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ABORDAJE Y MANEJO FISIOTERAPEUTICO DE LA PARALISIS

CEREBRAL INFANTIL

Cbba - Bolivia

INTRODUCCION
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La Parálisis cerebral, también conocida como Insuficiencia Motora de Origen Cerebral

(IMOC), es un trastorno de frecuente presentación a nivel mundial, adicionalmente es
catalogada como la causa más habitual e importante de discapacidad motora en la edad
pediátrica, sin mencionar las múltiples alteraciones psicosociales y deterioro en la calidad
de vida personal y en el eje familiar asociadas casi invariablemente; por ende resulta
más que evidente que el conocimiento acerca de la enfermedad, su diagnóstico y
tratamiento es absolutamente necesario tanto para médicos especialistas como para
médicos generales y profesionales en formación quienes muy seguramente serán el
primer contacto con estos pacientes.

DEFINICION
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Entre las alteraciones del sistema nervioso central que generan variación en su proceso
normal de desarrollo y condicionan compromiso y retraso en el aspecto psicomotor en la
infancia, se encuentra la Parálisis Cerebral (PC), un trastorno con una incidencia que varía
alrededor de 2 a 2,5 casos por 1.000 en los nacidos vivos en los países desarrollados y de
2,5 a 5 casos por 1.000 nacidos, en los países en desarrollo. Es importante mencionar que
se ha determinado a éste trastorno como la causa más frecuente de discapacidad motora
en la edad pediátrica.
es un trastorno persistente, es decir, crónico; sin embargo debe tenerse en cuenta que la
manifestación de la enfermedad y la discapacidad resultante cambian a medida que el niño
crece, se desarrolla e intenta compensar las dificultades posturales y del movimiento.

ETIOLOGÍA
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Existen múltiples factores que intervienen en la génesis de este trastorno, y clásicamente se han
agrupado en tres categorías según el momento de presentación:

PRENATAL PERINATAL POSTNATAL

Los factores actúan antes del Los factores actúan durante Los factores actúan
parto: el parto o en los momentos después del parto, hasta
inmediatamente posteriores los dos años de edad.
Daño a la sustancia blanca al nacimiento. Constituye menos del 10%
Leucoencefalopatía, abarca: de los casos.
Asfixia Perinatal: Hipoxemia
Hemorragia intracraneal: e hipercapnia progresiva Meningitis, sepsis graves,
Hemorragia de la matriz con acidosis metabólica encefalitis, accidentes
germinal (HMG), Hemorragia significativa. vasculares,
malformaciones
periventricular (HPV),
Algunas causas pueden vasculares, cirugía
hemorragia intraventricular ser: cardiaca, paro
(HIV), infarto hemorrágico cardiorespiratorio,
periventricular, leucomalacia Hemorragia cerebral traumatismo craneal,
periventricular (LPV); (asociada sobre todo a estatus convulsivo,
infecciones intrauterinas, prematuridad y bajo peso), Intoxicación,deshidratación
vasculares y desprendimiento de la grave, trastornos
alteraciones
placenta, encefalopatía metabólicos.
hematológicas, hipóxico-isquémica,
malformaciones cerebrales de trastornos circulatorios
etiología diversa, genética. (shock neonatal),
Los lactantes pretérmino infecciones (sepsis o
están más predispuestos a la meningitis) y trastornos
hemorragia porque la metabólicos (hipoglucemia).
circulación intracraneal es
más sensible a los cambios de
presión arterial.
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CLASIFICACIÓN

Existen muchas formas de clasificar la Parálisis Cerebral, sin embargo la forma

más simple es utilizar dos clasificaciones con base en la distribución y número de
extremidades afectadas y la forma de presentación clínica:

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA:

Se realiza en función de la extensión de la lesión y ayuda en la definición de las

posibilidades y pronóstico del niño, puede ser (Se usa el término plejia o
paresia para significar paralizado o débil, respectivamente):

Hemiplejia: La afectación se limita a un hemicuerpo. Las alteraciones

motrices suelen ser más evidentes en el miembro superior.

Monoplejia: Presupone la afectación de un miembro pero, al igual que la

triplejia, no se da de manera pura ya que también suele haber afectación con
menor intensidad, de alguna otra extremidad.

Diplejía: Afectación de brazos o piernas independientemente.

Triplejia: Indica afectación de 3 miembros. Es poco frecuente, ya que la

extremidad no afectada, aunque suele ser funcional, también suele estar
afectada pero con menor intensidad.

Tetraplejia: Es la afectación global, incluidos el tronco y las 4 extremidades,

con predominio de la afectación de las extremidades superiores.
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA

PC espástica: Tipo más frecuente, 70% aproximadamente. Se produce por

lesión de la vía piramidal (Síndrome de Neurona Motora Superior). Se
caracteriza por:

 Hipertonía: Aumento excesivo del tono muscular.

 Hiperreflexia: Reflejos exagerados y/o patológicos, aumento del reflejo
miotático. Persistencia de reflejos primitivos.
 Contracturas y deformidades: condicionados por el predominio de la
actividad de determinados grupos musculares.
 Extremidades pélvicas en tijera: Cuando la espasticidad afecta a las
piernas, éstas pueden encorvarse y cruzarse en las rodillas, dando la
apariencia de unas tijeras
 Disminución del movimiento voluntario, movimientos tiesos, lentos,
exagerados, poco coordinados; se mueven torpemente, girando o en salto
de tijeras.
 Al mezclar ambas clasificaciones: Hemiplejia espástica, Tetraplejia
espástica, etc.

PC disquinética: Lesión a nivel de los ganglios básales y sus conexiones

con la corteza pre frontal y pre motora. 10 a 20% de los pacientes. Se
caracteriza por:

 Movimientos involuntarios, que enmascaran e interfieren con los

movimientos normales del cuerpo y ocurren casi todo el tiempo:
movimientos de contorsión de las extremidades, de la cara y la lengua,
gestos, muecas, babeo y disartria;
 Tono muscular fluctuante y con cambios bruscos;
 Persistencia de reflejos primitivos y exagerados;
 Posiciones anormales que cambian dependiendo de la variación del tono
muscular;
 Pobre equilibrio
 La Coreoatetosis es la forma más frecuente.
 Frecuentes afecciones en la audición (más del 40 %), que interfieren con el
desarrollo del lenguaje.
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PC atáxica: Lesión a nivel de cerebelo. Relativamente rara 5 a 10 %. Se

caracteriza por:

 Hipotonía;
 Dismetría;
 Movimientos incoordinados;
 Temblor intencional: al empezar un movimiento voluntario;
 Alteración del equilibrio;
 Marcha insegura con ampliación de la base de sustentación.

PC mixta: La existencia de varios tipos de alteración motora es frecuente, pero, en

general, se denominan en función del trastorno motor predominante. La
combinación más común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras
combinaciones son posibles.

También es importante y necesario determinar los diferentes grados de

discapacidad derivados de la PC lo cual permitirá un enfoque integral de este tipo
de pacientes; para clasificar el grado de discapacidad derivada de una lesión del
SNC se utilizan normalmente las denominaciones afectación media, moderada,
grave y profunda:

-Afectación leve: Las limitaciones funcionales solo se ponen en evidencia en las

actividades motrices más avanzadas como correr, saltar, escribir, etc.
Generalmente, estos niños suelen necesitar más tiempo para aprender y ejecutar
estas actividades.

-Afectación moderada: Las alteraciones sensoriomotrices producen limitaciones

funcionales en la marcha, sedestación, cambios de postura, manipulación y
lenguaje. Necesitan modificaciones del entorno y asistencia física para poder
participar en las actividades propias de su edad.

-Afectación grave: La discapacidad restringe la independencia del niño en la vida

diaria, porque presenta alteraciones en el control del equilibrio y poca habilidad
para usar sus manos en las actividades cotidianas, tiene dificultades para
participar en la dinámica familiar debido al déficit en la comunicación. La calidad
de vida de estos niños y de sus familias puede estar seriamente alterada. Los
niños dependen del material adaptado, de ayudas para la movilidad y de la
asistencia personal para controlar la postura y facilitar el movimiento.
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-Afectación profunda: Capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones

básicas de la movilidad, como cambiar de posición, sedestación, independencia, y
es necesaria la asistencia personal para las actividades más básicas, como las de
alimentación. No pueden usar comunicación alternativa. Necesitan asistencia
personal, material adaptado y equipo especial para todas las actividades de la vida
diaria. Este grado de afectación suele ir asociada a otros déficit importantes a nivel
cognitivo, de lenguaje, visual, etc.

VALORACIÓN DE TRASTORNOS ASOCIADOS

Los trastornos motores en la Parálisis cerebral están con frecuencia
acompañados de otras alteraciones en diferentes órganos y sistemas, por tanto
para un adecuado abordaje y manejo en estos pacientes, es fundamental una
valoración de los trastornos más frecuentemente relacionados:

Déficit cognitivo: Puede ser primario o secundario a trastornos sensoriales.

Incidencia hasta 50% de los niños con IMOC, especialmente en los niños con
tetraplejía espástica, rigidez e hipotonía.

Epilepsia: 2° trastorno asociado en orden de frecuencia.

Generalmente es una manifestación de inicio temprano. Requiere tratamiento
farmacológico.

Trastornos psiquiátricos: Fundamentalmente: labilidad emocional y déficit

atencionales. Rasgos obsesivos compulsivos.
Sobre interpretación de gestos y actitudes del niño, que hacen que los padres
o cuidadores actúen de una forma inadecuada, incrementando más su
incapacidad.

Déficit auditivo: P u e d e ser sordera parcial o total. Es uno de los

más frecuentemente asociados, ocurre hasta en 50% de los casos.

Defectos visuales: También frecuentemente asociados, incluyen un amplio

espectro desde estrabismo, nistagmo, hemianopsias o ceguera total. En muchos
casos van relacionados con déficit en el control del movimiento de los ojos. Es
importante detectarlos y manejarlos puesto que pueden ocasionar problemas de
percepción que dificultarán el aprendizaje.
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Alteraciones del lenguaje: Se presentan disfunciones como afasia receptiva,

Disartria, incapacidad para organizar y seleccionar adecuadamente las palabras.
Son secundarias al escaso control motor responsable del habla.

Trastornos ortopédicos: Las fuerzas musculares anormales actúan sobre el

hueso en crecimiento, pueden producirse: contracturas articulares, subluxación
o luxación de cadera, escoliosis, equinismo y torsión femoral o tibial; éstas son
deformidades frecuentes, especialmente en niños con espasticidad.

Osteoporosis secundaria: Por inactividad, falta de movilidad sobre todo en

niños gravemente afectados.

Déficit somatosensoriales

Alteraciones respiratorias y circulatorias

DIAGNÓSTICO
El conocimiento del proceso de desarrollo neurológico normal y sus respectivas
etapas desempeña un papel fundamental para el diagnóstico temprano de la
parálisis cerebral; a continuación se describen los puntos clave del proceso
normal y la edad en que debe presentarse cada patrón:

En el desarrollo normal del niño en los primeros años de vida, la conducta

está basada principalmente en el MOVIMIENTO:

ETAPA 1: HASTA LOS 6

MESES ETAPA 2: 6-12 MESES
CONTROL DE
LA CABEZA Y -Tumbarse boca abajo y mantener -Rodar de boca arriba a boca
la cabeza alta. abajo.
EL CUERPO
-Apoyarse en las manos. -Ponerse de lado.
-Rodar desde la posición de boca -Intentar sentarse.
abajo a boca arriba.
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ETAPA 1:
ETAPA 2: 6 A 12 ETAPA 3: 12 A 24
HASTA LOS 6
MESES MESES
MESES

-Sentado con -Sentarse solo. -Salir de la posición

SENTARSE ayuda. de sentado y ser
-Girar y alcanzar algo capaz de volver.
-Sentado inclinado
en sus manos. -Mantenerse sentado -Mantener el
si le empujan. equilibrio si se
balancea.

ETAPA 1: HASTA ETAPA 2: 6- ETAPA 3: 12- ETAPA 4: 2-3

LOS 6 MESES 12 MESES 24 MESES AÑOS
MOVERSE
-Gatear -Ponerse de -Saltar.
DE UN -Mantenerse de -Agarrarse cuclillas para -Patear pelota
SITIO A pie con ayuda. para ponerse jugar. -Equilibrio en
OTRO de pie. -Andar solo o un solo pie.
con ayuda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se basa sobre todo en asegurar que no se cumplen los tres requisitos
fundamentales de la definición de IMOC (trastorno permanente, de origen
cerebral y no progresivo) y se plantea fundamentalmente con:

– Trastorno transitorio del tono

– Trastorno del tono de origen no cerebral
– Enfermedades degenerativas.
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TRATAMIENTO

Un plan de manejo integral debe incluir:

-Fisioterapia para mejorar la marcha y la manera de hacerlo, estirar los músculos

espásticos y prevenir las deformidades.

-Terapia ocupacional: Para desarrollar técnicas de compensación para las

actividades cotidianas como vestirse, ir a la escuela y participar en las actividades
de todos los días.

-Terapia de lenguaje: Para abordar las dificultades del lenguaje y otros

obstáculos de comunicación.

-Terapia de conducta y asesoramiento: para abordar necesidades emocionales

y psicológicas y ayudar a los niños a enfrentar emocionalmente sus
incapacidades.

-Medicamentos: para controlar las convulsiones, relajar los espasmos musculares

y aliviar el dolor.

-Cirugía: para corregir las anormalidades anatómicas.

-Aparatos y otros dispositivos ortóticos: para compensar el desequilibrio

muscular, mejorar la postura y caminar, y aumentar la movilidad independiente.

-Ayuda mecánica como sillas de ruedas y otros elementos para individuos que no
son independientemente móviles.
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OBJETIVOS GENERALES

Para el tratamiento del paciente con PC deben plantearse objetivos concretos que
puedan ser evaluados. Estos objetivos tenderán a mejorar una función concreta, a
prevenir y tratar las retracciones o deformaciones secundarias o a paliar el dolor en los
casos más graves.

 Facilitar el desarrollo psicomotor

 Facilitar el desarrollo psicomotor
 Reducir las limitaciones funcionales
 Mantener las funciones ya desarrolladas
 Mejorar propiocepción
 Estimular las capacidades funcionales
 Enfatizar en la adquisición de patrones de movimiento más normales
 Modular tono
 Mejorar esquema corporal e inhibir interferencias reflejas, evitar , retracciones y
contracturas musculares
 Aumentar fuerza muscular , mejorar coordinación , mejorar reacciones de equilibrio y
enderezamiento, mejora postura

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

MÉTODO DE KABAT

También es conocido como “método de los movimientos complejos”, con esta

técnica se busca la rehabilitación neuromuscular propioceptiva. La
recuperación de esta capacidad está basada en la facilitación y estimulación
motora, a continuación los objetivos de la técnica:

 Reforzamiento Muscular
 Aumento de la estabilidad
 Aumento de la amplitud articular
 Restablecimiento de la coordinacion
 Reentrenamiento del
equilibrio
 Relajación muscular
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FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

-Se busca producir excitación del SN y desencadenar una respuesta motora
(movimiento) a partir de estimulación sensorial de origen superficial (táctiles) y
profundo (posición articular, estiramiento de tendones y músculos).
-Los objetivos desde el primer momento van a ser: evitar retracciones, prevenir la
espasticidad, luchar contra la inmovilidad y evitar la atrofia de los músculos que no
han sido dañados tras la lesión.

Se realiza:

1. Movimientos complejos: Los movimientos utilizados en esta técnica son

basados en los actos de la vida cotidiana del paciente, la dirección de
movimientos debe ser diagonal y en espiral en relación con la rotación de
los huesos, músculos y articulaciones. Sin olvidar las 3 dimensiones del
movimiento: Flexión - Extensión, Abducción - aducción y pronosupinación.
Estos movimientos se deben realizar alrededor de una articulación principal
llevando los músculos y los ligamentos articulares al máximo de elongación
y al mínimo acortamiento para lograr una adecuada estimulación de las
fibras propioceptivas.

2. Resistencia máxima:
La resistencia muscular tiene como fin la recuperación de la fuerza y potencia
muscular, para lograr esto se utiliza la máxima resistencia manual siendo en este
caso el terapeuta el encargado de graduar el nivel de resistencia e ir aumentando
esta gradualmente para lograr los objetivos musculares, esta es la base de las
técnicas de facilitación
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3. Contactos manuales: Los contactos de presión manual sobre la piel,
músculos y articulaciones son un mecanismo facilitador que ayuda a la
propiocepción orientando la dirección de los movimientos.

4. Comandos y Órdenes: Las órdenes verbales son claves, por ende deben
ser claras, concretas y dinámicas, esto nos permite facilitar el esfuerzo
voluntario del paciente.

5. Compresión y tracción: Estas maniobras están dirigidas con el fin de la

estimulación propioceptiva de las articulaciones y favorecen los reflejos
posturales y la amplitud de los movimientos articulares.

6. Estiramiento: La elongación de las fibras musculares, provoca por

mecanismo reflejo de contracción muscular, la estimulación debe ser breve
y sincrónica con el esfuerzo voluntario del paciente para lograr el reflejo.

METODO DE BOBATH

El tratamiento se basa en la comprensión del movimiento normal, utilizando todos

los canales perceptivos para facilitar los movimientos y las posturas selectivas que
aumentan la calidad de la función.

 Se enseña la sensación del movimiento, no movimientos en sí mismos

 Se enseñan movimientos en secuencia correcta.
 Se controla tono muscular a través de posiciones inhibitorias de
los reflejos.
 Se utilizan posiciones inhibitorias para lograr disminución de
hipertonía cuyos períodos se prolongarán en el tiempo. Estos
períodos se utilizan para formar nuevos patrones.
 Se basa en la plasticidad del sistema nervioso.

Principios básicos

1. Control de la inhibición: Se debe inhibir toda las posibles respuestas

motoras no buscadas, mediante un proceso activo ya sea mecánico o con
la ayuda de férulas, permitiendo así la liberación de los reflejos primitivos,
consiguiendo con eso la estimulación de sus procesos inhibidores.

2. Facilitación: Se busca facilitar los patrones de coordinación normal

controlados por las reacciones que lleven a mejorar el equilibro y
reacciones de enderezamiento de corrección de la postura, con la posterior
facilitación de los movimientos de los puntos llaves del control distal y
proximal, los puntos llaves se refiere a las articulaciones claves para el
tratamiento.
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3. Tapping: Esto principio se basa en activación y recuperación de tono de

grandes grupos musculares encargados de la postura en tronco y miembros
que debido a las patologías se han visto debilitadas. Dentro del tapping
existen subtipos los cuales se explican a continuación:

- Alternado: En este caso se utilizan los dedos extendidos o la mano del

terapeuta en los distintos músculos para controlar el equilibrio y el control de la
cabeza.

- Presión: Se busca la activación simultánea tanto de músculos antagonistas

como agonistas.

- Barrido: La estabilización y fijación del tronco, cintura escapular y caderas,

posición sentada de rodillas y de pie son la clave del tratamiento, el terapeuta
realiza golpes precisos a lo largo del musculo o varios músculos que trabajen
en la misma dirección.
-
- Inhibitorio: Se realiza la elongación de grupos musculares hipertónicos y
acortamientos con músculos débiles. Todo esto en el rango y dirección de un
patrón funcional.

4. Descargas de Peso: Son movimientos automáticos de adaptación del

tronco y miembros, con transferencia de peso en rangos amplios de anterior a
posterior.

5. Pleasing: Se coloca el cuerpo del paciente en diferentes posiciones y se

trata que controle la mayor cantidad de movimientos sin ayuda. Esto se
logra con un largo proceso donde se consiguió la adaptación
automática de los músculos agonistas y antagonistas del equilibrio.

METODO DE ROOD

La técnica se basa en la rehabilitación de pacientes siguiendo la secuencia del

desarrollo motor por medio de estimulación sensorial de receptores cutáneos
para facilitar, inhibir o activar acciones musculares voluntarias o involuntarias a
través del arco reflejo el cual debe estar anatómicamente intacto. Los estímulos
utilizados en esta técnica son: táctiles, golpeteos, cepilladas, presión, frio,
amasamiento y estiramiento son algunas de las más utilizadas.
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Deben tenerse en cuenta las siguientes reglas respecto a estimulación sensorial y

respuestas motoras:

 Un estímulo rápido y único produce una respuesta motora rápida.

 Un estímulo rápido y repetitivo produce una respuesta mantenida o tónica.
( Esto se consigue utilizado por ejemplo la vibración)
 Un estímulo rítmico lento y repetido produce desactivación de cuerpo y mente
 Un estímulo mantenido produce una respuesta mantenida

Este método debe ser usado en zonas del cuerpo que sean controladas
subcorticalmente en mayor o menor medida como lo son el tronco y miembros
inferiores y superiores. Esta técnica no solo es útil para alteraciones del tono
muscular sino también para la normalización de alteraciones en la sensibilidad
cutánea. Los tipos de facilitation más conocidos son:

1. Cepilleo rápido: Se cepilla la piel en los dermatomos correspondientes a

los músculos que se quieren estimular el huso neuromuscular, al ser un
estímulo de umbral elevado la información va por fibras C, activando a su
vez vías polisinápticas implicadas en el mantenimiento postural.
Este cepillado se puede realizar de 3 a 5 veces al día aproximadamente
durante 30 seg, la respuesta a este estímulo aun no es muy claro respecto
al tiempo de duración y respuesta, teniendo hasta un plazo de 45 min
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después de su aplicación para observar algún tipo de respuesta.

2. Golpeteo rápido: Se realiza con la percusión moderadamente fuerte sobre

la superficie del músculo.

3. Vibración: Esta se puede generar con movimientos rápidos de las manos

del terapeuta pero actualmente se cuenta con aparatos especiales con
vibración constante.

4. Crioterapia: Comprende el uso de agentes físicos como el hielo para

conseguir el mismo efecto que con el cepillado.

5. Estiramiento muscular: Basado en la estimulación de husos

neurotendinosos, da como resultado una reacción de inhibición en la
contracción muscular, impidiendo el desarrollo de tensión excesiva en el
músculo influyendo en la actividad del músculo voluntario.

TRATAMIENTO POSTURAL
Se debe realizar procurando preservar la máxima capacidad funcional. Evitar las
retracciones articulares.

CINESITERAPIA

-Movilizaciones articulares: Realizar movimientos pasivos y activos de todas

las articulaciones comprometidas. Previenen las complicaciones ortopédicas.

-Estiramientos de la musculatura espástica: Aplicación manual de

estiramientos pasivos (pueden ser rápidos). También se pueden utilizar yeso,
ortesis que permiten mantener la posición y estiramiento de los músculos
espásticos durante periodos prolongados.

-Técnicas de facilitación neuromuscular: Facilitan el movimiento voluntario,

inhibiendo la espasticidad.

-Movimientos pasivos: En diagonal.

-Movimientos activos asistidos.

-Ejercicios progresivos de incorporación, traslación y cambios de posición.

-Ejercicios de equilibrio sedente y bipedestación.

-Reeducación de la marcha: En sus dos fases apoyo y balanceo. Inicio de la

marcha: Marcha de soldado.
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EQUILIBRIO Y MARCHA

La bipedestación tiene efectos positivos en miembros inferiores, disminuyendo el

tono muscular y los espasmos.

CRIOTERAPIA
La estimulación de los termoreceptores inhibe las neuronas desencadenantes
de la espasticidad. Se puede realizar con la aplicación de bolsas de gel frío por
15-30 minutos. También se puede realizar en bañeras.

HIDROTERAPIA
Facilita la rehabilitación de movimientos coordinados. La neuroterapia acuática
puede definirse como el conjunto de maniobras y manipulaciones de diferentes
técnicas de neurodesarrollo aplicadas dentro del agua, utilizando este medio
como facilitador de movimiento. El agua es un lugar divertido, un motivador
natural para aprender, donde disfruta de la libertad de movimiento sin
restricciones.
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ANEXOS
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