CUIDADOS DE

ENFERMERIA EN
PERSONAS CON IAM
LEYLA SAEZ
ENFERMERA
2019
INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO
 IAM

Es la necrosis de las células del miocardio 2° a una isquemia prolongada producida

por la reducción súbita de la irrigación sanguínea coronaria, que compromete una o
más zonas del miocardio
 ENFERMEDADES ISQUÉMICAS 2018 EN
CHILE
■ Egresos hospitalarios 11399
■ Promedio días de estada 9.1 días
■ Afecta mas a hombres que a mujeres (proporción 68.6 % y
31.4 %)

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio. DIPRECE. MINSAL

■ La cifra de IAM aumenta en hombres y mujeres al hacerlo
su edad
■ Más frecuente en los hombres y mujeres de raza negra,
independientemente de su edad
 Tabaquismo Dislipidemia

Obesidad
DM
abdominal

FACTORES
HTA
DE RIESGO Estrés
ASOCIADOS permanente
A IAM

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio. DIPRECE. MINSAL

FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION SEGÚN
PRESENTACION
ELECTROCARDIOGRAFICA
IAM
NO Q
IAM Q
CLASIFICACION IAM BASADA EN DIFERENCIAS PATOLÓGICAS,
CLÍNICAS Y PRONÓSTICAS

Tipo 3: IAM que

Tipo 4 A: IAM
conduce a Tipo 5: IAM
Tipo 2: IAM relacionado Tipo 4 B: IAM
muerte cuando relacionado
Tipo 1: IAM secundario a con relacionado
aún no se con derivación
espontáneo. desequilibrio intervención con trombosis
dispone de los aorto-coronaria
isquémico coronaria del stent
resultados de con injerto
percutánea
biomarcadores

Fuente: Thygesen, K., Alpert, J.S., Jaffe, A.S., Simoons, M.L., Chaitman, B.R., White, H.D. Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio (2013) Rev Esp Cardiol,
66, pp. e1-e15
■ En casos esporádicos, los
SCA pueden tener una
etiología no aterosclerótica*: Traumatismo Disección

Anomalías
Tromboembolismo
congénitas

Adicción cocaína
IAM NO TRANSMURAL o NO Q o S/SDST

■ Se producen lesiones
coronarias → ↓ destacada
pero no absoluta de la
irrigación coronaria
■ Existe elevación Ez, sin
aparición de onda Q
■ NO es GES
■ Todos los usuarios deben ser monitorizados y recibir manejo
para corregir desbalance entre aporte y demanda de O2
■ Drogas vasoactivas
■ Antiagregantes plaquetarios
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TRANSMURAL
o Q o C/SDST
■ Corresponde a la necrosis miocárdica,
electrocardiográfica y enzimática que
tiene diferentes manifestaciones
clínicas
■ TIENE COBERTURA GES
 FISIOPATOLOGIA
■ Habitualmente se
produce por obstrucción
completa de la arteria
coronaria, 2° a trombosis
oclusiva como
consecuencia de
accidente de placa
ateromatosa
■ La necrosis miocárdica se inicia en el subendocardio a partir de
los 1° min de la obstrucción, extendiéndose en las horas
siguientes al epicardio
■ En ausencia de
circulación
colateral entre las
primeras:
6-12 horas
toda el área
perfundida por el
vaso
comprometido
termina por
necrosarse
 Ausencia de flujo
sanguíneo miocárdico

Isquemia grave

Necrosis transmural

Daño
progresivo…tiempo

ARRITMIAS, IC, ROTURA

DEL MIOCARDIO

MUERTE
MODIFICACIONES
ELECTROCARDIOGRAFICAS EN IAM Q
IAM TRANSMURAL O Q
■ La onda característica es la ONDA Q y corresponde al primera
deflexión negativa del QRS
ATENCION DE
ENFERMERIA
 DOLOR

■ Torácico intenso, que no se

alivia con el reposo, de + de
20´ de duración
■ Con sensación de presión,
aplastamiento, también
descrito como como algo que
aprieta, pesa, ahoga, arde,
quema
■ Generalmente subesternal, retroesternal
■ Con irradiación al cuello, mandíbula, brazo izquierdo o espalda
■ Rara vez punzante o muy localizada
IMPORTANTE CONSIDERAR!

Ocasionalmente en
epigastrio o zona
interescapular
■ En adultos mayores ,
diabéticos o mujeres
puede presentarse
atípicamente con
disnea, fatiga,
mareos o sincope o
incluso ser silente(≈
25%)
 NAUSEAS Y
VÓMITOS

■ Por estimulación
refleja del centro del
vomito (BR) por dolor
■ O por reflejos
vasovagales, iniciados
desde el área del
miocardio infartado
FASE INICIAL
IAM

↑ LIBERACION
CATECOLAMINAS • ↑ Estimulación
(adrenalina y SNS

noradrenalina)

PIEL PALIDA
DIAFORETICA •Vasoconstricción
periférica

FRIA
■ Puede comenzar como un
EPA, IC, Shock, Síncope,
Arritmias diversas o ACV
■ Entre el 30-60 % de los
casos presentan pródromos
días o semanas antes
■ Sexo masculino o mujer en
etapa postmenopáusica
■ Edad > de 55-60 años
■ HTA, DM, DSP
■ Tabaquismo
■ Enfermedad vascular arterial
periférica
■ Historia de cardiopatía
coronaria previa

> Sospecha si 1 o +
FACTORES RIESGO CV
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FASE AGUDA DEL IAM
Toma de ECG los

10
primeros
minutos
en unidad de
emergencias
 Los cambios
característicos
que apoyan el
diagnóstico son:
Elevación del segmento ST en 0.2 mv o +, en las derivaciones
V2-V3
Elevación del segmento ST en 0.1 mv o + en las otras derivaciones
 ■ Frente a la sospecha de IAM, con ECG
normal, deben repetirse los trazados en
forma seriada
■ Este debe ser intrerpretado por medico
entrenado
■ Se ha descrito que lo informes de
electrocardiógrafos automatizados, tienen
hasta un 25% de error

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio. DIPRECE. MINSAL

 NECROSIS
TIEMPO ES MIOCARDICA INICIA
MIOCARDIO! A 20-30´ DESDE
OCLUSION ARTERIA
CORONARIA

A LAS 6 HORAS
EN 3 HORAS
SE COMPLETO
COMPROMETE
LA NECROSIS
EL 75% DE LA
DE TODA LA
PARED
PARED DEL
MIOCARDICA
MIOCARDIO
El diagnóstico temprano y el traslado urgente son claves para la
supervivencia
La terapia precoz mejora de manera decisiva el pronóstico
■ Una alta proporción de personas fallece antes de llegar al Hospital
■ Estas muertes precoces, generalmente se deben a fibrilación
ventricular
■ Arritmia tratable si el usuario es desfibrilado oportunamente
 UBICACIONES
DE IAM

■ Dependiendo de las
arterias afectadas de la
irrigación miocárdica,
serán ≠ las
modificaciones ECG
que se produzcan
 Derivación con Derivación con
elevación del ST elevación del ST Derivación con
elevación del ST
V1-V2 V3-V4
V5-V6
 Derivación con
elevación del ST
III, aVF, II
Se considera un criterio de >gravedad

Derivación con
elevación del ST
V3-V4
■ Medición seriada de marcadores bioquímicos:
■ TROPONINAS
■ ENZ : CK total - CK Mb

El ECG por si
solo es
insuficiente para
el diagnostico
de IAM*

*MINSAL. 2010. Guía Clínica Infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST
Sanhueza P. Bases de medicina clínica, unidad
de cardiología, tema síndrome coronario agudo
con supradesnivel del ST
■ Las TROPONINAS son un marcador cardioespecifico

VALORES EN ADULTOS
NORMAL 0-0.05 ng/ml
SUGERENTE DAÑO MIOCARDICO AGUDO 0.05-0.49 ng/ml
SUGERENTE DE IAM 0.49 o + ng/ml

Mantiene
Peak 12-
 3 a 6 horas  por 7 a
24 horas
14 días
 CK Total: es mas inespecífica

Valores normales en adultos:

♂< 190 U/L
♀<167 U/L

 4-8 Peak 20 Normalizan

horas horas 36 horas
■ La fracción de CK Mb se encuentra principalmente en el
miocardio; generalmente se repite c/8 horas para evaluar
evolución

Valores normales en adultos: 7-25 U/L

 4-8 Peak 20 Normalizan

horas horas 36 horas
 REPERFUSIÓN

■ Restauración del flujo coronario las 1° horas para

recuperar tejido viable: se inicia con la
administración de AAS y Clopidrogrel
 Horas de
evolución

Opción
terapéutica
+
adecuada

Disponibilidad
Condición del
centro de
usuario
salud
OPCIONES TERAPIAS REPERFUSION

MECANICA:
FARMACOLOGICA: Angioplastia coronaria
percutánea PTCA
Fibrinolisis
Cirugía de by-pass
coronario de urgencia*
 ■ En todo usuario con IAM C/SDST confirmado, y síntomas de
< 12 horas de evolución, debe someterse a una rápida
evaluación para el inicio precoz de la terapia de reperfusión
con fibrinólisis o angioplastia

2019. Informe de revisión de vigencia de recomendaciones Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST. DIPRECE. MINSAL
 ■ En todo usuario con IAM C/SDST confirmado, que sea
candidato a terapia fibrinolítica, iniciar el procedimiento
dentro de los primeros 30 minutos de la confirmación
con ECG.
■ Especialmente aquellos con síntomas de <3 horas de
evolución y sin contraindicaciones

2019. Informe de revisión de vigencia de recomendaciones Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST. DIPRECE. MINSAL
FIBRINOLISIS
■ Administración fármacos endovenosos para lisar el trombo
y restaurar el flujo coronario
■ Útil en pacientes con IAM con SDST de hasta 12 horas

más efectivo
en las 3
primeras hrs
 TENECTEPLASE

■ Trombolítico con ventajas comparativas:

■ Administración en bolo
■ Restauración del flujo coronario en el doble de los casos
■ Menores tasas de hemorragias no cerebrales
■ MINSAL SUGIERE uso de trombolitico fibrinoespecifco
(Tenecteplase/Alteplase) por sobre estreptoquinasa

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST. DIPRECE. MINSAL
RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS FACTORES
DE RIESGO
•Edad avanzada
•Bajo peso
•Sexo femenino
•Enfermedad
HEMORRAGIA cerebrovascular
previa
•HTA sistólica -
diastólica al
ingreso
FIBRINOLISIS: DISMINUCION DE
LA MORTALIDAD

30% desde
1 hora inicio
síntomas

25% a las 18% a las

2-3 horas 4-6 horas
SINTOMAS SUGERENTES DE SCA
1

■ Dolor precordial >20 minutos,

dolor mandibular, dolor en uno o
ambos brazos, Sudoración,
Disnea, Nauseas/Vómitos,
Ortopnea de inicio súbito,
Epigastralgia, Palpitaciones y
Síncope

■ PRESENTACION ATIPICA: ♀,
adultos>, usuarios DM o IRC
 CRITERIOS CONCORDANTES CON IAMCSDST
2

■ Supradesnivel ST ≥2 mV en dos
derivaciones continuas
■ Nuevo bloqueo completo de rama
izquierda
MANEJO INICIAL IAM 3

■ Reposo absoluto primeras 12-24 hrs

■ Régimen 0, 1° 12 hrs
■ O2 para saturar>90%
■ Monitoreo ECG continuo
■ 2 VVP#18
■ Monitoreo NI PA. Tomar PA en ambos
brazos al inicio
■ Carro de paro cerca de usuario

MINSAL. Algoritmo de Reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST

 3
MANEJO INICIAL IAM

■ Exámenes
sanguíneos, NO
esperar resultado
para reperfundir

2018.MINSAL. Algoritmo de Reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST

 MANEJO INICIAL IAM 3

■ ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:

■ AAS: 500mg masticar y tragar

■ Clopidogrel: dosis depende edad

usuario

2018. MINSAL. Algoritmo de Reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST

 MANEJO INICIAL IAM 3

■ MANEJO DEL DOLOR:

■ NTG: SL NO administrar en caso de

hipotensión(PAS>100mmHg).
Contraindicaciones: uso de sildenafil*
■ Opiáceos…Morfina: NO administrar si existe
hipotensión

2018. MINSAL. Algoritmo de Reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST

OTRAS MEDIDAS GENERALES

■ En caso de ansiedad persistente,

considerar uso de
benzodiacepinas
■ Uso de antieméticos en caso de
ser necesario

*MINSAL. 2010. Guía Clínica Infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST
 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS
4
Antecedente enfermedad cerebrovascular HTA no controlada al ingreso PAS>180 y/o
hemorrágica PAD>110 mmHg
MINSAL. Algoritmo de Reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST

Enfermedad cerebro vascular isquémica<6 Maniobras prolongadas de resucitación

meses cardiopulmonar(>10 min) y/o reanimación
dentro de las ultimas 2 semanas

Tumor cerebral, malformación vascular Ulcera péptica activa

intracraneana
Diátesis hemorrágica Enfermedad hepática avanzada

Hemorragia digestiva(últimas 6 semanas) Tratamiento anticoagulante (INR>2-3)

Otra hemorragia activa(no menstrual) Punción de vaso en sitio no

compresible(vena subclavia)
Cirugía o traumatismo mayor Embarazo y post parto hasta 3 meses
reciente(últimas 3 semanas)
Sospecha de disección aortica Ataque cerebrovascular isquémico
transitorio(últimos 6 meses)
SIGNOS DE REPERFUSION EXITOSA 5
POST TROMBOLISIS
■ Evaluar a los 60-90 minutos luego de la
trombolisis:

■ ↓> 50% del SPDST en la derivación con

SPD más pronunciado.
■ Desaparición o del dolor en 50% (uso
escala EVA, comparación)
■ Arritmias de reperfusión*
 5

TROMBOLISIS
FALLIDA:
DERIVAR A LA
BREVEDAD A
HOSPITAL CON
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
TROMBOLISIS:
consideraciones
generales de
Enfermeria

■ Control de ECG a los 90

minutos y 4 horas post
fibrinolisis y en caso de
recurrencia de dolor
■ Valorar
permanentemente signos
de sangrado
■ Realizar punciones
venosas con agujas de
menor lumen al habitual
■ Comprimir sitio de
punción por ≥ 10 min
■ No realizar punciones
arteriales, procedimientos
invasivos o inyecciones
intramusculares dentro
de las primeras 24
horas!
SINTOMAS DE MAS DE 12 HORAS DE
EVOLUCION 6
■ No se recomienda reperfundir, si el
usuario esta HMD estable y
asintomático
■ Mantener tto medico y gestionar
derivación a centro de cardiología
intervencionista:
coronariografía…angioplastia
 ANGIOPLASTIA CORONARIA
PERCUTANEA(ACP)
■ La ACP es el
procedimiento de
reperfusión de elección
en pacientes con IAM con
SDST y < 12 horas de
evolución
■ Se logra permeabilidad
del vaso responsable
cercana al 90%

*MINSAL. 2010. Guía Clínica Infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST
 ■ En personas con IAM C/SDST dentro de los 120 minutos
desde el inicio de síntomas, el MINSAL, SUGIERE
angioplastia por sobre trombolisis
NO cuenta con angioplastia
Si el centro donde consulta

Pero se estima que esta puede realizarse antes de 2 horas

desde el comienzo de los síntomas, se sugiere realizar
angioplastia por sobre trombolisis

Y se estima que esta NO podrá ser realizada antes de 2 horas

desde el comienzo de los síntomas, se sugiere realizar trombolisis
lo antes posible por sobre la angioplastia

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST. DIPRECE. MINSAL
 ACP
■ Es de elección en aquellos
usuarios con
contraindicaciones a la
fibrinolisis
■ Reduce la mortalidad, el
reinfarto y la insuficiencia
cardíaca
■ En personas con IAM con supradesnivel del segmento ST,
tratados con trombolisis, el MINSAL RECOMIENDA realizar
dentro de las primeras 48 horas del evento una
coronariografia de rutina

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST. DIPRECE. MINSAL
 IAM:
POSIBLES CONSECUENCIAS
■ Las consecuencias de
este daño progresivo y
dependiente del tiempo,
se traduce en arritmias,
insuficiencia cardíaca,
rotura del miocardio y
muerte
INSUFICIENCIA CARDIACA
■ De acuerdo a la magnitud de la necrosis de la masa cardiaca
aparece IC, de acuerdo al grado de IC, se clasifica en:

GRADO CARACTERISTICAS MORTALIDAD

Killip I Sin insuficiencia cardiaca 5%

Killip II IC moderada: congestión pulmonar 10%

basal, disnea, oliguria
Killip III IC grave: EPA 40%

Killip IV IC y shock cardiogénico 90%

UD. PODRIA ENCONTRAR EN FICHA…

■ Por ejemplo:

IAM cara anterior c/ SDST Killip III…

¿Qué significa?...
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA CON EL
USUARIO
PREVENCION SECUNDARIA
■ El 6-8% de los
sobrevivientes de IAM
con SDST arriesgan
sufrir un reinfarto
durante el primer año,
y su mortalidad es
mayor que la población
general
■ Los usuarios que han
sufrido un IAM se
benefician de una
evaluación psicológica
precoz
■ Esta forma parte del
programa de
rehabilitación y debe
ser un proceso
continuo
1. Control elemental de las
emociones
2. Adecuación del
enfrentamiento a la
enfermedad
3. Inicio de la prevención
secundaria
 ■ El objetivo de la prevención
secundaria es disminuir la
mortalidad, prevenir
nuevos eventos
cardiovasculares y
controlar los FRCV
■ La sobrevida al año de
haber tenido una
enfermedad isquémica
cardiaca es del 80 % para
ambos sexos

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio. DIPRECE. MINSAL

■ Diversos estudios muestran
una subutilización por parte
de los usuarios de los
programas de Rehabilitación
Cardiaca (RC)
■ Se ha demostrado que se
favorece la incorporación a
RC, mediante la orientación
presencial, del profesional de
enfermería. Vía remota, se
puede aumentar la
adherencia

■ Fuente: Promoting patient utilization of outpatient cardiac rehabilitation: A joint International

Council and Canadian Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation position
statement. Int J Cardiol. 2019 Jul 4. pii: S0167-5273(19)31295-1. doi:
10.1016/j.ijcard.2019.06.064
 Consumo
diario de
verdura
Consumo
Actividad
diario de
fisica
fruta
FACTORES
PROTECTORES
FRENTE AL
IAM

2019. Guía de practica clínica. Infarto agudo al miocardio. DIPRECE. MINSAL

■ Estimular la adquisición de hábitos de
vida saludable
■ Control de HTA, DM II
■ Favorecer actividad física
■ Disminución colesterol LDL y triglicéridos
■ ↓ de niveles de estrés
■ Suspensión tabaco

El riesgo de
enfermedad
coronaria es de
2 a 6 veces
mayor en un
FUMADOR
■ EDUCAR a la
población sobre la
consulta
precoz frente a
la aparición de un
dolor torácico
característico
■ Para una eficaz prevención secundaria, es
indispensable la coordinación entre los
servicios de APS y nivel secundario de atención
■ La corrección de los factores de riesgo es muy importante en
el manejo alejado de estos usuarios
■ Educar a fin de evitar la incorporación de hábitos poco saludables
 GESTION ENFERMERIA APS

Idealmente
Tratamiento de la programa de
Tratamiento Suspensión del
Hipertensión rehabilitación y
Dislipidemia Tabaquismo
arterial acondicionamiento
físico
¿CONSULTAS?