DIABETES GESTACIONAL

Mónica Elizabet Almirón, Silvana Carolina Gamarra, Mirta Soledad González

Alumnas de 7º año de la Carrera de Medicina. UNNE
Prof. Dr. Issler Juan Ramón. Adjunto de la cátedra de obstetricia.

RESUMEN
La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se de-
tecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente adaptación a la insulino re-
sistencia que se produce en la gestante.
Es la complicación más frecuente del embarazo y su frecuencia es variable según los distintos es-
tudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados.
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como ser
el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales, entre otros.
Palabras claves: Diabetes gestacional, insulino resistencia, complicaciones obstétricas, macrosomía
fetal.

ABSTRACS:
The Gestacional Diabetes is that alteration in the metabolism of carbon hydrates that is detened
for the first time during pregnancy.
The most frequent complistions during pregnancy are variable depending on the population stu-
died and on the criteria use for dignosis.
Its imprtance lies in the increase of different obstetrics complications as well as in the fetal suffe-
ring, macrosomia and neonative problems among others..
Keyword: Gestational Diabetes, resistance insulin, obstetrics complications, macrocephalous.

INTRODUCCION: • Diferencias en la metodología y los cri-

La diabetes gestacional es la intolerancia a terios de diagnóstico utilizados.
los hidratos de carbono de severidad variable, • Factores de riesgo de la población de
que comienza o se diagnostica por primera embarazadas estudiadas.
vez durante el embarazo.1 A diferencia de los • Diferencias étnicas: se han encontrado
otros tipos de diabetes, la gestacional no es grupos de muy baja frecuencia en Tai-
causada por la carencia de insulina, sino por pei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones
los efectos bloqueadores de las otras hormo- de alta prevalencia como los indios Zuni
nas en la insulina producida, una condición (14,3%).
denominada resistencia a la insulina, que se • Subdiagnóstico en los países en vías
presenta generalmente a partir de las 20 se- de desarrollo, por la falta de identifica-
manas de gestación. 2 La respuesta normal ción de las pacientes.
ante esta situación es un aumento de la se- • Sobrediagnóstico por problemas técni-
creción de insulina, cuando esto no ocurre se cos o de metodología.
produce la diabetes gestacional.1 En un estudio multicéntrico realizado por
En muchos casos los niveles de glucosa los Doctores. Alvariñas y Salzberg encontra-
en sangre retornan a la normalidad después ron que nuestro país presenta una prevalen-
del parto. Su prevalencia global se sitúa entre cia del 5%. Dichos autores comparan nuestra
1 – 3 %. 3 prevalencia con la de los Estados Unidos que
Es reconocida la repercusión de la diabe- presenta valores que oscilan entre 2,5% y
tes gestacional sobre el embarazo y sus efec- 12,3%, resultados muy variables ya que de-
tos perinatales adversos tanto en la madre penden de la metodología diagnóstica utiliza-
como en el feto, por tal razón se ha realizado da. 4
la presente revisión bibliográfica. En 1989 sobre el auspicio del Ministerio de
Salud, fue iniciado el estudio brasilero de di-
MATERIALES Y METODOS. abetes gestacional, que utilizó los criterios de
Se ha realizado una extensa revisión bi- la O.M.S. para el rastreamiento y diagnóstico.
bliográfica tomando como fuente libros de El censo realizado en seis capitales brasileras
Medicina General, Obstetricia, Revistas cien- tomadas al azar, comprendió un total de
tíficas, Artículos publicados en internet a fin 5.010 gestantes, encontrándose diabetes
de profundizar en el tema. gestacional en el 0,4%.
En el reporte de la maternidad de Mercy,
EPIDEMIOLOGIA: Melbourne, Australia, se señala globalmente
La prevalencia de diabetes gestacional va- en una estadística de varios países un au-
ría notablemente, según los distintos autores. mento del 3,3% al 7,5% entre 1979 y 1988.5
Esta diferencia obedece a varios factores:

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 En un análisis estadístico realizado en Co- DIAGNOSTICO:
lombia, de un total de 1.726 mujeres embara- Las condiciones básicas para cualquier
zadas se detecto una prevalencia de diabetes sistema de rastreamiento son la aceptación
mellitus gestacional del 1,43%, la cual es muy por parte del paciente y la relación costo / be-
baja comparada con la de los otros países.6 neficio de los exámenes.
Actualmente dos criterios son mundial-
ETIOPATOGENIA: mente aceptados para el diagnóstico y ras-
A lo largo del embarazo tienen lugar una treamiento de la diabetes gestacional, el de la
serie de modificaciones hormonales que van A.D.A. (American Diabetes Association) y de
reduciendo paulatinamente la sensibilidad in- la O.M.S. 5
sulínica. La O.M.S. propone que se utilicen en la
A partir de la 7º semana en que comienza mujer embarazada los mismos procedimien-
la elevación de la hormona lactógeno placen- tos de diagnóstico de diabetes mellitus en el
taria y el cortisol materno, comienza el au- resto de las personas, y que toda mujer que
mento de la resistencia insulínica que llega a reúna los criterios diagnósticos de intolerancia
su máxima expresión en el 3º trimestre. Se ha a la glucosa o diabetes mellitus sea conside-
encontrado una reducción de la sensibilidad rada y manejada como diabetes mellitus ges-
insulínica de mas del 50% durante el 3º tri- tacional.
mestre comparado con el 1º. La A.D.A. mantiene los criterios de
Los factores que contribuyen al aumento O’Sullivan y Mahan que se basan en una
de la resistencia insulínica son la elevación de prueba de pesquizaje y una prueba confirma-
los ácidos grasos libres provenientes de la li- toria con carga oral de glucosa que debe rea-
pólisis y un ineficiente acoplamiento entre la lizarse siempre que la prueba de pesquizaje
activación del receptor de insulina y la traslo- resulte anormal.10
cación de los GLUT 4 a la superficie celular. Dado que ambos criterios tienen diferen-
Estos cambios son los responsables de la cias marcadas y que ninguno de los dos cu-
tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hiper- bre totalmente las expectativas de diagnóstico
cetonemia existente en este período. el “Comité de Expertos de A.L.A.D.” en 1997
El cortisol y la hormona lactógeno placen- decidió implementar como diagnóstico de Di-
taria son diabetogénicos y el momento de su abetes Gestacional, una modificación de los
máximo efecto se manifiesta en la 26º sema- criterios establecidos por la O.M.S.
nas de gestación. La progesterona, otra hor- Este criterio fue aceptado por la Sociedad
mona antiinsulínica ejerce su máximo de ac- Argentina de Diabetes y en 1998 se decide
ción en la semana 32º. Por lo dicho, la 26º y implementar esa metodología y criterios de
la 32º semanas de gestación son de gran diagnóstico.
trascendencia desde el punto de vista meta- Se considera que una embarazada tiene
bólico y esto condujo a normatizar en este Diabetes Gestacional cuando durante el em-
momento el estudio del metabolismo hidro- barazo se encuentra glucosa plasmática en
carbonado durante el embarazo.1 ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida
en dos determinaciones). Si el valor de este
FACTORES DE RIESGO: estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere
• Edad materna mayor a 30 años.1 realizar una carga de 75 g de glucosa y se
• Historia obstétrica pasada (pasado de di- confirma el diagnóstico cuando a los 120 mi-
abetes gestacional, enfermedad hiper- nutos postcarga presenta un valor de 140
tensiva específica del embarazo, abortos mg/dl o mayor.
a repetición, nati y neomortalidad fetal, En las embarazadas sin factores de ries-
macrosomía y malformaciones fetales). go, que presentan valores poscarga entre 140
• Uso de medicamentos con acción hiper- mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el
glucemiante (corticoides y otros)5 estudio en el curso de la semana, con el obje-
• Obesidad central IMC >30.7 tivo de evitar el sobrediagnóstico por proble-
• Historia familiar de diabetes especialmen- mas técnicos.
te entre los familiares de 1º grado. 9 En gestantes con valores dentro de los lí-
Se puede agregar como factores de riesgo mites considerados normales, pero que pre-
el hecho de pertenecer a determinados gru- senta factores de riesgo para desarrollar di-
pos étnicos como los indios Pima y los Nau- abetes gestacional, se sugiere repetir el estu-
rúes entre los más importantes y el embarazo dio entre la 31º y 33º semanas de ameno-
múltiple.1 rrea.1

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Escalonamiento de decisiones para el diagnóstico de Diabetes Gestacional.

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO abetes y Embarazo de la Sociedad Argentina

PRENATAL de Diabetes:
Se debe realizar una observación muy de cer- • Glucemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl.
ca del feto y de la madre durante todo el em- • Glucemia preprandial entre 70 – 105 mg/dl.
barazo. El automonitoreo de los niveles de • Glucemia 2 hs postprandial entre 90 – 120
glucosa en la sangre le permite a la mujer par- mg/dl.
ticipar en su cuidado. La observación para • Cetonuria negativa.
evaluar el tamaño y el bienestar fetal incluyen • Evitar las hipoglucemias.
exámenes de ultrasonido y pruebas que indi- • Fructosamina y hemoglobina glicosilada en
quen que no hay sufrimiento fetal.11 límites normales.
Las consultas deben realizarse cada 15 días Son los cuatro pilares para su adecuado
hasta la 30º semana y luego semanalmente tratamiento:
hasta la internación, siempre que no se pre- 1. Educación diabetológica.
sente ninguna patología concomitante que re- 2. Plan de alimentación.
quiera controles mas seguidos.1 En cada con- 3. Farmacológico.
sulta se debe valorar el control glucemico, la 4. Actividad física.1
tensión arterial, el peso y la presencia de
edemas, aparte de los controles clínicos y EDUCACIÓN DIABETOLOGICA.
analíticos convencionales de todo embarazo. En la Argentina, Alvariñaz y Col. Proponen
Se realizarán controles mensuales de la la importancia de que la paciente y su núcleo
hemoglobina glucosilada como método com- familiar tengan conocimientos básicos de esta
plementario de valoración del control glucemi- entidad, de la metodología de control, de la
co.13 Así como también evaluación oftalmoló- importancia del cumplimiento del tratamiento y
gica, cardiológica y nefrológica. 5 de las complicaciones que puede tener y co-
mo evitarlas o resolverlas una vez instaladas.
TRATAMIENTO: 4
Existen recomendaciones para la conducción
del embarazo de la mujer diabética. PLAN DE ALIMENTACIÓN.
1) Equipo multidiciplinario que incluye al in- Debe realizarse respetando las necesida-
ternista, diabetologo, obstetra, neonató- des energéticas del embarazo, sin incluir die-
logo, anestesista, nutricionista, enferme- tas excesivamente restrictivas (< 1600
ría, psicólogo (para la adhesión al trata- Kcal/día) en las obesas, constituyendo el VCT
miento) de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de
2) Derivación oportuna a un centro mas idó- proteínas y 30% de lípidos.5
neo en atención y capacitación.12 En las pacientes obesas no es conveniente
Respecto del control metabólico se considera realizar una restricción calórica mayor del 30%
óptimo lo establecido por el consenso de Di- del valor calórico total, ya que dietas más res-

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trictivas producen aumento significativo de la • Sin tener en cuenta la madurez pulmonar
cetonemia materna. Por el contrario, la restric- si:
ción calórica del 30% reduce el índice de ma- - Hay sufrimiento fetal.
crosomía sin riesgos para el feto.1 - Preeclampsia severa o eclampsia seve-
ra.
FARMACOLOGICO - Retardo del crecimiento intrauterino.
Es unánime el rechazo a la utilización de - Rotura prematura de membranas.
los hipoglucemiantes orales, ya que atravie- - Hemorragias.
san la barrera placentaria y pueden incremen- • Comprobada la madurez pulmonar:
tar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el - Cuando hay labilidad metabólica.
desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglu- - Si el feto es macrosómico.
cemia neonatal y por su posible acción terató- Si hay sospecha ecográfica de macroso-
gena.13 mía y la estimación del tamaño fetal está entre
INSULINOTERAPIA: Esta indicada si en una 4000 y 4500 g se permite una prueba de par-
semana presenta en dos o más ocasiones: to, pero si la estimación es de más de 4500g
glucemias basales mayores o iguales a 95 se indicara la cesárea.1
mg/dl y/o posprandiales mayores o iguales a
120 mg/dl medidas en sangre capilar.8 COMPLICACIONES DE LA DIABETES
La insulina recomendada es la humana, GESTACIONAL
para disminuir la posibilidad de problemas en • Maternas:
relación a la formación de anticuerpos antiin- - Descompensación metabólica aguda:
sulina.12 cetoacidosis diabética, siendo mortal
Se usa insulina humana de acción inter- para la madre y el feto.
media en 2 o 3 dosis/día, y correcciones con - Infecciones urinarias recidivantes que
insulina de acción rápida, cuando es necesa- agravan la evolución de la diabetes.
rio. La insulina Lispro puede ser útil cuando -
Preclampsia/eclampsia, que aumenta el
hay hipoglucemia con la administración de la riesgo de morbimortalidad mater-
insulina simple (rápida) convencional.5 no/fetal.5
- DG en embarazos posteriores y diabe-
ACTIVIDAD FISICA tes mellitus tipo 2: por lo general la di-
El beneficio metabólico está relacionado abetes gestacional desaparece después
con la capacidad que tiene el ejercicio de re- del embarazo, pero una vez que se ha
ducir la resistencia insulínica. Los ejercicios tenido DG hay posibilidad de que dos de
más aconsejables son los que activan la mitad cada tres mujeres presente nuevamente
superior del cuerpo, porque no producen con- esta enfermedad en futuros embarazos.
tracciones uterinas. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con
La actividad física intensa no es diabetes gestacional desarrollan una di-
recomendable en la embarazada si: abetes mellitus manifiesta dentro de 5 a
• Genera contracciones uterinas, 10 años. El riesgo puede incrementar si
• Presenta hipertensión inducida por el em- la obesidad está presente.11 Datos re-
barazo cientes apuntan a un mayor riesgo de
• Tiene antecedentes de infarto agudo de hipertensión, dislipidemia, y enfermedad
miocardio o arritmias. cardiovascular.13
Se trata de embarazos múltiples.4 • Fetales:
- Macrosomía: Peso excesivo para la
CRITERIOS DE INTERNACION edad gestacional, constituye el atributo
• En la primera consulta si la embarazada: más característico de la diabetes gesta-
- Esta con mal control metabólico. cional. Se la ha considerado como una
• En cualquier momento del embarazo ante: consecuencia del hiperisulinismo fetal
- La necesidad de comenzar con insulino- en respuesta a las altas concentracio-
terapia. nes de glucosa materno/fetal.12 Existen
- En caso de complicaciones como des- complicaciones relativas a la macroso-
compensación metabólica, infección uri- mía fetal, llevando a un aumento de la
naria alta o preeclampsia tasa de partos por cesárea, mayor ries-
- Necesidad de maduración pulmonar con go de tocotraumatismos y aumento de
corticoides. la neomortalidad.
- Complicaciones obstétricas. - Malformaciones congénitas pueden ocu-
rrir, ya que no siempre se trata diabetes
TERMINACION DEL EMBARAZO que aparece por primera vez en el em-
• Al llegar al término. barazo, pero si es diagnosticada en esta
ocasión.5

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 - Problemas respiratorios: Enfermedad de AGRADECIMIENTO:
la membrana hialina por inmadurez A la Dra. Verónica C. Ludman. Encargada
pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fe- de Diabetes y Embarazo en el Servicio de En-
tal, interfiere en la acción madurativa de docrinología y Diabetes del Hospital “J. R. Vi-
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e/000896
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en el próximo embarazo y predisposición en el http://www.cica.es/aliens/samfyc/embarazo.htm
futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo II,
razón por la cual se insiste en el seguimiento
de dichas pacientes.

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