Modelo Conmebol

FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN
ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 AÑOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE

RESPONSABILIDAD.
CONMEBOL LIGA DE DESARROLLO
Por favor imprimir.

Información del participante
Nombre: _____________________________________________
Apellido: _____________________________________________
Fecha de nacimiento: (DD/MM/A) ____________
Edad:____años
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Nombre del Padre: ______________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________
Nombre del Tutor (si aplica): ______________________________________
Teléfono de contacto de emergencia: _______________________
Nombre del equipo: _____________________________________
Responsable del equipo: _________________________________
Actividad: Fútbol
TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACION, POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE

ANTES DE FIRMAR.
En representación de su hijo (a) menor de edad o pupilo, autoriza a participar en las actividades mencionadas más arriba
y por actividades relacionadas que pudieran ocurrir en el marco del o los mencionados eventos, por la presente Usted
autoriza, después de leer cuidadosamente este formulario de autorización y eximición de responsabilidad, incluyendo los
enunciados citados posterior a su firma, que reconoce que la participación en el evento o actividad por parte de su hijo
(a) o pupilo es enteramente voluntaria y que Usted entiende y acuerda lo siguiente:
EXIMISION DE RESPONSABILIDAD: Por medio de la presente, manifiesto mi conformidad en nombre de mi hijo (a) o
pupilo, en renunciar y liberar todas las responsabilidades, reclamos, acciones, daños, costos o gastos de cualquier
naturaleza ("Reclamos) asociado a todos los riesgos inherentes a su participación en el evento y / o las actividades
especificadas anteriormente u otras actividades realizadas conjuntamente con el mismo (El "Evento / Actividad") (cuyos
riesgos pueden incluir, entre otras cosas, lesiones musculares, problemas relacionados con el calor y el estrés, cortes,
laceraciones y rotura de huesos), si tales riesgos son obvios o no. Además, en nombre de mí mismo, por la presente
libero y acuerdo no demandar y liberar por tiempo indefinido a la CONFEDERACIÓN SUDAMERICANA DE FUTBOL
(CONMEBOL), de cualquier reclamo conectado con la participación del menor en el Evento / Actividad.
INDEMNIDAD / SEGURO: Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne a la CONFERERACION
SUDAMERICANA DE FUTBOL(CONMEBOL), Directivos, funcionarios, Asistentes y voluntarios (En adelante las "Partes
Exoneradas") de cualquier reclamo que surja de o en cualquier forma relacionado con la participación de mi hijo (a) menor
en el Evento / Actividad, dondequiera que ocurra el Evento / Actividad, incluyendo pero no limitado a todos los honorarios
de abogados y desembolsos a través e incluyendo cualquier apelación. Comprendo y acepto que esta indemnización
incluye cualquier Reclamación basada en la negligencia, acción o inacción de cualquiera de las Partes exoneradas y
cubre lesiones corporales (incluyendo muerte), daño a la propiedad, y pérdida por robo o de otra manera, ya sea sufrido
por mí o mi hijo (a) o pupilo antes, durante o después de la participación en el Evento / Actividad. Reconozco que las
Partes Exoneradas no están obligadas a contratar ningún tipo de seguro para mí o para mi hijo (a) menor o pupilo en
relación con la participación de mi hijo (a) en las actividades y el Evento, y que soy el único responsable de obtener
cualquier seguro que considere pertinente, inclusive seguros que cubran traslados, accidentes, sobre propiedad u otro
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seguro relacionado con la participación de mi hijo (a) menor en el Evento / Actividad, por mi exclusiva cuenta y
responsabilidad. Declaro conocer y aceptar la exclusiva responsabilidad respecto de toda y cualquier clase de daño que
ocurra en oportunidad del traslado de mi hijo (a) menor/pupilo desde el momento y lugar de arribo en su respectivo
territorio, y hasta el sitio de destino en el Evento/Actividad, así como en el trayecto de la ruta que utilice para el retorno a
su territorio, quedando, de este modo exonerada la CONFEDERACIÓN SUDAMERICANA DE FUTBOL (CONMEBOL),
por completo de toda responsabilidad por hechos que ocurran durante el traslado de mi hijo (a) menor/pupilo, todo ello
sin perjuicio del derecho de repetición que le asista contra quien sea responsable personal.
CONDICIÓN FÍSICA / AUTORIZACIÓN MÉDICA: Por la presente certifico que mi hijo (a) menor o pupilo está físicamente
apto para participar en el Evento / Actividad, que implica una actividad deportiva de alto rendimiento y que tiene el nivel
de habilidad requerido en relación con el Evento / Actividad, que no posee ninguna alergia, que posee todas las vacunas
obligatorias por el régimen de salud de mi país de origen y que no he sido notificado de lo contrario. Estoy de acuerdo
que antes de que mi hijo (a) menor /pupilo participe en cualquier Evento / Actividad, yo o mi hijo (a) menor o pupilo
inspeccionaremos las instalaciones y equipos a ser utilizados. En relación con cualquier lesión sufrida o enfermedad o
enfermedad experimentada durante la asistencia de mi hijo (a) menor / pupilo durante el Evento / Actividad, autorizo
cualquier asistencia de emergencia de primeros auxilios, medicamentos, tratamiento médico o cirugía que el personal
médico asistente considere necesaria si no puedo actuar personalmente en nombre de mi hijo (a) menor o pupilo.
Además, autorizo el tratamiento médico para mi hijo (a) menor o pupilo, a mi costo, si surge la necesidad, sin embargo,
reconozco que las Partes Exoneradas no tendrán ningún deber, obligación o responsabilidad derivada de la provisión o
de proporcionar, tratamiento médico.
AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN/DERECHO DE PUBLICIDAD: Por medio de la presente, autorizo la
CONFEDERACION SUDAMERICANA DE FUTBOL (CONMEBOL) el derecho de fotografiar, grabar y / o filmarme a mí
o a mi hijo (a) menor o pupilo, además de exhibir, editar, usar y utilizar de cualquier otra manera, o explotar el nombre de
mi hijo (a) menor o pupilo, su rostro, los resultados del evento / actividad (como se describe más detalladamente a
continuación), la voz y su apariencia, en todos los medios, incluyendo, y sin limitación, en aplicaciones informáticas u
otras aplicaciones de dispositivos, webcasts en línea, programación de televisión (incluyendo emisiones en plataformas,
en películas, películas, periódicos y revistas) y en todas las formas, incluyendo, sin limitación, imágenes digitalizadas o
video, en todo el mundo, por tiempo ilimitado, ya sea para fines publicitarios, publicitarios o promocionales, incluyendo,
sin limitación, la publicación y uso de los resultados y la clasificación de eventos, pero no limitado a nombres, número de
indumentaria, edad, género, ciudad natal u otros resultados derivados del Evento / Actividad), sin exigir a cambio
compensación alguna, de cualquier tipo o especie y acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a las Partes
Exoneradas por cualquier reclamo asociado con dicha concesión y derecho de uso. Las Partes Exoneradas, sin embargo,
no están obligadas a ejercer ningún derecho otorgado en este documento.
AVISO A LOS PADRES AUTORIZANTES O TUTORES DEL MENOR

POR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y CON CUIDADO. USTED ESTÁ
ACEPTANDO DE DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD
POTENCIALMENTE RIESGOSA. USTED ACEPTA QUE, LA CONMEBOL, ORGANIZADOR
DEL EVENTO O ASOCIACIONES MIEMBRO, TODOS LOS PATROCINADORES DEL
EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS
SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS
(COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/
SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES,
CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES,
ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES)
PRESTAN SU MAYOR DILIGENCIA Y CUIDADO EN EL SUMINISTRO DE ESTA ACTIVIDAD,
USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE O SUFRIR
UN DESCESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS RIESGOS
INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS O ELIMINADOS. AL
FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTÁ RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE
SU HIJO (A) MENOR A DESCONOCER EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS
TERMINOS Y A LA EVENTUAL DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER
RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA.
USTED TIENE DERECHO A NEGARSE A FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE
AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS
(17 AÑOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL,
ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS PATROCINADORES DEL EVENTO Y
PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS

SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS
(COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES,
DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES,
REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS
ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN EL DERECHO A RECHAZAR LA
PARTICIPACION DE SU HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE
FORMULARIO.
TODO LO MANIFESTADO EN LOS PARRAFOS PRECEDENTES, TAMBIEN ES
APLICABLE SI USTED ES EL GUARDIAN LEGAL O TUTOR DE UN MENOR USTED ESTÁ
ACEPTANDO DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD
POTENCIALMENTE PELIGROSA., USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER
LESIONADO GRAVEMENTE O SUFRIR UN DECESO POR PARTICIPAR EN ESTA
ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS PELIGROS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO
PUEDEN SER EVITADOS O ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTÁ
RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HIJO (A) MENOR A DESCONOCER
EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y A LA EVENTUAL DEMANDA
QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE
COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSE A
FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE
MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 AÑOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE
RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS
PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO
Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O
RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), Y
LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS,
SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y
VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN EL
DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA
A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TAL COMO FUE EXPLICADO Y DETALLADO EN
LOS PARRAFOS ANTERIORES, ESTA ENTENDIDO, ACEPTADO Y ACORDADO QUE, EL
TERMINO “HIJO (A) MENOR” INCLUYE TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA.
Al firmar abajo, declaro bajo fe de juramento que: (1) He leído y entiendo completamente este Formulario de autorización
para participación de menores en actividades deportivas (17 años y menores de 17) y eximición de responsabilidad; (2)
Tengo 18 años de edad o más; (3) Soy el tutor legal del menor identificado arriba; (4) la información arriba indicada
perteneciente a mi hijo (a) o pupilo es verdadera y completa; y (5) Yo consiento y acepto todo lo anterior en nombre de
mí mismo y de mi hijo (a) menor o pupilo identificado arriba.
________ ________________________________ __________________________________

Fecha Firma de los padres o Tutores Legales Aclaración de firma de los padres o tutores
Documento de identidad

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