Clases de Residentes 2014 Equilibrio ácido-base fetal

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

EQUILIBRIO ACIDO BASE FETAL.

Mª Teresa Maroto Martín
18 diciembre 2014

INTRODUCCION

A lo largo del desarrollo de la obstetricia se han establecido diferentes métodos

para la vigilancia fetal intraparto. Actualmente se dispone de la monitorización
de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de la monitorización bioquímica a través
del estudio del equilibrio ácido-base en la sangre del cuero cabelludo fetal,
obtenida mediante microtoma, La monitorización de la FCF tiene una
sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa. Si bien un registro de
características normales nos indica bienestar fetal y, por tanto, ausencia de
hipoxia, con un registro patológico no se puede predecir con seguridad el
verdadero estado fetal. El modo más preciso de evaluar el bienestar fetal
intraparto es determinar el equilibrio ácido-base.

EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

La mayor parte de los procesos celulares dependen de una constante relación

entre las cantidades totales de aniones y cationes. Este equilibrio iónico es
indispensable para una buena homeostasis. El concepto de homeostasis fue
elaborado por el fisiólogo estadounidense Walter Bradford Cannon, y lo definió
como el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al
mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio
interno de un organismo. (1)
La homeostasis fetal, como la de todos los sistemas vivos, requiere del
mantenimiento constante de la presión osmótica por un lado y de la
concentración de hidrogeniones por otro. La placenta constituye el centro
básico de control de la homeostasis y la sangre materna representa la única vía
de aporte energético-gaseoso.
Los datos disponibles sugieren que el metabolismo fetal genera ácidos volátiles
(ácido carbónico) y no carbónicos (orgánicos), pero gracias a los mecanismos
de amortiguación de la circulación arterial el pH extracelular se mantiene
estable dentro de un rango crítico. (2)

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a) Ácido carbónico:
El feto produce ácido carbónico (H2CO3) durante el metabolismo oxidativo
(glucólisis aeróbica). Este H2CO3 se forma principalmente de dióxido de
carbono (CO2) a través de la actividad de la anhidrasa carbónica de los
eritrocitos, la formación de ácido carbónico es equivalente a la generación de
CO2 y a su vez, la tasa de producción de CO2 es proporcional al consumo de
oxígeno fetal.
En su mayor parte, el feto puede manejar la cantidad de ácido carbónico
generado con el metabolismo aeróbico ya que el ácido carbónico se disocia en
agua y CO2, que se difunde fácilmente a través de la placenta. Esta difusión se
ve facilitada por una pCO2 inferior en la madre durante el embarazo. La
consecuencia de esta reducción crónica en la pCO2 materna es un estado de
alcalosis respiratoria compensada con la excreción renal de HCO3, y por lo
tanto, la disminución de las concentraciones de éste en circulación.
b) Ácidos orgánicos:
Son el resultado de metabolismo anaeróbico fetal, que ocurre cuando la
transferencia placentaria de oxígeno está restringida. A diferencia del ácido
carbónico, los ácidos orgánicos se eliminan muy lentamente a través de la
placenta y, por tanto, se acumulan en el feto. La acidemia metabólica se
desarrolla cuando el búfer primario, bicarbonato (HCO3), así como otros
tampones disminuyen a un nivel crítico. Los ácidos orgánicos más importantes
son el ácido láctico y cetoácidos.
c) Tampones:
El feto utiliza muchos tampones diferentes para mantener el pH en un rango
muy estrecho. Los dos principales son tampones de bicarbonato y la
hemoglobina (hay un mayor potencial para la disociación del oxígeno de la
hemoglobina durante el embarazo, facilitando así el aporte de oxígeno a través
de la placenta). Otros tampones que juegan un papel menor incluyen fosfatos
inorgánicos, bicarbonato de eritrocitos , y la albúmina.
Como se ha comentado anteriormente, la placenta también juega un papel
significativo, ayudando a mantener el pool de bicarbonato y regulando el
equilibrio ácido base fetal frente a los cambios en el pH materno.
El nivel de bicarbonato cobra especial importancia en la definición del déficit de
bases o exceso de bases. Un déficit de bases (DB) se produce cuando la
concentración de bicarbonato sérico está por debajo de lo normal (-12mEq/l).

El efecto Bohr hace referencia a la influencia de la concentración de

hidrogeniones sobre la presión parcial de oxígeno (pO2) requerida para saturar
la hemoglobina con oxígeno. (1)
El efecto del pH sobre la saturación de la hemoglobina viene dado por las
variaciones en el grado de acidez de la sangre, directamente relacionadas con
la pCO2. Este efecto en la placenta es doble. En el lado materno la llegada de
radicales ácidos fetales disminuirá el pH y la curva de disociación de la
hemoglobina desplazada a la derecha facilitaría el desprendimiento de oxígeno.
En el lado fetal ocurre todo lo contrario, la liberación ácida aumenta la afinidad
para el oxígeno de la hemoglobina del feto que ve así fácilmente incrementado
su porcentaje de saturación para una pO2 determinada. Cuando en la sangre
fetal, por la causa que sea, no ocurre esta liberación, la reducción de la afinidad

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para el oxígeno, por unidad de disminución de pH, es mayor para la

hemoglobina feta que para la adulta. De esta forma la sangre fetal con un pH
de 7,10 lleva la mitad de oxígeno de la que llevaría con un pH de 7,40.
Así se explica cómo la acidosis puede comprometer seriamente la oxigenación
fetal dificultando un mecanismo compensatorio de tanta trascendencia como es
el de impedir un suficiente transporte de oxígeno impuesto por las necesidades
tisulares ante toda situación de compromiso para el feto.
Los trabajos sobre la homeostasis del recién nacido de Weisbrot y cols en
1958, demostraron que en el momento de nacer la sangre fetal obtenida de los
vasos umbilicales era más ácida que la materna, y que esta situación se
prolonga más allá de las primeras cuatro horas de la vida extrauterina.
Posteriormente, en 1962, Saling desarrolla una técnica para el estudio directo
del equilibrio ácido base fetal a lo largo del parto, mediante micromuestras
sanguíneas, tomadas por vía transcervical de la presentación fetal.

Terminología de los desequilibrios ácido-base:

Los parámetros que muestran más interés son el pH, la pO2, la pCO2 y el déficit
de bases: (3)
- El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sus
límites normales durante la dilatación oscilan entre 7.25-7.45 y durante
el período expulsivo entre 7.20-7.45.
- La pO2 fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor
promedio de 20 mmHg.
- La pCO2 fetal durante el parto se sitúa entre 30-70 mmHg, siendo su
valor promedio de 45 mmHg.
- El exceso de bases fluctúa entre + 5 y -12 mEq/L.

Se han descrito numerosos términos para describir la fisiología del equilibrio

ácido base fetal y los valores de gases en sangre:
- Acidosis: incremento de hidrogeniones en tejido fetal, según la
concentración se definen distintos grados de intensidad: (3)
o Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24
o Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19
o Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14
o Acidosis muy grave: pH < 7.10
- Tipos de acidosis (6)
o Respiratoria: puede producirse por dos mecanismos; mayor
producción de CO2 ó bien por un menor transporte de CO2 desde
el feto a la circulación materna. Este proceso puede deberse a un
aumento de la pCO2 materna (hipoventilación), complicaciones
del cordón umbilical, disfunción placentaria (desprendimiento
prematuro incompleto de placenta, hipertonía uterina) y
bradicardia fetal.
o Metabólica: puede producirse por hipoxia en algunos tejidos
fetales, lo que provoca un metabolismo anaeróbico y degradación
de la glucosa a ácido láctico, en vez de a CO2. El grado de
acidosis metábolica, calculado por el DB, nos da una

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aproximación al tiempo que el feto ha estado expuesto a la

hipoxia.

Tipo de acidosis fetal: (3)

-­‐ Acidosis respiratoria (mejor pronóstico)
o pH < 7.25
o PCO2 > 60 mmHg
o Exceso de bases dentro de los límites normales
-­‐ Acidosis metabólica (peor pronóstico)
o pH < 7.25
o PCO2 entre 40-50 mmHg
o Exceso de bases < -12 mEq/L
-­‐ Acidosis mixta (pronóstico incierto)
o pH < 7.25
o PCO2 > 60 mmHg
o Exceso de bases < -12 mEq/L
- Acidemia: incremento de los hidrogeniones en sangre fetal. La acidemia
respiratoria hace referencia a un pH bajo debido a una elevación
significativa de la pCO2 y una concentración normal de HCO3. Por el
contrario, una acidemia metabólica implica un pH bajo con pCO2 normal
y una concentración de HCO3 baja. Una acidemia mixta está presente
cuando la concentración de HCO3 está baja y la pCO2 alta. (5)
- Hipoxemia: descenso del oxígeno contenido en sangre fetal.
- Hipoxia: descenso de la oxigenación tisular fetal.
- Asfixia: (4) desarrollo de una hipoxemia e hipercapnia progresiva con
una acidosis metabólica significativa. Cuando la acidosis se hace muy
grave provoca por sí misma lesiones y muerte celulares por
enlentecimiento de los procesos enzimáticos y paro final de la bomba
Na-K. Los recién nacidos con hipoxia severa que genera una
encefalopatía hipoxico-isquémica suelen presentar un pH en arteria
umbilical menor de 7.00 (a menudo menor de 6.90) y un DB mayor o
igual a -12 mmol/l.
Se han descrito cuatro mecanismos básicos de asfixia (7): asfixia fetal por
interrupción del flujo sanguíneo umbilical, como ocurre en la compresión del
cordón durante el trabajo de parto; asfixia fetal por falta de intercambio por
intermedio de la placenta, que se debe a desprendimiento de la placenta por
ejemplo; asfixia fetal por perfusión inadecuada del lado materno de la placenta,
por ejemplo por hipotensión materna; asfixia neonatal por falta de insuflación
pulmonar y fallo de los cambios de la circulación a nivel pulmonar como
consecuencia de una alta resistencia vascular a este nivel, que puede ser
ocasionado por exceso de líquido en el pulmón o esfuerzos respiratorios
débiles.

El diagnóstico de una asfixia fetal intraparto requiere un análisis de los gases y

del equilibrio ácido base en sangre fetal.

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MICROTOMA CUERO CABELLUDO

La microtoma de sangre de cuero cabelludo fetal fue introducida por Erich

Saling en 1962, como herramienta complementaria a la auscultación
intermitente con el estetoscopio de Pinard. Posteriormente fue utilizada como
una prueba adicional para mejorar el rendimiento de la monitorización fetal.
Esta técnica se ha introducido con la finalidad de identificar a aquellos fetos
que están verdaderamente en riesgo y que se deben extraer de forma
inmediata, de aquellos que no están realmente en riesgo. Es importante
establecer el valor de esta prueba como complemento de la cardiotocografía
(CTG) hasta el punto de que se ha llegado a recomendar no practicar CTG si
no se dispone de este procedimiento.

Indicaciones:
El uso de pH de manera conjunta con CTG se ha demostrado útil para reducir
la tasa de parto instrumental, de cesárea y de episiotomías, pero no ha
conseguido reducir la tasa de cesáreas indicadas por riesgo de pérdida del
bienestar fetal.
Se recomienda realizarlo para la evaluación del estado ácido-base fetal en
mujeres con registros cardiotocográficos anormales en gestaciones mayores de
34 semanas cuando el parto no es inminente, o si la estimulación del cuero
cabelludo fetal digital no resultara en un ascenso de la frecuencia cardíaca
fetal, cuando se dispongan de instalaciones adecuadas y experiencia suficiente
(grado de recomendación III- C). (3,9,10)

Contraindicaciones (9,10)
-­‐ Sospecha de compromiso fetal grave (deceleración prolongada)
-­‐ Presentación de cara,
-­‐ Trastornos de la coagulación hereditarios (por ejemplo, trombocitopenia,
sospecha de hemofilia fetal),
-­‐ Infección materna (VIH, hepatitis, virus del herpes simple, sospecha de
sepsis intrauterina), la presencia de cultivo vagino-rectal positivo a
estreptococo grupo B no es una contraindicación para la realizar la toma,
-­‐ Prematuridad (< 34semanas de gestación): los resultados no están
validados para fetos prematuros donde se presume un umbral más bajo
para las alteraciones del equilibrio ácido base.

Técnica:
El procedimiento de obtención de una muestra de sangre de la presentación
fetal se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal, se requiere una
dilatación mínima y las membranas deberán estar rotas. Se inserta un
amnioscopio de metal o plástico en el fórnix posterior de la vagina hasta
colocarlo en el interior del cérvix. Existen amnioscopios de diversos calibres,
debiéndose emplear el más acorde con el grado de dilatación cervical. Una vez
que el amnioscopio entra en contacto con la piel fetal, por lo general sobre el
cuero cabelludo, se coloca una fuente de iluminación sobre el instrumento y se
procede a la limpieza mediante torundas de algodón o gasas estériles. A
continuación se aplica una pulverización de cloruro de etilo sobre el cuero

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cabelludo para producir vasodilatación e hiperemia, de manera que

conseguimos arteriolizar la sangre capilar, posteriormente aplicamos una
sustancia tensoactiva (gel de silicona o vaselina) que hace que la sangre se
acumule en forma de gota gruesa. Se practica una incisión de 3-5 mm en el
cuero cabelludo del feto, empleando una lanceta especial de 2 mm de longitud
y 3-4 mm de ancho o una aguja; cuando se forma una gota de sangre sobre la
superficie se procede a la succión mediante un capilar previamente
heparinizado. Por último, la muestra se procesa en el autoanalizador. Los
equipos para determinar únicamente el pH sólo precisan 15 ul de sangre para
proporcionar una medida exacta. La determinación de pH, pO2, pCO2 y déficit
de bases precisa 80-100ul. (2,6,8,12).
Mientras se realiza el análisis se hará compresión con una torunda sobre la
zona de punción, con esto suele ser suficiente para realizar una correcta
hemostasia.
El mejor momento para hacer la punción es antes o durante la contracción
(fluye más sangre durante la contracción y el pH es más bajo después de la
misma). Si existen deceleraciones, se debe procurar realizar la microtoma
cuando la frecuencia cardiaca fetal haya retornado a niveles normales.

Interpretación de los valores

De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia
al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:
-­‐ Si el pH es ≥7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna
decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo
patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos.
-­‐ Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe
repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir
estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se
produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalización del
parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración
de tocolíticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta a
los resultados obtenidos.
-­‐ Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más
rápida y segura según las condiciones obstétricas.
El parto debe finalizarse con rapidez, además de cuando se demuestre
acidosis fetal, en casos con evidencia clara de compromiso fetal (en cuyo caso
se obvia la monitorización bioquímica) y ante registros de la frecuencia
cardiaca fetal francamente patológicos o si la monitorización bioquímica está
contraindicada o no está disponible.
Hay que resaltar que la monitorización bioquímica, no es capaz de diagnosticar
la depresión neonatal secundaria a trauma, infección, fármacos, prematuridad o
malformaciones. Del mismo modo, la hemorragia fetal intensa y muy aguda,
puede comprometer la salud fetal sin que haya tiempo para que se desarrolle
una acidosis.

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Discrepancias resultados:
Los resultados pueden verse afectados por numerosas razones, lo que
explicaría las discrepancias entre resultados: (6,14)

-­‐ Formación de caput succedaneum: Saling estableció que la presencia de

edema tenía un efecto despreciable en el análisis de la sangre, sin
embargo, Odendaal observó valores de pH inferiores en la zona de
edema frente al obtenido en una zona del cuero cabelludo normal.
-­‐ Diferencias en la técnica:
o hiperemia insuficiente del cuero cabelludo puede resultar en una
disminución en la tensión de oxígeno.
o CO2 erróneamente elevado por compresión excesiva de la
presentación por el amnioscopio.
o Se han observado pH más bajos en muestras tomadas durante la
contracción uterina (14)
o La heparina, cuando se utiliza en cantidad excesiva, por la
dilución y acidez disminuye el pH y pCO2 y aumenta el DB y pO2,
simulando una acidosis metabólica.
-­‐ Interacción materno – fetal: Diversas interacciones podrían afectar a los
resultados de la muestra de sangre capilar fetal; por ejemplo, una
o baja oxigenación secundaria a anemia,
o hipotensión supina,
o fiebre materna, se estima que cada grado centígrado que
aumenta la temperatura, el pH disminuye 0,0015,
o alcalosis materna durante el trabajo de parto o
o acidosis láctica materna
En estos casos, el estado fetal se diagnosticará con mayor certeza,
valorando la diferencia feto-materna, que en casos de normalidad debe
oscilar entre 0,10-0,15 UpH, valores entre 0,16-0,20 UpH
corresponderán a situaciones prepatológicas y por encima de 0,20 UpH
indicarán, independientemente de los valores absolutos, una verdadera
hipoxia fetal. (7)
-­‐ Manipulación de la muestra
o Se ha demostrado que el contacto de la sangre fetal con el líquido
amniótico puede alterar los valores de ésta en diferentes sentidos.
En caso de presencia de meconio, el líquido amniótico contiene
niveles elevados de ácidos biliares y láctico, que puede alterar la
muestra y ser interpretada como una acidemia fetal. (13)
o Contaminación aeróbica: El error más común es que se produzca
un contacto entre la muestra y el aire durante más de 5 segundos,
lo que resulta en un aumento de pO2, descenso de pCO2 y pH
elevado artificialmente. Ocurre lo mismo cuando la muestra va
mezclada con burbujas. (15)
-­‐ Procesamiento de la muestra: Se precisa de una calibración correcta y
permanente del equipo de análisis.

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pH fetal vs lactato:
La determinación de lactato en sangre del cuero cabelludo fetal durante el parto
ha sido estudiada desde 1970.
La ventaja de la determinación de lactato frente a pH es la capacidad de
obtener un resultado con menor cantidad de sangre (5 ul) y la capacidad de
distinguir entre una acidosis respiratoria leve de una acidosis metabólica grave.
Los resultados son vulnerables a una perfusión baja del cuero cabelludo con
caput en una segunda fase del parto prolongada, ya que puede incrementarse
falsamente los niveles de lactato.

Estudios observacionales han demostrado que el análisis de lactato tiene

propiedades predictivas similares o mejores en comparación con el análisis de
pH en la identificación de la morbilidad neonatal a corto plazo. (15) La
publicación de los trabajos de Nordström y de Wiberg-Itzel abrieron las puertas
a una alternativa con mayor facilidad técnica.
- Un ensayo controlado aleatorizado que comparaba los análisis de pH y el
lactato en la sangre del cuero cabelludo fetal mostró significativamente menos
fracasos en el muestreo con análisis de lactato (se reducía la tasa de fallo del
11-20% al 1.2%) y no hubo diferencias en el resultado neonatal a corto plazo.
(13)
- En otro estudio (Kruger et al. 1999) realizaron un total de 1709 microtomas de
sangre fetal, se determinó el nivel de lactato en 1221 y el pH en 814. Se
obtuvieron áreas bajo la curva mayores para el lactato en la identificación de
encefalopatía hipóxico isquémica moderada-severa. Niveles superiores a
4.8mmol/L se asociaron con mayor riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica,
en comparación con pH<7.21 (p<0.001). Para el lactato la sensibilidad fue del
100% y especificidad 73% y del 50 y 80% respectivamente para el pH.(16)

Sin embargo, no había trabajos que comparasen la concordancia de resultados

de las determinaciones en la misma muestra de sangre fetal. Por este motivo,
Calvo et al, 2013, realizaron un estudio prospectivo con determinaciones
dobles, de pH y lactato en la misma muestra de manera consecutiva. El estudio
se interrumpió al observarse alta tasa de discordancia entre pH y lactato,
concentrándose sobre todo en casos con pH entre 7,25 y 7,30, y lactato entre
4,2 y 6, obteníendose como consecuencia un mayor intervencionismo. Esta
discordancia podría explicarse porque el aumento del lactato aparece y se
detecta más precozmente que el deterioro del pH, de modo que resultados de
pH pre-patológicos dieran resultados de lactato ya patológicos.

Otros autores cuestionan si lactato y el pH están midiendo el estado de la

oxigenación de forma indirecta de la misma manera, y si conceptualmente
están expresando lo mismo. Hipoxia y anaerobiosis hacen que el lactato
aumente y, consecuentemente, el pH se torna ácido. El lactato puede aumentar
no solo por hipoxia, sino también por el estrés del parto y por transmisión
desde la placenta, por lo que las determinaciones del mismo podrían, tal vez,
no reflejar el verdadero estado fetal. (12,13)

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Se necesitan más estudios para poder realizar una recomendación firme de la

determinación de lactato intraparto en casos de sospecha de pérdida de
bienestar fetal.

Utilidad de la determinación del pH intraparto en la actualidad:

Según las recomendaciones de numerosas guías y sociedades científicas (4,
cuando hay un trazado de FCF categoría III persistente se puede considerar
tomar una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal para la determinación
de pH. En concreto la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto
Normal” 2010, indica que la evidencia procedente de comparaciones indirectas
sugiere que la monitorización de sangre fetal evita algunos partos
instrumentados y cesáreas. El procedimiento que ha mostrado más utilidad en
la disminución de los falsos positivos de la monitorización fetal continua es la
determinación del EAB fetal. (Nivel de evidencia II). Se recomienda la
realización de microtoma de sangre fetal en presencia de un registro CTG
patológico. (grado de recomendación B).

Sin embargo, el uso de la evaluación del pH del cuero cabelludo ha disminuido,

y puede incluso no estar disponible en algunos hospitales de tercer nivel. Entre
las múltiples razones se incluyen:
-­‐ Disminución de la experiencia del médico,
-­‐ Dificultad en la obtención y el procesamiento de una muestra adecuada
en un corto período de tiempo: East, en una revisión Cochrane en 2010,
publica que sólo se obtiene una muestra adecuada en el 79,4% de los
casos. Se cree que el origen de estos fallos reside en que se precisa de
un volumen de sangre relativamente grande (entre 30 y 50 ul) para
realizar el análisis.
-­‐ Necesidad de mantenimiento de rutina y calibración de equipos de
laboratorio que puede ser utilizado con poca frecuencia.
-­‐ La determinación de pH en cuero cabelludo no discrimina entre acidosis
respiratoria y metabólica; siendo ésta última la única asociada a
morbilidad neonatal. Además; es importante resaltar que, además de la
hipoxia y la acidosis durante el trabajo de parto, el feto también puede
verse afectado negativamente por infección, medicamentos
administrados a la madre, hemorragia, trauma durante el parto... y todo
esto no puede predecirse por la toma de pH de cuero cabelludo fetal.
(15)
-­‐ Intervalo de tiempo: Tuffnell et al informaron de que el tiempo medio de
decisión (el necesario para obtener los resultados desde que se decide
que se va a realizar una toma de pH) es de casi 18 minutos, lo que
podría retrasar el parto en un feto que está comprometido; conllevando a
un mayor riesgo de secuelas a largo plazo.
-­‐ Procedimiento invasivo.
Más importante aún, la estimulación del cuero cabelludo, que es menos
invasiva, proporciona información similar acerca de la probabilidad de acidemia
fetal como lo hace el pH del cuero cabelludo. (4)
En el estudio de Kruger et al. 1999, la sensibilidad y el valor predictivo positivo
de un pH bajo del cuero cabelludo para predecir pH arteria umbilical < 7,00 fue
de 36% y 9%, respectivamente. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de

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un pH bajo el cuero cabelludo para identificar un recién nacido con

encefalopatía hipóxico-isquémica fue del 50% y 3%, respectivamente. Sin
embargo, la mayor utilidad del pH del cuero cabelludo está en su alto valor
predictivo negativo (97-99 %).(16)

Aunque la estimulación del cuero cabelludo ha sustituido en gran medida al pH

del cuero cabelludo y la evaluación de lactato del cuero cabelludo en los
Estados Unidos si está disponible, estas pruebas pueden proporcionar
información adicional en el establecimiento de una categoría III.

Por todas estas razones, Mahendru concluye que “la evaluación del valor
predictivo de una prueba diagnóstica es complicada cuando el procedimiento
que se está evaluando afecta al resultado”; esto implica que, la dificultad en la
obtención de la muestra, el tiempo necesario y las inexactitudes que se le
atribuyen al procedimiento “podrían tener un efecto negativo sobre el resultado
definitivo del embarazo”.

Sin embargo, para los médicos en formación, la determinación del EAB fetal
mediante microtoma del cuero cabelludo es una herramienta útil para
proporcionar una comprensión más profunda de la fisiología subyacente y la
interpretación de las alteraciones de los RCTG. Además, la microtoma de cuero
cabelludo ofrece una información más precisa sobre el bienestar y reservas
metabólicas fetales en adición al RCTG antes de tomar decisiones
relacionadas a la urgencia de parto quirúrgico y tipo de anestesia. (9)

CORDÓN UMBILICAL:

La medida del equilibrio ácido-base en la sangre de los vasos umbilicales es

útil para valorar el estado del recién nacido en el momento inmediatamente
posterior al nacimiento. Se aconseja realizarlo de forma sistemática, ya que
permite el diagnóstico de la acidosis del recién nacido en el momento del parto,
su intensidad y tipo, facilitando su tratamiento inmediato, además de poder
utilizarse como prueba medico-legal a la hora de valorar una determinada
actuación obstétrica.

La obtención sistemática de muestras de sangre de cordón al nacer no es

difícil. Debe realizarse un doble pinzamiento que abarque un segmento largo
(al menos 10cm) del cordón umbilical. Hay que identificar la arteria y la vena y
extraer sangre de ambas, mediante jeringas preheparinizadas. (6)

Teóricamente, la muestra de sangre puede ser afectada por un metabolismo

continuo de las células sanguíneas desde el tiempo de muestreo hasta el
momento del análisis. (16, 17). Los parámetros más afectados por un
metabolismo continuo son pH, pCO2, pO2 y el lactato, pero en temperatura
ambiente los cambios son pequeños e ignorables durante los primeros 30
minutos después del nacimiento. Pinzando el cordón umbilical tras el
nacimiento, los gases y pH de la sangre permanecen estables durante 60
minutos. (1,3) Las muestras extraídas con jeringas heparinizadas

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inmediatamente después del parto se pueden mantener durante 72 horas a una

temperatura de 2-4ºC.

Pinzamiento tardío del cordón:

Wiberg et al. 2008, aseguran que con el pinzamiento tardío de cordón se

produce una serie de cambios en el pH y gases de cordón que alteran el
diagnóstico de acidosis metabólica. A pesar de un aumento en la pO2 cuando
el recién nacido comienza a respirar, hay una tendencia a desarrollar una
acidosis mixta, tal como se caracteriza por la disminución en el pH y déficit de
bases y el aumento de pCO2 y lactato. Este fenómeno fue más pronunciado en
los primeros 45 segundos de la vida en arteria umbilical pero ocurrió más tarde
en vena. Entre 45 y 90 segundos después de nacer, la tendencia fue hacia una
acidosis de tipo metabólico, con nuevos descensos en el pH y en el déficit de
bases y un aumento de lactato. Posteriormente, el bicarbonato, el tampón
principal también en el recién nacido, disminuyó durante todo el período. (18)

Estos cambios responden al fenómeno de la “acidosis oculta”. Durante el parto,

las contracciones uterinas producen una obstrucción intermitente de la
circulación útero-placentaria, ocasionando un estado de hipoxemia fetal. Este
estrés hipóxico causa la redistribución aguda del flujo sanguíneo del feto, de la
periferia a los órganos vitales. Después del nacimiento, los lechos vasculares
en órganos hipoperfundidos se expanden y se acumulan metabolitos
anaerobios en la circulación central.

Se desconoce la capacidad de la placenta para mantener el intercambio de

gases y el transporte de ácidos fijos a través de las membranas de la placenta
durante algunos minutos después de nacimiento, pero el aumento acelerado de
la pCO2 en sangre del cordón umbilical venoso desde los 45-90 segundos en
comparación con los primeros 45 segundos, y los cambios correspondientes de
pH, bicarbonato, déficit de bases y el lactato, indican que la capacidad de
intercambio no es suficiente para llevar la sangre del cordón venoso a un
equilibrio ácido-base.

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Las primeras respiraciones son ineficaces para la oxigenación debido a la

ventilación del espacio muerto con los alvéolos restante no expandida, pero
después de aproximadamente la quinta respiración se establece la ventilación
pulmonar, es decir, dentro de los primeros 30 segundos de vida. Una vez que
la ventilación es adecuada, la pCO2 cae rápidamente, pero en contraste con la
rápida difusión de los ácidos volátiles, los ácidos fijos se acumulan y conducen
a una mayor disminución en el bicarbonato y exceso de bases.

Diferencia arterio-venosa:

El valor de pH de la vena umbilical en condiciones de normalidad debe ser de

0,05-0,06 unidades por encima del de la arteria umbilical. Si la diferencia a-v es
inferior a 0,02 unidades, es probable que la muestra proceda del mismo vaso
(habitualmente la vena, donde la extracción es más fácil).
La diferencia arteriovenosa (a-v) en sangre de cordón ofrece datos sobre la
evolución cronológica y las posibles causas del déficit de oxígeno.
En casos de nudos de cordón, las diferencias a-v del déficit de bases puede
aumentar a 3,4 ± 2,3 mmol/l, lo que contrasta con pequeñas diferencias
observadas en casos con acidosis, pero sin nudos de cordón.
En la hipoxemia aguda se observan cambios más acusados en la sangre
arterial umbilical, debido simplemente a que el compartimento del liquido
extracelular placentario precisa ser saturado antes de que la vena umbilical
muestre las mismas cifras de pH o de DB que la arteria. El EAB de la vena es
el mismo que el de la placenta. Debido a que la acidosis metabólica de los

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órganos centrales se desarrolla más tardíamente y que la placenta puede

considerarse como un órgano muy prioritario, es razonable asumir que el DB
de la vena umbilical refleja la contribución del órgano prioritario a la acidosis
metabólica.
Así pues, una acidosis metabólica en sangre arterial umbilical puede originarse
únicamente en tejidos periféricos, mientras que el EAB de la vena umbilical
debería reflejar la situación existente en el cerebro y el corazón.
Por tanto si el feto ha sufrido una hipoxia crónica, habrá cifras bajas de pH
tanto en arteria como en la vena y la diferencia a-v del DB será pequeña. En
cambio en los fenómenos agudos habrá una gran diferencia a-v (0,20 a 0,50
unidades de pH o 3-11 mmol/l de DB). (6)
CASO A CASO B

Arteria Vena Arteria Vena

pH 7,03 7,10 7,04 7,32

pO2 (kPa) 8,44 6,63 8,85 5,08

pCO2 (kPa) 0,93 2,59 1,76 4,47

DB (mmol/l) 13,00 13,00 12,00 7,00

En la tabla 1, se muestran los resultados de la gasometría de dos recién

nacidos distintos (A y B). Los dos neonatos presentan cifras similares de pH y
DB arteriales, pero las diferencias a-v son muy distintas en ambos casos. El
paciente del caso A requirió reanimación al nacer, fue ventilado durante 48h y
presentó una hemiplejia espástica a los 9 meses de edad. El niño del caso B
tuvo una puntuación de Apgar de 8 a los 5 minutos y no presentó problemas
neonatales.

Limitaciones análisis sangre de cordón umbilical

El análisis de gases en sangre fetal tiene algunas limitaciones que deben ser
consideradas al interpretar los resultados.

Hay que recordar que un valor aislado de pH de sangre del cordón no distingue
entre un trastorno fetal o placentario primario y el efecto indirecto de un
trastorno ácido-base materno. Teniendo en cuenta el estado de salud de la
madre y cada valor del gas en la sangre, puede ayudar a definir el proceso
patológico primario.

Los gases sanguíneos fetales también reflejan necesariamente los procesos

que ocurrieron por asfixia previa al parto y no son globales.

Por último, las comorbilidades (por ejemplo, la restricción del crecimiento fetal,
la anemia) y la duración del daño son importantes modificadores biológicos de
riesgo de los órganos diana.

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En base a estas limitaciones, la Sociedad Española de Ginecología y

Obstetricia establece unos valores de referencia del déficit de bases para
predecir el riesgo de encefalopatía neonatal:
-­‐ riesgo medio: déficit de bases 4-8 mmol/l
-­‐ riesgo moderado: déficit de bases 8-12 mmol/l
-­‐ riesgo alto: déficit de bases mayor de 12 mmol/l. Se ha asociado a un
incremento del 40% de las complicaciones a nivel de sistema nervioso
central, respiratorio, cardiovascular y renal durante los 5 días
posteriores.

En la Tabla 2, se presentan los criterios para establecer la relación entre asfixia

perinatal y secuelas neurológicas. Para poder establecer una relación causa-
efecto, han de estar presentes todos estos criterios. Si faltara alguno de ellos,
no se podrá asegurar que el déficit neurológico sea debido a la hipoxia /
acidemia.

CRITERIOS ESENCIALES Y SUFICIENTES PARA ESTABLECER LA RELACION

(se deben encontrar todos)
-­‐ Evidencia de acidosis metabólica en sangre arterial de cordón umbilical
obtenida tras el parto (ph<7.0 y déficit de bases ≥12 mmol/L)
-­‐ Inicio precoz de una encefalopatía neonatal moderada o severa en un recién
nacido de ≥34 semanas de gestación.
-­‐ Parálisis cerebral de tipo discinético o cuadriplejia espástica.
-­‐ Exclusión de otras causas identificables tales como prematuridad,
traumatismos, crecimiento intrauterino retardado, presentación podálica,
coagulopatías maternas o fetales, procesos infecciosos o alteraciones
cromosómicas o congénitas.

CRITERIOS QUE COLECTIVAMENTE SUGERIRÍAN LA CERCANÍA DEL

PROCESO CAUSAL AL PARTO (0-48 horas) PERO QUE NO SON ESPECÍFICOS
PARA ESTABLECER LA RELACION
-­‐ Un evento hipóxico centinela que ocurre inmediatamente antes o durante el
parto (por ejemplo: rotura uterina, prolapso de cordón, desprendimiento
prematuro de placenta, paro cardíaco materno, embolismo de líquido
amniótico o exanguinación fetal por vasa previa o hemorragia fetomaterna
masiva.
-­‐ Bradicardia severa y repentina con ausencia de variabilidad junto a
deceleraciones tardías o variables persistentes,
habitualmente tras el evento hipóxico centinela si el patrón cardiotocográfico
previo era normal.
Test de Apgar 0-3 a los 5 minutos de vida.
Inicio de afectación multisistémica en las primeras 72 h de vida.
Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cerebral aguda no focal.

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CONCLUSIONES:

-­‐ La monitorización de la FCF tiene una sensibilidad muy alta, pero su

especificidad es escasa. El modo más preciso de evaluar el bienestar
fetal intraparto es determinar el equilibrio ácido-base.

-­‐ El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sin

embargo, la determinación de pH de sangre fetal no puede ser
considerada en la actualidad como prueba “gold standard” en el
diagnóstico de hipoxia / acidemia fetal.

-­‐ A pesar de las controversias sobre la determinación del EAB intraparto,

se recomienda realizarlo para la evaluación del estado ácido-base fetal
en mujeres con registros cardiotocográficos anormales en gestaciones
mayores de 34 semanas cuando el parto no es inminente, o si la
estimulación del cuero cabelludo fetal digital no resultara en un ascenso
de la frecuencia cardíaca fetal, cuando se dispongan de instalaciones
adecuadas y experiencia suficiente.

-­‐ La medida del EAB en la sangre de los vasos umbilicales es útil para
valorar el estado del recién nacido en el momento inmediatamente
posterior al nacimiento. Se aconseja realizarlo de forma sistemática.

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