FORMATO A-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE:
b) TRASLADO DE:
c) REINICIO DE ACTIVIDADES DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. CLASE: FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
2. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL:
4. CATEGORIA 5. CLASIFICACIÓN
6. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:
7. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMEINTO DE SALUD
8. DISTRITO: 9. PROVINCIA:
10. CALLE: (Av, Jr, Carr)
10a URB./AA.HH:
11. NÚMERO 12. INTERIOR 13. MANZANA 14. LOTE
15. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
16. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
17. RAZON SOCIAL:
18. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:
19. DISTRITO: 20. PROVINCIA:
21. CALLE: (Av, Jr, Carr)
21a URB./AA.HH:
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22. NÚMERO 23. INTERIOR 24. MANZANA 25. LOTE
26. DOMICILIO FISCAL
27. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
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28. CORREO ELECTRONICO DEL EEF 29. TELEFONO
30. SERVICIO TERCERIZADO SI NO
31. ÁREAS TÉCNICAS COMO UNIDAD PRODUCTORA FARMACIA (CUANDO CORRESPONDA)
31.1. GESTIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
31.2 DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
31.3 FARMACOTECNIA
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
31.4 FARMACIA CLÍNICA
Q.F RESPONSABLE N° CQFP
OTRAS:
EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO
32.
ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
SI NO
33. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO
ESTUPEFACIEN
NO
34. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO LISTA
NO
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
35. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS NOMBRES
36. CORREO ELECTRONICO 37. TELEFONO
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Sol
Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá
declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horar
público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.
38. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
39. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
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LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
40. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
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41. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
42. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
43. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A:
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
44. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
45. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A:
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
46. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
UBICACIÓN ANTERIOR:
DISTRITO: PROVINCIA:
47. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS
DISTRITO: TELEFONO:
email
48. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 49. DÍA DE PAGO
Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigente
Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con
Decreto Supremo N° 014-2011-SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.
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50. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA)
50.a Para funcionamiento y traslado
Farmacias de los Establecimeintos de Salud
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Croquis de ubicación del establecimiento.
3 Croquis de distribución interna de la farmacia de los establecimiento de salud, incluyendo las areas tecnicas de la unidad produ
servicio, indicando los metrajes de cada area, en formato A-3
50.b Para Reinicio de Actividades
1 Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD C
EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINIST
EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
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Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello y firma del Q.F. Asistente
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEG
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..
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O A-1
ción Jurada
NITARIA DE:
LOTE
s Horas (De:.. A: …)
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LOTE
s Horas (De:.. A: …)
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POSITIVOS, SEGÚN LO
PSICOTROPICO
ESTUPEFACIENTE
PSICOTROPICO LISTA IVB
iento del mismo…” “Solo debe existir un
mento”; por lo que deberá llenar los datos
macéutico durante el horario de atención al
s Horas (De:.. A: …)
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las Horas (De:.. A: …)
car las Horas (De:.. A: …)
car las Horas (De:.. A: …)
disposiciones legales vigentes y las normas de
1999, en concordancia con lo establecido en el
1 de la Ley N° 29459.
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cas de la unidad productora de
SUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN
EN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL
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Representante Legal
nto Farmacéutico
.F. Asistente
CUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
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