Código: FR-SST-10

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2

MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 1 de 8

Fecha: DD / MM / AAAA
Nombre: _____________________________________________________

Cargo: _____________________________________________________

Área: Administrativa __ Operativa __

Encierre en un círculo
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menos de 18 años a. Soltero
b. Entre 18-27 años b. Casado(a) / Unión libre
c. Entre 28 y 37 años c. Separado o divorciado (a)
d. Entre 38 y 47 años d. Viudo(a)
e. 48 años en adelante

3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Hombre a. Ninguna
b. Mujer b. 1 a 3 personas
c. Trans c. 4 a 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia (s)
e. Posgrado

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS

a. Otro trabajo a. Mínimo legal (S.M.L.V)
b. Labores domésticas b. Entre 1 y 3 S.M.L.V
c. Recreación y deporte c. Entre 4 y 5 S.M.L.V.
d. Estudio d. Entre 5 y 7 S.M.L.V.
e. Ninguno e. Más de 7 S.M.L.V.

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 2 de 8

d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

11. TIPO DE CONTRATACION 12. PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE

SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA
a. Carrera administrativa a. Vacunación
b. Contrato a término indefinido b. Salud oral
c. Contrato a término fijo c. Educación en salud
d. Honorarios o servicios profesionales d. Exámenes médicos anuales
e. Contrato por obra/labor e. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA

ENFERMEDAD
a. No b. Si a. No b. Si
Causa: _______________________ Promedio diario: ________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a. No b. Si a. No b. Si
Frecuencia: Semanal __ Cual: _____________________
Quincenal __
Mensual __
Ocasional __

17. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 6

MESES
SINTOMA SI NO EXPLIQUE
DOLOR DE CABEZA
DOLOR DE CUELLO, ESPALDA Y CINTURA
DOLORES MUSCULARES
DIFICULTAD PARA ALGÚN MOVIMIENTO
TOS FRECUENTE
DIFICULTAD RESPIRATORIA
GASTRITIS, ULCERA
OTRAS ALTERACIONES DEL
FUNCIONAMIENTO DIGESTIVO
ALTERACIONES DEL SUEÑO (INSOMNIO,
SOMNOLENCIA)
DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 3 de 8

SINTOMA SI NO EXPLIQUE
MAL GENIO
NERVIOSISMO
CANSANCIO MENTAL
PALPITACIONES
DOLOR EN EL PECHO (ANGINA)
CAMBIOS VISUALES
CANSANCIO, FATIGA, ARDOR O
DISCONFORT VISUAL
PITOS O RUIDOS CONTINUOS O
INTERMITENTES EN LOS OÍDOS
DIFICULTAD PARA OÍR
SENSACIÓN PERMANENTE DE
CANSANCIO
ALTERACIONES EN LA PIEL
OTRAS ALTERACIONES NO ANOTADAS

18. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS: NIVEL

ADMINISTRATIVO
CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES
CONOCE BIEN LOS RIESGOS A LOS QUE
ESTÁ SOMETIDO EN SU PUESTO DE
TRABAJO Y LAS CONSECUENCIAS QUE
PUEDEN ACARREAR PARA SU SALUD?
HA RECIBIDO CAPACITACIÓN SOBRE EL
MANEJO DE LOS RIESGOS A LOS QUE
ESTÁ EXPUESTO?
CONSIDERA QUE LA ILUMINACIÓN DE SU
PUESTO DE TRABAJO ES ADECUADA?
LA TEMPERATURA DE SU SITIO DE
TRABAJO LE OCASIONA MOLESTIAS?
EL RUIDO AMBIENTAL LE PERMITE
MANTENER UNA CONVERSACIÓN CON
LOS COMPAÑEROS SIN ELEVAR EL TONO
DE VOZ?
EN SU SITIO DE TRABAJO HAY PRESENCIA
DE POLVO EN EL AMBIENTE?
EN EL SITIO DE TRABAJO MANIPULA O
ESTÁ EN CONTACTO CON PRODUCTOS
QUÍMICOS?
EN SU SITIO DE TRABAJO HAY PRESENCIA
DE POLVO EN EL AMBIENTE?
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 4 de 8

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

ESTÁ EN CONTACTO CON PACIENTES

CONTAMINADOS, FLUIDOS O
SECRECIONES?
¿EXISTE EN SU SITIO DE TRABAJO
RIESGOS DE INCENDIO O EXPLOSIÓN?
CONSIDERA QUE LOS PISOS, TECHOS,
PAREDES, ESCALERAS, PRESENTAN
RIESGO PARA SU SALUD?
EXISTEN CABLES SIN ENTUBAR,
EMPALMES DEFECTUOSOS, TOMAS
ELÉCTRICOS SOBRECARGADOS,
TRASFORMADORES DEFECTUOSOS?
LOS SITIOS DESTINADOS PARA EL
ALMACENAMIENTO SON SUFICIENTES,
POSEEN ESPACIO ADECUADO Y LOS
INSUMOS Y PRODUCTOS SE
ENCUENTRAN BIEN APILADOS?
LAS TAREAS QUE DESARROLLA LE EXIGEN
REALIZAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS?
SU LABOR GENERA RIESGOS DE
SEGURIDAD PERSONAL (SOCIALES,
NATURALES Y/O RIESGOS PÚBLICOS POR
DESPLAZAMIENTO?
PERMANECE EN UNA MISMA POSICIÓN
(SENTADO O DE PIE) DURANTE MÁS DEL
60% DE LA JORNADA DE TRABAJO?
LA ALTURA DE LA SUPERFICIE DE
TRABAJO ES LA ADECUADA A SU
ESTATURA, LA SILLA Y LA LABOR QUE
REALIZA?
TIENE ESPACIO SUFICIENTE PARA VARIAR
LA POSICIÓN DE LAS PIERNAS Y
RODILLAS?
LA SILLA ES CÓMODA Y PERMITE
AJUSTARLO A SU MEDIDA?
EN GENERAL DISPONE DE ESPACIO
SUFICIENTE PARA REALIZAR EL TRABAJO
CON HOLGURA?
SU TRABAJO LE EXIGE MANTENERSE
FRENTE A LA PANTALLA DEL
COMPUTADOR MÁS DEL 50% DE LA
JORNADA?
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 5 de 8

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

CREE QUE LA UBICACIÓN DE SU
PANTALLA EVITA LA PRESENCIA DE
REFLEJOS?
EL COMPUTADOR ESTÁ DOTADO DE
FILTRO QUE FAVOREZCA EL MANEJO DE
LOS CONTRASTES, DISMINUYENDO LA
FATIGA VISUAL?
CUENTA CON ATRIL PARA UBICAR LOS
DOCUMENTOS QUE MANIPULA
MIENTRAS TRABAJA EN EL
COMPUTADOR?

ESCRIBA A CONTINUACIÓN LOS TEMAS PRIORITARIOS DE CAPACITACIÓN QUE PODRÍAN

CONTRIBUIR EN EL MEJORAMIENTO DE SUS CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD:

19. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS: NIVEL

OPERATIVO

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

CONOCE BIEN LOS RIESGOS A LOS QUE
ESTÁ SOMETIDO EN SU PUESTO DE
TRABAJO Y LAS CONSECUENCIAS QUE
PUEDEN ACARREAR PARA SU SALUD?
HA RECIBIDO CAPACITACIÓN SOBRE EL
MANEJO DE LOS RIESGOS A LOS QUE
ESTÁ EXPUESTO?
CONSIDERA QUE LA ILUMINACIÓN DE SU
PUESTO DE TRABAJO ES ADECUADA?
LA TEMPERATURA DE SU SITIO DE
TRABAJO LE OCASIONA MOLESTIAS?
EL RUIDO AMBIENTAL LE PERMITE
MANTENER UNA CONVERSACIÓN CON
LOS COMPAÑEROS SIN ELEVAR EL TONO
DE VOZ?
LAS MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS QUE
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 6 de 8

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

UTILIZA EN EL DESEMPEÑO DE SU LABOR
PRODUCEN VIBRACIÓN?
ESTÁ EXPUESTO RAYOS X O A
ELEMENTOS RADIOACTIVOS?
¿REALIZA TRABAJOS CON SOLDADURA?
SU TRABAJO LO REALIZA AL AIRE LIBRE O
A LA INTEMPERIE?
EN EL SITIO DE TRABAJO MANIPULA O
ESTÁ EN CONTACTO CON PRODUCTOS
QUÍMICOS?
EN SU SITIO DE TRABAJO HAY PRESENCIA
DE POLVO EN EL AMBIENTE?
MANIPULA PRODUCTOS O DESECHOS DE
ORIGEN ANIMAL O VEGETAL?
ESTÁ EN CONTACTO CON PACIENTES
CONTAMINADOS, FLUIDOS O
SECRECIONES?
EXISTE EN SU SITIO DE TRABAJO RIESGOS
DE INCENDIO O EXPLOSIÓN?
CONSIDERA QUE LOS PISOS, TECHOS,
PAREDES, ESCALERAS, PRESENTAN
RIESGO PARA SU SALUD?
EXISTEN CABLES SIN ENTUBAR,
EMPALMES DEFECTUOSOS, TOMAS
ELÉCTRICOS SOBRECARGADOS,
TRASFORMADORES DEFECTUOSOS?
SU LABOR GENERA RIESGOS MECÁNICOS
(PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS,
ATRAPAMIENTO, MANEJO DE
ELEMENTOS CONTAMINANTES,
PUNZANTES, CALIENTES ABRASIVAS?
LOS SITIOS DESTINADOS PARA EL
ALMACENAMIENTO SON SUFICIENTES,
POSEEN DESPACIO ADECUADO Y LOS
INSUMOS Y PRODUCTOS SE
ENCUENTRAN BIEN APILADOS?
SU LABOR GENERA RIESGOS DE
SEGURIDAD PERSONAL (SOCIALES,
NATURALES Y/O RIESGOS PÚBLICOS POR
DESPLAZAMIENTO?
PERMANECE EN UNA MISMA POSICIÓN
(SENTADO O DE PIE) DURANTE MÁS DEL
60% DE LA JORNADA DE TRABAJO?
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 7 de 8

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

LAS TAREAS QUE DESARROLLA LE EXIGEN
REALIZAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS?
LA SILLA ES CÓMODA Y PERMITE
AJUSTARLO A SU MEDIDA?
SI ESTÁ A CARGO DE ALGUNA MÁQUINA
O HERRAMIENTA, TIENE LOS MANDOS
DISPUESTOS DE TAL MANERA QUE NO
NECESITE REALIZAR MOVIMIENTOS
FORZADOS PARA ACCIONARLO?
LA ALTURA DE LA SUPERFICIE DE
TRABAJO ES LA ADECUADA A SU
ESTATURA, LA SILLA Y LA LABOR QUE
REALIZA?
SU LABOR LE EXIGE LEVANTAR Y
TRANSPORTAR CARGAS?
CUENTA CON AYUDAS MECÁNICAS PARA
REALIZAR DICHA LABOR?
EN GENERAL DISPONE DE ESPACIO
SUFICIENTE PARA REALIZAR EL TRABAJO
CON HOLGURA?
AL FINALIZAR LA JORNADA LABORAL, EL
CANSANCIO QUE SE SIENTE PODRÍA
CALIFICARSE DE “NORMAL”?
CONSIDERA ADECUADA LA
DISTRIBUCIÓN DEL HORARIO DE
TRABAJO, DE LOS TURNOS, DE LAS
HORAS DE DESCANSO, HORAS EXTRAS Y
PAUSAS?
CONSIDERA QUE EL TIEMPO ASIGNADO A
LA TAREA QUE REALIZA ES ADECUADO?
PUEDE ABANDONAR EL TRABAJO POR
UNOS MINUTOS SIN NECESIDAD QUE LO
SUSTITUYAN?
¿PUEDE VARIAR EL RITMO DE TRABAJO
SIN PERTURBAR LA PRODUCCIÓN A LO
LARGO DE LA JORNADA?
LAS TAREAS QUE REALIZA LE PRODUCEN
“SENSACIÓN DE PELIGROSIDAD”?
EL TRABAJO QUE DESEMPEÑA LE
PERMITE APLICAR SUS HABILIDADES Y
CONOCIMIENTOS?
CONSIDERA QUE SU TRABAJO ES
VARIADO?
 Código: FR-SST-10
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y Versión: 2
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: Julio 2019
Página 8 de 8

CONDICIÓN SI NO POR QUÉ / CUAL / OBERVACIONES

SU JEFE LE PIDE OPINIÓN SOBRE
ASUNTOS RELACIONADOS CON SU
TRABAJO?
EN SU PUESTO DE TRABAJO NECESITA
UTILIZAR ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL?
EXISTEN BAÑOS SUFICIENTES EN
NÚMERO Y SE LES REALIZA UN
ADECUADO MANTENIMIENTO,
DOTACIÓN Y ASEO?
CUENTA CON COCINA, CAFETERÍA,
COMEDOR O SITIO DE DESCANSO
ADECUADAMENTE MANTENIDOS,
DOTADOS Y ASEADOS?
¿LA EMPRESA CUENTA CON AGUA
POTABLE? EXISTE BUEN MANEJO DE
BASURAS Y DESECHOS?

ESCRIBA A CONTINUACIÓN LOS TEMAS PRIORITARIOS DE CAPACITACIÓN QUE PODRÍAN

CONTRIBUIR EN EL MEJORAMIENTO DE SUS CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD: