FORMATO DE ACTIVIDADES COLECTIVAS

1. FECHA 2. HORA DE 3. NUMERO DE FORMATO 4. SERVICIO 5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DIA MES AÑO ATENCION RENAES NOMBRE
- -
:
6. PERSONAL ADSCRITO A: 7. ESCENARIOS COD.
1 EL MISMO EE.SS. 4 DIRESA 7 OFT. CRUZADA 1 Vivienda y Familia 3 Comunidad
2 MICRO RED 5 MINSA 8 COOP EXTERNOS 2 Inst. Educativa 4 Municipio
3 RED 6 ITINERANTE/AISPED

COD 8. ACTIVIDAD COD ACTIVIDAD COD ACTIVIDAD COD ACTIVIDAD COD ACTIVIDAD
1 Control de calidad 6 Reunión de Elab de plan 11 Sesión de grupo 16 Taller de sensibilizacion 25 Visita de coordinacion
2 Movilización social 7 Reunión de monitoreo 12 Sesión demostrativa 17 Taller de socializacion 26 Visita de seguimiento
3 Reunión de Coordin. 8 Reunión técnica 13 Sesión Educativa 18 Vigilancia comunal
4 Reunión de Evaluacion 9 Reunión de Abogacia 14 Taller de Capacitacion 19 Vigilancia Calidad de agua
5 Reunión / concertacion 10 Sesión de consejeria 15 Taller de Abogacia 20 Visita de asist. tecnica

9. PROGRAMA PRESUPUESTAL / PRODUCTOS / SUBPRODUCTOS.

0001 PAN 0002 SMN 0017 MET/ZOON. 0018 NO TRASM. 0129 DISCAPACIDAD
3325103 3341205 4397701 4398802 5005146
MUN. INSTITUCION COMUNIDAD FAM

3033412 3043977
3325104 4397702 4398803 5005147

FAM.
FAM

FAM
3033251 3043988 3000687
3325105 3328901 4398001 4398804 5005148
3033289
3325106 3328902 3043980 4398002 4398806 5005149
3324901 5000201 4398003 4398701 5005155

COMN
COM
3033249 3043987 3000690
3324902 3000002 5000202 4398101
3326001 5000203 4398102 4398901
3326002 3329004 4398103 4398902 0131 SALUD MENTAL

INST.
3043989
3326003 3329005 4398104 4398903 5005203

COM. FAM.
FAMILIA

3033290 3000706
3326004 3329006 4398105 4398904
COMUNIDAD

3326005 3329007 4398106 4399001 0520401

3000707
3000609 3326006
3033288
3328802 4398107 MUN. 3043990 4399002 0520402
3326007 3328803 3043981 4398108
3326008 4398109
3330801 0016 TBC/VIH-SIDA 4398110 0024 CANCER 9999 OTROS
3330802 4395201 4398111 0036101
FAM

COM. FAM

3043952 3000361

FAM
3330804 4395202 4398112
0073301 4395401 4398113 5000301
3043954 3000003
COMUNIDAD

3000733 0073302 4395402 4398114 5000302

COM.
0073303 4395801 4398115 0036001
3043958
INST.

3325002 4395802 4411903 3000360 0036002

COM.

3033250 3325003 4396001 3044119 4411904 0036003

3043960
INSTIT.

3325004 4396002 0036202

MUN.

INST.
3000362
3325801 4395301 4397801 0036203
INST.

3000608 3325802 4395302 3043978 4397802

INSTIT.

3325803 3043953 4395303 4397803 MUN.

3324803 4395304 4397901
MUN.

MUN.

3033248 3043979
3324804 4397902
10. DATOS DE LOS BENEFICIADOS
TIPO DOC.
N° N° DE DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO SEXO TIPO DE SEGURO OBSERVACIONES
IDENTIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

11. RESPONSABLES QUE INTERVIENE EN LA ACTIVIDAD PROMOCIONAL

N° Nº DNI / CE APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
a
b
c

_______________________ _________________ _______________________

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Huella Digital
 12. BIENES Y SERVICIOS UTILIZADOS EN LA ACTIVIDAD PROMOCIONAL
Registrar los bienes y servicios utilizados en la actividad, detallando de manera descriptiva el nombre del bien o servicio, la cantidad pro
la cantidad utilizada y alguna observación presentada segpun la estructura siguiente.

N° Tipo de Utiliz
Descripción Uni. Med. Prog
insumo ado
I ALIMENTOS (23.11)
1
2
3
4
5
II VESTUARIOS (23.12)
1
2
3
4
5
III COMBUSTIBLES (23.13)
1
2
3
4
5
IV MATERIAL Y UTILES (23.15)
1
2
3
4
5
V MATERIALES Y UTILES DE ENSEÑANZAN (23.19)
1
2
3
4
5
VI SERVICIOS VARIOS
1
2
3
4
5
TILIZADOS EN LA ACTIVIDAD PROMOCIONAL
etallando de manera descriptiva el nombre del bien o servicio, la cantidad programada,
un la estructura siguiente.

Observaciones
ALIMENTOS (23.11)

VESTUARIOS (23.12)

COMBUSTIBLES (23.13)

MATERIAL Y UTILES (23.15)

ES Y UTILES DE ENSEÑANZAN (23.19)

SERVICIOS VARIOS
 PRODUCTOS SUB PRODUCTOS

ESC
PP
COD DETALLE COD DETALLE
3325103 Familias con niñ@s de 1 y 2 años, reciben consejería a través de la visita domiciliaria;
Familias saludables con conocimientos para el 3325104 Familias con niñ@s < de 36 meses y gestantes reciben sesiones demostrativas en preparación de alimentos;
cuidado infantil, lactancia materna exclusiva y la

FAM
3033251
adecuada alimentación y protección del menor de 3325105 Familias con niñ@s < 12 meses, reciben consejería a través de visitas domiciliarias;
36 meses. 3325106 Familias con niñ@s < 24 meses y gestantes que participan en grupos de apoyo comunal para promover y proteger la lactancia materna.

3033249
Comunidades saludables promueven el cuidado 3324901 Junta vecinal comunal capacitada para promover el cuidado infantil.
infantil y la adecuada alimentación. 3324902 ACS capacitados para promover el cuidado infantil
3326001 Inspección sanitaria de sistemas de agua.
3326002 Monitoreo de parámetros de campo en zona urbana.
3326003 Monitoreo de parámetros de campo zona rural.
3326004 Inspección especializada zona urbana.
3326005 Inspección especializada zona rural.
0001 PROG. ART. NUTRIC.

COMUNIDAD

3326006 Análisis de parámetros bacteriológicos.

Comunidad accede a agua segura para el consumo
3000609
humano. 3326007 Análisis de parámetros parasitológicos.
3326008 Análisis físico / químicos.
3326009 Análisis de metales pesados.
3326010 Análisis y reporte de los riesgos sanitarios.
3330801 Prácticas en técnicas seguras de desinfección de agua y almacenamiento domiciliaria;
3330802 Desinfección de los sistemas de abastecimiento de agua en centro poblado de extrema pobreza y rurales.
3330804 Taller dirigida a proveedores en limpieza, desinfección y cloración.
Población informada sobre el cuidado infantil y 0073301 Población informada por medios de comunicación masiva.
3000733 practicas saludables para la prevención de anemia y 0073302 Comunicadores, líderes de opinión, periodística y voceros informados.
desnutrición crónica infantil. 0073303 Población informada por medios alternativos de comunicación.
3325002 Instituciones Educativa con CONEI con prácticas saludables para reducir desnutrición crónica infantil.
Instituciones educativas saludables promueven el
3033250 3325003 Docentes de IE capacitados en prácticas saludables para reducir la desnutrición crónica infantil.
INST. EDUC

cuidado infantil y la adecuada alimentación.

3325004 Asociación de padres de familia promueven y desarrollan prácticas y entornos saludables en alimentación y nutrición saludable
3325801 Inspección a establecimientos que almacenan, preparan y/o distribuyen alimentos para programas sociales.
Servicios de cuidado diurno acceden a control de Evaluación nutricional a establecimientos que preparan y/o distribuyen alimentos para programas sociales.
3000608
calidad nutricional de los alimentos. 3325802
3325803 Ensayos de laboratorio de muestras de alimentos de los programas sociales.
3324803 Consejo municipal capacitado para promover el cuidado infantil.
FAM MUN

Municipios saludables promueven el cuidado infantil

3033248
y la adecuada alimentación. 3324804 Comité Multisectorial capacitado para promover el cuidado infantil
Familias saludables informadas respecto de su salud 3341205 Consejería en el hogar durante la visita domiciliaria a familias de la gestante o puérpera para promover prácticas saludables en salud sexual
3033412 y reproductiva.
sexual y reproductiva.
Comunidades saludables que promueven salud 3328901 Junta vecinal capacitada para vigilancia comunitaria en salud de madres y neonatos.
3033289
sexual y reproductiva.
COMUNIDAD

ACS capacitado para vigilancia comunitaria y orientación en prácticas saludables para las madres y neonatos.
0002 PROG. SMN

3328902
5000201 Población informada en salud sexual y reproductiva por medios de difusión masiva.
Población informada sobre salud sexual, salud
3000002 5000202 Comunicadores y periodistas informados en temas de salud sexual y salud reproductiva.
reproductiva y métodos de planificación familiar.
5000203 Población informada en salud reproductiva por medios alternativos de comunicación.
3329004 Consejo Educativo Institucional (CONEI) comprometidos que promueve prácticas en maternidad saludable y salud del neonato.
Docentes de Instituciones Educativas capacitados en maternidad saludable y salud del neonato.
I. EDUC

Instituciones educativas saludables promueven 3329005

3033290
salud sexual y reproductiva. 3329006 Asociación de padres de familia (APAFAS) desarrollan acciones para la promoción de la salud sexual integral.
3329007 Universidades con entornos saludables promueven prácticas en favor de la salud sexual integral
Municipios saludables que promueven salud sexual 3228802 Consejo Municipal capacitado en gestión local para elaborar PIP y políticas públicas a favor de la SMN.
MUN.

3033288
y reproductiva. 3328803 Comité multisectorial capacitado en gestión local para promover prácticas en SMN.
4395201 Familias que reciben consejería a través de la visita domiciliaria para promover prácticas y entornos saludables para contribuir a la
Familia con prácticas saludables para la prevención disminución de la tuberculosis, ITS y VIH/SIDA.
FAM

3043952
de VIH/SIDA y tuberculosis. 4395202 Familias que reciben sesión educativa y demostrativa para promover prácticas y generar entornos saludables para contribuir a la
disminución de la tuberculosis, ITS Y VIH/SIDA
016 PROG. ENF. TRANSM. TBC VIH-SIDA

4395401 Agentes comunitarios de salud reciben capacitación para promover prácticas y entornos saludables para contribuir en la disminución de la
Agentes comunitarios que promueven prácticas tuberculosis, ITS y VIH/SIDA.
3043954 saludables para prevención de VIH/SIDA y
tuberculosis. 4395402 Junta vecinal comunal recibe capacitación para promover prácticas y entornos saludables para contribuir en la disminución de la
COMUNIDAD

tuberculosis, ITS y VIH/SIDA

Población informada sobre uso correcto de condón 4395801 Población informada por medios de difusión masiva sobre prevención y uso adecuado del condón.
3043958 para prevención de infecciones de transmisión
sexual y VIH/SIDA. 4395802 Difusión en espacios comunitarios de mensajes de prevención.
Población adolescente informada sobre infecciones 4396001 Adolescente informado en espacios comunitarios y redes sociales.
3043960
de transmisión sexual y VIH/SIDA. 4396002 Adolescentes capacitado en actividades de prevención de ITS, VIH/SIDA
4395301 IE con CONEI con prácticas saludables para la prevención y control del VIH SIDA y TB.
Instituciones educativas que promueven prácticas
4395302 Docentes de IE capacitados en prácticas para prevención y control de VIH SIDA y TB.
Asociación de padres de familia (APAFAS) desarrollan acciones para la promoción de la salud respiratoria y prácticas saludables frente al
INST.

3043953 saludables para la prevención de VIH/SIDA y 4395303

Tuberculosis. ITS y VIH/SIDA.
 Universidades promueven prácticas y entornos saludables para disminuir la tuberculosis y las ITS Y EL VIH SIDA.

00
4395304
Familia con practicas saludables para la prevención 4397701 Familias que desarrollan prácticas saludables para la prevención y control de enfermedades metaxénicas.
3043977
de enfermedades metaxenicas y zoonoticas. 4397702 Familias desarrollan prácticas saludables para prevención y control de enfermedades zoonóticas.
4398001 Población informada en prevención y control de las enfermedades metaxenicas y zoonoticas por medios masivos de comunicación;
Pobladores de áreas con riesgo de transmisión
3043980 informada conoce los mecanismos de transmisión
de enfermedades metaxenicas y zoonoticas. 4398002 Población informada sobre prevención y control de las enfermedades metaxenicas y zoonoticas por medios alternativos
4398003 comunicadores y periodistas informados sobre prevención y control de las enfermedades metaxenicas y zoonoticas
4398101 Viviendas de áreas de riesgo de transmisión de malaria implementadas con medidas de protección personal y familiar.
4398102 Viviendas en áreas de transmisión de malaria con vigilancia entomológica.
4398103 Viviendas de áreas de alto y muy alto riesgo de transmisión de malaria protegidas con plaguicidas; 4398105 Viviendas en áreas de riesgo
para dengue con vigilancia entomológica con ovitrampas y larvitrampas

FAM
4398106 Viviendas ubicadas en escenario II y III de transmisión de dengue protegidas con tratamiento focal y control físico.
0017 METAX/ZOONOSIS

Viviendas protegidas de los principales

4398107 Viviendas ubicadas en escenario II y III de transmisión de dengue protegidas con nebulización espacial.
condicionantes del riesgo en las áreas de alto y muy 4398108 Viviendas en áreas de transmisión de bartonelosis y/o leishmaniosis con vigilancia entomológica.
3043981
alto riesgo de enfermedades metaxenicas y 4398109 Viviendas en áreas de transmisión de bartonelosis y/o leishmaniosis protegidas con tratamiento residual.
zoonosis. 4398110 Viviendas en áreas de transmisión de Chagas con vigilancia entomológica.
4398111 Viviendas en áreas de transmisión de Chagas protegidas con tratamiento residual.
4398112 Viviendas protegidas de los principales condicionantes en las áreas de riesgo de trasmisión de rabia silvestre.
4398113 Viviendas protegidas de los principales condicionantes en las aéreas de riesgo de trasmisión de peste.
4398114 Viviendas en áreas de transmisión de dengue con vigilancia entomológica domiciliaria en escenario.
4398115 Viviendas en áreas de transmisión de dengue con vigilancia entomológica domiciliaria en escenarios II y III.
4411903 Agentes comunitarios de salud capacitados que promueven acciones de promoción de la salud para la prevención y control de las
COM.

3044119 Comunidad con factores de riesgo controlados. enfermedades metaxénicas y zoonosis.

4411904 Junta vecinal comunal capacitada que promueve acciones de promoción de la salud para la prevención y control de las enfermedades metaxénicas y zoonosis
4397801 Institución Educativa (CONEI) con prácticas saludables frente a las enfermedades metaxénicas y zoonóticas.
Instituciones educativas que promueven prácticas 4397802 Docentes de Instituciones Educativas capacitados en prácticas saludables para prevenir enfermedades metaxénicas y zoonóticas.
INST.

3043978 saludables para la prevención de enfermedades

metaxenicas y zoonoticas. 4397803 Asociación de padres de familia (APAFAS) desarrollan acciones para la promoción de prácticas y entornos saludables frente a las
enfermedades metaxénicas y zoonosis
Municipios participando en disminución de la 4397901 Municipios con prácticas saludables para reducir la transmisión de enfermedades metaxénicas y zoonóticas.
MUN.

3043979 transmisión de enfermedades metaxenicas y

zoonoticas. 4397902 Comité multisectorial capacitado para promover prácticas saludables
Familia en zonas de riesgo informada que realizan 4398802 Familias desarrollan prácticas saludables para el cuidado de la salud bucal.
practicas higiénicas sanitarias para prevenir las 4398803 Familias con prácticas saludables para evitar exposición a metales pesados y sustancias químicas.
FAM

3043988 enfermedades no transmisibles ( mental, bucal, 4398804 Familias con prácticas saludables para el cuidado de la salud Integral y prevención de la HTA y DM
ocular, metales pesados, hipertensión arterial y
diabetes mellitus ). 4398806 Familias desarrollan prácticas saludables para el cuidado integral de la salud ocular
Población informada en prevención y control de las enfermedades no transmisibles por medios masivos de comunicación.
0018 NO TRANSMISIBLES

4398701
Población informada y sensibilizada en el cuidado de
la salud de las enfermedades no transmisibles
COM.

3043987
(mental, bucal, ocular, metales pesados,
hipertensión arterial y diabetes mellitus).

4398901 Institución Educativa con CONEI que promueve prevención y control de enfermedades No trasmisibles.
Instituciones educativas que promueven practicas
4398902 Docentes de Instituciones Educativas capacitados en promoción de prácticas saludables para prevención y control de enfermedades No trasmisibles.
higiénicas sanitarias para prevenir las enfermedades 4398903 Asociación de padres de familia (APAFAS) promueven prácticas y entornos saludables para la prevención de enfermedades no
INST.

3043989 transmisibles.
no transmisibles (mental, bucal, ocular, metales
pesados, hipertensión arterial y diabetes mellitus). 4398904 Universidades promueven prácticas y entornos saludables en alimentación y nutrición, actividad física para prevenir las enfermedades no
transmisibles
Municipio que desarrollan acciones dirigidas a
Comunidad con prácticas saludables para el cuidado y prevención enfermedades no transmisibles.
MUN.

3043990
prevenir las enfermedades no transmisibles 4399001
( mental, bucal, ocular, metales pesados, 4399002 Municipio con prácticas saludables para el cuidado y prevención de enfermedades no transmisibles
hipertensión arterial y diabetes mellitus). 0036101 Consejería a través de visita domiciliaria a la familia (de preferencia de encontrar algunos de sus miembros en el grupo de riesgo) para
Familias saludables con conocimiento de la
prevención del cáncer de cuello uterino, mama, promover practicas saludables en prevención del cáncer.
FAM

3000361
estomago, próstata, pulmón, colon, recto, hígado,
0024 PREV Y CONTROL DE CANCER

leucemia, linfoma, piel y otros.

5000301 Junta vecinal comunal capacitada para implementar estrategias orientadas a la promoción de las salud y adquisición de hábitos de vida
Comunidades saludables promueven estilos de vida saludables orientada a la prevención de los principales tipos de Cáncer.
COM

3000003 saludable para la prevención de los principales tipos

de Cáncer. 5000302 Agente comunitario de salud capacitado en el desarrollo de actividades preventivas promocionales y orientación de prácticas de detección
temprana para la promoción de prácticas saludables y medidas preventivas para la detección temprana de Cáncer.
0036001 Consejo educativo institucional /CONEI- comprometido para promover prácticas y entornos saludables para prevención del cáncer.
Instituciones educativas saludables que promueven
la prevención del cáncer de cuello uterino, mama,
INST

3000360 0036002 Docentes capacitados para promover practicas saludables en prevención del Cáncer.
estomago, próstata, pulmón, colon, recto, hígado,
leucemia, linfoma, piel y otros. 0036003 Asociación de padres de familia (APAFAS) desarrollan acciones para la promoción de prácticas y entornos saludables para fomentar el
cuidado y autocuidado de la salud frente al Cáncer.
Municipios saludables que promueven la prevención
Consejo municipal capacitado para promover prácticas en salud en la prevención del Cáncer.
MUN.

3000362
del cáncer de cuello uterino, mama, estomago, 0036202
próstata, pulmón colon, recto, hígado, leucemia, 0036203 Comité multisectorial capacitado para promover practicas en salud en la prevención del Cáncer.
 5005146 Capacitación en actividades de promoción de la salud orientadas a las personas con discapacidad.

0129 DISCAP.
Personas con discapacidad reciben servicios de 5005147 Capacitación a establecimientos de salud para la promoción de la salud de las personas con discapacidad.

FAM
3000687
promoción de la salud. 5005148 Capacitación a los municipios para la promoción de la salud de las personas con discapacidad.
5005149 Capacitación a las instituciones educativas para la promoción de la salud de las personas con discapacidad.
Personas con discapacidad reciben servicios de 5005155 Capacitación a agentes comunitarios en rehabilitación basada en la comunidad.

COM
3000690
rehabilitación basada en la comunidad. 5005156 Visitas a familias para rehabilitacion basada en la comunidad mediante agentes comunitarios
Familias con conocimientos de prácticas saludables 5005203 Familias que reciben sesión educativa para promover prácticas y generar entornos saludables para contribuir a la mejora de la salud mental

0131 S. MENTAL

FAM
3000706 para prevenir los trastornes mentales y problemas
psicosociales.
Comunidades que promueven prácticas y entornos 0520401 Junta vecinal comunal capacitada que promueve acciones de promoción de la salud mental.

COM
3000707 saludables para contribuir en la disminución de los
trastornos mentales y problemas psicosociales. 0520402 Agentes comunitarios de salud capacitados promueven acciones de promoción de la salud mental.
 ADICIONAL - FAC (BENEFICIARIOS)
NUMERO DE FORMATO
VINCULADO AL FAC N° - -
10. DATOS DE LOS BENEFICIADOS
TIPO DOC.
N° N° DE DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO SEXO TIPO DE SEGURO OBSERVACIONES
IDENTIDAD
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

11. RESPONSABLES QUE INTERVIENE EN LA ACTIVIDAD PROMOCIONAL

N° Nº DNI / CE APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
a
b
c

_______________________ _________________ _______________________

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Huella Digital
Responsable de la atención Representante de beneficiarios
Responsable del EE SS.
(a) (c)
(b)