Clin Quir Fac Med UdelaR Hemorragia digestiva baja

de los 60 años. Dentro de las principales

Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina patologías se encuentran:
Universidad de la República. Uruguay 2018
Diverticulosis: es la principal causa de
sangrado clínicamente significativo en adultos
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA y se estima acontece en 3–5% de la
diverticulosis. Si bien los divertículos
Dr. Diego Lapiedra Easton
Dra. Alejandra Liz Ures predominan en el sigmoides, la diverticulosis
del colon derecho es responsable de más del
50% de los sangrados; el 80% se resuelven en
INTRODUCCIÓN forma espontánea.
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define Cáncer colorrectal: representa el 10% de las
clínicamente como la salida de sangre por el hematoquecias luego de la 5 década; es común
ano vinculada o no al acto defecatorio, que se que se acompañen de anemia por sangrado
origina en algún sector distal al ángulo oculto.
duodeno yeyunal o ángulo de Treitz.
Malformations arteriovenosas o angiodispla-
Su presentación clínica varía desde el sias: son lesiones adquiridas cuya prevalencia
sangrado menor o imperceptible, al sangrado se incrementa a partir de la sexta década. Se
masivo fatal. Su incidencia se estima en un desarrollan por diferentes condiciones que
rango de 20-30 por 100,000, y le corresponden provocan congestión venocapilar y dilatación
alrededor del 30% de los sangrados digestivos. microvascular. Pueden asentar en cualquier
Si bien su mortalidad es baja (<5%), se asocia localización del tracto gastrointestinal pero
a mayor tasa de recurrencia y readminisones son más frecuentes en el colon proximal. Por
que la hemorragia digestiva alta. Su incidencia ser hemorragias de origen venoso el sangrado
se incrementa con la edad y comorbilidades, la masivo es menos frecuente que en los
polifarmacia, uso de AAS, AINE y divertículos. Se vinculan a enfermedades
anticoagulantes. Su manejo ha evolucionado como Von Willebrand, estenosis aórtica y
hacia una estrategia multidisciplinaria que enfermedad renal crónica. En el 90% los
logra un 80 % de remisiones espontáneas. sangrados cesan espontáneamente pero el
resangrado es común.
ETIOLOGÍA Enfermedad inflamatoria intestinal: el
Las causas de la HDB son múltiples y tienen sangrado por colitis ulcerosa crónica es más
un predominio en determinados grupos etarios común que el de la enfermedad de Crohn. La
y en grupos de pacientes con enfermedades pancolitis sangrante puede provocar
crónicas específicas. hemorragia grave que requiera colectomía
total de urgencia.
Según la topografía de origen del sagrado
podemos dividirlas en causas: Colitis isquémica: el colon es el sector del
tacto gastrointestinal más afectado por la
Anales: el sangrado originado en hemorroides
isquemia. Se observa en ancianos con
internas es la causa más frecuente de sangrado comorbilidad cardiovascular y las áreas más
intestinal; usualmente no es significativo pero afectadas son el ángulo izquierdo y la unión
pacientes que sangran diariamente pueden rectosigmoidea. El sangrado suele ser
sufrir anemia ferropénica. Le sigue en moderado y se asocia a dolor abdominal.
frecuencia la fisura anal, y luego en forma más
alejada las lesiones neoplásicas del canal anal Rectitis actínica: La radioterapia para el
(cáncer del ano y recto bajo, adenomas) y tratamiento del cáncer de próstata puede
úlceras del canal anal, entre otras. afectar la mucosa rectal con formación de
telangiectasias, inflamación y ulceración.
Colo-rectales: son las responsables de la Suele aparecer después de finalizado el
mayoría de las HDB de mayor severidad luego

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tratamiento con una media de 6 meses a 5 años sangre degradada al permanecer varias horas
y provocar un sangrado leve a moderado en el aparato digestivo. No es patognomónica
recurrente. de la HDB, ya que así se presenta también el
sangrado digestivo alto (proximal al ángulo de
Las colitis infecciosas provocadas por
Treitz).
Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E.
coli y Yersinia se acompañan de fiebre, Enterorragia (Hematoquecia): sangre oscura,
diarrea y dolor abdominal. rojo vinosa, entremezclada con las materias o
recubriendo a las mismas. Cuanto más
Intestino delgado: pueden originarse en
proximal se vierta, más formará parte de la
tumores (adenocarcinomas, GIST), Peutz-
constitución del bolo fecal; cuanto más distal,
Jeghers, angiodisplasias, enteritis infecciosas
tiende a recubrir por fuera la materia ya
inespecíficas, rádicas, tuberculosas, intusus-
formada. Es importante tener en cuenta que un
cepción intestinal, divertículos de Meckel y
sangrado digestivo alto puede manifestarse
hasta por fiebre tifoidea.
como enterorragia (signo típico de la HDB
Los medicamentos anticoagulantes, agentes pero no exclusivo), cuando se produce una
antiplaquetarios y AINE pueden potenciar hemorragia de gran volumen en un lapso
sangrado de lesiones preexistentes en corto, la sangre estimula el peristaltismo y
cualquiera de las topografías que de otra forma acelera el tránsito intestinal, no dando tiempo
no sangrarían, o el sangrado sería oculto. Pero al proceso de digestión y formación de las
pueden existir casos en que no se encuentra la melenas. Así es que frente a un sangrado
causa del sangrado, y sus valores de INR y digestivo en apariencia bajo, de gran entidad,
tiempo de protrombina alterados por la sobre todo si se acompaña de repercusión
medicación podrían corresponder a hemodinámica, debe estudiarse una posible
“accidentes de anticoagulación”. hemorragia digestiva alta (HDA) como
La epidemiología varía con la edad: en causante del mismo, aun cuando no se haya
jóvenes las causas más comunes de sangrado producido una hematemesis.
significativo son el divertículo de Meckel, la Rectorragia: sangre roja rutilante, que sale
enfermedad inflamatoria intestinal y pólipos sola (rectorragia aislada) o luego de las
sangrantes; con el aumento de la edad las materias, precedida de pujo y/o tenesmo rectal
principales causas pasan a ser la diverticulosis (elementos del síndrome rectal). El sangrado
y el cáncer colorrectal. Existe un grupo de banal de origen hemorroidal es típicamente
pacientes que pueden superar el 20% en los rojo rutilante y aparece al final de la
que no puede documentarse la causa. deposición; puede observarse como simple
MANIFESTACIONES CLÍNICAS mancha en el papel o en forma de goteo
salpicando la taza y el examen clínico suele
Varían en los grupos etarios y fundamen- ser negativo, a excepción que exista sangrado
talmente con la causa del sangrado y activo que pueda percibirse en el tacto rectal o
comorbilidades del paciente. La mayor parte anoscopía.
de las hemorragias digestivas bajas son de
origen colo-rectal (90%) y en su mayoría Sangrado oculto: de escaso volumen, no
cesan espontáneamente. Es importante alteran la coloración de las materias y son por
interrogar comorbilidades y medicación ello imperceptibles pudiendo provocar anemia
anticoagulante así como la cantidad y ferropénica.
frecuencia del sangrado, el color y la Los sangrados que se topografían entre el
asociación con diarrea, gleras, fiebre o dolor ángulo de Treitz y el ángulo derecho del colon
abdominal. se manifiestan habitualmente como melenas,
Semiotecnia del sangrado intestinal: entre este sector y el recto como enterorragia
(o hematoquecia), y las de origen rectal como
Melenas: materias negras, alquitranadas, rectorragia.
intensamente fétidas debidas a la presencia de
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Frente al diagnóstico de HDB es capital en el Moderadas: una pérdida de la volemia entre

examen físico evaluar su severidad para 10 y 25% de y signos incipientes de alteración
establecer las prioridades de los pasos hemodinámica (palidez o frialdad).
diagnósticos y terapéuticos así como el Graves o severas: hasta 35% de la volemia,
pronóstico. Clínicamente se evalúa por la con PAS menor a 100 y FC mayor a 100 y
repercusión hemodinámica que en su máxima alteraciones más graves de la hemodinamia.
expresión se manifiesta como un shock
hemorrágico debido a la hipovolemia asociada Masivas: pérdida mayor al 35% de la volemia
a una anemia aguda. Se manifiesta y shock hipovolémico.
inicialmente por una etapa de hemodinamia MANEJO TERAPÉUTICO
inestable caracterizada por taquicardia,
hipotensión moderada y vasoconstricción Para cualquier paciente con una hemorragia
periférica. El estado de shock constituido digestiva aguda, el manejo inicial está guiado
agrega a la taquicardia con pulso fino, por la gravedad del sangrado. Al tomar
hipotensión <90 mmHg, polipnea, signos de contacto con el paciente se realiza una
hipoperfusión periférica, oliguria y valoración clínica inicial, incluyendo
alteraciones del sensorio (pérdida mayor al anamnesis dirigida y un examen físico un
20% de la volemia). Por lo tanto, en el examen diagnóstico de situación hemodinámica, a
físico debe evaluarse el nivel de conciencia, efectos de determinar el nivel de cuidados que
signos vitales, coloración de piel y mucosas, requiere. A grandes rasgos diferenciaremos
hemodinamia observando el relleno capilar y dos situaciones:
venoso, características del pulso y presión 1) El paciente con sangrado leve, bien
arterial A nivel abdominal pueden encontrarse tolerado y sin repercusiones, en el que
elementos que orienten a la etiología la esperamos el mismo se autolimite en el
palpación de una tumoración abdominal o al transcurso de las próximas horas. De acuerdo
tacto rectal el cual informará sobre la al terreno del paciente y su tolerancia al
presencia de melenas o enterorragia; la sangrado se decide su ingreso a sala para
presencia de esta última sugiere sangrado verificar con la evolución que el sangrado se
activo. ha detenido, y lograr una correcta preparación
SEVERIDAD DEL SANGRADO del colon para la realización de una
colonoscopía electiva, que determine su origen
La severidad de un sangrado digestivo y eventual tratamiento. La misma idealmente
depende, como la de cualquier otro sangrado, se realiza en las primeras 48 a 72 horas del
de 3 elementos fundamentales: el volumen del ingreso.
sangrado, el tiempo durante el cual se produce
y el terreno del paciente. Es importante el 2) Los pacientes inestables (situación menos
concepto de que la gravedad del cuadro está frecuente pero de mayor gravedad) requieren
determinada por la tolerancia del paciente al reanimación hemodinámica de inicio. Se
sangrado (situación hemodinámica) y no por colocan 2 vías periféricas para infusión de
la alteración hematológica, ya que sangrados fluidos (cristaloides); en añosos y cardiópatas
de gran volumen en corto tiempo pueden el volumen debe reponerse en cargas
demorar en descender el hematocrito y monitorizando la tolerancia. Debe evaluarse la
anemias crónicas pueden ser bien toleradas. necesidad de transfusión de sangre y
Pueden considerarse a las HDB como: componentes.
Leves: son los sangrados menores al 10% de la Puede ser necesario descartar un sangrado
volemia, con presión arterial sistólica (PAS) digestivo alto si existen dudas a través de la
mayor a 100 mmHg y FC menor a 100 cpm y colocación de una SNG o incluso una
sin signos clínicos de insuficiencia circulatoria fibrogastroscopía.
periférica. Se obtienen muestras para laboratorio, dentro
de los que destacamos el hemograma y la
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crasis. Cuando están presentes es necesario intestino delgado; no requiere preparación del
corregir las alteraciones de la coagulación para colon, pero no ofrece posibilidades
favorecer la detención del sangrado. terapéuticas. Es particularmente útil cuando no
Habitualmente los pacientes con un sangrado se dispone o no se puede preparar para
agudo se presentarán con un valor de colonoscopía, a pacientes con sangrado
hemoglobina normal o ligeramente alterado, y mantenido.
clásicamente con una normocitosis. La Angiografía mesentérica: puede detectar un
presencia de una anemia microcítica e sangrado activo mayor a 0,5ml/min con una
hipocrómica, así como la deficiencia de hierro sensibilidad entre 70 y 100%. Sin embargo,
sugieren un sangrado crónico. dado que en la gran mayoría de los casos los
Ante una HDB severa es imperativo sangrados se encuentran detenidos al momento
determinar el origen del sangrado por la alta del estudio, o con un flujo muy bajo, su
chance de tener que recurrir a una intervención sensibilidad global no supera el 40 a 60%. Se
terapéutica para intentar detenerlo. Existen realiza cateterizando sucesivamente las
tres estudios fundamentales: la colonoscopía, arterias mesentérica superior luego la inferior
la angiografía mesentérica y el centellograma y por último el tronco celíaco. Ofrece
o estudios de medicina nuclear. posibilidades terapéuticas instilando agentes
vasopresores (vasopresina), o por emboli-
La colonoscopía de urgencia es de gran
zación vascular con agentes trombóticos
importancia por su posibilidad de establecer el
(gelatinas absorbibles, coágulos autólogos,
diagnóstico y ofrecer posibilidades terapéu-
coils). La embolización terapéutica tiene un
ticas para detener el sangrado: inyección de
riesgo de complicaciones isquémicas de 5-
adrenalina, sondas térmicas, bandas elásticas,
20% incluyendo la isquemia miocárdica,
esclerosantes o clips. Puede disminuir el
cerebral o mesentérica y arritmias.
riesgo de resangrado y cirugía en pacientes
con patología diverticular severa, en Los estudios de medicina nuclear incluyen la
comparación con pacientes tratados en forma gammagrafía con azufre coloidal marcado con
conservadora. En caso en que la hemostasis no Tc 99 y la gammagrafía con glóbulos rojos
se logre, puede ayudar a identificar la zona de marcados. La primera es de vida media más
sangrado y así limitar una eventual resección corta, y una sensibilidad que permite detectar
quirúrgica de urgencia a una colectomía sangrados de hasta 0,1ml/min de flujo. Los
segmentaria. Como desventajas requiere de glóbulos rojos marcados son de vida media
endoscopistas experimentados y preparación mas larga (hasta 24 a 36h), lo cual es ideal
colónica. Esta última puede hacerse en forma para el estudio de pacientes con sangrados
rápida a través de una sonda nasogástrica, crónicos o intermitentes. Puede identificar
instilando de 2 a 4 litros de solución de flujos de 0,1 a 0,5ml/min pero es poco
polietilen glicol en al menos 2 horas, aunque específico para determinar la topografía,
algunos afirman que el efecto catártico de la mostrando solamente el área del abdomen en
sangre puede hacer prescindir de la necesidad la que se produce el sangrado. Su mayor
de preparación. utilidad es identificar pacientes con un
sangrado activo que se beneficiarán de una
Estudios de imagen
angiografía o cirugía.
Angio tomografía computada (ATC): es un
Visualización del intestino delgado
estudio disponible de costo accesible y tiene
una sensibilidad reportada entre 85% - 90% y En ocasiones los estudios electivos del colon
especificidad de 90-95%. Es poco invasiva son negativos y el origen del sangrado se
(uso de contraste endovenoso). Puede detectar encuentra en el intestino delgado. Los métodos
sangrados de 0.3 ml/minuto, mapear la de estudio para este sector incluyen: la video
anatomía vascular e identificar el sitio de cápsula endoscópica (VCE), enteroscopia por
sangrado tanto para el colon como para el

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pulsión o con técnica de doble balón y la

entero resonancia magnética (ERMN).
Los métodos más utilizados son la ERNM y la
VCE. La primera es un estudio de imagen útil
para pesquisar lesiones neoplásicas del
intestino delgado y enfermedad de Crohn. La
VCE permite la visualización de la mucosa de
casi todo el intestino delgado. Sus desventajas
incluyen posible retención de la cápsula en
pacientes con motilidad intestinal reducida,
obstrucción o estenosis.
La indicación de cirugía en la urgencia es
infrecuente en la HDB; surge frente a la
inestabilidad hemodinámica mantenida y
persistencia del sangrado a pesar de las
medidas de reposición y el fallo del control de
hemostasis por procedimientos menos
invasivos. Consiste básicamente en la
resección del sector del tubo digestivo
causante del sangrado. La localización
intraoperatoria del sitio de sangrado puede ser
facilitada por enteroscopia guiada por cirujano
o colonoscopia intraoperatoria. La falta de
diagnóstico topográfico puede obligar a
Pieza de colectomía total por pancolitis ulcerativa
resecciones extensas (colectomía subtotal), lo sangrante. Abajo detalle: ulceraciones extensas con islas
que aumenta los riesgos de la intervención. de mucosa que forman pseudopólipos.

En el paciente que resuelve el episodio agudo,

la indicación de cirugía electiva está Referencias
determinada por la enfermedad de base. Romero L, Montes M, Montes S. Hemorragia digestiva
Pronóstico baja: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra
de Medicina. 2006; 156: 19-23
Existen elementos clínicos que se utilizan Shah A, Jala V, Arshad H, Bilal M. Evaluation and
como predictores de riesgo de complicaciones management of lower gastrointestinal bleeding. Dis
en el paciente con HDB, permitiéndonos Mon 2018; 64(7):321.
categorizarlo como de alto o bajo riesgo. Los doi: 10.1016/j.disamonth.2018.02.002
mismos son la presencia de inestabilidad Strate L, Saltzman R, Travis A. Approach to acute
hemodinámica, sangrado persistente, edad lower gastrointestinal bleeding in adults.
avanzada, asociaciones comórbidas múltiples, www.UpToDate.com
uso de anticoagulantes o antiagregantes como Coopersmith C, Kodner J. Colon Recto y Ano. Doherty
AAS, clopidogrel, prolongación del tiempo de G, Meko J, Olson J. Washington Manual de Cirugía II
protrombina o anemia entre otros. Cuanto ed. 2001; 16: 238-241
mayor cantidad de estos factores estén Young-Fadok T, Pemberton J, Saltzman J. Colonic
presentes, mayor es el riesgo de sufrir diverticular bleeding. www. UpToDate.com
complicaciones y por ende mayor la atención
y cuidados que debemos prestar al paciente.