TEMA 4

Procesos
Prioritarios

Autor:sfam_photo/shutterstock.com
INTRODUCCIÓN
Se define el estándar de Procesos Prioritarios, para los pacientes, constituyen una base
como: “La existencia, socialización y gestión del fundamental para prestar servicios de salud.
cumplimiento de los principales procesos
Para el Sistema Único de Habilitación es
asistenciales, que condicionan directamente la
primordial la verificación de los procesos en las
prestación con calidad y con el menor riesgo
organizaciones y que éstos correspondan a las
posible en cada uno de los servicios de
necesidades y expectativas de los usuarios
salud” (Resolución 2003 de 2014. Ministerio de
(cliente interno o externo), pues los avances
Salud y Protección Social).
científicos y tecnológicos en la salud pueden
A menudo los problemas de calidad que se asociarse a riesgos inherentes dada su
presentan en las instituciones de salud tienen complejidad, sin que esto signifique la intención
más relación con fallas en los procesos, que de hacer daño por parte de los trabajadores.
con errores específicos de las personas. Lo que busca este estándar es garantizar que
quienes hacen parte de cada proceso, lo
El conjunto de actividades asistenciales y/o
conozcan y desarrollen conforme a lo establecido,
administrativas que se realizan en las instituciones,
teniendo siempre como norte la seguridad de
corresponden a procesos que tienen como fin
los pacientes.
la obtención de un resultado, servicio o producto
que satisfaga los requerimientos del usuario. Es Se proponen varias herramientas que aportan a
así como la implementación de los procesos las instituciones, en la generación de barreras
asistenciales con criterios explícitos, conocidos, que hagan más segura la atención y que
estandarizados, gestionados y centrados en las disminuya la variabilidad en la prestación de los
personas que apunten a una atención segura servicios como resultado de procesos dispersos
o no controlados.

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CONTEXTUALIZACIÓN:
Con la evolución tecnológica, la gran variabilidad
de tratamientos para las diferentes patologías,
LA MEJORA CONTINUA el aumento de procedimientos invasivos y los

DE LA CALIDAD Y LA
tratamientos muy “sofisticados” sin una estructura
suficiente o personal no entrenado para llevar a
PRIORIZACIÓN DE LOS cabo una actividad; los procesos en salud

PROCESOS
pueden ser altamente complejos y traen consigo
un inherente riesgo; por lo que se requiere de
una atención cuidadosa para conocerlos,
analizarlos y determinar exactamente en donde
La mejora continua de la calidad fallan o donde pueden causar problemas, para
impactarlos en forma proactiva y oportuna.
En la práctica, la atención en la mayoría de las
instituciones de salud de nuestro país se presta El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC)
de una manera atomizada con responsabilidades es un método gerencial sistemático que involucra
fragmentadas y/o divididas entre departamentos, y compromete a los diferentes miembros de la
servicios, profesiones o áreas y son los niveles organización en el mejoramiento continuo de los
estratégicos o gerenciales los que terminan procesos, para alcanzar mejores resultados en
tomando decisiones a partir de los resultados sus usuarios. Es un concepto promovido por
que se generan en las diferentes unidades, grandes líderes de la industria (Crosby, Deming,
muchas veces sin mayor conocimiento de las Juran) y las estrategias de calidad son
variables que los producen. perfectamente aplicables en la gestión de los
servicios de salud para alcanzar la mejora de
los mismos.
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Imagen tomada de: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTOxARz504y3ahhcn-YL3ClHAAHqS2hQyi6gHd170jUVIl5dfqerg Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014.
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Imagen tomada de: www.monografias.com Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 3
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Imagen tomada de: http://3.bp.blogspot.com/-3yCp4A3e_PM/UF5I0I2CWKI/AAAAAAAAAC0/OciK6agVbRI/s1600/joseph_juran_image%5B1%5D.jpg Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014.
El MCC tiene como punto central la evaluación Los principios que rigen la mejora continua de la
de los procesos; incluye herramientas gerenciales calidad1:
y utiliza métodos estadísticos que buscan
• Se centra en la misión de la organización.
identificar e impactar las fallas, los reprocesos,
reducir los costos de no calidad y el trabajo • Está orientada al cliente (interno – externo).
innecesario. El objetivo del mejoramiento
continuo en la atención sanitaria se enfoca en • Compromete a los líderes.
identificar necesidades de los usuarios para
• Genera co-responsabilidad (empowerment).
exceder las expectativas de él y sus familias,
del nivel directivo, de los profesionales de la • Requiere trabajo en equipo (participan todas
salud y de la comunidad en general. las personas).

Para que efectivamente la mejora continua se • Se enfoca en los procesos.

dé; los niveles directivos deben compartir con
los profesionales y trabajadores la visión de • Aplica a todas las actividades de la organización.
calidad de la institución y los objetivos de la
• Se basa en datos.
organización con el fin de unificar esfuerzos para el
logro de las metas. Es así como la implementación • Utiliza herramientas de mejora (tiene metodologías
del MCC será exitosa, si el trabajo de cada definidas).
miembro de la organización en cabeza del nivel
directivo, contribuye positivamente sobre todos • Contempla los costos de la calidad.
los resultados de la calidad; ese liderazgo debe
• Enfatiza en el cambio de actitudes.
ser claro, accesible, técnico, con muy buena
habilidad de comunicación y trabajo en equipo
entre áreas, programas, departamentos o servicios.

El modelo: ciclo para el mejoramiento de la calidad "círculo Deming"

Autor: Edwards Deming

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Ver video http://www.youtube. com/watch?v=ppRRem1I9rw Fecha de consulta: 5 de junio de 2014
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Fases del ciclo para el mejoramiento de la Verificar (V): fase de verificación de los resultados.
calidad (PHVA)2:
• Evaluación del comportamiento de los
Planear (P): fase que busca identificar metas indicadores que se han construido.
(¿qué?) y con la definición de los métodos (¿cómo?),
• Aplicación de los métodos de evaluación de la
es decir, las formas y medios de alcanzar esas metas.
calidad.
Hacer (H): fase de ejecución de los medios
Actuar (A): fase de estandarización de los
establecidos en la fase inicial.
procesos para mantener los resultados. Si no
• Etapa 1. Formación de las personas en las se ha alcanzado la meta, entonces corregir y
metodologías establecidas para cumplir la ajustar el proceso mediante la implementación
meta. de acciones de mejora, para volver a girar el
ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
• Etapa 2. Ejecución de lo planeado, recolección
de los datos, implementación de la gestión
por procesos.

La utilización repetida del ciclo

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Fuente: Curso Virtual de Evaluación de la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011.
5
 Fuente: Curso Virtual de Evaluación de la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011.

Pasos del desarrollo del ciclo de evaluación

La priorización de los
y mejora
procesos
Paso 1: Definición de la calidad esperada.
Dado que el mejoramiento continuo requiere ruptura
Paso 2: Detección de oportunidades de mejora.
de paradigmas, transformación de cultura, esfuerzos
Paso 3: Priorización de oportunidades de mejora. individuales y grupales, así como trabajo en equipo y
teniendo claro que los recursos “siempre son
Paso 4: Medición contra la calidad esperada del limitados”, se hace necesario establecer prioridades.
desempeño de los procesos - identificación de La priorización busca focalizar los esfuerzos en los
la calidad observada. aspectos claves donde un cambio de las
condiciones actuales de los procesos tiene como
a. Planear la evaluación.
resultado un mayor beneficio.
b. Ejecutar la evaluación.
La priorización de procesos deberá realizarse con
Paso 5: Formulación del plan de mejoramiento. base en aquellos problemas de calidad que
impactan con mayor relevancia la calidad y
Paso 6: Ejecución del plan de mejora. seguridad de la atención en los usuarios. Existe gran
variedad de herramientas utilizadas para realizar el
Paso 7: Reevaluación - evaluación del mejoramiento.
proceso de priorización: una de las más utilizadas es
la matriz de priorización focal3.

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Link: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Guia_gestion_cambio_organizacional.pdf
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 Ejemplo: Matriz de priorización

Factor Factor Factor Factor

Procesos critico de critico de critico de critico de Total
éxito 1(4) éxito 2 éxito 3 éxito 4

Proceso 1
Proceso 2
Proceso 3
Proceso 4

Le corresponde al nivel jerárquico más alto de Existen otras herramientas muy útiles en los
la organización, la decisión sobre cuáles son diferentes pasos del ciclo de mejora de la
los procesos prioritarios junto con la definición calidad, algunas cualitativas como la lluvia de
de responsabilidades y la asignación de los ideas, grupos focales, método Phillips,
recursos disponibles, lo que debe traducirse en diagrama causa - efecto (espina de pescado),
el compromiso de toda la organización en las análisis de ruta causal, etc. Y otras cuantitativas
diferentes áreas. como por ejemplo, los gráficos de dispersión,
los gráficos de Pareto, entre otros.

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Los factores críticos de éxito: son un conjunto de variables determinantes en las cuales si se obtienen resultados satisfactorios se asegura un desempeño
exitoso y el logro de los resultados de la empresa.
7
LOS PROCESOS
Algunos casos puntuales para ilustrar:

PRIORITARIOS EN LAS 1. Paciente femenina de 58 años de edad, ingresa

INSTITUCIONES DE
al centro médico ambulatorio con diagnóstico
de luxación de tobillo derecho, se ordena
SALUD terapia física para manejo de dolor y
rehabilitación funcional. Luego de gestionar
la “autorización de la orden” pasó al servicio
de rehabilitación a solicitar que le asignaran
las sesiones correspondientes. Minutos antes
en esa área se había mojado el piso con
agua que escurría del recipiente de las
compresas calientes. La paciente sin darse
cuenta pisa el suelo mojado y se cae.
presenta dolor intenso, se realiza toma de
Rayos X, donde se observa fractura del
peroné. Se aplica medicación para el dolor,
Fuente:http://pixabay.com/static/uploads/photo/2013/02/10/23/22/bethesda-naval-medical-center-80380_640.jpg se inmoviliza la extremidad afectada y es
enviada con reposo domiciliario por 8 semanas…

“Los sistemas de prestación de servicios de 2. Hombre de 25 años que consulta por urgencias.
salud son complejos, por lo mismo son sistemas Al ingreso refiere disfagia acompañada con
de alto riesgo”5. fiebre de 38 grados, es diagnosticado de
faringoamigdalitis bacteriana aguda, en el
“La variabilidad debe ser considerada como plan de tratamiento el médico incluye
una condición intrínseca de la medicina, en antibiótico (azitromicina 500 mg cada 24
ocasiones enriquecedora, siendo únicamente horas por 3 días); el paciente llega a la
no deseable, cuando ocasione variaciones que farmacia a reclamar el medicamento donde
comporten una mala calidad en la asistencia el auxiliar de farmacia le explica que no se lo
que reciben nuestros pacientes”6. puede entregar, pues la letra no está legible y
le solicita que busque al médico que lo
En las instituciones de salud es importante tener atendió para que le cambie la fórmula. El
en cuenta la integralidad en la realización de paciente se molesta pues había realizado
los diferentes procesos, la articulación debe una fila durante 50 minutos, toma la fórmula y
darse en los diferentes servicios y al final el sale de la institución sin reclamarla; a los
resultado sea la resolución del problema clínico pocos días llega una queja a la dirección de
del paciente. la institución con copia a la Superintendencia
de Salud donde manifiesta que su condición

5
Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
6
CarrascoG,DelgadoR.Variabilidadnodeseableenlaprácticaclínica.RevCalidadAsistencial2000;24:4-6.
8
 de salud empeoró - curso con bronquitis hacia situaciones tangibles generadoras de
sobreinfectada- y fue necesario acudir a otra riesgo, siempre sin exceder los estándares
institución donde le dieron manejo médico e planteados en el presente manual, con el
incapacidad por 5 días… objetivo de no interponer barreras innecesarias
a la prestación de los servicios de salud, toda
Tanto para las instituciones de salud, como vez que, las exigencias de habilitación están
para quiénes realizan la evaluación de referidas a condiciones mínimas de estructura y
cumplimiento de estándares de habilitación o procesos, para contribuir a mejorar el resultado
cualquier proceso de auditoría, es necesario en la atención”. Fuente: Resolución 2003 de
tener claro que el origen de las causas de los 2014.
resultados inesperados es multifactorial.
De los aportes importantes y enriquecedores
que trae la resolución de habilitación en su

EL ESTÁNDAR
estándar “Procesos Prioritarios”, es el engranaje
de las herramientas prácticas propuestas en
“PROCESOS sus criterios explícitos que refuerzan y

PRIORITARIOS” DE LA
robustecen el enfoque de riesgo en el que se
enmarca la resolución. Propone la utilidad de
RESOLUCIÓN 2003 procesos documentados, normas, guías,

DE 2014
manuales, protocolos y programas, con el único
fin de minimizar los riesgos que se presenten
en la prestación de los servicios y la adecuada
Definición: “es la existencia, socialización y gestión gestión del riesgo; el cual busca identificar,
del cumplimiento de los principales procesos analizar, evaluar y actuar correctivamente frente a
asistenciales, que condicionan directamente la los potenciales riesgos que puedan afectar la
prestación con calidad y con el menor riesgo seguridad de los pacientes en todos los niveles
posible, en cada uno de los servicios de salud”. de atención independientemente de la
complejidad.
El Sistema Único de Habilitación busca:
“controlar el riesgo asociado a la prestación de Incluye la referencia y contrarreferencia de
servicios de salud y a las condiciones en que pacientes, pues hacen parte del ciclo de
éstos se ofrecen, mediante el cumplimiento atención, es decir, ya no se concibe como un
obligatorio de requisitos y condiciones básicas proceso fragmentado sino como una parte del
de capacidad tecnológica y científica, de continuo proceso en la atención en salud e
suficiencia patrimonial y financiera y de incluye también el seguimiento a riesgo
capacidad técnico - administrativa, para dar traducido en medición de indicadores en los
seguridad a los usuarios, la verificación de las diferentes niveles de monitoria, pues “en
condiciones de habilitación para los prestadores cualquier caso la monitorización tiene como
de servicios de salud, debe estar orientada finalidad última la de identificar problemas,

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situaciones de mejora potencial o bien • Contar con un Programa de Seguridad del
desviaciones y los indicadores actúan como Paciente que provea una adecuada caja de
una llamada de atención o señal de alarma que herramientas para la identificación y gestión
nos advierte de esta posibilidad”7. de eventos adversos.

Se hace evidente la articulación de los criterios • Fortalecer la cultura organizacional, contar con
de éste estándar con todos los demás un programa de capacitación y entrenamiento
estándares de la resolución. Especificidades del personal en el tema de seguridad del
del estándar procesos prioritarios discriminado paciente y en riesgos, con una cobertura del
por servicios. 90% del personal asistencial (tienen plazo
hasta mayo del 2016).
Se deben identificar por lo menos:
• Cuenta con un programa de medición, análisis,
Aspectos generales: reporte y gestión de los eventos adversos:

• Aplicativo para registro y gestión de eventos • La institución tiene un procedimiento para

adversos de la Organización Panamericana el reporte de eventos adversos, que incluye
de la Salud O.P.S. Cualquier profesional, la gestión para generar barreras de seguridad
usuario o institución puede descargar y utilizar que prevengan ocurrencias de nuevos eventos.
éste aplicativo8.
• Se tienen definidos, se monitorean y analizan
• Lineamientos para la implementación de la los indicadores de seguimiento a riesgos
Política de Seguridad del Paciente de Colombia. según características de la institución y los
lineamientos definidos en el Sistema de
• Libro herramientas para promover la estrategia Información para la Calidad.
de seguridad del paciente.
Procesos seguros:
• La guía técnica de buenas prácticas en seguridad
del paciente. • La institución cuenta con protocolos para
el manejo de gases medicinales que
• Implementación de los paquetes instruccionales incluya atención de emergencias, sistema
que correspondan a la oferta del servicio. de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos médicos usados
Para todos los servicios: con dichos gases.
• Cuenta con protocolo que permita detectar,
• Debe contar con procesos documentados, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes
socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de e incidentes de carácter radiológico.
prestador de servicios de salud, según • Cuenta con protocolo para el manejo de la
aplique. reanimación cardiopulmonar, con la revisión

7
Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias SEMICYUC. Indicadores de Calidad 2005.
8
Fuente: http://www.paho.org/col/index.phpoption=com_content&view=ar ticle&id=345:aplicativo-para-el-registro-y-control-de-eventos-adversos 10
Fecha de consulta: 5 de junio de 2014.
 del equipo y control de su contenido, cuando acuerdo con las técnicas que utilicen. La
el servicio requiera éste tipo de equipos. Institución deberá cumplir con la normatividad
• Cuenta con protocolo para la socialización, relacionada con los procesos de esterilización
manejo y seguridad de las tecnologías expedida por el Ministerio de Salud y
existentes en la Institución y por servicio Protección Social.
• En protocolo de venopunción: acciones
para prevenir las flebitis infecciosas, • Mejorar la seguridad en la utilización de
químicas y mecánicas. medicamentos.
• En protocolo de manejo de colocación y
mantenimiento de sondas vesicales: acciones • El prestador cuenta con procesos y
para evitar la infección asociada al dispositivo procedimientos para garantizar la identificación
y otros eventos que afectan la seguridad de todos los pacientes garantizando su
del paciente. custodia y vigilancia. El prestador cuenta con
procedimientos para garantizar la custodia
• Detectar, prevenir y reducir el riesgo de de las pertenencias de los pacientes durante
infecciones asociadas con la atención. La la prestación de los servicios.
Institución cuenta con procedimientos, guías
o manuales que orientan la medición, análisis • En zonas dispersas el prestador cuenta con
y acciones de mejora para: material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concierta
• Educar al personal asistencial y a los visitantes con la diversidad cultural del territorio, los
en temas relacionados con la prevención protocolos de la atención en salud con
de las infecciones asociadas al cuidado de enfoque diferencial.
la salud, según el riesgo.
• La aplicación de precauciones de aislamiento
universales.
Indicadores de monitoria del
• Normas de bioseguridad en los servicios,
con especificaciones de elementos y sistema (Resolución 1446/2006).
barreras de protección, según cada uno de
los servicios y el riesgo identificado.
Listado y fichas técnicas (se
• Uso y reúso de dispositivos médicos. anexa libro: Biblioteca Nacional
• Manejo y gestión integral de los residuos
generados en la atención de salud.
de Indicadores de Calidad)
• Asepsia y antisepsia en relación con: planta
física, equipo de salud, el paciente, instrumental
• Indicadores específicos de seguimiento a
y equipos.
riesgo por servicio.

• Los servicios que por su actividad requieran

• Actas de comités.
material estéril, cuentan con un manual de
buenas prácticas de esterilización de

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• Reportes de notificación obligatoria.

• Formatos de referencia y contrarreferencia.

• Licencias, lineamientos, reglamentaciones y

normativa adicional.

La verificación de procesos prioritarios y lo

explicito en sus criterios (guías de atención,
programas, manuales, protocolos, reportes,
mediciones) no se debe limitar estrictamente a
la existencia de documentos o tecnologías, sino
cómo están siendo implementados en la
organización y lo más importante, como se
“mueven” hacia la mejora continua de la calidad
de la atención.

NOTA: No olvidar que una buena técnica de

auditoría es “caminar con el proceso”. Se debe
verificar, entrevistar, inspeccionar y retroalimentar
siempre en un contexto de cordialidad,
neutralidad, independencia intelectual y sin
exceder los alcances del rol, ni caer en
interpretaciones subjetivas.

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REFERENCIAS CRÉDITOS
BIBLIOGRÁFICAS
Autor:
María Isabel Riachi González.
1. Ministerio de la Protección Social. Herramientas
para promover la estrategia de la seguridad
del paciente en el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad. Colombia 2007.

2. Ministerio de la Protección Social. Lineamientos

para la implementación de la Política de
Seguridad del Paciente. Colombia 2008.

3. Ministerio de la Protección Social. Guías básicas

para la implementación de las pautas de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud. 2007.

4. Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

Guía técnica de buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en
salud. 2010.

5. Franco Astolfo. Fundamentos en seguridad al

paciente. 2005.

6. Ministerio de Salud y Protección Social.

Resolución 123. Colombia 2012.

7. Ministerio de Salud y Protección Social.

Resolución 2003. Colombia 2014.

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