Procedimiento de Izaje de Cargas

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Código: FM-17

Formato de Registro Inicial de


Versión: 2
Accidentes E Incidente Página: 1 de 2

PROYECTO:

INSPECTOR DE INGENIERO
SST-MA:
RESIDENTE:

DATOS DEL ACCIDENTADO/INCIDENTADO DATOS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE


Nombre: Lesión Equipo Ambiental Automovil

Identificación: Fecha: Año Mes Día


Edad: Nombre de Quien Reporta:
Cargo:
Cargo
Tipo de Evento:
Clasificación del Accidente:
Número del Reporte:
Contratado por:
Nivel de Investigación:
DATOS ADICIONALES ACCIDENTADO/INCIDENTADO
Fecha de ingreso: Hora del accidente:
Fecha nacimiento: Días trabajados:
Estado Civil: Horas trabajadas:
Domicilio: Contratista:
Ciudad: Empresa:
VERSIÓN DEL ACCIDENTADO

Como se pudo evitar: (Versión accidentado)


DATOS ADICIONALES INCIDENTE AMBIENTAL
Tipo de Incidente Derrame Fuego Perdida Otro
Comentarios

DATOS ADICIONALES DAÑO A EQUIPOS

Tipo de
Serie Departamento
equipo

Valor Est. Tipo de daño


Comentarios
Formato de Registro Inicial de Código: FM-17
Versión: 2
Accidentes E Incidente
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ANTECEDENTES
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
TIPO DE ACCIDENTE/INCIDENTE
1 Golpeado contra algo. 9 Contacto con eléctricos.
2 Golpeado por algo. 10 Contacto con sustancias.
3 Atropellado por algo. 11 Inhalación, absorción deglución.
4 Caída de diferente nivel. 12 Perforado, cortado, aspado.
5 Caída desde el mismo nivel. 13 Contacto con objetos diversos.
6 Resplandor/soldadura. 14 Mordido por.
7 Exposición a temperaturas extremas. 15 Circunstancias violentas (Atentado, atraco, emboscada).
8 Cogido por, entre, debajo de algo. 16 Otros (especifique).
AGENTE
1 Transportador. 12 Producto químico. 23 Personas.
2 Maquina. 13 Arrume o similar. 24 Arma de fuego.
3 Herramienta. 14 Polvo, gas, vapor humos, neblina. 25 Arma blanca.
4 Aparato eléctrico. 15 Vehiculo, montacargas. 26 Explosivo.
5 Objeto diverso. 16 Polea, correa, cadena. 27 Superficie de trabajo.
6 Minerales. 17 Vidrio. 28 Animales.
7 Maquina. 18 Tubería, llave o similar. 29 Vegetales.
8 Herramienta. 19 Escalera, plataforma, pico o similar. Otros
30
9 Aparato eléctrico. 20 Caja, canasta, similar.

ACTO INSEGURO CONDICIONES PELIGROSAS


1 No conoce los procedimientos. 1 Procedimiento inadecuado.
2 No cumplió con los procedimientos. 2 Falta de sistemas de protección (guardas).
3 Operó equipo sin autorización. 3 Equipos, materiales y herramientas defectuosas.
4 No utilizó los dispositivos de seguridad. 4 Señalización deficiente de áreas o línea sísmica.
5 Uso equipos defectuosos. 5 Zona restringida.
6 No uso la herramienta apropiada. 6 Exposición a ruido.
7 Uso los equipos inadecuados. 7 No identificación del producto (sin rotular).
8 Almacenamiento de cargas inadecuado. 8 Ubicación peligrosa.
9 Levantamiento de cargas incorrecto. 9 Transporte incorrecto.
10 Posición inadecuada para ejecutar la tarea. 10 Corriente eléctrica.
11 Realizar bromas. 11 Terrenos con inclinaciones superiores a 45 grados.
12 Trabajo bajo la influencia del alcohol - alucinógenos. 12 Presencia de raíces, rastrojos, obstáculos y piedras.
13 Distracción. 13 Superficies o pasos lisos y resbalosos .
14 Actitud errada. 14 Superficies onduladas o quebradas.
15 No advertir o no asegurar. 15 Presencia de cuerpos de agua.
16 No usar los elementos de protección personal. 16 Falta de orden y aseo en el área de trabajo.
17 No aplica. 17 Presencia de animales.
18 Otros (especificar) 18 Otros (Especificar)

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