UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Narcisa Díaz Robles Femenino 85a 6-Nov-18
SEXO EDAD FECHA
Ama de casa Soltera Traumatología y Ortopedia
OCUPACION ESTADO CIVIL SERVICIO
ANTECEDENTES:
INTERROGATORIO
DIRECTO O INDIRECTO
Abuelos paternos y maternos finados, desconoce causa.
Padres muertos, desconoce causa.
Hereditarios y 11 hermanos, de los cuales dos finados (causa: IAM) y 9 vivos (aparentemente sanos).
Familiares Sin más antecedentes de importancia.
Niega enfermedades de la infancia.
A los 34 años hospitalización y realización de colostomía, transfusión de plasma sin ninguna complicación.
Personales Antecedente de fractura de cúbito hace 15 años, la cual fue tratada con tto. conservador.
patológicos
Fecha de nacimiento: 24 / AGO / 1933. Lugar de nacimiento: Santiago Minas, Sola de Vega.
Lugar de residencia: Oaxaca de Juárez. Escolaridad: Primaria. Religión: Católica.
Personales no Habita en casa propia con todos los servicios (electricidad, agua y drenaje)
patológicos
Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Ingesta de agua: un vaso diario.
Baño cada 2 días, cambio de ropa cada 2 días, aseo bucal cada 2 días.
Niega toxicomanías. Esquema de vacunación completo.
MENARCA: 17 años FUM: Sin información
Antecedentes CICLO: Sin información IVSA: Sin información
Gineco-obstétricos MENOPAUSIA: 40 años. ETS: Sin información
G 0 C: 0
A 0 P: 0
Padecimiento inicia el día de ayer con caída desde su propio plano de sustentación y sobre el lado derecho
en brazo y cadera derecha. Ante dicho suceso hay imposibilidad de movimiento por lo que es auxiliada por
Padecimiento actual sus familiares para poder levantarse y trasladarse.
(motivo de la
consulta)
Interrogatorio por aparatos y Siste
(1)
Digestivo
(2)
Respiratorio
(3)
Cardiovascular
(4)
Urinario
(5)
Genital
Hemático y (6)
linfático
(7)
Endocrino
(8)
Nervioso
Músculo (9)
esquelético
Piel, mucosas y (10)
anexos
Síntomas (11)
generales
(12)
(13)
Interrogatorio por aparatos y Sistemas
Niega antecedentes de náuseas, vómitos. No hay presencia de
dolor en hipogastrio ni evacuaciones diarreicas.
Niega disnea, sibilancias, tos, hemoptisis, etc.
Se niegan calambres. Se niega dolor en el pecho, palpitaciones, edema, cianosis.
No hay poliuria, disuria ni hematuria.
Se niega sintomatología a este nivel.
Se niega padecer actualmente epistaxis, gingivorragias, equimosis y petequias.
Se niega sintomatología a este nivel.
Se niegan mareos, irritabilidad, cefaleas
depresión, ataxia, adiadococinesis, dismetría, acinesia, temblores.
Se niegan antecedentes patológicos a este nivel.
Se niegan antecedentes patológicos a este nivel.
Se refiere astenia, adinamia, calambres, acúfenos e irritabilidad.
NOMBRE DE QUIEN ELABORA: Estudiante Andrea Verónica Pérez Ramos
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA UABJO
EXPLORACIÓN FÍSICA
DATOS GENERALES:
Narcisa Díaz Robles 59 kg 51 kg 1.56
NOMBRE PESO REAL: PESO IDEAL: ESTATURA:
74 lpm 110/80 36.8° 20 rpm
F.C.: TA: TEMPERATURA: FREC. RESP.:
Paciente femenina de edad aparente a la referida, orientada en las 3 esferas cognitivas.
Inspección (1) Constitución media. Actitud forzada por probable fractura de tibia y cadera derecha.
General
Insp y palp: Normocefalia. Sin endostosis ni exostosis. Ojos simétricos, pupilas isométricas normorrefléxicas.
Cabeza y cuello (2) Narinas permeables. Boca con mucosa oral hidratada. Adecuada implantación de cabello
y pabellones auriculares.
Insp y palp. cuello: Cilíndrico, presencia de masa indurada en parte lateral superior derecha, pulsos
carotídeos sincrónicos. Ausencia de adenopatías. Tiroides no visible ni palpable.
Insp. Normolíneo. Sin lesiones dermatológicas.Movimientos respiratorios superficiales de frecuencia normal.
Tórax (3) Palpación: Plano, sin abombamientos ni retracciones.
A la percusión claro pulmonar y a la auscultación
murmullo vesicular audible. Ruidos cardíacos rítmicos de intensidad moderada de
frecuencia normal.
Insp: Abdomen globoso, con ombligo central sin cambios de coloración, no lesiones en piel.
Abdomen (4) Palp: Depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Sin datos de visceromegalias.
Percusión: Timpanismo en todo el abdomen.
Auscultación: normoperistalsis.
Insp: Extremidades superiores íntegras anatómicamente. Sin edema.
Extremidades (5) Extremidad inferior derecha con ligero edema y dolor en una escala 8 de EVA.
Extremidades inferiores íntegras.
Exploración (6) Exploración diferida.
rectal
rectal
Exploración diferida.
Exploración G. (7)
Obstetrica
Resultados (8)
previos y
actuales
de estudios de
lab.
gabinete y otros:
Diagnóstico o (9) Fx transtrocantérica de cadera derecha tipo II en clasificación de Gustilo; tipo 31A1
problemas
clínicos: en clasificación AO. Fractura de radio distal derecho.
Pronóstico: Bueno para la función, bueno para vida a corto plazo.
