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Fracturas periprotésicas de cadera

Leonardini, Juan Martin


Rossano, Juan Pablo

Curso oficial nacional bianual de certificación


2do Año
2018

1
ÍNDICE …………………………………………………………………………2

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO………………………………………………4

EPIDEMIOLOGÍA …………………………………………………………......4

FACTORES DE RIESGO MÉDICOS………………………………………….6


1. Edad…………………………………………………………………………..6
2. Género………………………………………………………………………...7
3. Peso, talla, IMC……………………………………………………………….7
4. Hábitos tóxicos………………………………………………………………..7
5. Fármacos ……………………………………………………………………...7
6. Ingesta de calcio y niveles de vitamina D ……………………………………8
7. Osteoporosis …………………………………………………………………..8
8. Fractura osteoporótica previa …………………………………………………9
9. Antecedente familiar de fractura osteoporótica ……………………………….9
10. Enfermedades reumáticas ……………………………………………………9
11. Caídas ………………………………………………………………………..10

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO …………………………………… 10


1. Resistencia ósea de base ……………………………………………………. 10
2. Técnica quirúrgica ………………………………………………………… 11
3. Diseño protésico …………………………………………………………… 12
4. Tipo de fijación del implante ……………………………………………….. 12
5. Osteolisis-aflojamiento del implante ………………………………………...13
6. Cirugía primaria frente a cirugía de revisión …………………………………14

PREVENCIÓN ………………………………………………………………… 14

FRACTURAS PERIPROTÉSICAS DE CADERA


CLASIFICACIÓN ……………………………………………………………...15
1. Fracturas periprotésicas femorales
1.1. Clasificación de Vancouver: fracturas periprotésicas femorales
Intraoperatorias …………………………………………………………………. 16
1.2. Clasificación de Vancouver: fracturas periprotésicas femorales
Postoperatorias ………………………………………………………………….. 16

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO …………………………………………….. 18


1. Fracturas periprotésicas femorales
1.1. Fracturas periprotésicas femorales intraoperatorias ………………………. 18
1.2. Fracturas periprotésicas femorales postoperatorias ……………………….. 19

2
COMPLICACIONES Y RESULTADOS ………………………………………... 21

1. Complicaciones: importancia, incidencia y prevalencia……………………….. 21


1.1. Infección ……………………………………………………………………… 21
1.1.1. Prótesis previamente infectada que secundariamente se fractura………….. 21
1.1.2. Infección postquirúrgica de una fractura periprotésica ……………………. 22
1.2. Retardo de la consolidación y pseudoartrosis ……………………………….. 22
1.3. Mortalidad …………………………………………………………………… 24
2. Resultados ……………………………………………………………………... 25

TRATAMIENTO MÉDICO COMPLEMENTARIO……………………………… 25


1. Mejora de la integración de los implantes ……………………………………… 26
2. Incremento de la resistencia ósea ……………………………………………….. 27
3. Efecto sobre la consolidación ósea …………………………………………….. 28

TRATAMIENTO REHABILITADOR ……………………………………………. 29


1. Tratamiento rehabilitador de las fracturas periprotésicas
de cadera……………………………………………………………………………. 29
1.1. Tratamiento rehabilitador preoperatorio (valoración temprana)………………. 31
1.2. Tratamiento rehabilitador durante el ingreso hospitalario
(proceso rehabilitador) …………………………………………………………… 31
1.3. Tratamiento rehabilitador domiciliario (alta hospitalaria) ………………….. 34

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

3
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

La fractura periprotésica es una patología poco frecuente en general, si bien


se ha constatado en las últimas décadas un claro aumento de su incidencia
en relación con el creciente número de reemplazos articulares que se efectúan.
Potencialmente graves por la morbimortalidad y disfuncionalidad que acarrean, suelen
requerir de tratamiento quirúrgico y suponen, normalmente, un reto para el cirujano
ortopédico. Relacionadas en su patogénesis con factores dependientes tanto del paciente
como de la técnica quirúrgica empleada, la alteración de la calidad y de la resistencia ósea
en general, y la osteoporosis en particular, actúan como factores predisponentes. Por esta
razón el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de esta patología resulta indispensable a
la hora de establecer un correcto abordaje terapéutico de los pacientes con riesgo de sufrir
este tipo de fracturas.
En esta monografía se comentará sobre las bases donde se efectúa una fractura
periprotésica de cadera, su epidemiologia y sus distintas formas de abordar el tratamiento
según la personalidad de la fractura y las condiciones clínicas en las que se encuentra el
paciente, así como también sus complicaciones.

EPIDEMIOLOGÍA

En nuestro medio, y posiblemente en relación con el aumento de la expectativa de


vida y el envejecimiento poblacional activo, se ha constatado en estas últimas décadas
un aumento significativo del número de reemplazos articulares primarios. Esta
situación ha supuesto no solo un incremento de las cirugías de revisión, sino una clara
elevación en la incidencia de fracturas periprotésicas y de las cirugías necesarias
para resolverlas. Así, las fracturas periprotésicas de fémur suponen actualmente en
Suecia la tercera causa más frecuente de cirugía de revisión, y la segunda si solo se
tienen en cuenta los cuatro primeros años desde la implantación primaria.

4
Varios estudios retrospectivos sobre la incidencia general de este tipo de complicaciones
parecen concluir que la prevalencia de fracturas periprotésicas para la articulación de la
cadera se sitúa entre el 0,1% y el 2,3% cuando se trata de reemplazos articulares primarios,
y entre el 2,8% y el 9,58% cuando se trata de cirugía de revisión

En cuanto a la edad, y especialmente en lo que a fracturas periprotésicas de cadera


se refiere, los pacientes mayores de 70 años parecen tener un riesgo 2,9 veces mayor
de fractura periprotésica que los menores de dicha edad, posiblemente en relación
con las alteraciones biológicas óseas asociadas a la osteoporosis senil.
En cuanto al género del paciente, epidemiológicamente la mayor parte de las fracturas
periprotésicas ocurren en mujeres. Dependiendo de la serie revisada el porcentaje
oscila entre el 52% y el 70%, y es posible que esta asociación este también
relacionada con las alteraciones de la resistencia ósea asociadas a la osteoporosis
posmenopáusica.
En cuanto a la mortalidad, en términos generales, los pacientes con fractura
periprotésica, y se ha constatado una tasa de mortalidad en el primer año de entre
el 11% y el 16 %, muy similar por tanto a la de los pacientes con fractura de cadera.
Esta tasa resulta significativamente mayor a la reportada para el primer año tras una
artroplastia primaria electiva de cadera o rodilla, situada en torno al 2,9%14.
En un reciente trabajo publicado por Singh y colaboradores, se demuestra que las
fracturas periprotésicas de cadera ocurren generalmente en pacientes mayores del
género femenino con una alta comorbilidad de base. En dicho trabajo, una puntuación
mayor de 2 o de 3 en la escala de comorbilidad de Charlson, o una puntuación
de 2, 3, 4 o superior en la escala de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), estaba
significativamente asociada a un mayor riesgo de fractura periprotésica.

5
FACTORES DE RIESGO MÉDICOS

Clásicamente los factores de riesgo de fractura periprotésica, ya sea esta intra o pos
operatoria, se suelen clasificar en dos grandes grupos: factores de riesgo relacionados
con el propio paciente y factores de riesgo relacionados con la técnica quirúrgica
Los primeros de ellos, de carácter eminentemente medico, estarían básicamente
relacionados con variables generales (edad, género, peso, talla, hábitos tóxicos,
fármacos, etc.), enfermedades metabólicas óseas o inflamatorias osteoarticulares
con repercusión directa sobre la calidad y la resistencia del hueso, y con las caídas.
Los segundos, circunscritos al ámbito quirúrgico, estarían relacionados con aspectos
tales como la planificación preoperatoria, el tipo de abordaje, el tipo de implante
y de fijación, la presencia de zonas de concentración de estrés, el aflojamiento
protésico, etc. Se clasificarían a su vez en modificables y no modificables.

Edad:

De manera general, con el envejecimiento aumenta el riesgo de sufrir una fractura


por fragilidad, riesgo que resulta independiente del valor de la densidad mineral
ósea (DMO). Así, en pacientes con una DMO en rango osteoporótico, la incidencia
de fractura de cadera puede variar desde un 1,4% a un 10,5 %,
dependiendo de la edad. De manera más específica, las fracturas periprotésicas
son más frecuentes en pacientes mayores de 70 años, entre los que presentan
además una mayor mortalidad. En estos pacientes la probabilidad de muerte tras
este tipo de fracturas pasa de un 2,1% en hombres y un 1,2% en mujeres a los 70
años a un 3,9% para los hombres y un 2,2% para las mujeres a los 80 años

6
Género

Generalmente, las mujeres tienen mayor riesgo de fracturas periprotésicas que los hombres
ya que la osteoporosis, entre otros factores de riesgo, es también más frecuente
en mujeres. Una menor ganancia de pico de masa ósea, la pérdida del influjo estrogénico
tras la menopausia, con la consecuente pérdida ósea, y una mayor esperanza de
vida hacen al sexo femenino más susceptible de sufrir cualquier tipo de fractura.

Peso, talla, IMC

Un bajo peso corporal, la talla baja y un bajo índice de masa corporal (IMC), por debajo
de 19 kg/m2, son factores predictores de riesgo de fractura.

Hábitos tóxicos

El consumo de tabaco, tanto actual como previo, es un factor de riesgo de masa ósea
baja y de aparición de fracturas. El efecto depende de la dosis y parece relacionado con una
disminución de la actividad osteoblástica por toxicidad directa en el hueso y también por
una disminución de la absorción intestinal de calcio. El consumo excesivo de alcohol es
tóxico para el hueso, y una de las causas más relevantes de osteoporosis en el varón. El
consumo de también ha sido relacionado con un mayor riesgo de fractura osteoporótica. El
incremento de la excreción urinaria de calcio y una disminución de la absorción intestinal
del mismo promovido por la cafeína podrían ser los mecanismos que expliquen la pérdida
ósea.

Fármacos

Paracetamol o los inhibidores de la bomba de protones, ha sido asociado a un mayor riesgo


de fractura. Hay trabajos que describen un riesgo aumentado de fractura en tratamientos

7
prolongados con quimioterápicos, inhibidores de la aromatasa, metotrexato, fármacos que
bloquean la acción del factor de necrosis tumoral (anti-TNFα), hormonas tiroideas,
antidiabéticos orales como las glitazonas, antiepilépticos, inhibidores de la recaptación de
la serotonina, neurolépticos, heparinas de bajo peso molecular y anticoagulantes orales,
diuréticos, antirretrovirales y derivados de la vitamina A. La causa más frecuente de
osteoporosis inducida por fármacos es la producida por glucocorticoides. Su efecto adverso
es directo e indirecto en varios niveles y va a llevar tanto a una disminución de la
formación de hueso como a un aumento de la resorción del mismo. El aumento del riesgo
de fractura se produce sobre todo en los seis primeros meses y aumenta especialmente a
partir del tercer mes. Entre el 30% y el 50% de los pacientes tratados de forma crónica
sufrirán a lo largo de su vida algún tipo de fractura. La dosis a partir de la cual se considera
que existe un riesgo para el hueso se establece en 7,5 mg de prednisona o corticoide
equivalente durante tres o más meses, aunque a partir de 5 mg diarios ya se
afecta el remodelado óseo.

Ingesta de calcio y niveles de vitamina D

Una dieta adecuada en calcio, que, por otra parte, parece ser la norma en la población
general, influye de una forma positiva en la salud ósea. Últimamente se esta
dando más importancia al mantenimiento de unos niveles adecuados de vitamina D,
habitualmente bajos en la mayoría de los pacientes. La vitamina D parece que puede tener
su influencia en la estabilidad de los implantes y en la durabilidad de los mismos, lo cual
puede repercutir en el riesgo a largo plazo de fracturas periprotésicas.

Osteoporosis

Una densidad mineral ósea baja incrementa el riesgo de fractura, por un lado, y
compromete la estabilidad inicial del implante protésico, por otro. Cada desviación estándar
que disminuye la DMO, sobre todo medida en el cuello femoral incrementa de forma
considerable el riesgo de sufrir fracturas de perfil osteoporótico. Está descrita una mayor
disminución de la densidad mineral ósea adyacente al implante en determinadas zonas

8
anatómicas, con lo que puede influir tanto en la estabilidad del mismo como en la
presentación de fracturas periprotésicas.

Fractura osteoporótica previa

Es probablemente el factor de riesgo más importante de sufrir una fractura por fragilidad
y, por tanto, factor de riesgo de fractura periprotésica. Está bien documentado que
un paciente que ha sufrido una fractura de perfil osteoporótico tiene un incremento
considerable del riesgo de sufrir otra nueva, riesgo que sobre todo se produce durante el
primer año. Un paciente con una o varias fracturas osteoporóticas previas al que se
le realiza una artroplastia tiene mayor riesgo de sufrir una fractura periprotésica.
Antecedente familiar de fractura osteoporótica
Se reconoce como factor de riesgo el antecedente familiar de una fractura, sobre todo si esta
ha sido de cadera.

Enfermedades reumáticas

Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen una mayor predisposición a sufrir
fracturas periprotésicas, ya que son enfermedades que suelen requerir la realización
de una artroplastia articular generalmente a una edad más precoz que la población
normal. Este hecho puede llevar a que con el tiempo sean pacientes que demanden
una mayor tasa de cirugía de revisión de dichas artroplastias, con lo que el remanente
óseo se ve afectado progresivamente. Si a esto se añade que la mayoría de estos pacientes
asocian alteraciones significativas de la estructura ósea y que son tratados con dosis
elevadas de corticoides mantenidas en el tiempo, el resultado final es un paciente de alto
riesgo de sufrir complicaciones en forma de fracturas periimplante. La artritis reumatoide y
el lupus eritematoso son los máximos exponentes de estas patologías predisponentes.

9
Caídas

Un aspecto que el traumatólogo suele pasar por alto es el riesgo que tienen muchos
pacientes de sufrir una caída por diversos condicionantes. Hay que tener en cuenta
además que este suele ser el factor desencadenante de la aparición de una fractura
de perfil osteoporótico. Diversas enfermedades neurológicas, determinados déficits
motores, la ingesta de fármacos que alteren el nivel de conciencia o la disminución
de la capacidad sensorial pueden originar fallos que conlleven la producción de una
caída. Diversas estrategias se pueden plantear para minimizar este riesgo, que puede
implicar el abordaje de estos pacientes desde una perspectiva ortogeriatría.

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICOS

Hay ciertos factores que se puede pensar que son a destacar.

Resistencia ósea de base

Desde el punto de vista de la resistencia ósea total, la integridad del hueso cortical
resulta de extrema importancia. De hecho, en trabajos que analizan la contribución
tanto del hueso cortical como del trabecular en la resistencia del cuello femoral en
fracturas de cadera, se aprecia que el hueso trabecular contribuye en menos de un
10% a la resistencia ósea total del cuello femoral, y son el hueso cortical, su geometría
y sus características materiales los principales determinantes de la resistencia
en esta localización. Por tanto, los gestos quirúrgicos que debiliten este subtipo tisular y su
estructura (agujeros de tornillos, perforación de instrumental o realización de ventanas
corticales) pueden deteriorar la resistencia del hueso y aumentar el riesgo de fractura
periprotésica.

10
Técnica quirúrgica

Una correcta planificación preoperatoria, un adecuado abordaje de la articulación y


una técnica quirúrgica cuidadosa respetando las partes blandas e intentando preservar
el remanente óseo son determinantes para la obtención de un buen resultado
en las cirugías de reemplazo articular, lo cual influirá a largo plazo en la estabilidad
y durabilidad de la prótesis, y, por tanto, también en la probabilidad de aparición de
complicaciones en forma de fracturas periprotésicas.
La planificación preoperatoria nos aporta información sobre el tipo, el tamaño y
la orientación de la prótesis que se ha de implantar. Un fresado excesivo en la
preparación tanto del lecho acetabular como del femoral en las prótesis de cadera pueden
condicionar problemas tanto intra- como postoperatorios de
estabilidad protésica. Además, tamaños de los componentes protésicos mayores
de los necesarios pueden a su vez originar distorsiones en el canal medular cuya
consecuencia sea, por un lado, un pobre resultado funcional y, por otro, un mayor
riesgo de fractura periprotésica.
La mala orientación de los componentes de la prótesis es otra de las causas que puede
condicionar la aparición de una fractura periprotésica. Orientaciones en excesivo
valgo y sobre todo en exceso varo pueden ser importantes en este aspecto. Una
incorrecta anteversión o retroversión en el caso de la artroplastia de cadera pueden
derivar en peores resultados funcionales, que pueden a la larga comprometer la integridad
protésica.

11
Diseño protésico

El tamaño y la longitud de la prótesis, su forma más o menos anatómica, y el acabado más


o menos pulido pueden influir en la integración del implante, en la técnica de cementación
y en su aflojamiento y osteolisis precoz, con lo que
se incrementa el riesgo de aparición de fracturas. En este sentido, los vástagos
cortos estarían asociados con un mayor riesgo de fracturas femorales proximales, y
los largos con un mayor riesgo de fracturas femorales distales. Una mejora de la
densidad mineral ósea en el fémur proximal, al contrario de lo que ocurre con los vástagos
clásicos, con una potencial integración precoz del implante y la ausencia de
fenómenos de remodelación diafisaria, podría reducir la incidencia de fracturas
periprotésicas en este tipo de implantes, aunque todavía no existe un suficiente seguimiento
a largo plazo para extraer conclusiones al respecto. Por otro lado, el diseño
de vástagos enfocados a evitar su hundimiento en huesos poróticos, de la misma
manera que favorecen la integración del implante en este tipo de hueso, podrían, a
largo plazo, reducir la incidencia de la aparición de fracturas periimplante.

Tipo de fijación del implante

Las fracturas periprotésicas son más frecuentes en artroplastias no cementadas que


en las cementadas, lo cual parece que está en relación con una mayor estabilidad inicial
del implante. No obstante, la técnica de cementación es fundamental en la
supervivencia de la prótesis, ya que los defectos en la misma pueden conllevar un
contacto entre el implante y la cortical interna que condicione a largo plazo un proceso
de osteolisis y aflojamiento que incremente el riesgo de sufrir una fractura periprotésica.

12
Osteolisis-aflojamiento del implante

La osteolisis periprotésica es un proceso progresivo de resorción y pérdida del sustento


óseo sobre el cual se asienta el componente protésico. Este condicionante puede derivar con
el tiempo en la necesidad de una cirugía de revisión del mismo, pero también en la
posibilidad de la aparición de una fractura periimplante. El aumento de la cirugía de
reemplazo articular, con extensión de la indicación a pacientes más jóvenes, unido al
aumento de la esperanza de vida, hace que se haya incrementado la población susceptible
de experimentar este proceso. Inicialmente se describió en artroplastias cementadas y se
definió como una respuesta tisular que podría establecerse en aquellos componentes
protésicos cuya fijación no era lo suficientemente estable, en una clara alusión a un proceso
de cementación no satisfactorio. Posteriormente se ha comprobado que la osteolisis es un
proceso complejo que se genera alrededor del implante, tanto en prótesis cementadas como
no cementadas, y que es debido a la llamada “enfermedad de las partículas”, en referencia
a las partículas producidas como consecuencia del desgaste de los diferentes
materiales que componen la prótesis. Estas partículas pueden ser de metal,
cerámica, cemento o polietileno, dependiendo del diseño protésico y del tipo de
anclaje al hueso, y varían en número y tamaño en función de factores varios relacionados
con el propio implante y la solicitación que se genere en el mismo por parte
del paciente. Las partículas procedentes del polietileno son las que se relacionan
más habitualmente con este proceso y las que con más agresividad pueden producir
la erosión del hueso subyacente.
Por otro lado, es conocido que en determinadas zonas anatómicas en las artroplastias
de cadera, concretamente en las zonas 1 y 7 de Gruen, existe una disminución de la
densidad mineral ósea, probablemente relacionada con un aumento del remodelado
óseo que se origina en el hueso al acoger el implante, y que puede causar a su vez
que la fijación protésica sea menor por un lado. Además, en pacientes con una menor
masa ósea previa a la cirugía, la pérdida de hueso en esas zonas es aún mayor, con
lo que es interesante plantearse ante cualquier cirugía de reemplazo articular como

13
es la calidad del hueso receptor, ya que la fragilidad ósea puede influir claramente en
la estabilidad primaria del implante.
La fisiopatología de la enfermedad de las partículas y la osteolisis periprotésica es
compleja desde un punto de vista biológico. La célula principal implicada en ella
es el macrofago, que va a fagocitar estas partículas de desecho. Esta circunstancia
va a desencadenar una reacción inflamatoria cuyo resultado final va a ser la activación
de la célula osteoclástica, que, mediante la secreción de una serie de sustancias,
como la catepsina K, la fosfatasa ácida resistente al tartrato y la anhidrasa carbónica
tipo II, va a promover la resorción del hueso y, por tanto, un debilitamiento del
mismo en zonas adyacentes a la prótesis. Desde un punto de vista clínico, el bloqueo
farmacológico de este osteoclasto ha sido postulado como una línea de trabajo
para mejorar la supervivencia de las artroplastias, aunque todavía no ha quedado
suficientemente establecido el uso de fármacos antirresortivos como los
bifosfonatos como terapia coadyuvante en la cirugía de reemplazo articular. Además, el
aumento del stock óseo con fármacos anabolizantes como la teriparatida podría tener su
papel en el retraso del aflojamiento protésico, aunque el objetivo fundamental de este tipo
de tratamientos sea la prevención de la aparición de fracturas en pacientes con enfermedad
osteoporótica.

Cirugía primaria frente a cirugía de revisión

Las fracturas periprotésicas son, en general, más frecuentes en la cirugía de revisión


que en la cirugía primaria. Prácticamente todas las publicaciones así lo reconocen, y hay
trabajos que señalan un 0,9% de fracturas periprotésicas tras la
artroplastia primaria de cadera frente a un 4,2% en cirugía de revisión, y de un
0,6% de fracturas tras prótesis total de rodilla primaria frente a un 1,7% tras cirugía
de revisión.
Además, el riesgo de fractura se hace mayor a medida que aumenta el número de
revisiones, reduciéndose a la vez el tiempo para la aparición de la misma: 7,4 años
desde la cirugía primaria a la fractura, 3,9 años tras la primera revisión, 3,8 tras dos
revisiones y tan solo 2,3 años desde la tercera revisión hasta la presentación de la

14
fractura. Por tanto, la realización de una segunda cirugía implica un mayor reto quirúrgico,
sobre todo si previamente se había realizado una cementación, ya que esto
supone un mayor compromiso de la reserva ósea y un potencial mayor debilitamiento
cortical. Además, la fibrosis existente, la alteración de las partes blandas y una
vascularización más precaria pueden dar origen a un hueso más frágil y susceptible de
fracturarse alrededor del implante.

PREVENCIÓN

Es de suma importancia reconocer que la prevención va a limitar la aparición de este tipo


de complicaciones. Podemos dividir los métodos de prevención en: a) preoperatorios b)
intraoperatorios y c) postoperatorios.
a. Preoperatorios: el factor más importante es la planificación apropiada. Ésta requiere la
identificación adecuada de los factores de riesgo (edad, sexo, calidad ósea, antecedentes,
cirugías previas, etc.), haciendo hincapié en cicatrices, limitación de la movilidad y
contracturas musculares. Elección del implante (tamaño, longitud, cementado o no
cementado, etc.). Instrumental específico para el acto quirúrgico (variedad de escoplos,
sierras, sistema ultrasónico, etc.). Elección del abordaje (según la cicatriz o cicatrices
previas, retiro o no de material colocado, etc.).
b. Intraoperatorios: es necesario un equipo quirúrgico entrenado en especial para los casos
más complejos (revisiones). Exposición adecuada con abordajes extensivos u osteotomías y
protección de las partes blandas. Protección del conducto femoral con lazadas de alambre;
utilización de fresas flexibles, si es posible con guías; empleo de intensificador de imágenes
o radiografías para confirmar que no se realizan falsas vías o fresados excéntricos.
c. Postoperatorios: incluyen un cuidado extremo en cuanto a la movilidad, el apoyo y la
rehabilitación [6]

CLASIFICACIÓN

De entre las diferentes clasificaciones de fracturas periprotésicas femorales, la clasificación


más ampliamente utilizada en la literatura es, sin duda alguna, la de Vancouver. El secreto

15
del éxito de la clasificación propuesta por Duncan y Masri radica en su sencillez y su
aplicabilidad a la hora de elegir el tipo de tratamiento que hay que aplicar. Los mismos
autores han realizado una actualización de la clasificación inicial, añadiendo una
diferenciación entre las fracturas producidas intraoperatoriamente y las que se desarrollan
con posterioridad.
1.1. Fracturas periprotésicas femorales intraoperatorias

• Tipo A: Corresponden a fracturas en metáfisis proximal sin extensión a la región


diafisaria.
— Tipo A1: Aquellas en que se detecta una perforación cortical puntual.
— Tipo A2: Se observa una línea de fractura no desplazada.
— Tipo A3: Se observa una línea de fractura desplazada en la metáfisis proximal o el
trocánter mayor.

• Tipo B: En este apartado se engloban aquellas fracturas intraoperatorias que afectan a la


región diafisaria proximal, sin extensión a la diáfisis distal.
— Tipo B1: Aquellas en que se detecta una perforación cortical puntual.
— Tipo B2: Se observa una línea de fractura no desplazada.
— Tipo B3: Se observa una línea de fractura desplazada.

• Tipo C: Fracturas intraoperatorias que afectan a la región de la diáfisis femoral distal. Su


extensión debe superar la longitud del vástago de revisión más largo que podamos
implantar. Puede incluir la zona metafisaria femoral distal.
— Tipo C1: Se detecta una perforación cortical puntual.
— Tipo C2: Se observa una línea de fractura no desplazada que se extiende hasta una zona
cercana a la articulación de la rodilla.
— Tipo C3: Se observa una línea de fractura desplazada que por su extensión distal no
puede ser puenteada por un vástago de revisión.

1.2 Fracturas periprotésicas femorales postoperatorias

16
• Tipo A: Fracturas periprotésicas de la región trocantérica.
— Tipo AG: Fracturas que afectan al trocánter mayor.
— Tipo AL: Fracturas que afectan al trocánter menor.

• Tipo B: Fracturas periprotésicas que se producen a lo largo del vástago femoral o justo a
la altura de la punta del mismo.
— Tipo B1: Abarca aquellas fracturas que, previa comprobación, presentan un implante
femoral estable.
— Tipo B2: Fracturas con implante femoral aflojado pero con buen remanente óseo
metafisario.
— Tipo B3: Fracturas con implante femoral flojo, pero con escaso remanente óseo
metafisario.

• Tipo C: Fracturas periprotésicas femorales localizadas claramente distales a la punta del


vástago femoral, sin posibilidad de contacto con el mismo.

Fracturas periprotésicas femorales: Aunque resulte utópico establecer un tratamiento


quirúrgico único para cada tipo de fractura periprotésica femoral, intentaremos realizar una
aproximación a las pautas más adecuadas para el manejo de cada subtipo de fractura. Se
han de tener en cuenta los diferentes hallazgos intraoperatorios, entre los que resulta
17
fundamental la valoración de la estabilidad del vástago y el defecto óseo resultante tras la
retirada del implante. Estos datos, en ocasiones, condicionarán una nueva clasificación de
la fractura periprotésica distinta de la realizada con las pruebas radiológicas iniciales, con la
consiguiente variación en el tipo de tratamiento quirúrgico que se ha de realizar.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fracturas periprotésicas femorales intraoperatorias

• Tipo A (fracturas en metáfisis proximal sin extensión diafisaria):


— Tipo A1 (perforación cortical): Habitualmente no necesita tratamiento al no
comprometer la estabilidad del implante. En ocasiones puede ser necesario
agregar un autoinjerto del fresado acetabular.
— Tipo A2 (línea de fractura no desplazada): En caso de vástago no cementado,
debemos retirar el vástago, realizar un cerclaje de la zona de fractura y finalmente
reinsertar el vástago.
— Tipo A3 (línea de fractura desplazada): Requiere el uso de un vástago no
cementado de anclaje diafisario asociado a descarga con muletas. En caso de
afectación del trocánter mayor, debemos reducir la fractura y realizar una síntesis
con cerclajes o placas de anclaje trocantéreo.
• Tipo B (fracturas en diáfisis proximal):
— Tipo B1 (perforación cortical): Se recomienda el uso de un vástago que sobrepase
la zona de perforación dos veces el diámetro del canal femoral. De manera
preventiva, se aconseja realizar un cerclaje distal a la zona de fractura.

18
— Tipo B2 (línea de fractura no desplazada): Al igual que en el tipo B1, se recomienda
un vástago que sobrepase la fractura dos veces el diámetro del canal
femoral y un cerclaje profiláctico distal a la zona de fractura. Debe valorarse la
opción de añadir un injerto estructural en forma de placas corticales.
— Tipo B3 (línea de fractura desplazada): Se debe reducir la fractura y sintetizarla
con cerclajes, para después proceder de forma idéntica a las tipo B2.
• Tipo C (fracturas de la diáfisis femoral distal):
— Tipo C1 (perforación cortical): Se recomienda colocar un injerto esponjoso asociado
a un injerto estructural en forma de tabla cortical.
— Tipo C2 (línea de fractura no desplazada): Debe estabilizarse la fractura con
cerclajes asociados a un injerto estructural en forma de tabla cortical.
— Tipo C3 (línea de fractura desplazada): Debe realizarse una reducción de la
fractura y osteosíntesis con placas y tornillos.

Fracturas periprotésicas femorales postoperatorias

El tratamiento de estas fracturas puede ser desafiante en una población de pacientes que
típicamente presenta muchas comorbilidades. Sin embargo, a menudo se prefiere el
tratamiento quirúrgico sobre tratamiento no operatorio. La osteosíntesis y la revisión de
artroplastia son las opciones para el tratamiento quirúrgico.
La osteosíntesis es un desafío debido al espacio limitado disponible para la inserción del
tornillo, porque el vástago y el manto de cemento existen dentro del hueso femoral.
Anteriormente, la fijación de fracturas periprotésicas femorales se realizaba utilizando
diversas placas de compresión, alambres y aloinjertos o una combinación de los mismos, y
luego fue sucedido por la introducción de placas de bloqueo.
El tratamiento de la fractura femoral periprotésica depende de cinco factores importantes:
ubicación de la fractura, estabilidad del implante y de la fractura, calidad del stock óseo,
fisiología del paciente y experiencia del cirujano. Entre estos cinco factores importantes,
los primeros tres pueden ser juzgados
por radiografías y están bien clasificados por la clasificación de Vancouver.

19
— Tipo A: ubicadas en la región trocantérica son tratadas principalmente de forma
conservadora y la cirugía está indicada solo para casos limitados.
— Tipo B1 (con un tallo bien fijo) son indicaciones para osteosíntesis con sistema de
bloqueo, aunque algunos autores, como por ejemplo Piccaluga y cols, las placas de
bloqueo no parecen ofrecer ventajas sobre otros tipos de placas en el tratamiento de tipo
B1, pero creen Creemos que la suplementación con aloinjertos de puntal debe usarse de
forma rutinaria si se selecciona este tipo de placa de bloqueo para tratar estas fracturas [8]

— Tipo B2: Revisión de artroplastia u osteosíntesis según la fisiología del paciente


y la experiencia del cirujano. Park et al sugieren personalizar el tratamiento a medida,
o sea, de acuerdo con la condición médica general del paciente, además de la estabilidad
del tallo y la personalidad de la fractura. Ellos declararon que los médicos no deberían
seguir ciegamente el algoritmo de gestión de rutina. Recientemente, se ha aplicado una
placa de bloqueo al tratamiento de fracturas periprotésicas del fémur después de una
artroplastia de cadera y los resultados clínicos fueron reportados como ser satisfactorio.
— Tipo B3: Artroplastia de revisión con tallos modulares de fijación distal. Los tallos
modulares de fijación distal constituyen una opción válida para el tratamiento de las
fracturas periprotésicas Vancouver B3 ya que permiten restituir la anatomía de la cadera,
lograr la consolidación del trazo fracturario en la mayoría de los casos, generar hueso,
lograr una rápida movilización y rehabilitación del paciente obteniendo buenos resultados
en la escala funcional. Se recomienda utilizar injerto óseo estructural y/o diseños protésicos
reforzados para evitar rupturas del tallo, en aquellos pacientes que presenten defectos óseos
femorales severos del tercio proximal. [1]
Cuando se elige tratamiento de revisión de artroplastia, según H. Del Sel y colaboradores,
en fracturas periprotésicas B2 y B3, si bien existe una tendencia actual a utilizar tallos no
cementados, en la serie de su trabajo retrospectivo, dada la superposición de tratamientos,
según cada subtipo de fractura, no obtuvieron diferencias entre el uso de tallos cementados
junto con injerto y tallos no cementados [4].
autores como Mauro Spina y Andrea Scalvi la revisión del tallo sigue siendo el tratamiento
de elección en las fracturas B2 de Vancouver, pero, en casos seleccionados, la fijación
interna con placa, tornillos y cerclaje puede ser una opción alternativa viable [5]

20
— Tipo C: Actualmente están siendo ampliamente tratadas con sistemas de bloqueo.

COMPLICACIONES

El tratamiento de las fracturas periprotésicas de fémur después de una artroplastia


total de cadera ha estado históricamente asociado a altas tasas de fracasos del tratamiento,
de complicaciones y de resultados insatisfactorios. No obstante, existe solo un mínimo
número de publicaciones en relación con las complicaciones del tratamiento de las fracturas
periprotésicas. A pesar de ello, y a la vista de lo descrito
en estas escasas series, resultan obvios dos hechos: las complicaciones de las fracturas
periprotésicas son muy frecuentes y suelen ser bastante graves.
La lista de las posibles complicaciones de las fracturas periprotésicas de cadera va
desde las meramente locales (sangrado, lesiones neurovasculares, luxaciones, infecciones,
pseudoartrosis, etc.) a las sistémicas (ictus, infartos de miocardio, neumonías, etc.), pasando
por una nada despreciable tasa de mortalidad[9] .
En una revisión de 99 fracturas periprotésicas, Holley y colaboradores encontraron
complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico en el 29% de los pacientes. En
su serie, sólo un 74% de los pacientes lograron la consolidación de la fractura después
del tratamiento primario, mientras que un 12% lo hizo tras someterse de nuevo
a cirugía tras el fallo de la cirugía inicial, con una tasa de consolidación final del
86% [10].
Infección:
La infección de una fractura periprotésica puede producirse en dos escenarios
distintos: A) prótesis previamente infectada que secundariamente se fractura; y, B)
infección posquirúrgica de una fractura periprotésica.
A) Prótesis previamente infectada que secundariamente se fractura: Más del
11% de las prótesis infectadas se complican adicionalmente con una fractura

21
periprotésica. Para su tratamiento caben dos opciones: el recambio en un tiempo, o la
artroplastia-resección asociada a la estabilización de la fractura. El recambio en un tiempo
conlleva riesgo de persistencia de la infección y de pseudoartrosis.
B) Infección posquirúrgica de una fractura periprotésica: La incidencia de este
tipo de infecciones varía según el tipo de tratamiento empleado para la fractura
periprotésica. El tratamiento de elección para este tipo de infecciones dependerá de la
situación de la prótesis y de la osteosíntesis, y es diferente si ambas son correctas y
estables, o alguna de las dos es inestable o incorrecta. Si la osteosíntesis y la prótesis son
correctas y estables, puede optarse por utilizar simplemente antibioterapia sin cirugía, por
realizar un desbridamiento manteniendo los implantes o por el recambio en un tiempo. En
los dos primeros casos, una vez consolidada la fractura, es bastante recomendable extraer la
osteosíntesis y reevaluar la situación de la prótesis.
Utilizar solo antibióticos, sin cirugía, es obviamente menos agresivo, pero nunca se
tiene la certeza de que la concentración de antibióticos sea suficiente en las zonas
más afectadas, y mucho menos se puede asegurar que se estén tratando las bacterias
intracelulares.
El desbridamiento, sin embargo, permite eliminar el pus y todos los tejidos sospechosos
(necróticos, mal vascularizados y aquellos cargados con bacterias intracelulares), pero es un
procedimiento más agresivo, y, sobre todo, no elimina los biofilms adheridos a la superficie
de los implantes. El recambio en un tiempo, por el contrario, elimina los biofilms adheridos
a los implantes al mismo tiempo que reduce la cantidad de tejidos con bacterias
intracelulares. Este método, no prudente en el caso de implantes bien fijos, resulta en
ocasiones muy agresivo, sin que nadie pueda garantizar, a priori, que sea posible conseguir
una fijación estable de la fractura.
Cuando la prótesis no es estable o la osteosíntesis no es correcta, se puede optar
por recambiar una o ambas en un tiempo, o proceder a la artroplastia-resección y
estabilización de la fractura. Este último procedimiento obliga, al menos, a dos cirugías,
pero es más seguro para curar la infección y para consolidar la fractura.

Retardo de la consolidación y pseudoartrosis

22
En la serie de Zuurmond de 71 fracturas periprotésicas de cadera[11] la refractura o el
fallo del implante fue la indicación más frecuente de reintervención (44% de las ocasiones),
con la pseudoartrosis franca como indicación en el 17% de los casos. No obstante, la rotura
de la placa estuvo inducida en la mayoría de los casos por el retardo de consolidación o la
pseudoartrosis sumada a la carga progresiva. De hecho, en dicha serie, solo el 50% de los
pacientes presentaban signos claros de consolidación
radiológica a los seis meses. Del 50% restante, el 16% tuvo que ser reoperado. La
presunción de consolidación de la fractura por parte del médico, quien tomó la decisión de
movilización progresiva e inicio de carga, pudo haber contribuido al fallo del implante. Por
ello, y para no subestimar la consolidación de la fractura, en este tipo de fracturas se deben
hacer otras proyecciones radiográficas y prolongar la carga
asistida con protección. Pero además de la comorbilidad asociada y de la calidad ósea de
base, el tipo de
fractura periprotésica parece determinar, al menos en parte, el riesgo de pseudoartrosis. Así,
por ejemplo, en la serie de Zuurmond, el 31% de los pacientes inicialmente clasificados
como fractura B2 de Vancouver fueron reintervenidos por pseudoartrosis, rotura de la placa
o infección. En cambio, hasta el 55% de las fracturas
tipo C tuvieron que ser reoperadas en la misma serie3, al presentar este tipo de fracturas un
mayor índice de complicaciones, lo que concuerda con lo publicado en otros estudios [9].
En cuanto al tipo de tratamiento empleado, en la serie de Zuurmond, al reevaluar las
fracturas tipo C reoperadas, el 63,6% de ellas habían sido tratadas inicialmente con placa
DCP, con placa DCP más cerclaje el 18,1 %, y con dispositivo tornillo-placa (tipo DCS) el
18,1%3. Esta tasa tan elevada de fallo en la osteosíntesis apunta a una consolidación de la
fractura más lenta. Por tanto, cuando de fracturas tipo C se trata es difícil conseguir una
buena consolidación hasta en el 50% de los casos, independientemente del tipo de
tratamiento. En cambio, y aunque no ofrecen significación estadística, las fracturas B1 que
fueron tratadas mediante reducción abierta y fijación interna con una placa más injerto de
cortical tuvieron mayor tasa de consolidación (88%) que aquellos casos en los que
solo se utilizó una placa (67 %). En el grupo de fracturas B2, la tasa de éxito con vástago
cementado (85 %) fue equivalente a la obtenida con prótesis no cementadas (80 %). En el
caso del grupo

23
B3 se obtuvo mayor éxito en los casos en los que se revisó el componente femoral (83 %).
El ambiente biológico puede estar influenciado por un implante intramedular (vástago). El
daño tisular y, por ende, la afectación vascular debido a la primera cirugía pueden
contribuir a una consolidación más precaria.
En definitiva, en el caso de las fracturas periprotésicas de fémur, solo los vástagos de
revisión o los clavos intramedulares retrógrados que puentean el vástago ofrecen suficiente
estabilidad como para tolerar la carga. Las fracturas que fueron tratadas mediante
osteosíntesis tuvieron más complicaciones que las que fueron
tratadas mediante revisión.

Mortalidad
Las fracturas periprotésicas femorales producen un aumento de la mortalidad, debido
a que ocurren generalmente en pacientes de edad avanzada[9]. En la serie anteriormente
descrita de 71 fracturas la mortalidad ascendía al 5,6% a los tres meses
del tratamiento quirúrgico, y aumentó hasta el 9,8% tras el primer año.[11]
En la serie del Registro Nacional Sueco de Artroplastias de Cadera,[9] la mortalidad en
el primer año fue muy similar al anterior estudio: 9,4%. La supervivencia a los 10 años
fue del 73,2% y el 64,9% para las fracturas periprotésicas en cirugía primaria y revisión,
respectivamente.
De la serie de Holley [10]de 99 pacientes, 12 murieron en menos de 12 meses de
seguimiento.

24
RESULTADOS

Los resultados en el manejo de las fracturas periprotésicas resultan, en general, variables


debido a factores como la calidad del hueso, el patrón de la fractura y el tipo de
tratamiento.
Pero además de ellos, cuando se intenta efectuar una comparación entre los diversos
resultados de la literatura, la variabilidad de los resultados y, por tanto, la dificultad
comparativa se hacen mayores debido a diferencias en los datos demográficos,
los tipos de implantes utilizados, el tiempo de seguimiento del paciente, los tipos
de técnicas empleadas, disponibilidad de material y el número de artroplastias de revisión.
De momento no existe ningún ensayo clínico prospectivo que evalúe los resultados de
los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas. No obstante, un estudio publicado
en el 2003 demostró que la incidencia de fracturas periprotésicas que necesitaron cirugía
de revisión descendía con el paso de los años, pasando de 20,45 por 100.000 habitantes/
año durante el período 1990-1994 a 15,43 por 100000 habitantes/año durante
los años 1995-2000. [13]
Este descenso en la necesidad de reintervención de las fracturas periprotésicas de
cadera podría estar relacionado, por un lado, con el perfeccionamiento del diseño
de los implantes y de la técnica quirúrgica y, por otro, con la mejora de aquellos factores
de riesgo modificables relacionados con la cantidad y calidad de la reserva ósea.

TRATAMIENTO MEDICO COMPLEMENTARIO

El tratamiento médico complementario de las fracturas periprotésicas podría enfocarse


desde dos puntos de vista diferentes: el primero de ellos, planteando estrategias
que de alguna manera favorezcan la integración y la estabilidad del implante y, con ello,
actuar sobre la prevención de la fractura; y, el segundo, una vez que esta se haya producido,
asumiendo que la osteoporosis o el hueso frágil es uno de los principales factores
predisponentes de la misma, realizando medidas que incrementen la resistencia ósea con el
fin de evitar la aparición de nuevas fracturas.

25
Como medidas generales aplicables a todos los pacientes con fractura
periprotésica que tengan un componente de fragilidad ósea, son fundamentales
las medidas de prevención de las caídas, el control de las enfermedades concomitantes
y los fármacos que pudieran llevar asociados, la supresión de tóxicos y la
corrección de estados carenciales, y, sobre todo, la corrección de los niveles de vitamina
D, cuestión esta última que ha demostrado ser de enorme interés en el manejo
de este tipo de pacientes.

1. Mejora de la integración de los implantes


Es conocido que durante los tres primeros meses tras una artroplastia total de cadera
la densidad mineral ósea disminuye un 18% en todas las zonas de Gruen, pérdida
que aumenta durante el primer año. Pero, además, una masa ósea baja previa afec-
ta con mayor intensidad a esta pérdida, lo cual puede comprometer la estabilidad
inicial del implante.
A pesar de ello, ningún fármaco antiosteoporótico tiene dentro de sus indicaciones la
utilidad en la mejora de la estabilidad de los implantes y en la durabilidad de estos;
no obstante, diversos trabajos han subrayado que la actuación farmacológica
podría reducir la osteolisis periprotésica y aumentar la consistencia ósea alrededor
del mismo.
Los bifosfonatos (Ranelato de Estroncio y Acido Zoledronico) han sido los fármacos más
estudiados a la hora de plantear farmacológicamente una mejor integración protésica
basándose en el papel que juegan los
osteoclastos en la osteolisis periprotésica, cuyo bloqueo podría reducir de alguna
manera su acción nociva en el hueso que sustenta el implante.
Desde el punto de vista de la osteoformación, cuyo fin sería el aumento del remanente
óseo sobre el cual se asienta la prótesis, la PTH 1-34 ha demostrado también
experimentalmente una mejora en la fijación de diversos materiales en hueso porótico,
con un aumento de la superficie de contacto entre el hueso y el implante, lo
cual, según diversos autores, abriría una posibilidad de mejora en la estabilidad inicial
protésica tras el tratamiento con este fármaco.

26
2. Incremento de la resistencia ósea
Podemos considerar el hueso frágil como uno de los principales factores predisponentes
de la aparición de fracturas periprotésicas y, por lo tanto, y de alguna
manera, podríamos decir que estas fracturas tienen un “perfil” osteoporótico siempre
que su producción esté dentro del contexto de un mecanismo de baja energía.
Por ello, cuando existe una fractura de este tipo es importante plantearse dos cuestiones:
en primer lugar, que proporcionando una mejora en la consistencia y calidad
del hueso mejoraremos el proceso de reparación y recuperación de la misma y, en
definitiva, facilitaremos su manejo clínico; y, en segundo lugar, que actualmente
se reconoce que la aparición de una fractura de perfil osteoporótico es uno de los
factores de riesgo más importantes para la aparición de nuevas fracturas y, por lo
tanto, debe ser un objetivo prioritario para el traumatólogo la prevención de la aparición de
nuevos eventos en el futuro.
Dentro de las medidas farmacológicas con las que contamos actualmente para
alcanzar estos objetivos disponemos, en primer lugar, de los bifosfonatos, que
además de mejorar la masa ósea y reducir el riesgo de fracturas han demostrado
una reducción de la mortalidad en los pacientes que han sufrido una fractura de
cadera.
Por la posibilidad de ciertos efectos secundarios con
el tratamiento prolongado con este tipo de fármacos, sobre todo en lo referente a
la aparición de las llamadas fracturas atípicas, se ha establecido su duración en
unos cinco años, a partir de los cuales, en función de la estimación del riesgo que
persista de sufrir una fractura por fragilidad, se debe evaluar la retirada del fármaco,
la suspensión temporal del mismo o su sustitución por otro con un mecanismo
de acción diferente.
El denosumab, un anticuerpo monoclonal que se administra de forma subcutánea
cada seis meses, inhibe de forma reversible la resorción ósea a través de la vía
RANK-RANKL, promoviendo de este modo el incremento de la masa ósea trabecular
y cortical. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera a
los tres años de tratamiento. Hay trabajos que hablan de la eficacia del fármaco
en lo referente al incremento progresivo de la densidad mineral ósea tanto en la

27
columna lumbar como en la cadera y en el tercio distal del radio a los ocho años de
tratamiento.
El ranelato de estroncio es un fármaco con mecanismo de acción mixto, formador
y antirresortivo, que reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, así
como el de cadera en un subgrupo de pacientes de alto riesgo. Hay estudios que
avalan la efica cia del fármaco tras ocho años de tratamiento24. La posibilidad de
que aumente el riesgo de eventos tromboembólicos y una reciente comunicación
de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)25 que advierte del incremento del
riesgo de eventos cardiovasculares, incluido el infarto de miocardio en pacientes
que han sido tratados con este fármaco, hacen que las indicaciones actuales del
mismo sean mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y hombres con
elevado riesgo de fractura, y se desaconseja su uso en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular.
La teriparatida (PTH 1-34) es un agente anabólico, análogo de la hormona paratiroidea,
que, administrado diariamente de forma subcutánea durante un máximo de dos
años, aumenta de forma significativa la densidad mineral ósea, sobre todo en la
columna lumbar. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, aunque
no de cadera.

3. Efecto sobre la consolidación ósea


El hecho de que muchas fracturas periprotésicas sean complejas, con un remanente
óseo comprometido y con un requerimiento en numerosas ocasiones de cirugías agresivas,
puede conllevar que su proceso de consolidación sea dificultoso. La administración
de fármacos para el tratamiento de la fragilidad ósea podría alterar de alguna
manera dicho proceso, por lo que puede existir cierta preocupación por parte del
cirujano a la hora de administrarlos, al menos de una forma precoz.
Ningún fármaco tiene reconocida dentro de sus indicaciones la mejora en los mecanismos
de reparación de las fracturas, aunque hay muchos estudios, la mayoría experimentales,
que estudian su influencia tanto en la velocidad de consolidación como
en la estructura y calidad del callo óseo que se forma.

28
Los bifosfonatos, al inhibir la actividad osteoclástica (a su vez es necesaria para la
formación
del callo ósea, sobre todo en su fase de remodelado), podrían alterar este
proceso reparativo. En el momento actual se considera que, efectivamente, estos fármacos
pueden influir en el desarrollo y remodelado del callo, si bien el resultado final,
desde el punto de vista de la resistencia, permanece intacto e incluso mejora.
Hay trabajos que a nivel clínico muestran cómo su administración precoz no afecta
al proceso de consolidación en fracturas osteoporóticas de radio distal, aunque
estudios con ácido zoledrónico muestran que la potencia mecánica del callo óseo es
mayor cuando este se administra tras dos semanas de la aparición de la fractura.
Por tanto, el momento de administración de los fármacos antirresortivos puede ser un
punto a tener en cuenta a la hora de valorar las propiedades mecánicas del hueso en
reparación.
El denosumab, en un análisis preespecificado de su estudio pivotal en el que se analizan
las fracturas no vertebrales, incluyendo las de cadera, no mostró retrasos en la
consolidación ni pseudoartrosis tras la administración del fármaco, incluso en los sujetos
que recibieron la inyección el día después o el previo a la fractura.
Diversos trabajos experimentales muestran cómo el ranelato de estroncio mejora la
velocidad de consolidación de la fractura, a la par que mejora la densidad ósea y
la calidad del callo, que es más maduro y está mejor mineralizado, y presenta mejores
propiedades biomecánicas.
Por último, la teriparatida ejerce un efecto anabólico que promueve la formación de
hueso nuevo prácticamente en todas las fases de formación del mismo. A nivel clínico
existen trabajos en los que se muestra cómo mejora la consolidación de las fracturas
de radio distal, aunque todavía son necesarios más estudios para poder realizar
una recomendación clara en cuanto a su uso como tratamiento coadyuvante del
proceso de consolidación, ya que la mayoría de los trabajos al respecto son experimentales
o series de casos.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
El programa de tratamiento rehabilitador de los pacientes con este tipo de fracturas

29
se caracteriza por ser multidisciplinar e individualizado para cada paciente.
Debemos tener en cuenta en cada caso diferentes factores que van a condicionar
las características del tratamiento rehabilitador que se va a realizar: estado funcional
del paciente previo a la cirugía, tipo previo de intervención quirúrgica de
cadera, momento de la lesión, diferenciando entre fracturas intraoperatorias (la
lesión se produce durante el acto quirúrgico) o fracturas posoperatorias (la lesión
se produce después del acto quirúrgico), tipo y localización de la fractura, y técnica
quirúrgica empleada.
El tratamiento de estas fracturas tiene como objetivo conseguir tanto la consolidación
de la fractura como una artroplastia estable y con una función igual o mejor que la
previa.
Para conseguir la máxima recuperación funcional, el programa de rehabilitación debería
comenzar en las primeras 24 horas de inicio del posoperatorio, en la mayoría de
los casos, con el fin de favorecer una precoz independencia funcional, una estancia
hospitalaria menor, una mejora de los procesos intercurrentes que impida las
complicaciones
del decúbito y una disminución de las necesidades futuras de los cuidados
tanto en el propio domicilio como institucionales.

Tratamiento rehabilitador de fracturas periprotésicas de cadera

Tanto si el tratamiento es conservador como si es quirúrgico, la principal medida que


debemos tener en cuenta durante el proceso de rehabilitación en este tipo de fracturas
es el momento de inicio de la carga. En ningún caso se debe autorizar el apoyo
antes de comprobar la consolidación radiográfica. La descarga temprana, en esta
patología, conlleva un gran riesgo de rotura de la placa, desviaciones angulares y
pseudoartrosis.
Desde el punto de vista cronológico, podemos distinguir tres períodos dentro del
tratamiento rehabilitador de este tipo de fracturas: preoperatorio (valoración
temprana), durante el ingreso hospitalario (proceso rehabilitador) y domiciliario

30
(alta hospitalaria).

1.1. Tratamiento rehabilitador preoperatorio (valoración temprana)

Esta primera valoración combina dos aspectos: por un lado, la información al paciente
en relación con los objetivos del tratamiento, el riesgo, el tipo de complicaciones
y los resultados previsibles y, por otro lado, explicar la importancia de su participación
en el tratamiento.
Se recogen datos del paciente, como actitudes posturales, arcos de movimiento y
fuerza muscular. El tratamiento rehabilitador en esta primera fase estará encaminado
a la concienciación, mejorar las patologías asociadas y el aprendizaje de los ejercicios
para intentar disminuir la atrofia y mejorar la potenciación muscular.
Esta valoración inicial permite determinar el potencial de cada paciente y las necesidades
de rehabilitación. Por este motivo, el estado funcional previo es un factor pronóstico
fiable del resultado del programa rehabilitador.

1.2. Tratamiento rehabilitador durante el ingreso hospitalario (proceso rehabilitador)

Los objetivos del programa de rehabilitación son los siguientes:


• Disminuir o suprimir el dolor.
• Conseguir la movilidad sin dolor dentro de los límites de precaución.
• Fortalecer la musculatura de la cadera, la rodilla y todos los grupos musculares que
se emplean para la marcha.
• Conseguir una buena autonomía para la marcha y para la realización de transferencias.
• Prevenir las complicaciones: luxación del implante o inestabilidad de la fractura,
contracturas o rigideces, flebitis, embolismo pulmonar o úlceras por presión.
En las primeras 24 horas, el tratamiento se realizará en decúbito y estará centrado en:
• Control del dolor. Se llevará a cabo mediante analgesia farmacológica y medidas
físicas, como la crioterapia. Esta, aplicada sobre la región quirúrgica, disminuye la
inflamación y la pérdida hemática y presenta un efecto analgésico.
• Tratamiento postural. Se mantienen las extremidades inferiores en extensión,

31
ligera abducción, rotación neutra y ligera elevación. Debe evitarse la rotación
externa y el decúbito contralateral. Pueden usarse dispositivos antirrotatorios de
cadera o cuñas abductoras. Los objetivos son prevenir las contracturas y las retracciones,
evitar la luxación y reducir el riesgo de flebitis.
• Terapia respiratoria. Se realizará mediante ejercicios abdominocostodiafragmáticos,
que previenen las complicaciones respiratorias por acúmulo de secreciones

• Cinesiterapia. Con ejercicios activos de ambos tobillos para evitar complicaciones,


como la trombosis venosa profunda. También, inicialmente, contracciones isométricas
de los cuádriceps, los glúteos y los isquiotibiales.
Después de esta fase posoperatoria inicial, existen diversos protocolos de rehabilitación
según el tipo de fractura periprotésica y la actitud terapéutica (conservadora o
técnica quirúrgica empleada). En general, se incluyen los siguientes aspectos:
• Cinesiterapia. No debemos olvidar que se trata de pacientes que ya presentaban
previamente una artroplastia de cadera, con el consiguiente déficit de balance articular
y sin la congruencia anatómica de una cadera fisiológica. Por este motivo, el
objetivo no es la restitución de forma analítica del balance articular de la cadera,
sino que el objetivo es conseguir la máxima funcionalidad posible en cada caso.
Se trata de intentar conseguir la movilidad articular necesaria para realizar actividades
como caminar, sentarse o subir escaleras.
Es aconsejable levantar al paciente al sillón lo antes posible para evitar las consecuencias
del encamamiento prolongado; habitualmente a las 48-72 horas, según la
sintomatología del paciente. Una vez retirado el drenaje quirúrgico y tan pronto
como sea posible, es aconsejable llevar al paciente al gimnasio de rehabilitación.
Se realiza inicialmente flexoextensión pasiva de la cadera y la rodilla, evitando las
rotaciones y los movimientos combinados. Progresivamente, movilizaciones activas
y asistidas de cadera y rodilla y de abducción-aducción de cadera sin sobrepasar
la línea media.
Durante los tres primeros meses, debe evitarse la realización de movimientos
combinados de cadera y además debe tenerse en cuenta la vía de abordaje utilizada
en cada caso. Se deben evitar los movimientos de flexión-aducción rotación

32
interna si la vía de abordaje es posteroexterna; si la vía de abordaje es
anterolateral, se deben evitar los movimientos de extensión-abducción-rotación
externa.
También deben evitarse todas las posturas que impliquen una flexión de la cadera
superior a 90° y la aducción de la extremidad intervenida traspasando la línea
media.
• Potenciación muscular. Presenta dos objetivos fundamentales:
— Mantener una buena estabilidad durante la bipedestación y la fase monopodal
durante la marcha. Inicialmente se realiza mediante contracciones isométricas
(contracciones estáticas para fortalecer dicha musculatura). En caso de
utilizar una vía de abordaje lateral, los abductores de cadera (glúteo medio
y menor) deben ser los músculos diana que hay que potenciar. En caso de
emplear una vía de abordaje posterior, los extensores de cadera (glúteo mayor)
y los rotadores externos cortos deben ser los músculos diana que se
potencien.
— Conseguir la potencia muscular necesaria para la fase dinámica de la marcha.
Los músculos implicados son el psoas ilíaco, el cuádriceps, los isquiotibiales, el
tibial anterior y el tríceps sural.

• Equilibrio y reeducación de la marcha. En ningún caso se debe autorizar el


apoyo antes de comprobar la consolidación radiográfica.
El proceso de reeducación de la marcha debe ser siempre gradual y, una vez comprobada
la consolidación radiográfica, mediante carga parcial progresiva. Se inicia
en paralelas y con ayudas técnicas que aporten estabilidad, como el andador.
Progresivamente
se usarán dos bastones ingleses y, en algunos casos, un único bastón
en la mano opuesta a la cadera fracturada. Este podría retirarse cuando el
paciente se desenvuelva en un ambiente doméstico conocido y seguro, pero debe
valorarse en cada caso. Primero se realiza el aprendizaje de la marcha hacia delante,
y progresivamente cambios de dirección y sentido.
• Adiestramiento en las actividades de la vida diaria. Es necesario un buen

33
entrenamiento en las actividades de la vida diaria, así como adaptar el domicilio del
paciente a las nuevas necesidades. Se aconseja el uso de asideros, asientos para
la ducha y alfombrillas antideslizantes, entre otros.

1.3 Tratamiento rehabilitador domiciliario (alta hospitalaria)

El alta hospitalaria depende de la evolución multidisciplinaria del estado físico, mental,


social y funcional del paciente.
Deben entregarse por escrito las indicaciones necesarias para continuar las pautas
de tratamiento rehabilitador en su domicilio, unido a indicaciones sobre el estilo de
vida, la movilidad, las precauciones y la medicación para el control de dolor. Todo
ello, de forma coordinada con su médico de atención primaria, que realizará el seguimiento
clínico del paciente

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

34
BIBLIOGRAFÍA

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