades existentes para bañarse en lugares públicos, en piscina, mar, practi-
car deportes y los distintos dispositivos adecuados para cada situación.
6. Se planificaran situaciones en las que el adolescente se vaya de camping, viaje, o pase la no-
che fuera de casa. Es importante que prepare una bolsa de emergencia con todo lo necesario.
7. Es importante para los adolescentes conocer otros adolescentes con estomas.
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88
Capítulo 8
Impacto
Psicosocial
89
Impacto psicosocial
1. Derivados del desarrollo y percepción de la enfermedad.
2. Derivados situación física o biológica.
3. En la familia.
Derivados del desarrollo

Cada grupo de edad responde de determinada manera, según etapa del desarrollo, cómo se en-
tienda e interrelacione con el entorno y cuáles sean las creencias, valores y actitudes de la familia.
Lo que el niño percibe de su enfermedad, no es tanto su significado como sus consecuencias.
En general los niños con patologías crónicas que precisan ostomía:

• Mayor dependencia adultos
• Desarrollo personalidad inmadura e insegura. Aislamiento
• Mejor afrontamiento si apoyo familiar y del entorno
Es fundamental conseguir una buena comprensión de la enfermedad y la participación en los cui-

dados, a través de explicaciones detalladas, escucha atenta y consideración de sus propuestas.
Es necesario y muy útil mantener las rutinas habituales para que la adaptación a la situación se lleve
a cabo de la forma menos traumática posible.
Derivados de la situación física o biológica

Es frecuente que la mayoría de las enfermedades en la niñez produzcan alteraciones del crecimiento
y del desarrollo, pudiendo éstas ser reversibles o no. Los niños suelen experimentar enlentecimiento
en su desarrollo, sobre todo si aparece en los tres primeros años de vida o en la adolescencia. Tam-
bién influye el tipo de enfermedad y su gravedad.
Pueden verse implicados otros factores: psicológicos, genéticos, malnutrición, infecciones repetidas,
alteraciones hormonales e hidroelectrolíticas, hipoxia, tratamientos tóxicos, dolor, movilidad, pér-
didas corporales.
En la familia
El impacto de la enfermedad que ocasiona que el niño precise una ostomía repercute en toda la
familia. Si es capaz de afrontar la situación será de gran ayuda y facilitará que el niño llegue al
máximo desarrollo de sus capacidades.
Las reacciones y fases por las que pasa la familia se parecen a las que tienen lugar en el proceso de
duelo:
• Respuesta inicial. Choque emocional, incredulidad, dolor anticipatorio, no comprenden el
comportamiento del niño
90
• Toma conciencia. Impotencia, tristeza, ira

• Adaptación. Reinicio relaciones con el niño
• Reorganización. Comprensión comportamiento niño. Satisfacción necesidades
Por otro lado aparecen también problemas de tipo social y emocional entre los que se encuentran:
• Cambios relaciones intrafamiliares
• Cambios relaciones extrafamiliares
• Estigma
• Distintos patrones para afrontar el problema:
Positivos: dar un significado especial a la enfermedad, restar importancia a las cosas de la vida
diaria que no pueden realizarse. Compartir las dificultades con otras personas, normalización.
Negativos: sobreprotección e incapacidad para disciplinar al niño, cierto grado de separación
o rechazo, culpabilizar a uno de los miembros de la pareja o a uno mismo.
En caso de ingreso hospitalario este es siempre traumático en el sentido de que altera la rutina fa-
miliar y sitúa a sus miembros en un entorno inicialmente hostil y desconocido. A esto hay que sumar
los sentimientos de miedo, angustia, ansiedad, rechazo… que genera la situación de enfermedad del
niño. Cuando la enfermedad que afecta al niño se cronifica y la hospitalización prolongada, el pro-
ceso de aceptación de la enfermedad como nueva circunstancia vital y la adaptación a la misma
tiene lugar ante los ojos expertos de los profesionales, y muy especialmente de los profesionales de
Enfermería. Esta circunstancia debe ser aprovechada para elegir el momento adecuado en el que
iniciar el programa de educación sanitaria y capacitación de padres.
8.1. Reacciones del niño ostomizado ante la hospitalización
Factores a tener en cuenta:

• Edad y etapa de desarrollo
• Capacidad de adaptación y destrezas adquiridas
• Qué significa la enfermedad niño/padres
• Experiencias previas
• Grado de dolor e incapacidad
• Separación de la familia
• Características del centro
• Tiempo de hospitalización
Lactantes
• La separación del entorno habitual puede producir temor e inseguridad. Nota la falta de conti-
nuidad en los cuidados (rituales alterados). Es la causa de tensión emocional más importante.
• Tratamientos desagradables generan desconfianza
91
Reproducir todo lo posible las características de su entorno, hábito de sueño, comida, juego.
Favorecer que los padres estén el mayor tiempo posible con ellos. Desarrollan ansiedad de separa-
ción si su madre no está presente. Si esta separación se evita tienen una enorme capacidad de so-
portar cualquier tipo de estrés.
Niños de 1 a 3 años
• Principal factor estresante es la separación. Lo que más teme es que le abandonen. Crisis de
separación: protesta, desesperación, desprendimiento o negación (Robertson)
• El hospital es un lugar extraño, las costumbres, horarios, incluso el lenguaje es diferente
Según la OMS la edad más vulnerable va de los 6 meses a los tres años para que se produzca un
trauma emocional.
92
Preescolar
• Ve la enfermedad como castigo. Se siente culpable
• No les gusta la pérdida control, restricciones físicas, cambios rutina, la dependencia forzada.
• No comprende el funcionamiento corporal
• No comprende bien el concepto de integridad corporal. Muy sensible a la idea de cambios en
su cuerpo
• Contagio por proximidad física
• Tolera mejor la separación salvo en momentos de tensión.
• No han desarrollado el concepto de tiempo relacionado con el reloj
• Miedo a la oscuridad y ambientes desconocidos (animismo)
• Regresión
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Escolar
• Mayor comprensión del proceso enfermar
• Mejor conocimiento funcionamiento corporal
• Enfermedad: amenaza imagen corporal
• Miedo a lo desconocido. Temen al dolor y a los daños corporales
• Preguntan sobre su cuerpo y la enfermedad. Aceptan bien las explicaciones
• Manejan mejor la separación
• Pueden cooperar en sus cuidados y tratamientos a seguir. Les gusta la sensación de tener el
control. Para ellos el logro de la independencia es muy importante
• Comunes sentimientos de soledad, aburrimiento, aislamiento, depresión
Adolescente
• Mayores mecanismos de adaptación aunque es un grupo muy vulnerable
• Miedo a perder el control (pérdida identidad). La función de paciente fomenta la dependencia
y la despersonalización. Nuevas figuras de autoridad
• Miedo alteración imagen corporal, separación grupo de amigos
• Gran relevancia a la imagen corporal. Cambios = ser diferente a los amigos = tragedia
• Suelen reaccionar al dolor con autocontrol
• Entienden la enfermedad como un proceso dinámico. Pueden participar toma decisiones en
cuanto a tratamiento y cuidados
Si tenemos en cuenta las etapas o fases de afrontamiento de un proceso de enfermedad descritas

por Elisabeth Kubler Ross (negación, ira, negociación, depresión y aceptación) nos daremos cuenta
de que no es posible pretender una estrategia educativa si el proceso se encuentra aún en una de
las cuatro primeras fases. Sin embargo estas fases no se dan siempre de forma ordenada, alguna de
ellas puede no presentarse y otras incluso repetirse. Por ello es esencial la observación y valoración
continua para detectar el momento adecuado en el que dicha estrategia pueda tener sentido, no
sólo para los profesionales sino también y especialmente para el niño (según su edad) y sus padres.
Otro aspecto fundamental que debe ser tenido en cuenta para realizar esta tarea educativa es que
tanto para el niño como para sus padres, el ámbito hospitalario y en concreto la unidad de hospi-
talización pediátrica se constituye como un sistema con una serie de estructuras y agentes sociales
muy determinados. Inmersos en este sistema, el niño y sus padres experimentarán una serie de
cambios y alteraciones físicas que determinarán en el futuro su identidad, su historia vital (Cuadro 3).
La historia pasada, presente y futura de su proceso de enfermedad será evaluada una y otra vez, de
forma constante en base a las diferentes experiencias a las que se vean sometidos.
94
8.2. Reacciones de la familia ante la hospitalización
• Interrumpe las actividades y funciones habituales: tensión y malestar

• Desprotección
• Incredulidad
• Culpa
• Impotencia
• Ansiedad
Factores que influyen:

• Gravedad de la enfermedad
• Experiencias previas
• Tipos y número de procedimientos
• Sistemas de apoyo disponibles
• Creencias culturales y religiosas
• Formas de comunicación entre los miembros de la familia
De esta evaluación y valoración constante surgirá de forma determinante el establecimiento de

prácticas y la atribución de significados con respecto a la enfermedad. Este proceso de atribución de
significados permitirá al niño y su familia llevar a cabo una objetivación de la enfermedad y en base
a ésta se generarán prácticas en torno a ella. Si los profesionales que trabajamos con ellos tenemos
como objetivo educar, debemos estar alerta ante dichos procesos e incidir en la generación de
prácticas correctas y adaptativas.
En la generación de estas prácticas está la clave de un correcto mantenimiento de la salud y control

de la enfermedad tras el alta, así como de una reorganización familiar y social adaptativa a la nueva
situación.
95
96
Capítulo 9
Soporte
nutricional
97
9.1. Dieta en niños con función intestinal intacta
Prematuros y nacidos a término hasta los 12 meses

Siempre que se tenga la función óptima del intestino, no haya habido resecciones intestinales y el
enterocito y mucosa no están dañados, mantengan función intestinal intacta y las pérdidas por peso
y día no conlleven riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico, estos niños pueden comer alimentación
normal para su edad y fórmulas adaptadas a su edad sin restricciones impuestas por la presencia del
estoma.
Pacientes con una enfermedad resultante de una malabsorción, o tienen un síndrome de intestino
corto, deben tomar dieta especial.
Niños de 1-3 años y Preescolares de 3-5 años

Normalmente no tiene restricciones en cuanto a la alimentación a no ser que el niño sufra un fracaso
intestinal de distinta índole.
En el caso de ser portador de ileostomía es conveniente cortar la comida en pequeños trozos para
evitar obstrucciones intestinales. Observar el débito en algunos casos la comida puede eliminarse
entera en el dispositivo porque no se han digerido bien los alimentos, en ese caso alentar el aumento
de ingesta de líquidos. En el caso de que el niño sufra un fracaso intestinal es el servicio de gastroente-
rología y nutrición el que da directrices de como debe ser la alimentación del menor.
Escolares de 6 a 12 años
En el caso de colostomías no presentan restricciones, en pacientes ileostomizados deben masticar la
comida bien y comer lentamente alimentos que sean fácilmente digeribles. Es importante revisar la
comida que puede que puede causar obstrucción, aumento de gases, cólicos o diarrea. Los alimen-
tos que son propensos a causar obstrucción deben de ser probados de uno en uno, en ocasiones hay
alimentos que tienden a juntarse y formar una masa difícil de digerir o expulsar. Entre los alimentos
problemáticos suelen estar las nueces, palomitas, coco, piel y semillas de frutas, verduras y ensalada
de col. En caso de administrarse a los niños deben de ser bien masticados o triturados.
Los alimentos en forma de tabletas recubiertas o en cápsulas de liberación retardada también pueden
salir enteros en las bolsas y no ser de beneficio alguno.
Ciertos alimentos como la remolacha o alimentos ricos en betacarotenos , zumo de tomate , colorante
alimenticio o fármacos pueden teñir el débito de color semejante a la sangre.
Es importante que los niños ingieran el líquido que su gastroenterólogo les recomiende para evitar
deshidratación y desequilibrios hidroeléctricos.
98
En el caso de aumentar el consumo de fibra es necesario incrementar el consumo de líquidos, al igual

que en el caso de enfermedad, diarrea, durante el calor extremo o práctica de ejercicio físico. El tiem-
po de tránsito intestinal varia de unos pacientes a otros, desde 20 minutos a varias horas.
Adolescentes de 13 a 20 años
En el caso de colostomía: observar los alimentos que causan aumento de gases y olor en el débito.
Los adolescentes pueden planificar dieta en consecuencia cuando comen fuera de casa o con amigos.
En el caso de ileostomías: se les puede aconsejar como al grupo de escolares, comer despacio y masti-
car bien los alimentos nuevos. Deben introducirse uno a uno y siempre con moderación.
Consejos prácticos sobre el consumo de ciertos alimentos

ALIMENTOS QUE PUEDEN ESPESAR LAS HECES:
- Compota de manzana
- Mantequilla de cacahuete
- Plátano
- Salvado de avena
- Galletitas saladas
- Pasta
- Copos de avena
- Arroz
- Pan
- Patatas
- Tapioca
- Queso
ALIMENTOS QUE PUEDEN DILUIR LAS HECES:

- Alcohol (Cerveza, Vino, licores)
- Caramelos de regaliz
- Zumo de ciruela
- Chocolate
- Comidas picantes
- Legumbres
- Bebidas con cafeína (te, café, refrescos de cola)
ALIMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR OBSTRUCCIÓN Y QUE ES MEJOR EVITAR LAS PRIMERAS 6-8
SEMANAS POSTERIORES A LA CIRUGÍA:
- Salvado de trigo grueso
- Tripas de embutido
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- Frutos secos
- Verduras chinas
- Fruta deshidratada
- Palomitas de maíz
- Huesos y semillas de frutas
- Apio
- Maíz grande
- Pulpa de naranja
- Brotes de judías
- Piña cruda
- Champiñón crudo
ALIMENTOS COMUNES QUE

PRODUCEN GASES:
- Legumbres
- Pepino
- Melón
- Huevos
- Brócoli
- Cebolla
- Piel de manzana
- Cerveza
- Repollo
- Lechuga
- Bebidas carbonatadas
- Nabo
- Coles de Bruselas
- Coliflor
ALIMENTOS QUE PUEDEN AUMENTAR

EL MAL OLOR O CAMBIAR EL COLOR
DE LOS RESIDUOS:
- Ajo
- Pescado
- Espárragos
- Huevos
- Remolacha
100
ALIMENTOS RICOS EN SODIO:

- Sal de mesa
- Caldo
- Menestra de verduras
- Bacon
- Queso Cheddar
- Jamón
- Caldo de sopa envasado
- Encurtidos
- Pizza congelada
- Salchichas
- Crepes
- Requesón
- Queso curado
- Embutidos
- Salazones
- Conservas
ALIMENTOS RICOS EN POTASIO:

- Plátano
- Orejones
- Suero de leche
- Leche con 2% materia grasa
- Zumo de naranja
- Melocotón crudo
- Tomate crudo
- Patata asada
- Patatas fritas
- Cereales integrales
101
9.2. Soporte nutricional en niño con fracaso intestinal
El soporte nutricional constituye un pilar terapéutico fundamental en el tratamiento de un niño ostomi-

zado, frecuentemente el niño con enfermedad intestinal presenta imposibilidad de un aporte suficiente
de nutrientes por vía oral, lo que obliga a recurrir a la nutrición artificial en sus dos modalidades; la
nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP).
La elección de la vía de aporte de nutrientes (enteral/parenteral), depende de la situación funcional del

tubo digestivo, siempre se utilizará la vía más fisiológica posible, por lo tanto se instaurará la nutrición
enteral siempre que sea posible.
Nutrición enteral
Técnica de soporte nutricional que con intención terapéutica o como parte del manejo de una patolo-
gía se administran los nutrientes directamente en el aparato digestivo.
El aporte enteral tiene un efecto beneficioso sobre el tubo digestivo ya que favorece la nutrición y el
desarrollo del enterocito, también favorece la motilidad y las secreciones gastrointestinales.
La infusión puede ser realizada de forma continua, intermitente (bolus) ó cíclica.
1. VÍAS DE ACCESO:
Hay distintos factores que condicionan la vía de acceso a través de la cual se administra la Nutrición
Enteral (NE) en el paciente pediátrico: la duración del tratamiento, el estado y funcionalidad de todos
los tramos del aparato digestivo, la enfermedad subyacente, la presencia de otras patologías concomi-
tantes, etc.
• Nutrición enteral oral: las fórmulas se ingieren por boca.

• Nutrición enteral por sonda: Las fórmulas ó alimento se infunden distalmente a través de ca-
téteres: sonda nasogástrica, orogástrica, sonda nasoduodenal y nasoyeyunales(traspilóricas ):
indicada en reflujo gastro-esofágico, si existe riesgo de aspiración. La alimentación a través de
sonda traspilórica exige nutrición continua.
• Enterostomías: gastrostomía yeyunostomía, gastroyeyunostomías en función de la tolerancia,
están indicadas si se programa nutrición enteral para más de dos meses.
2. LUGAR DE INFUSIÓN:
• Estómago: Se puede administrar en bolus o continúa, permite la tolerancia de fórmulas
con mayor osmolaridad que la vía traspilórica, la funcionalidad del estómago debe estar
conservada, con un vaciado adecuado y el niño debe conservar el reflejo nauseoso y tusígeno.
• Yeyuno: Se utiliza en caso de que la alimentación gástrica esté contraindicada por presentar
102
el niño esofagitis por reflujo grave, ó presentar riesgo de broncoaspiración, o no existir un

vaciado gástrico adecuado.
La alimentación sólo puede administrarse de forma continua, ya que en bolus puede producirse dolor,
naúseas y síntomas vasomotores por distensión y liberación de hormonas intestinales. En ocasiones
puede utilizarse alimentación traspilórica y descompresión gástrica utilizando sonda de doble luz.
3. MATERIAL :
Sondas: de silicona o poliuretano (larga duración), más suaves y flexibles y con menor posibilidad de
causar lesiones por decúbito. No son adecuadas para aspiración ya que se colapsan fácilmente, suelen
tener un fiador interno para facilitar su colocación.
Antiguamente se utilizaban sondas de polietileno y de cloruro de polivinilo (PVC) pero se endurecen

rápidamente, por lo tanto en la actualidad solo se utilizan para descompresión gástrica.
El tamaño depende según la edad y el tamaño del niño; en general para prematuros se utiliza un cali-
bre de 5 French, 6 Fr para lactantes y menores de 4 años, y 8-10 Fr en niños > de 4 años.
Su longitud es variable y la elección depende de la talla del paciente y del tramo del tubo digestivo
donde se quiera colocar la sonda. El calibre de las sondas suele oscilar entre 10-22 Fr.
Sondas a través de ostomías:

- Sondas de pezzer
- Sonda de silicona implantada mediante una gastrstomia endoscópica percutánea
- Sonda de gastro con balón
- Dispositivo de botón con fijación de “globo”
- Dispositivo de botón con fijación de “ seta”
Técnicas de realización más frecuentes:

- Cirugía laparoscópica
- Gastrostomía percutánea endoscópica (PEG)
Contenedores: es el recipiente en el que se introduce la dieta a administrar para NE debe reunir las
siguientes características; debe ser impermeable, cerrado al exterior, trasparente o traslúcido y en el
caso de ser reutilizable ser fácil de limpiar.
Sistemas de infusión: puede realizarse mediante gravedad, controlando la velocidad variando el

calibre de la vía, ó mediante bombas de infusión volumétricas (ml/h) o no volumétricas (gotas/min, 1
ml/20 gotas).
103
104
4. MODO DE ADMINISTRACIÓN, CONTINUA / INTERMITENTE:

Continua: nutrición enteral a débito continuo (NEDC) se realiza a lo largo de 24 horas o durante la
noche, en 12-16 horas.
La NEDC permite nutrir adecuadamente, mejora la digestión y la absorción de nutrientes. El

estímulo lento y paulatino de los nutrientes administrados en NEDC favorece una recuperación
más rápida de la mucosa y una normalización de las vellosidades intestinales en el caso de
que exista atrofia de las mismas.
Intermitente: consiste en administrar bolos de fórmula con un intervalo de tiempo determinado,

solo está indicada en administración gástrica, si el tracto gastrointestinal está sano y el vaciado
gástrico es normal.
5. INDICACIONES:
• Malnutrición calórica-proteica primaria grave.
• Patología neonatal: Gran prematuridad, ventilación mecánica, displasia broncopulmonar,
necesidad nutrición trófica, inmadurez del reflejo de succión (edad gestacional < 34 semanas).
• Alteraciones digestivas anatómicas ó funcionales: trastornos deglutorios, reflujo gastroesofágico
grave, intestino corto, diarrea grave ó prolongada por patología de la mucosa (infecciones,
quimioterapia, radioterapia, enfermedad de injerto contra huésped), enfermedad inflamatoria
intestinal, alteraciones graves de la motilidad intestinal (enfermedad de Hirschsprung extensa,
seudoobstrucción intestinal crónica). Alteraciones orofaringea (hendidura palatina, síndrome
Pierre-Robin).
• Dificultad para la ingesta oral y/o deglución: enfermedades neuromusculares , imposibilidad
de la alimentación oral por retraso psicomotor, enfermedades del tracto digestivo superior
(atresia esofágica, fístula traqueo-esofágica, neoplasias, procesos inflamatorios).
• Metabolopatías.
• Aumento de las necesidades energéticas: Fibrosis quística, cardiopatías, grandes quemados,
enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica.
• Estados hipercatabólicos: enfermedades cutáneas graves con pérdida de integridad
(epidermiolisis bullosa), trasplante de progenitores hematopoyéticos, enfermo crítico, sepsis.
6. CONTRAINDICACIONES:
• Obstrucción y perforación intestinal
• Hemorragia digestiva masiva
• Cirugía abdominal reciente
105
7. FÓRMULAS:
Según la edad del paciente:
• Fórmulas para lactantes (prematuros y a término)
• Fórmulas de nutrición enteral pediátrica para niños de entre 1 y 10 años
• Fórmulas para niños mayores de 10 años y adultos
Según la complejidad de las proteínas:

• Fórmulas poliméricas
• Fórmulas oligoméricas (peptídicas o hidrolizadas)
• Fórmulas monoméricas (elementales)
Según el aporte proteico:

• Isocalóricas. 1 Kcal/ml
Otros criterios:
• Con o sin fibra
Fórmulas diseñadas para prematuros:

Son fórmulas con mayor densidad calórica y proteica.
Fórmulas diseñadas para lactantes a término:

• Fórmulas poliméricas basadas en leche de vaca intacta (fórmulas humanizadas): proporcionan
una adecuada nutrición a lactantes sanos durante los primeros 6 meses de vida. De 6-12
meses fórmula de continuación complementaria con cereales sin/con gluten, > de 1 año
fórmula completa pediátrica. En > de 10 años fórmula completa de adulto.
Según necesidades calóricas se pueden complementar con módulos de desxtrinomaltosa
(DMT) o MCT (triglicéridos de cadena media)
• Fórmulas poliméricas basadas en proteína de soja; no contienen lactosa, contraindicadas en
enteropatías y malabsorción
• Fórmulas oligoméricas o hidrolizadas: las proteínas son hidrolizados a péptidos y aminoácidos,
los hidratos de carbono pueden ser con lactosa y fórmulas con dextrinomaltosaó ambas, la
mayoría tienen el aporte de grasas en forma de triglicéridos de cadena media
• Fórmulas elementales: indicadas en alergias graves a las proteínas de la leche de vaca
con intolerancia a los hidrolizados ó en cuadros graves de fracaso intestinal1. El 100% son ami-
noácidos libres, no contienen lactosa y los hidratos de carbono son en forma de polímeros
de glucosa, en ocasiones se añade MCT en cantidades variables. Se utilizan cuando existe
compromiso de la absorción, alergia/intolerancia PLV (proteína de leche de vaca) y paso inter-
medio entre nutrición parenteral o enteral
106
Fórmulas hipercalóricas y/o específicas de enfermedad:

• Fórmulas exentas de disacáridos: como hidrato de carbono contienen fructosa, indicadas en
malabsorción de glucosa-galactosa
• Fórmulas para insuficiencia renal
• Fórmulas para hepatopatía crónica
• Fórmulas poliméricas para lactantes
• Fórmulas con alteración del contenido graso
• Fórmulas para enfermedades metabólicas (con exclusión del nutriente cuya metabolización
está alterada por el déficit enzimático
• Fórmulas para insuficiencia respiratoria
• Fórmulas para diabetes e hiperglucemia
Nutrición parenteral
Consiste en el aporte de todos los nutrientes necesarios para mantener la actividad metabólica com-
pleta del organismo por vía intravenosa. Puede ser total si es el único aporte de nutrientes en el niño, ó
parcial cuando tiene como complemento la nutrición enteral.
Indicaciones:
- Situaciones en las que el niño necesita aportes de nutrientes extra por vía intestinal y no pueden
ser cubiertos exclusivamente por vía digestiva.
- En patologías del aparato digestivo que impiden la absorción de nutrientes por vía intestinal.
- Malnutrición severa en pacientes graves que precisen ayuno más de 5 días.
- Está contraindicado en niños que no tengan accesos venosos.
107
108
Capítulo 10
Manejo de
complicaciones
109
Traducción y adaptación de Pediatric ostomy Complications: Best Practice for Clinicians (Wound,
Ostomy and Continence Nurses Society, 2016).
Todas las fotos están tomadas de nuestros pacientes con el consentimiento de sus padres.
10.1. Complicaciones del estoma
Necrosis
DEFINICIÓN/DESCRIPCIÓN:
Muerte del tejido estomal debido a la alteración del flujo sanguí-
neo. Suele presentarse 24 h después de la cirugía.
Se reconoce por la coloración oscura o parduzca del estoma,

muy diferente a su color rojo brillante habitual (Butler, 2009;
WOCN, 2014).
A la palpación, el estoma puede encontrarse suave y blando

(Butler, 2009) o duro y seco (Jordan&Burns, 2013; WOCN,
2014).
Entre las causas podemos encontrar:

Suturas constrictivas; excesiva tensión mesentérica, embolia,
hipotensión/hipovolemia, edema severo, aumento de presión
relacionado con dispositivo (Butler, 2009; Jordan&Burns, 2013;
WOCN, 2014).
INTERVENCIONES:
- Valoración de la coloración del estoma y la apariencia de
la mucosa cada 8 horas durante las primeras 72 horas del
postoperatorio (WOCN, 2014).
- Adaptar el dispositivo para prevenir constricción del estoma
(Butler, 2009; WOCN, 2014).
- En pacientes portadores de ostomías digestivas de elimina-
ción instaurar dieta baja en residuos para favorecer el paso
de las heces (Butler, 2009).
- Monitorizar frecuentemente signos de edema y estenosis
(WOCN, 2010).
- Proteger piel periestomal (WOCN, 2010).
110
PUNTOS CRÍTICOS:
- Notificar al cirujano si la coloración no es rojo/rosada (WOCN,
2014).
- Identificar y manejar precozmente situaciones de hipoten-
sión/hipovolemia.
- Valorar dolor, signos de abdomen agudo y otros indicadores
de empeoramiento clínico.
Estenosis
Estrechamiento del orificio del estoma que ocasiona una inade-
cuada evacuación.
Entre las causas podemos encontrar:

Técnica quirúrgica defectuosa (orificio de pequeñas dimensiones,
o lineal, a nivel de la aponeurosis), cierre de la zona periestomal
por segunda intención en el postoperatorio inmediato.
También puede ser una complicación tardía.
Signos y Síntomas:
- Ostomías digestivas de eliminación: diarrea, dolor cólico, me-
teorismo, diarreas explosivas (Jordan&Burns, 2013; WOCN,
2014).
- Derivaciones urinarias: disminución del débito, dolor en flan-
co, aumento de orina residual en conductos, salida de orina
en proyectil al cateterizar ostomía, infecciones de orina recu-
rrentes (Black, 2009, Jordan&Burns, 2013; WOCN, 2014).
Factores de riesgo:
Tejido de cicatrización en piel periestomal o a nivel de la fascia
relacionada con dehiscencias, edema, granulomas, exacer-
baciones de Enfermedad de Crohn o neoplasias, inadecuada
sutura de la fascia, isquemia/necrosis/retracción/infección del
estoma, pobre maduración del estoma, incrustación alcalina en
derivaciones urinarias (Black, 2009; WOCN, 2010; WOCN, 2014;
Husain&Cataldo, 2008; Butler, 2009)
111
INTERVENCIONES:
- Descartar enfermedad recurrente (Bafford&Irani, 2013).
- Dieta baja en residuos, aumento de ingesta de líquidos y con-
siderar el uso de laxantes (Butler, 2009; Jordan&Burns, 2013;
WOCN, 2010).
- En derivaciones urinaria, acidificar la orina a menos de que se
contraindique por otro motivo (United Ostomy Associacions
of America, 2011).
- Tratar adecuadamente el granuloma con nitrato de plata.
- Evitar la dilatación rutinaria del estoma por riesgo de fibro-
sis, daño de estructuras adyacentes y evidencia insuficiente
(WOCN, 2010; WOCN, 2014; Bafford&Irani, 2013).
PUNTOS CRÍTICOS:
- El uso de derivados de la plata en neonatos no está reco-
mendado por su absorción sistémica.
- Se debe prestar especial cuidado en proteger adecuada-
mente la piel periestomal con vaselina antes de la caute-
rización del granuloma con nitrato de plata. Pasadas unas
horas se procederá a lavar la zona y aclarar con abundante
agua para eliminar restos.
- Notificar al cirujano ya que puede requerirse revisión qui-
rúrgica.
Prolapso
Excesiva protusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo del
abdomen, mostrando una longitud superior a la presentada por
el estoma en condiciones normales.
Puede aparecer de forma súbita o progresiva en todos los esto-

mas digestivos de eliminación.
El prolapso puede ocasional un compromiso del riego, edema y

aumenta el riesgo de trauma.
Factores de riesgo:
Colostomías en cañón de escopeta (loop), debilidad de la pared
112
abdominal, fijación inadecuada del intestino a la pared abdo-

minal, aumento de la PIA (secundaria a llanto, tos, débil tono
muscular y obesidad) (WOCN, 2010).
Transtornos de la motilidad intestinal (Hirschsprung).
Signos y síntomas:
El niño puede estar asintomático o presentar dolor, abulta-
miento de la bolsa, problemas con el ajuste del dispositivo
(Bafford&Irani, 2013; Husain&Cataldo, 2008, Harrison&Boari-
ni, 2004).
INTERVENCIONES:
- Revisar el dispositivo (ajustar diámetro interno de la placa y
tamaño de la bolsa para prevenir lesiones en estoma)(Black,
2009; WOCN, 2010, 2014).
- Modificar la placa con cortes radiales alrededor de la
apertura estomal para permitir que se expanda cuando el
prolapso aumenta (WOCN, 2014).
- Capacitar a los cuidadores en la técnica de reducción del
prolapso así como en los signos de alarma que requieren
atención médica urgente (dolor abdominal, disminución del
débito, obstrucción, cambios en coloración de la mucosa).
Técnica de reducción manual:

Niño calmado y en posición supina. Aplicación previa de com-
presas frías para favorecer vasoconstricción y disminuir edema
(Bafford&Irani, 2013; Husain&Cataldo, 2008; Jordan& Burns,
2013).
Uso de soluciones hipertónicas glucosadas que reducen ede-

ma por efecto osmótico (Bafford&Irani, 2013; Husain&Catal-
do,2008; Jordan&Burns, 2013, WOCN,2014).
Aplicar presión suave con ambas manos (previa higiene de

manos, guantes y lubricación de base acuosa) desde la porción
distal del intestino de manera que progresivamente de reintro-
duzca dentro del abdomen.
113
PUNTOS CRÍTICOS:
- En casos de imposibilidad de reducir el prolapso, isquemia,
obstrucción, invaginación o torsión, avisar al cirujano
para posible revisión quirúrgica (Bafford&Irani,2013;
WOCN,2014).
- Es frecuente que tras una reducción manual el intestino
vuelva a prolapsar.
Sangrado
La mucosa estomal es un tejido muy vascularizado. Por tanto
puede sangrar con facilidad debido a mínimos traumas en mani-
pulaciones tales como:
- Limpieza agresiva del estoma
- Fricción y trauma secundario al dispositivo y su manejo.
Este tipo de sangrado suele ser autolimitado y en sábana.
El sangrado profuso (en general originado en la luz intestinal)
puede ser indicador de otras patologías primarias o recurrentes,
así como de situaciones de compromiso vital (pancitopenias,
alteraciones de la coagulación, hipertensión portal, perforación
intestinal…).
INTERVENCIONES:
- En caso de que el sangrado superficial no se autolimite,
aplicar presión directa con compresas frías (Husain&Catal-
do, 2008; WOCN, 2011a).
- Amchafibrin®
- Surgicel®
- Utilizar un dispositivo que evite presión o trauma como un
sistema flexible de 1 o 2 piezas y un tamaño de abertura
estomal adecuado.
• Monitorizar la frecuencia de cambio de dispositivo.
• Instruir a niños y cuidadores en la prevención del sangra-
do, especialmente en pacientes con factores de riesgo,
así como en la identificación de signos de alarma.
PUNTOS CRÍTICOS:
- El sangrado profuso es un signo de alarma y debe ser
114
estudiado con urgencia para evitar repercusiones hemodi-

námicas.
Hiperplasia del estoma
Sobrecrecimiento del tejido del estoma por excesiva exposición
al efluente (Sung, Kwon,Jo&Park,2010).
Ocurre con más frecuencia en pacientes jóvenes y en aquellos

con urostomías de anchura inferior a 1 cm (Sung et al., 2010).
INTERVENCIONES:
- Optimizar ajuste del dispositivo para minimizar trauma y
contacto con efluente.
- Limpieza cuidadosa.
- Uso de hemostáticos tópicos si hay sangrado.
PUNTOS CRÍTICOS:
- Las lesiones pueden sangrar durante la higiene del estoma
y el cambio de dispositivo. Es recomendable extremar el
cuidado durante estas maniobras.
Laceración del estoma
Lesión en el estoma producida por trauma o presión. En general
a causa de un mal ajuste de la placa o fricción de origen diverso
(Black, 2009; Colwell, 2004; Jordan&Burns, 2013; WOCN, 2014).
Habitualmente se presenta como una lesión lineal de color

blanquecino o amarillento en la mucosa aunque también puede
presentarse como una zona sangrante (Jordan&Burns, 2013;
WOCN, 2010, 2014).
INTERVENCIONES:
- Valorar sangrado.
- Presión directa, hemostasia tópica… (ver actuación en caso
de sangrado).
115
- Medir estoma y valorar el ajuste del dispositivo, especial-

mente en caso de prolapso.
- Si la laceración está relacionada con actividad del paciente,
realizar educación sanitaria para prevenir riesgos o indicar
protectores estomales.
PUNTOS CRÍTICOS:
- Identificar y eliminar el factor causal (Colwell, 2014).
Retracción
La retracción ocurre cuando el estoma se aplana o incluso que-
da por debajo del nivel de la piel. La profundidad de la retracción
puede aumentar cuando el paciente está sentado (Butler, 2009;
Colwell, 2004).
Factores relacionados: mesenterio corto, aumento ponderal rá-

pido, obesidad, técnica quirúrgica, excesiva tensión en lla sutura
a nivel de la fascia, malnutrición, inmunosupresión (Bafford &
Irani, 2013; Black, 2009; Butler,2009; Jordan & burns, 2013).
INTERVENCIONES:
- Valoración por Cirujano
- Medidas conservadoras: placas convexas comercializadas
o elementos convexos creados con resinas moldeables, en
ocasiones dispositivo muy flexible de 1 pieza.
PUNTOS CRÍTICOS:
- La retracción puede crear un área cóncava en el abdomen
y dificultar el ajuste de cualquier dispositivo, aumentando
el riesgo de lesiones en la piel periestomal y afectando a la
calidad de vida del paciente.
116
Múltiples estomas
Comunes en prematuros, para preservar la máxima longitud
de intestino en caso de Enterocolitis Necrotizante. También en
ostomías en cañón de escopeta.
INTERVENCIONES:
- En caso de estomas muy próximos, se deben abocar ambos
a la misma bolsa, si no hay sospecha de fístula recto vesi-
cal,creando en la placa un patrón con dos aberturas. Refor-
zar en lo posible con pastas selladoras o resinas moldeables.
- Si la fístula distal se sitúa bajo la superficie de fijación de la
placa se puede cubrir con alguna barrera, hidrocoloide o
hidrofibra.
PUNTOS CRÍTICOS:
- Considerar refuerzos de la placa con apósitos de silicona o
hidrocoloides.
- Si la fístula distal produce mucho moco, intentar aislar del
resto de la estructura de fijación del dispositivo.
Obstrucción parcial/completa
Descenso o ausencia del efluente debido a factores dinámicos o
adinámicos (Black, 2009):
- Factores adinámicos: íleo paralítico (secundario a cirugía,
medicaicón, afectación espinal, enfermedad metabólica o
trauma)
- Factores dinámicos: enfermedad de Crohn, adherencias, her-
nia estrangulada, fecalomas. En estomas urinarios, estenosis,
hiperplasia epitelial.
Síntomas en ostomías intestinales:

- Distensión abdominal.
- Dolor cólico.
- Náuseas y vómitos.
- Ausencia de sonidos intestinales.
117
- Edema estomal.
Síntomas en urostomías:
- Infecciones de orina de repetición.
INTERVENCIONES:
Enseñar a los cuidadores a:
- Dar al niño un baño templado.
- Reajustar el dispositivo si hay edema estomal.
- Colocar al niño en decúbito lateral y aplicar masaje abdominal.
- En ausencia de vómitos favorecer la ingesta de líquidos tem-
plados para estimular peristaltismo.
El equipo médico debe realizar una adecuada exploración e

irrigar a través del estoma si es preciso.
PUNTOS CRÍTICOS:
- La obstrucción completa de un estoma urinario o intestinal
es una urgencia médica.
10.2. Complicaciones periestomales
Dermatitis de contacto alérgica
- Se considera poco frecuente, es una respuesta inflamatoria
debida a una hipersensibilidad a componentes químicos en
productos de los dispositivos, barreras etc (Husain&Cataldo,
2008; WOCN, 2010).
- La característica de la dermatitis de contacto es que suele
afectar a un área igual en tamaño y forma a la del alérgeno
(Bafford & Irani, 2013; Colwell, 2004; WOCN, 2010).
- Los síntomas pueden variar en severidad, desde el eritema
hasta la lesión exudativa, acompañada de dolor y prurito
(Bafford % Irani, 2013; Husain&Cataldo, 2008).
INTERVENCIONES:
- Discontinuar el uso de los materiales potencialmente alér-
genos.
118
- Consultar con el equipo médico el uso de antiinflamatorios

tópicos.
- Ante la persistencia de la respuesta alérgica, derivar al der-
matólogo.
Infección fúngica
- La causa más común de infección fúngica en pacientes con
ostomías es el sobrecrecimiento de una Cándida (habitual-
mente C. Albicans).
- Se presenta con pústulas o pápulas, eritema difuso y ma-
ceración, pueden observarse también lesiones satélite y los
pacientes sulen referir prurito y sensación de ardor alrededor
del estoma .
Factores de riesgo:
- Exposición prolongada a la humedad.
- Inmunosupresores, corticoterapia prolongada.
- Diabetes Mellitus.
- Antibioterapia prolongada.
INTERVENCIONES:
- Optimizar ajuste del dispositivo.
- Uso de polvos antifúngicos y selladores libres de alcohol.
PUNTOS CRÍTICOS:
- La prescripción de antifúngicos sistémicos puede ser precisa
en casos severos (WOCN, 2010).
- Evitar el uso de cremas antifúngicas que pueden interferir
en la adhesividad de la placa.
119
Foliculitis
La foliculitis es una inflamación del folículo capilar causado habi-
tualmente por S. Aureus, estreptococos o P. Aeruginosa (WOCN,
2007, 2010).
Se presenta con pústulas, pápulas o eritema alrededor de los

folículos, acompañado de dolor y prurito.
Las causas más frecuentes suelen ser fricción, afeitado agresivo

del vello periestomal o retirada traumática de la placa (Colwell,
2004; WOCN, 2007, 2010).
Otros factores de riesgo pueden ser inmunosupresión, diabetes o

uso de antibióticos.
INTERVENCIONES:
- Uso de limpiadores cutáneos antibacterianos en los cam-
bios de dispositivo (Colwell, 2004; WOCN, 2010).
- En casos severos considerar la aplicación de antibiótico en
polvo en la zona afectada.
Enseñar a los cuidadores/ paciente a:

- Retirar con cuidado la placa.
- Revisar la técnica y la frecuencia del afeitado (en la direc-
ción del crecimiento del pelo, evitar abusar del afeitado).
Hernia
- Defecto en la fascia que permite que una o más asas intes-
tinales protuyan a través del área de debilidad de la pared,
observándose la protusión bajo la piel periestomal (WOCN,
2010, 2011b).
- La hernia periestomal es una complicación común en niños
debido a la falta de desarrollo de los músculos abdomina-
les y al aumento de presión abdominal que ocurre durante
el llanto (Harrison & Boarini,2004).
120
- Otros factores de riesgo son: déficit nutricional, infección,

uso de esteroides prolongado, tos o vómitos persistentes,
estomas en cañón de escopeta, estomas previos, estomas
fuera del músculo recto anterior (Husain&Cataldo, 2008).
- Los síntomas suelen ser dolor, disconfort, problemas con el
ajuste de la placa (Bafford&Irani, 2013).
- Puede conducir a complicaciones como incarceración,
estrangulamiento y obstrucción.
INTERVENCIONES:
- Inicialmente es de elección el manejo conservador (Jor-
dan&Burns, 2013).
- Valorar el ajuste del dispositivo:
Puede ser preciso un sistema de una pieza por su mayor
flexibilidad. Considerar el uso de cinturones especiales para
ostomías y hernias, colocarlos/retirarlos siempre con el
paciente en decúbito supino (WOCN, 2011b, 2014).
PUNTOS CRÍTICOS:
- Instruir a los padres en la identificación de signos y síntomas
de alerta (dolor abdominal, oscurecimiento de la coloración
del estoma, ausencia de débito, náusea, vómitos, ausencia
de apetito)(Colwell, 2004; WOCN, 2014).
- Deben ser siempre valoradas por un cirujano para valorar
tratamiento quirúrgico.
Hiperplasia de la piel
- Procesos benignos en la piel debidos a la exposición crónica
a irritantes, habitualmente debido a un mal ajuste de la pla-
ca (Colwell, 2004, Szymanski, , St-Cir, Alam&kassouf, 2010).
- Las lesiones se observan en la unión mucocutánea y pue-
den variar de coloración, sangran con facilidad y pueden
ser dolorosas (Szymanski et al., 2010; Turnbull, 2006;
WOCN, 2007, 2010).
INTERVENCIONES:
- El sangrado se puede tratar con hemostásicos tópicos
121
o cauterizando las lesiones con nitrato de plata (Colwe-

ll,2004; Colwel et al., 2011, WOCN, 2007).
- Reevaluar el ajuste del dispositivo.
En urostomías/vesicostomías:
- Aumentar la ingesta de líquidos para diluir la orina.
- Valorar por parte de equipo médico la acidificación de la
orina con Vitamina C (Ssymanski et al., 2010; Turnbull,
2006).
- Si la urostomía/vesicostomía vacía en pañal/celulosa, cam-
biar frecuentemente y utilizar productos de barrera para
proteger la piel (Douri&Shawaf, 2012).
Se puede limpiar la piel con una solución acuosa de ácido

acético 2% y aclarar después, para eliminar los cristales y
depósitos alcalinos que se incrustan en la piel periestoimal
(WOCN, 2008).
PUNTOS CRÍTICOS:
- Corregir factor causal (exposición).
Dermatitis por maceración
- Inflamación y erosión de la piel periestomal debida a la
exposición prolongada a orina, heces, humedad o exudado
(Colwell et al., 2011).
- Otros factores adicionales son la localización y característi-
cas del estoma, características del efluente, el daño mecá-
nico y el uso prolongado de la placa (Colwell et al., 2011;
Gray et al., 2011).
INTERVENCIONES:
- Identificar causa.
- Optimizar sellado del dispositivo.
- Educar a los padres en la frecuencia del cambio de dispo-
sitivo y la comprobación del sellado del mismo, así como
en la medición periódica del estoma, el uso de polvos para
ostomías y productos selladores.
122
PUNTOS CRÍTICOS:
- Actuar sobre el factor causal.
Dehiscencia
Es una complicación postoperatoria temprana caracterizada
por una separación parcial o completa del borde cutáneo y el
estoma (Butler, 2009; WOCN, 2010).
Puede ser profunda o superficial y puede conducir a la retrac-

ción del estoma (Colwell, 2004; WOCN, 2010).
Los síntomas que la acompañan pueden ser dolor, quemazón y

exudado.
Factores de riesgo:
- Infección, malnutrición, corticoterapia, diabetes mellitus y
otras enfermedades concurrentes.
- Tensión en la línea de sutura.
- Necrosis estomal.
INTERVENCIONES:
- Localizar y medir el área afectada.
- Identificar si las características del tejido (granulación, necro-
sis…)
- Valorar el tipo de drenaje (si hay débito fecal puede ser indi-
cativo de fístula)
OPCIONES DE MANEJO:
- Irrigar el área afectada con suero salino 0.9% y llenar el
defecto con un material absorvente (hidrofibra, alginato de
calcio, polvos de pectina…) antes de fijar el dispositivo (Butler,
2009; Colwell, 2004; WOCN, 2010).
- Usar un apósito antimicrobiano conjuntamente con antibiote-
rapia si hay infección (WOCN, 2010).
- Si el drenaje de la separación interfiere con el sellado del dis-
positivo puede ser necesario cubrir el material de relleno con
un hidrocoloide para crear una superficie de fijación adecuada.
123
- Considerar incluir la dehiscencia dentro de la apertura de la

placa si drena una alta cantidad de exudado.
- Cambios frecuentes de dispositivo y revaloraciones de evo-
lución.
PUNTOS CRÍTICOS:
- El cirujano debe valorar el tratamiento quirúrgico.
Muñón umbilical adyacente
El estoma se encuentra localizado próximo al muñón umbilical.
INTERVENCIONES:
- Desplazar la abertura del estoma en la placa y recortar los
bordes para evitar el ombligo.
- Reforzar bordes con hidrocoloides, apósitos de silicona o
transparentes.
Herida quirúrgica adyacente
Los estomas suelen estar localizados cerca de incisiones y heri-
da quirúrgicas en recién nacido pretérmino (RNPT).
A menudo drenan exudado o generan superficies de fijación

que requieren modificaciones del dispositivo para asegurar el
sellado.
INTERVENCIONES:
- La placa puede colocarse directamente sobre la incisión.
- Si es preciso, rellenar la herida con polvos de pectina o un
apósito absorbente (hidrofibra, alginatos).
- Cubrir la herida con un apósito hidrocoloide o de silicona
para crear una superficie de fijación.
- Se pueden usar anillos de barrera y pastas libres de alcohol
para mejorar sellado.
- Si se requieren cambios frecuentes de apósito, deben
124
utilizarse sistemas de manejo de heridas que permitan el

acceso.
- La terapia de presión negativa se puede emplear en heri-
das abiertas también en edad pediátrica y neonatal (Baha-
restani, 2007; Bookout, McCord&McLane, 2004; Contrac-
tos, Amling, Brandoli&Tosi, 2008, McCord et al, 2007).
- En los niños con Terapia de presión Negativa debe monito-
rizarse , particularmente en neonatos cuidadosamente la
pérdida de fluidos y deshidratación (Baharestani, 2007).
10.3. Complicaciones adicionales asociadas a la ostomía
Perianitis post-anastomosis
Después del cierre de la ostomia, la exposición de la piel peria-
nal a las enzimas fecales puede causar perianitis.
Un intestino de menor longitud puede disminuir el tiempo de

tránsito gastrointestinal y generar malabsorción produciendo
heces con un mayor contenido en enzimas fecales, sales bilia-
res y un PH más alto de lo normal (WOCN, 2008).
INTERVENCIONES:
La prevención de la dermatitis asociada a incontinencia debe
iniciarse inmediatamente después del cierre de la ostomia:
- Cambio frecuente de pañal procurando que contengan
materiales superabsorventes (AWHONN, 2013).
- Si el paciente se alimenta por lactancia materna reforzar
la continuidad de la misma ya que las heces de los niños
amamantados tiene menores niveles de enzimas y su orina
tiene un PH más bajo (AWHONN, 2013).
Puntos clave en el cuidado de la piel para la prevención de la

perianitis:
- Higiene, lavar la piel después de cada episodio de micción
o defecación, evitar el baño de inmersión, usar jabones
de PH neutro con emolientes y agua tibia para un lavabo
cuidados (Black et al, 2011), evitar fricción y toallitas con
125
alcohol, conservantes o perfumes (AWHONN, 2013).

- Hidratación, aplicar hidratante con emolientes sobre piel
intacta (Black et al, 2011).
- Protección, aplicar crema de barrera con óxido de zinc o di-
meticona (Lekan-Rutledge, 2006), evitar retirar con fricción
las cremas de barrera.
PUNTOS CRÍTICOS:
- En casos muy refractarios puede ser necesario que el ciruja-
no paute irrigaciones de limpieza para evitar el contacto de
las heces con la piel lesionada y permitir su recuperación.
Imposibilidad de uso de bolsa
En ocasiones, determinados factores pueden hacer fallar todos
los intentos por colocar un dispositivo para ostomía. Estas situa-
ciones pueden estar relacionados con retracción o estenosis del
estoma, factores relacionados con la piel del abdomen o locali-
zaciones dificultosas.
INTERVENCIONES:
- Protección enérgica de la piel periestomal con polvos para
ostomía. Sobre los polvos aplicar pasta selladora libre de
alcohol.
- Colocar dispositivo de celulosa absorbente vaselinizada so-
bre la ostomía, superponiendo otras secas sobre esta para
recoger el efluente.
- Cambiar dispositivos absorbentes con frecuencia (cada 1-3
horas y siempre que sea necesario).
PUNTOS CRÍTICOS:
- Se deben intentar modificar factores para colocar un disposi-
tivo apropiado cuanto antes.
126
Contaminación de Catéter Venoso Central (CVC)
- Los pacientes con CVC cerca de ostomías tienen un alto
riesgo de infección.
- Las fugas de la ostomía pueden contaminar el catéter.
- Existen evidencias de que el riesgo de sepsis por cándida es
dos veces más lata en pacientes portadores de CVC y de
ileostomía o colostomía (Klatte,Newland & Jackson, 2013).
INTERVENCIONES:
- Fijar la línea del CVC orientándola lo más lejos posible de
la ostomía.
- Pautar cambios de bolsa para adelantarse a las fugas.
- Especial cuidado durante el vaciado de la bolsa.
- Supervisar y optimizar la técnica de fijación y aislamiento
del CVC.
Alto débito
- Más frecuente en resecciones intensinales extensas (Baffor-
d&Irani, 2013).
- Altas pérdidas se asocian a deshidratación, desequilibrio
hidroelectrolítico, deficiencias en vitaminas y malnutrición.
- Las colostomías en colon transverso tienen débitos más al-
tos y líquidos que aquellas colocadas en colon descendente
(Harrison&Boarini, 2004).
- Las ostomías de intestino delgado son las de mayor débito y
de menor consistencia.
INTERVENCIONES:
- Comunicar el alto débito al médico responsable para ins-
taurar, si es preciso, medidas que aseguren el adecuado
equilibrio hidroelectrolítico y nutricional (Bafford & Irani,
2013).
- Vigilancia y control del paciente (contabilización de en-
tradas y salidas, control hemodinámico) para identificar
signos y síntomas de deshidratación (Doughty, 2006).
127
- Modificar dieta si es preciso para compactar heces (Floruta,

2004).
- Usar dispositivos de alto débito o bolsas de urostomía conec-
tadas a bolsa colectora.
- Valorar el uso de gelificantes de heces para evitar fugas y en
este caso contabilizar débito por peso.
- Vaciar la bolsa con frecuencia.
Fugas
- Un sellado subóptimo del dispositivo puede conducir a fugas
y daño en la piel periestomal (Colwell, 2004).
- Los motivos pueden ser por retracción del estoma, mala
adaptación del dispositivo, localizaciones dificultosas, o mani-
pulaciones del niño, entre otros.
INTERVENCIONES:
- Retirada cuidadosa del dispositivo. Usar eliminadores de
adhesivos basados en siliconas si es necesario (AWHONN,
2013).
- Evitar el uso rutinario de estos productos en recién nacidos
de bajo peso para evitar la absorción de tóxicos químicos,
o reservar su uso en estos casos cuando un adhesivo muy
agresivo deba ser retirado.
Pautar cambios rutinarios de dispositivos.
Valorar el estoma y la adaptación del dispositivo:

- Asegurar un buen ajuste.
- Añadir convexidad si el estoma está retraído o plano
(WOCN, 2011).
- Valorar otras medidas de fijación (cinturones, fajas, arcos
de fijación).
- Valorar vestimenta para proteger estoma de manipulacio-
nes del niño.
128
Capítulo 11
Patrones
funcionales
M. Gordon
129
A continuación se recoge una propuesta de uso de los Patrones Funcionales de Gordon para la valo-
ración de enfermería así como sus correspondientes diagnósticos NANDA, resultados NOC e interven-
ciones NIC.
Hemos pretendido así contextualizar los cuidados del niño ostomizado también en el marco del len-
guaje enfermero, a fin de que sirva para el desarrollo y evaluación de planes de cuidado.
Somos conscientes de la existencia de otros modelos y herramientas de valoración e incluso taxono-

mías e instamos a los profesionales que utilicen otros sistemas a adaptar y mejorar la siguiente pro-
puesta, cuya finalidad no es otra que poner de relevancia la importancia de un buen diseño de planes
de cuidados y servir de guía para la revision de los mismos.
11.1. Neonatales/lactantes
1. Patrón percepción y manejo de la salud
VALORACIONES:
- Antecedentes: Estado General, Edad
- Percepción del estado de salud: bueno-regular-malo
- Vacunas
- Alergias
- Ingresos hospitalarios
- Cuidados del estoma
Diagnósticos (NANDA) Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)
00004 Riesgo de infección 0708 6540 Control de infecciones

Severidad de 6550 Protección contra las infecciones
la infección en el RN 2300 Administración de la medicación
6480 Manejo ambiental
3000 Cuidado de la circuncisión
4120 Manejo líquidos
6680 Monitorización signos vitales
3350 Monitorización respiratoria
3740 Tratamiento de la fiebre
3590 Vigilancia de la piel
1900 Conductas de 5568 Educación parental: lactante

vacunación
00080 Gestión ineficaz de 1301 Adaptación del niño a 5820 Disminución de la ansiedad
la salud familiar la hospitalización 5410 Terapia del trauma: niño
7110 Fomentar la implicación familiar
130
2. Patrón nutricional-metabólico
VALORACIONES:
• Valoración nutricional:
- Valoración alimentación: Leche Materna, Lactancia Natural, beikost (horarios y cantidad)
- Control de peso
- Valoración de los problemas para comer
- Intolerancias alimenticias y alergias alimentarías
- Suplementos alimenticios y vitaminas
- Nutrición enteral y parenteral
• Estado de la piel:
- Hidratación de piel y mucosas
- Escala de valoración de riesgo de integridad de la piel: NSRAS, BRADEN Q,
NORTON pediátrica
- Estado de la piel periostomal
- Estoma: aspecto, coloración, ubicación y diámetro
- Complicaciones del estoma
0008 Termorregulación 0801 Termorregulación en el RN 6480 Manejo ambiental

ineficaz 0117 Adaptación del prematuro 3900 Regulación de la temperatura
0118 Adaptación del RN 1400 Manejo del dolor
1850 Mejorar el sueño
6820 Cuidados del lactante
00025 Riesgo de desequili- 0601 Equilibrio hídrico 4120 Manejo de líquidos

brio de volumen de 4130 Monitorización de líquidos
líquidos 4200 Administración de NP total
00047 Riesgo de deterio- 1101 Integridad tisular: piel y 410 Cuidados de la incontinencia
ro de la integridad mucosas intestinal
cutánea 610 Cuidados de incontinencia
urinaria
480 Cuidados de la ostomía
0014 Lactancia materna 1000 Establecimiento lactancia 5244 Asesoramiento LM

ineficaz materna: lactante 5568 Educación parental: lactante
1002 Mantenimiento LM
00107 Patrón de alimen- 1016 Establecimiento de la 1160 Monitorización nutricional

tación ineficaz en el alimentación con biberón:
lactante lactante
131
3. Patrón eliminación
VALORACIONES:
• Eliminación intestinal:
- Patrón intestinal: consistencia, regularidad, número y características de las deposiciones,
e incontinencia
- Ostomias: tipo, localización, dispositivos utilizados
• Eliminación urinaria:
- Volumen en 24 h.
- Características de la orina
- Derivación urinaria: tipo, localización, temporalidad y dispositivos
• Eliminación cutánea:
- Sudoración, pérdidas insensibles
00014 Incontinencia fecal 0500 Continencia intestinal 410 Cuidados de la incontinencia

intestinal
0096 Motilidad intestinal 0501 Eliminación intestinal 430 Control intestinal

disfuncional 1015 Función gastrointestinal 460 Manejo de la diarrea
6650 Vigilancia
00016 Deterioro de la elimi- 0503 Eliminación urinaria 590 Manejo de la eliminación

nación urinaria urinaria
132
4. Patrón de actividad/ejercicio
VALORACIONES:
• Limitaciones a la movilidad
• Alimentación
• Aspecto de la herida
00085 Deterioro de la 0208 Movilidad 2210 Administración analgésicos

movilidad física 1007 Estadonutricional: energía 840 Cambio de posición
2102 Nivel de dolor 1400 Manejo del dolor
180 Manejo de la energía
1100 Manejo de la nutrición
00092 Intolerancia a la 0003 Descanso 6482 Manejo ambiental: confort

actividad 2109 Nivel de malestar 1850 Mejorar el sueño
1610 Baño
00102 Déficit autocuidados: 1008 Estado nutricional: 4120 Manejo de líquidos

alimentación ingestión alimentaria y 1200 Administración NP total
de líquidos 1056 + Administración enteral por
SOG
00206 Riesgo de sangrado 0413 Severidad de la pérdida de 4010 Prevención de la hemorragia

sangre 6610 Identificación de riesgos
1913 Severidad de la lesión física 3440 Cuidados del sitio de incisión
5. Patrón sueño/reposo
VALORACIONES:
• Horas de sueño
• Descanso nocturno
00198 Trastorno del patrón 0004 Sueño 1850 Mejorar el sueño

sueño 840 Cambio de posición
0480 Manejo ambiental: confort
6926 Fototerapia: regulación del
biorritmo
133
6. Patrón cognitivo-perceptivo
VALORACIONES:
• Constantes vitales
• Muecas
• Nivel de sedación
• Fármacos analgésicos
• Uso escala del dolor
00132 Dolor agudo 1605 Control del dolor 2300 Administración de medicación
2102 Nivel del dolor 1400 Manejo del dolor
1608 Control de síntomas 2260 Manejo de la sedación
2210 Administración analgésicos
6540 Control infecciones
3660 Cuidados heridas
3520 Cuidados úlceras por presión
6482 Manejo ambiental: confort
7. Patrón autopercepción-autoconcepto
VALORACIONES:
En este patrón se valorara la percepción y el concepto de la enfermedad que tiene los padres. Su nivel
de aceptación a la nueva situación de su hijo, temores, problemas, nivel de angustia, impotencia.
00146 Ansiedad 1211 Nivel de ansiedad 5820 Disminución de la ansiedad

5270 Apoyo emocional
00148 Temor 2609 Apoyo familiar durante el 7170 Facilitar la presencia de la

tratamiento familia
7110 Fomentar la implicación
familiar
5618 Enseñanza: procedimiento
tratamiento
134
8. Patrón rol-relaciones
VALORACIONES:
En este patrón valoraremos como la nueva situación puede afectar a la relación parental hacia su hijo
con esta nueva situación.
00057 Riesgo de deterioro 2211 Desempeño del rol de 6710 Fomentar el apego
parenteral padres 5250 Apoyo en el tema de las
1840 Conocimiento: cuidados decisiones
del recién nacido prema-
turo
9. Patrón sexualidad
VALORACIONES:
Este patrón no es valorable para nuestra población.
10. Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés
VALORACIONES:
Valoraremos a los padres en la nueva situación, conocer sus inquietudes, el control de los problemas…
00073 Afrontamiento fami- 2609 Apoyo familiar durante el 7110 Fomental la implicación
liar incapacitante tratamiento familiar
1847 Conocimiento de la enfer- 5240 Asesoramiento
medad crónica 5520 Facilitar el aprendizaje
135
11. Patrón valores-creencias
VALORACIONES:
Hacia los padres según sus necesidades espirituales, el conflicto frente a la nueva situación.
00067 Riesgo de sufrimien- 2001 Salud espiritual 5420 Apoyo espiritual

to espiritual 5310 Dar esperanza
11.2. Pediátrico/adolescente
1. Patrón percepción y manejo de la salud
VALORACIONES:
• Antecedentes: Estado de salud
- Alergias conocidas
- Vacunas
- Cirugías previas
- Otros datos de interés
• Tratamiento actual
• Percepción del estado de salud: Bueno, regular, malo
• Prácticas de salud y habitos tóxicos perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol, consumo
de drogras, dieta, ejercicio…
• Seguimiento de los tratamientos médicos indicados
• Información recibida en su proceso: manejo dispositivos, dieta, motivo de consulta, asesora-
miento, saber a quien dirigirse
• Cuidados del estoma/dispositivo: autómo, necesita ayuda (padres)…
00126 Conocimientos defi- 1829 Conocimiento: cuidados de 5606 Enseñanza individual

cientes la ostomía
00080 Gestión ineficaz del 2605 Participación de la familia 7140 Apoyo a la familia
régimen terapéutico en la asistencia sanitaria 5240 Asesoramiento
familiar profesional 7370 Planificación para el alta
8180 Consulta por teléfono
136
2. Patrón nutricional-metabólico
VALORACIONES:
• Estado nutricional:
- Peso y talla ( perceptiles)
- Tipo de dieta
- Apetito
- Nutricion enteral /parenteral
• Dificultades para masticar, tragar
• Estado de la piel y mucosas:
- Hidratación
- Integridad de la piel
- Estado de la piel periestomal
- Estoma y complicaciones
• Temperatura
00047 Riesgo de deterio- 1101 Integridad tisular: piel y 0480 Cuidado de la ostomía
ro de la integridad membranas mucosas 3584 Cuidados de la piel: trata-
cutánea miento tópico
00195 Riesgo de desequili- 0601 Equilibrio hídrico 4130 Monitorización de líquidos

brio electrolítico 4140 Reposición de líquidos
137
3. Patrón eliminación
VALORACIONES:
• Eliminación intestinal:
- -Patrón intestinal
-Continencia, incontinencia(pañal)
-Ostomia y tipo
-Temporalidad
-Dispositivo utilizado
• Eliminación urinaria:
- Volumen y frecuencia
-Derivación urinaria y tipo
-Temporalidad
-Dispositivo utilizado

• Eliminación cutánea:
- Sudoración
00196 Motilidad gastroin- 0501 Patrón de eliminación 410 Cuidados de la incontinencia

testinal disfuncional intestinal intestinal
1615 Autocuidado de la ostomía 1801 Ayuda con el autocuidado:
baño/higiene
00160 Disposición para 0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos

mejorar el equilibrio
de líquidos
138
4. Patrón de actividad/ejercicio
VALORACIONES:
• Energía para afrontar las actividades de la vida diaria
• Ejercicio y actividad física
• Problemas de movilidad
• Grado de independencia para el autocuidado.
• Síntomas respiratorios
00085 Deterioro de la 0208 Movilidad 0140 Fomentar la mecánica

movilidad física corporal
0200 Fomento del ejercicio
1480 Masaje
1460 Relajación muscular
progresiva
00108 Déficit de autocuida- 0305 Autocuidado: higiene 1610 Baño

do: baño
5. Patrón sueño/descanso
VALORACIONES:
• Horas de sueño
• Descanso nocturno
00198 Trastorno del patrón 2208 Factores estresantes del 5380 Potenciación de la seguridad
sueño cuidador principal 7040 Apoyo al cuidador principal
00165 Disposición para 0003 Descanso 6482 Manejo ambiental: confort

mejorar el sueño 6040 Terapia de relajación
139
6. Patrón cognitivo-perceptivo
VALORACIONES:
• Nivel de conciencia
• Uso escala del dolor
• Ayuda para la comunicación
• Problemas de aprendizaje
• Percepción del dolor
00251 Control emocional 1204 Equilibrio emocional 5270 Apoyo emocional

inestable 5330 Control del estado de ánimo
4430 Terapia con juegos
4640 Ayuda para el control del
enfado
00214 Disconfort 2008 Estado de comodidad 4470 Ayuda en la modificación de sí

mismo
5820 Disminución de la ansiedad
7. Patrón autopercepción-autoconcepto
VALORACIONES:
• Estado de ánimo
• Nivel de aceptación de la ostomía
• Cambios en la imagen corporal y como le afectan clínicamente.
00118 Trastorno imagen 1200 Imagen corporal 5220 Mejora de la imagen corporal
corporal 5400 Potenciación de la autoestima
00148 Temor 1210 Nivel de miedo 5380 Potenciación de la seguridad

1404 Autocontrol del miedo 5820 Disminución de la ansiedad
5240 Asesoramiento
5230 Mejora del afrontamiento
00120 Baja autoestima 1205 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima

situacional 5230 Mejora del afrontamiento
140
8. Patrón rol-relaciones
VALORACIONES:
• Comunicación
• Implicación familiar en los cuidados
• Problemas de relación
00060 Interrupción de los 2609 Apoyo familiar durante el 7110 Fomentar la implicación
procesos familiares tratamiento 7140 familiar
7130 Apoyo familiar
7040 Mantenimiento procesos
familiares
00061 Desempeño rol de 5230 Mejorar el afrontamiento 7040 Apoyo al cuidador

padres principal 7260 Cuidados del relevo
8300 Fomentar el rol parental
00052 Deterioro de la 2601 Clima social de la familia 4362 Modificación de la conducta

interacción social 8274 Fomentar el desarrollo: niños
9. Patrón sexualidad/reproducción
VALORACIONES:
• Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad
00065 Patrón sexual 1215 Conciencia de uno mismo 5248 Asesoramiento sexual
ineficaz 1205 Autoestima 5622 Enseñar relaciones sexuales
1200 Imagen corporal seguras
141
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés
VALORACIONES:
• Adaptación y nivel de tolerancia al estrés
• Soporte emocional, persona que le sirva de ayuda
00069 Afrontamiento 1302 Afrontamiento de 5230 Mejorar el afrontamiento

ineficaz problemas
11. Patrón valores-creencias
VALORACIONES:
• Necesidades espirituales del niño/familia
00067 Riesgo de sufrimien- 2001 Salud espiritual 5420 Apoyo espiritual

to espiritual 5310 Dar esperanza
142
Anexos
143
Anexo 1 - Cuadro de balance
Nombre:
Doble Aportes vía

Día Aportes Pérdidas Peso
Eliminación intravenosa
Vía Tipo de Tipo de

Fecha Hora Orina Deposición Peso
Oral Alimentación Estoma
144
Anexo 2 - Tabla de cuidados de los estomas
Estomas Prequirúrgico Postquirúrgico
Cuidados de la piel Escogeremos momento y lugar • Realizar limpieza de forma cuidadosa con
tranquilo para hablar con los movimientos circulares de dentro hacía
padres y darles la información fuera
prequirúrgica: • La limpieza se realizará durante la primera
• Indicaremos el tipo de ostomía. semana con SSF, después con agua.
• Daremos instrucciones asequi- • No usar toallitas de bebé ni jabones por la
bles para la realización de los
presencia en la piel periestomal (contienen
cuidados.
lanolinas y emolientes que dificultan la adhe-
• Mostraremos el material básico
para su realización. sividad del disco)
• Refuerzo con información escri- • Secar bien la piel periestomal mediante
ta y audiovisual. toquecitos.
• Aplicar gasas vaselinizadas sobre el estoma
hasta que sea funcionante.
• Cuando empiezen a salir heces, colocar
dispositivo colector ( si no fuese posible y
estando la piel íntegra, proteger piel peries-
tomal con una fina capa de pasta para sellar
y el estoma con vaselina, recogiendo las
heces con gasas).
• Usar gasas absorbentes para la recogida
del efluente mientras se realiza cambio de
dispositivo.
• Observar y tratar presencia de alteraciones
de la piel: eritema, pliegues, depresiones,
heridas adyacentes…
• Nivelar la piel periestomal con pasta o resina
moldeable.
• Alentar a los padres a participar en los cui-
dados del niño incluida la ostomía.
Cuidados del estoma • Informaremos sobre caracterís- Observar:

ticas y tipos de estomas • Color, tamaño, diámetro, forma y permeabi-
• Explicaremos de forma sencilla lidad.
la realización de los cuidados • Estructura (prolapsado, plano o retraido, de
uno o dos cabos…).
• Presencia de sangre,edema,úlceras u otras
lesiones.
• Integridad de la unión mucocutánea.
Limpiar mediante suaves toquecitos de gasa
húmeda.
El estoma se puede tocar, no duele (carece de
nervios sensitivos aferentes).
Es estoma está muy vascularizado por lo que
puede sangrar fácilmente coincidiendo con su
limpieza (ante sangrado continuado, contactar
con cirujano).
145
Cuidados del Mostrar distintos dispositivos y Colocación del dispositivo colector mas ade-
dispositivo manejo de los mismos: cuado a cada niño según sus características:
• Bolsa de 1 pieza: disco adhesi- - Disco
vo y bolsa en un elemento • Marcar plantilla según estoma sobre el disco
• Bolsa de 2 piezas: disco adhesi- y recortar (redondear con yema de dedo
vo(17-27mm) y bolsa con cierre para dejarlo romo).
velcro que se une de forma
• Calentar el disco con las manos.
adhesiva al disco
• Colocar y presionar con los dedos en forma
• Bolsa de 3 piezas: disco adhe-
sivo, bolsa y sistema de engan- circular desde el centro hasta exterior.
che mediante cliper - Bolsa
Las bolsas de 1y 3 piezas pueden • Si la fijación es adhesiva, pegar de forma
ser: concéntrica sobre el disco.
• Cerradas: heces sólidas o pas- • Si la fijación es con enganche mecánico, pre-
tosas sionar con el dedo índice en forma circular
• Abiertas (cierre de pinza o para asegurar el anclaje. Cerrar el seguro.
válvula): heces líquidas, semilí- - Vaciar:
quidas o diuresis • Cuando esté 1/3 de capacidad
Informar a los padres que todos
• Observar volumen y características de las
estos dispositivos colectores están
heces.
financiados por el Sistema Nacio-
nal de Salud - Cambiar:
• Ante evidencia de inmediatez de fugas bajo
el disco.
• Cada tres días si está adherido.
• Realizar el cambio antes de las comidas.
• Usar el dispositivo mas sencillo que se ade-
cue a las necesidades del niño.
• Traccionar suavemente del disco humede-
ciendo la zona.
• Con efluentes líquidos usar dispositivos de
urostomías.
• En estomas retraidos o planos, usar disposi-
tivos convexos. En algunos casos, en niños
de corta edad, se podrá recortar la parte
adhesiva blanda más distal respetando las
lenguetas laterales para poderlo fijar con
una cinta de sujeción.
• Para nivelar irregularidades de piel periesto-
mal, usar resinas moldeables.
• En dispositivos de dos piezas, NO colocar la
bolsa directamente sobre la piel del niño.
• Los restos de pasta, hidrololoide o disco
adhesivo no interfieren en la adherencia del
nuevo disco.
146
Anexo 3 - Consideraciones según la edad
Prematuros y nacidos a término Niños de 1-3 años, preescolares de 3-5 años

hasta los 12 meses y escolares.
• Capacitar a los padres para que establezcan • Según a edad el niño, se les explicará de modo sen-
vínculos con el recién nacido. cillo los procedimientos.
• Extremar las precauciones en la retirada de • Dar sesiones de capacitación cortas y frecuentes
dispositivos. para aumentar sus habilidades (usar muñecos,
• En M.A.R, aislar estomas para evitar infecciones. cuentos, material gráfico, etc…).
• Coincidir el baño con el cambio de dispositivo. • Realizar ducha (con o sin bolsa) mejor que baño.
• El baño de inmersión corto no afecta a la adhe- • En caso de baño, si el dispositivo está adherido, no
sión del dispositivo sumergirlo.
• No echar en el agua solución oleosa, dificultaría • Valorar cambios en la morfología del estoma.
la adhesividad del disco. • Se pueden usar dispositivos de 2 o 3 piezas.
• No usar quita adhesivos en RNPT. • Observar que no quede ninguna parte del estoma
• Secar mediante toquecitos. bajo el disco.
• Evitar poner pañales muy apretados sobre los • No existen limitaciones en la actividad. Se reco-
dispositivos. mienda el uso de cinturones, tirantes o ropa que
• Colocación lateralizada de la bolsa para facilitar mejore la sujeción.
el vaciado. • Usar ropa cómoda que no presione en exceso sobre
• Tras el cierre del estoma, proteger la piel peria- el estoma ni sobre el dispositivo.
nal con cremas barrera(zinc latex free).
• En niños en los que por sus características (bajo
peso, heridas anejas..) no se pueda poner dispo-
sitivo colector, se protegerá la piel con pasta y el
estoma con vaselina. Recogida de las heces con
gasitas.
• Evitar el contacto del efluente con la piel usando
el dispositivo mas adecuado para cada niño.
• Evitar dispositivos con cierres de plásticos duros
para evitar lesiones.
• Los dispositivos de dos piezas son los más ade-
cuados.
• Usar bolsas transparentes para observar evolu-
ción del estoma.
• En RNPT, realizar cambio de dispositivo cada 24
horas. En el resto de los niños, cada 72 h.
• Prevenir la contaminación de catéteres próximos
protegiéndoles con parafina o apósitos imper-
meables.
• Tras el cierre del estoma, proteger la piel peria-
nal con cremas barrera.
• Pueden realizar actividades propias de la edad
(antes de colocarle en posición prona, vaciar el
contenido del dispositivo) como ser abrazado o
utilizar dispositivos de transporte infantil.
• Se vestirán como cualquier niño de su edad aun-
que para evitar que se tiren de los dispositivos, se
pueden usar bodies o camisetas largas.
147
Anexo 4 - Check list ostomía
Nombre:
Fecha cirugía:
Tipo estoma: número: localización:
Permanente/temporal:
Fecha
ESTOMA
Tamaño Redondo
Ovalado
Color Rojo
Pálido
Violáceo
Necrótico
Aspecto Saludable
Edematoso
Desgarrado
Granulomas
Elevación Normal
Mucosa elevada
Mucosa retraída
Prolapso
UNIÓN MUCOCUTÁNEA
Intacta Sutura intacta
Separada de la piel Sutura alterada
PIEL PERIESTOMAL
Color Saludable
Presenta eritema
Contusionada (amarilla/verde)
Integridad Intacta
Macerada
Erosionada
Erupción
Ulceración
RESIDUOS
Heces mg/kg/día
Espesa
Grumosa
Mucosa
Líquida
148
Orina ml/kg/día
Clara
Turbia
Hemática
TIPO DE DISPOSITIVO
Bolsa 1 pieza
Bolsa 2 piezas
Transparente
Opaca
ACCESORIOS ZONA PERIESTOMAL
Spray eliminación adhesivo piel
Spray barrera cutánea
Polvos disco autoadhesivo
Placa autoadhesiva
Disco autoadhesivo
Resina moldeable
Pasta sellado
Crema barrera
OBSERVACIONES
149
Anexo 5 - Accesorios ostomía
Accesorio
Nombre comercial Descripción Beneficios
de ostomía
Bolsa de Alterna® Pediátrica Dispositivo para recoger • Adhesivo: alto poder de cohesión,
colostomía Bolsa de colostomía heces más sólidas. mayor grosor en el centro para
de 1 pieza de 1 pieza Adhesivo y bolsa en un solo mas absorción y mas fino en la
elemento. periferia para la adaptabilidad.
Adhesivo SWiss roll: dos re- • Filtro de carbón activo anti olor y
sinas concéntricas, una con anti ruido.
propiedades que favorecen • Suavidad al tacto.
la adhesividad y la otra con • No hace ruido.
mayor cantidad de hidroco- • Repele el agua.
loides. • No se pega a la ropa.
Bolsa abierta Alterna® Pediátrica Dispositivo para recoger • Adhesivo de alto poder de co-
de 1 pieza Bolsa abierta de 1 efluente semi-liquido o hesión, con mayor grosor en el
para pacientes pieza líquido. centro para más absorción y más
ileostomizados Adhesivo y bolsa en un fino en la periferia para la adapta-
solos elemento. bilidad.
La bolsa lleva un canal de • La bolsa incorpora una cubierta
vaciado para la evacuación suave en su cara interna.
que se cierra mediante una
pinza rígida o flexible.
Adhesivo Swiss Roll.
Bolsa de Alterna® Pediátrica Dispositivo para recoger • La resina del adhesivo tiene alto
urostomia Bolsa de urostomia orina. poder de adhesividad y de protec-
de 1 pieza de 1 pieza El dispositivo formado por ción cutánea.
un solo elemento. • La bolsa es transparente y una
Adhesivo en espiral Swiss cubierta suave en su cara interna.
Roll. • No hace ruido.
Bolsa con válvula de vacia- • Repele el agua.
do con tapón en estriado y • No se pega a la ropa.
válvula antireflujo. • El tapón estriado permite cerrar
la bolsa de forma estanca en su
parte interior.
• La válvula antireflujo impide el
retorno de la orina a la zona pe-
riestomal.
Bolsa cerrada Alterna® Pediátrica Dispositivo para heces • El adhesivo con sistema de Swiss
ostomía de Bolsa cerrada de sólidas roll larga duración que le otorga
3 piezas 3 piezas Formado por tres piezas: un elevado poder de fijación y una
• disco adhesivo. gran protección cutánea.
• bolsa cerrada. • No se desintegra con el efluente
• enganche mecánico • Retirada indolora y no traumática
(cliper). • El sistema de enganche es de tres
• filtro de carbón activado. piezas y clic audible.
• El formato de tres piezas permite
que el disco permanezca en la piel
varios días.
150
Bolsa abierta Alterna® Pediátrica Dispositivo para heces liqui- • El disco puede permanecer varios
de 3 piezas Bolsa abierta das o semilíquidas. días en la piel, ya que es de gran
de 3 piezas Dispositivo formando por adaptabilidad al abdomen. No se
tres piezas: desintegra con el efluente.
• Disco adhesivo swiss roll • El Clíper proporciona un clic audi-
con gran poder de fijación ble que refuerza la sensación de
y gran protección cutá- seguridad.
nea • La bolsa esta cubierta por su cara
• Sistema de enganche de interna de una cubierta suave
Cliper de seguridad. • Las pinzas son discretas y cómo-
• Bolsa abierta con pinza das.
desechable o con pinza
rígida.
• Filtro de carbón.
Bolsa de Alterna® Bolsa Dispositivo para recoger • El adhesivo esta diseñado para
urostomía de urostomia orina procedente de una tener mas adhesividad central
de 3 piezas. de 3 piezas urostomia. ,garantizando una excelente ab-
Dispositivo de tres piezas: sorción de la humedad producida
• Disco adhesivo con siste- por la piel.
ma Swiss roll que pro- • Seguridad del enganche mecánico
porciona gran poder de con el sonido clic.
fijación y elevada protec- • Bolsa con cubierta de suave tela
ción cutánea. en su cara interna, con válvula
• Sistema de enganche antireflujo que impide el retorno de
Clíper la orina a la piel periestomal.
• Bolsa abierta con tapón
estriado y válvula anti
reflujo.
Bolsa ostomía Easiflex® Set Dispositivo para colostomia • Adhesivo hipoalergénico y con
pediátrica de Bolsa pediátrica o ileostomia. Formado por elevada resistencia a la erosión,
2 piezas de 2 piezas dos piezas: sin orificio central para una mejor
• Bolsa adhesiva pediátrica acople al tamaño del estoma.
abierta y transparente. • Bolsa abierta con cubierta suave,
• Cierre de velcro repele el agua y aporta suavidad
• Hide - Away. al tacto con la piel.
• Adhesivo de alta adap- • La bolsa incorpora dos anillos ad-
tabilidad y adhesividad hesivos que no requieren presión.
con excelente protección • El sistema de cierre Hide Hawai es
cutánea para la piel del un cierre de velero integrado que
niño. no se clava a la piel.
• Sin orificio central.
• Filtro de carbón activo.
Disco Discos pediátricos Indicado en niños con osto- • El enganche adhesivo proporciona
pediátrico Easiflex® mias digestivas. una elevada flexibilidad en todas
Consta de dos solapas las etapas del niño.
de Foam dos presillas de • El adhesivo es de una resina mixta
velero y un refuerzo de la de cuarta generación.
cubierta suave.
El adhesivo es hipoalérgico
y con elevada resistencia a
la erosión.
Sin orificio central.
151
Discos Alterna® Pediátrico Indicados para el sistema • Proporciona gran adaptabilidad al

adhesivos Discos adhesivos de 3 piezas con un engan- abdomen.
Swiss Roll Swiss Roll che mecánico alterna. Para • No se desintegra con el efluente.
pacientes pediátricos. • Retirada indolora y no traumática.
El disco adhesivo swiss roll • Elevada termoplasticidad.
de resina mixta con elevado
poder de fijación y protec-
ción.
Spray barrera Brava®- Skin Barrier Indicado para la protección • El spray crea una capa fina de pe-
cutánea spray y prevención de la piel alre- lícula protectora sobre la piel que
dedor del estoma caudado seca en poco tiempo.
por sustancias y efluentes • No contiene alcohol.
corporales y por productos
adhesivos
Toallitas Brava® Skin Barrier Toallitas para la protección • Las toallitas crean una capa fina
barrera wipe y prevención de la piel alre- de película protectora sobre la piel
cutánea dedor del estoma caudado que seca en poco tiempo.
`por sustancias y efluentes • No contiene alcohol.
corporales y por productos
adhesivos
Spray para Brava® adhesive Indicado para eliminar res- • Recomendado en ostomías para la
eliminar remover spray tos de adhesivo. retirada de cada bolsa.
adhesivos Excelente limpiador de la • Se seca en segundos y no deja
piel. restos.
• No lleva alcohol.
Toallitas para Brava® adhesive Indicado para eliminar res- • Recomendado en ostomias para la
eliminar remover wipe tos de adhesivo. retirada de cada bolsa.
adhesivos Excelente limpiador de la • Se seca en segundos y no deja
piel. restos.
• No lleva alcohol.
Crema Brava® crema Crema indicada par la pro- • Sin fragancias.

barrera barrera cutánea tección de la piel expuesta • Ideal para irritaciones ligeras.
cutánea al efluente intestinal en
ostomias e incontinencia.
Altamente hidratante.
Pasta Coloplast® pasta Indicada para estomas re- • La pasta permite extenderla y
traídas, pliegues, cicatrices, amoldarla sin pegarse a los dedos.
estomas irregulares. • Adsorbe le exceso de humedad.
Pasta protectora de la piel • Bajo índice de alcohol.
periestomal, que mejora el
sellado evitando riesgo de
fugas.
Resina Brava® resina Resina que se aplica para el • Resina altamente protectora para
moldeable moldeable relleno de cavidades, plie- la piel , sin alcohol, gran poder
gues en la piel periostomal, adhesivo. No deja residuos tras la
proporcionando un sellado retirada
eficaz.
152
Anillo Brava® anillo Anillo formado por una re- • No contiene alcohol, fácil de ma-
moldeable moldeable sina latamente protectora, nejar y moldear.
sella la zona periostomal. • No deja residuos tras la retirada.
Destinado para el relleno de
cavidades y pliegues.
Polvos de Brava® polvos Polvos indicados para • Mantiene la piel periostomal seca
ostomía de ostomía ostomatizados con la piel y reducen la irritación.
periostomal ligeramente
irritada.
Absorben la humedad.
Placas Brava® placas Placas autoadhesivas para • Placas delgadas, elásticas y suaves.
autoadhesivas autoadhesivas proporcionar una pro-
15*15 tección efectiva de la piel
20*20 periostomal.
Proporcionan una superficie
para una mejor adherencia
del dispositivo.
153
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Pediátrica. Coloplast. España
158
Todos los derechos reservados por Coloplast Productos Médicos, S. A. Condesa de Venadito 5, 4ª planta - 28027 Madrid. España.
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160

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Guía de Atención Integral al niño ostomizado

© 2018 Coloplast Productos Médicos, S.A.

Guijarro González, María Jesús

Martín Romero, Consuelo

Martínez Cano, Ana

Miren Andrés, Anne

Sánchez Muñoz, Ester

Valero Cardona, Antonia

FOTOGRAFÍAS: Mª Jesús Guijarro, Anne Miren Andrés, Ester Sánchez Muñoz.

Nota de las autoras

1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO 15

1.1. Aparato digestivo 16

2.1. Malformaciones congénitas 26

4. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTOMAS EN FUNCIÓN DE SU

5. CUIDADOS DE LOS ESTOMAS DIGESTIVOS 63

5.1. Fase preoperatoria 64

5.5. Consideraciones según la edad 69

7. CAPACITACIÓN AL CUIDADOR EN EL MANEJO DEL NIÑO OSTOMIZADO 81

8.1. Reacciones del niño ostomizado ante la hospitalización 91

9.1. Dieta en niños con función intestinal intacta 98

10. MANEJO DE COMPLICACIONES 109

10.1. Complicaciones del estoma 110

11. PATRONES FUNCIONALES M. GORDON 129

11.1. Neonatales/lactantes 130

Anexo 1: Cuadro de balance 144

Adventicia: adj. Extraño o que sobreviene, a diferencia de lo natural y propio.

Anular: adj. De forma de anillo.

Autoestima: Valoración generalmente positiva de sí mismo.

Capacitación: f. Acción y efecto de capacitar. Conjunto de actividades didácticas, orientadas a am-

Criptas: Oquedad más o menos profunda en un parénquima.

CVC: Catéter venoso central.

Efluente: Gas o líquido que escapa al exterior.

EG: Edad gestacional.

Enfermedad recurrente: Dicho de un proceso: Que se repite.

Eritema: Inflamación superficial de la piel, caracterizada por manchas rojas.

Estenosis: Estrechez, estrechamiento de un orificio o conducto.

Fototerapia: Tratamiento de ciertas enfermedades por la acción de laluz.

Hidratación: Acción y efecto de hidratar.

Neumoperitoneo: Presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. Generalmente como conse-

Orificio: anat. Abertura de ciertos conductos anatómicos.

Ovoide: adj. Que tiene forma de huevo de gallina.

Paracentesis: La paracentesis es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica

PIA: Presión intraabdominal.

Sedación: Acción y efecto de sedar.

Vermiforme: adj. De forma de gusano.

1.1. Aparato digestivo

Su función es la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y

En el intestino delgado se produce la parte más importante de la digestión y se absorben la mayoría

Capilar arterial y venoso

Esquema de las vellosidades del intestino delgado

En cirugía pediátrica, también es frecuente la realización de estomas en el intestino delgado, tanto

Mesenterio Arteria y vena mesentéricas

Válvula Arteria y vena sigmoideas

1.2. Aparato genitourinario

2.1. Malformaciones congénitas

Tipo III Tipo I Tipo II Tipo IV Tipo V

Puede realizarse un diagnóstico prenatal de sospecha al observar en la ecografía polihidramnios

En el caso de una tipo I, generalmente se procede a la esofagostomía y a la gastrostomía directa-

ATRESIA DUODENAL/PÁNCREAS ANULAR:

Estómago Estómago Estómago