Journal of Voice, Vol. 16, No.

3, 2002

Tensión de la Musculatura Laríngea Extrínseca en Pacientes con

Trastornos de la Voz.
Extrinsic Laryngeal Muscular Tension in Patients with Voice Disorders
Thana Angsuwarangsee y Murray Morrison.
Resumen: El objetivo de este estudio fue establecer una herramienta de evaluación clínica estándar
para valorar a través de la palpación la tensión de la musculatura laríngea extrínseca (ELMT, sigla en
inglés) e investigar la relación entre la ELMT y diferentes categorías de trastornos de la voz, en
particular la disfonía por mal uso muscular (MMD, sigla en inglés), y la presencia o ausencia de reflujo
gastroesofágico (RGE). Se estableció una técnica de palpación y un sistema de graduación de la tensión
para cuatro grupos de músculos separados (suprahioídeos, tirohioídeos, cricotiroídeos y
faringolaríngeos). 465 pacientes, 65% mujeres y 35% hombres, fueron evaluados de forma secuencial
y los resultados de la ELMT fueron analizados en relación al diagnóstico y el estado del reflujo. Se
encontró una fuerte relación entre la tensión muscular tirohioídea y tanto el RGE como la disfonía por
mal uso muscular (p<0.01). La tensión muscular de los tirohioídeos es el único grupo que demostró una
relación significativa con la disfonía por mal uso muscular. No se encontraron diferencias significativas
en los puntajes de la ELMT entre los pacientes con y sin RGE, aunque se encontró una posible relación
causal entre la disfonía por mal uso muscular tipo 3 y el reflujo. Se postula que la palpación de la
musculatura laríngea extrínseca puede dar paso a información acerca de la postura interna de la laringe
y el diagnóstico de los trastornos de mal uso muscular, particularmente la MMD tipo 3 (contracción
supraglótica anteroposterior). La integración de esta técnica en el examen laríngeo rutinario puede ser
una ayuda significativa para la precisión del diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Disfonía musculotensional,
palpación laríngea, diagnóstico de trastornos de la voz.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con trastornos de la voz a menudo son clasificados en grupos “disfonía orgánica” y
“disfonía no orgánica”. La mayoría de las causas orgánicas son fáciles de identificar por los
antecedentes y el examen laringoscópico. Las no orgánicas, a menudo nominadas “funcionales”, es
frecuentemente el diagnóstico hecho por mayoría de los ORL generales cuando no hay lesión
orgánica demostrable.

La Disfonía por mal uso muscular (MMD) es probablemente la causo no orgánica más común de los
trastornos de la voz diagnosticada en la mayoría de las atenciones de voz hoy en día, y puede ser la
causa más común de disfonía crónica experimentada por los humanos. Desde 60% a 70% de los
pacientes en algunas de las clínicas de voz han sido identificados como portadores de MMD. El
diagnóstico de MMD está basado en el historial de mal uso o abuso vocal y en los hallazgos
laringoscópicos de mucosa y movimiento de las cuerdas vocales normales, usualmente acompañado
de alguna postura laríngea anormal. La videoestroboscopía es esencial para distinguir la MMD de
lesiones vocales sutiles como el sulco vocal o cicatrización submucosa.

Las opciones de tratamiento para las MMD consisten en terapia vocal, psicoterapia, terapia manual
y tratamiento de trastornos asociados. La terapia vocal es el tratamiento principal para las MMD,
pero la terapia manual, llevada a cabo correctamente, puede acelerar el progreso y acortar el curso

Catalina Cerda Esparza; Jaime Varela Cáceres – Internos fonoaudiología

Flavio Silva Vargas – Fonoaudiólogo tutor
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de la terapia. Identificar grupos musculares laríngeos extrínsecos específicos con alta tensión
anormal y, aplicar terapia manual a esos grupos musculares específicos, puede reducir el número
de visitas a esta terapia. El tratamiento de causas asociadas o factores agravantes, como el RGE, es
una parte esencial del plan de tratamiento.

Razones para incluir la palpación de la musculatura laríngea extrínseca dentro de la evaluación

de trastornos de la voz.

Hay poca duda sobre que los músculos laríngeos externos contribuyen significativamente a la
producción vocal. En el curso de 100 años de investigación han emergido un número de
explicaciones teóricas acerca del rol de los músculos extrínsecos y otros mecanismos externos en la
función fonatoria. Este tópico fue revisado por Vilkman y colbs. en 1996. Sin embargo, con lo mejor
de nuestros conocimientos, no ha habido un criterio de valoración sistemático establecido para su
aplicación clínica, tal vez debido a la falta que información clínica que relacione la tensión de la
musculatura laríngea extrínseca (ELMT) al diagnóstico en trastornos de la voz. Si hay patrones únicos
de ELMT en categorías diferentes de los trastornos de la voz, medir estos patrones será una
herramienta clínica útil. El especialista de voz encontrará la ELMT de gran ayuda para el diagnóstico
de MMD; y los fonoaudiólogos, profesores de canto, y los mismos pacientes puede usar la ELMT
para monitorear el progreso clínico y como retroalimentación durante los ejercicios terapéuticos.

El Reflujo gastroesofágico (RGE) es una causa conocida y factor agravante de trastornos laríngeos y
de la voz, y sentimos que es posiblemente debido a, en parte, la tensión de la musculatura laríngea
extrínseca e intrínseca generada por el reflujo. A los pacientes evaluados en nuestra clínica se les da
un primer diagnóstico, y a menudo, un segundo diagnóstico también es entregado. Todos los
pacientes con RGE confirmado o en sospecha son enlistados como que si tienen reflujo en el
segundo diagnóstico. Ya que está demostrado que la estimulación esofágica produce una
contracción laríngea refleja, y se piensa que la sensación de globo se debe a tensión muscular
faríngea inducida por reflujo, parece importante cuestionar si la tensión del constrictor faríngeo es
más alta durante la palpación en pacientes con reflujo o no.

OBJETIVO(S)

El propósito de este estudio es investigar la relación entre la tensión de la musculatura laríngea

extrínseca (ELMT) y diferentes categorías diagnósticas de trastornos de la voz, particularmente la
disfonía por mal uso muscular (MMD), y la relación del reflejo gastroesofágico (RGE) con la ELMT y
el diagnóstico de MMD.

Hipótesis

Hipótesis nula
Los patrones de tensión de la musculatura laríngea extrínseca (ELMT) son los mismos en pacientes
con disfonía músculo-tensional (MMD) y pacientes sin MMD. No hay diferencias de patrones de
tensión de la musculatura laríngea extrínseca en pacientes con y sin reflujo gastroesofágico.

Hipótesis alternativa

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Los patrones de tensión de la musculatura laríngea extrínseca (ELMT) no son los mismos en
pacientes con disfonía músculo-tensional (MMD) y pacientes sin MMD. Los patrones de tensión de
la musculatura laríngea extrínseca en pacientes con reflujo gastroesofágico son diferentes de
aquellos pacientes sin RGE.

MÉTODOS Y MATERIALES

Este estudio fue llevado a cabo en la Clínica de Voz del Pacífico en el Hospital General de Vancouver
durante el periodo de 1 año, desde el 01 de Enero al 31 de Diciembre, de 1999. Todos los pacientes
nuevos que entraban en los criterios de inclusión y exclusión fueron incluidos en el estudio (figura
1). La evaluación vocal comenzó con una entrevista seguida por la evaluación de la función vocal, la
palpación de la tensión muscular laríngea extrínseca (ELMT), la examinación ORL y la
videoestroboscopía. Se estableció un sistema de graduación para cuatro grupos musculares
alrededor de la laringe, basado en el trabajo original de Lieberman. Nuestra escala de severidad es
de 0 a 3, con 0 indicando tono normal, 1 para leve, 2 para moderado, y 3 para aumento severo de
la tensión muscular palpable.

Tensión de la Musculatura Laríngea Extrínseca

Criterios de inclusión
1. Paciente con trastorno de la voz nuevo
2. Edad igual o mayor a 12 años
3. Hombre, mujer y trangénero
Criterio de exclusión
1. Pacientes con vía aérea comprometida
2. Cicatrización excesiva en piel cervical anterior y tejido suave alrededor de la laringe por
cualquier causa (ej.; cirugía, terapia radiológica, trauma)
3. Estructura laríngea anormal por causas congénitas o adquiridas (ej.: trauma laríngeo,
cirugía de la estructura laríngea)
4. Historial de espasmos laríngeos, estridor, o compromiso de la vía aérea indicado por
manipulación de la laringe o estructura adyacente.
5. Pacientes traqueostomizados o laringectomizados
6. Patología cervical que descarta evaluación completa de ELMT con las técnicas de
palpación (ej.: lesión de masa alrededor de la laringe)
7. Condiciones neurológicas que descartan un examen de palpación de ELMT apropiado
(e.: postura cervical anormal, movimientos espontáneos incontrolable de cabeza y
cuello, incapaz de vocalizar como se le instruya)
8. Paciente que no es cooperador o que está bajo estrés emocional.
9. Cuello corto y adiposo: incapacidad para identificar los puntos de referencia laríngeos.
FIGURA 1. Criterio de selección de pacientes.

La figura 2 describe la técnica de palpación de los grupos músculares suprahioídeo (S), tirohioídeo
(T), cricotiroídeo (C) y faringolaríngeo (F). La figura 3 enlista el criterio usado para asignar un grado
de severidad de la tensión a cada uno de éstos. El criterio para el diagnóstico de disfonía por mal
uso muscular (MMD) y reflujo gastroesofágico (RGE) está resumido en la figura 4. Los pacientes al

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borde del diagnóstico de RGE fueron estudiados con un test ambulatorio de 24 Hrs. de monitoreo
de pH.

Músculos supra hioideos

Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media.
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal
“u” en frecuencia aguda.
Músculos tiro hioideos
Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave

Músculos cricotiroideo
Sentir el espacio cricotiroideo en la línea media con la punta del dedo índice
Observar:
1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides
2. Tamaño de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas

Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)

Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice,
moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cricoides con el dedo medio y
el dedo anular
Observar:
1. Tensión en músculos laríngeos
2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff.

FIGURA 2. Técnica de palpación.

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Músculos supra hioideos

0 = blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación.
1 = blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas.
2 = un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación.
3 = tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación.
Músculos tiro hioideos
0 = no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación.
1 = espacio tiroideo suave al ralentí en reposo, alguna contracción en fonación.
2 = músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación.
3 = músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento.
Músculos cricotiroideos
0 = espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación.
1 = espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación.
2 = desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en
reposo, con cierre del espacio en fonación.
3 = espacio cricotiroideo cerrado en todo momento.
Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)
0 = músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos
aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento.
1 = Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff.
2 = Músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede
palpar el margen posterior del cartílago tiroides.
3 = Músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe.

FIGURA 3. Criterio del sistema de graduación de tensión muscular laríngea extrínseca.

Criterio de diagnóstico para la MMD

- Ausencia de lesión orgánica o causa de disfonía
- Antecedentes de mal uso o abuso vocal
- Evidencia de patrón laringoscópico típico de MMD
Criterio de diagnóstico para el RGE
- Antecedentes de síntomas de RGE
- Inflamación crónica de la parte posterior de la laringe evidenciado por la
videoestroboscopía.
- Resultado positivo del test de monitoreo de pH por 24 Hrs.
FIGURA 4. Criterio de diagnóstico.

Se usó un método de doble ciego para comparar las diferencias intra-evaluadores en la evaluación
de ELMT. Dos ORL evaluaron en sucesión a 57 pacientes, durante un periodo de 30 días. Un
examinador evaluó al paciente en l clínica durante la secuencia rutinaria, y el otro examinador lo
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hizo antes de que el paciente entrase a la clínica. La confiabilidad intra-evaluadores fue revisada con
la evaluación de la ELMT antes y después de la visita clínica, a la vez que el ORL no hacía la evaluación
rutinaria. Todas las reacciones adversas inmediatas a la palpación fueron grabadas. Las reacciones
adversas retrasadas eran reportadas por teléfono.

Incluimos solo a nuevos pacientes en el estudio para prevenir posible sesgo tener conocimiento del
diagnóstico previo. La palpación de la ELMT fue hecha después de la historia (clínica) para evitar
posibles efectos adversos como el espasmo laríngeo, y después de la videolaringoscopía para evitar
una posible alteración de la ELMT debido al procedimiento. Los diagnósticos fueron hechos por
consenso de los miembros del equipo clínico vocal, para evitar sesgo del diagnóstico por saber los
resultados de la ELMT.

Consentimiento Informado

Ya que el procedimiento de palpación de la ELMT es seguro y parte de nuestra evaluación clínica

rutinaria en la Clínica de Voz del Pacífico, no hay necesidad de un consentimiento informado de los
pacientes. Sin embargo, todos los pacientes fueron informados acerca de la palpación antes de la
examinación, y se les dijo que informaran al examinador si se sentían incómodos o querían terminar
el procedimiento de palpación.

Método de Análisis Bioestadístico

La relación entre los puntajes de la palpación de la ELMT y el diagnóstico fue analizada de acuerdo
a lo siguiente:

1. La prueba no paramétrica U de Mann-Whitney fue usado para comparar los puntajes de la

ELMT entre paciente con y sin MMD, y entre pacientes con y sin RGE.
2. Se usaron métodos de regresión logística para identificar las variables explicativas que
afectaron significativamente las siguientes variables de resultado:
- El diagnóstico de disfonía por mal uso muscular (MMD) o de ausencia de disfonía por
mal uso muscular (sin MMD).
- El diagnóstico de reflujo gastroesofágico (RGE) o de ausencia de RGE.
Se usó el test no paramétrico de Clasificación de Wilcoxon para comparar los puntajes de la
ELMT entre examinadores (inter-examinadores) y, los puntajes pre-examinación y post-
examinación (intra-examinadores).

RESULTADOS

En 1999, 1135 pacientes visitaron la Clínica de Voz del Pacífico, y 499 de estos fueron pacientes
nuevos. Cuatrocientos sesenta y cinco pacientes, 303 (65%) mujeres y 162 (35%) hombres, fueron
incluidos en el estudio. A los pacientes transgénero se les asignó su género de nacimiento para este
estudio. El rango de esas fue desde 13 a 98 años (promedio= 44,8; mediana= 44; DE= 17,3). Los
primeros diagnósticos fueron categorizados en dos grupos principales, disfonía por mal uso
muscular (MMD) y ausencia de disfonía por mal uso muscular (sin MMD). Cada una de las 19
subcategorias de ambos grupos fueron resumidas en la Tabla 1, incluyendo el número y porcentaje

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de casos con RGE. Hubo 175 (37,6%) pacientes con diagnóstico clínico de RGE. De los 141 con
diagnóstico de MMD, 70 (49,6%) de ellos tenía RGE, comparado a los 105 (32,4%) de los pacientes
sin MMD, Treinta y cuatro pacientes fueron excluidos de acuerdo al criterio de exclusión y estos
resumidos en la Tabla 2.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Pruebas no paramétricas
La Prueba U de Mann-Whtiney fue usada para estudiar la relación entre los puntajes de tensión
muscular en los cuatro grupos y los grupos de diagnóstico (MMD, y sin MMD) así como la relación
con el RGE. Los resultados se mostrados en la Tabla 3 indican una fuerte relación entre la tensión
muscular tirohioídea (p<0.01). El análisis de subgrupos, separando la MMD en MMD3 y otras MMD,
y comparando éstas a la disfonía no MMD, mostró que la tensión muscular tirohioídea y el RGE
fueron significativamente diferente solo entre la MMD3 y la no-MMD.

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Regresión Logística
La regresión logística fue usada para identificar las variables explicativas de interés (los puntajes de
la ELMT) que afectan significativamente las variables de resultado de interés (diagnóstico de MMD
y RGE) mientras que a su vez controla edad y sexo. El resultado del análisis de las variables
significativas en cada modelo es resumido en la Tabla 4.

Resultado del monitoreo de pH por 24 Hrs. para RGE

De 39 pacientes al borde del diagnóstico de RGE enviados al monitoreo de pH, 35 pasaron el test y
24 (68,6%) demostraron RGE patológico significativo. La correlación de Pearson mostró que no hay
correlación significativa entre ninguno de los puntajes de ELMT y los puntajes de DeMeester (test
estándar de RGE). Los puntajes de la ELMT mostraron diferencias no estadísticas entre los pacientes
con el test de monitoreo de ph por 24 Hrs. positivo y los pacientes con el mismo test negativo. Las
tablas 5, 6 y 7 presentan los resultados de la ELMT y el RGE.

Confiabilidad inter-examinador
La evaluación doble-ciego de la ELMT se realizó en 57 pacientes consecutivos durante un periodo
de 30 días. Lo resultados de la Prueba de Clasificación de Wilcoxon de la muestra pareada mostró
diferencias significativas en el músculo faringolaríngeo (p<0.05). No hay una diferencia significativa

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entre los examinadores en otros grupos del puntaje de la ELMT. La Tabla 6 presenta la información
sobre la confiabilidad inter-examinador.

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Confiabilidad intra-examinador.
Ya que el examinador puede aún recordar los puntajes de la primera palpación mientras hace la
segunda palpación, es probablemente para mejor interpretar este resultado como cambios de la
ELMT pre y post videoestroboscopía, que como confiabilidad intra-examinador. La tensión muscular
faringolaríngea es el único puntaje que muestra una diferencia estadísticamente significativa entre
dos examinaciones. La Tabla 7 presenta información acerca de la confiabilidad intra-examinador.

Reacciones adversas
No se observaron efectos inmediatos o retrasados a la palpación, grabado en la clínica o reportados
por los pacientes durante el periodo del estudio. La mayoría toleró la palpación sin quejas.

DISCUSIÓN

Ya que Morrison y colbs. acuñaron el término disfonía musculotensional en 1983, se han hecho
algunos cambios para refinar la clasificación. En 1993, hicimos un gran cambio y comenzamos a usar
el término disfonía por mal uso muscular (MMD) en lugar de MTD. Clasificamos estos trastornos de
la voz no orgánicas en tipos de mal uso muscular del 1 al 6, de acuerdo a diferentes posturas
laríngeas laringoscópicas. Después de usar esta nueva clasificación por algún tiempo, encontramos
que había algunos pacientes como trastornos de mal uso muscular que no encajaban bien en
ninguna categoría, así que su trastorno fue clasificado como mal uso muscular no específico.
También observamos que la tensión muscular extralaríngea era más prominente en personas con
algunos tipos de disfonía por mal uso muscular que en pacientes con diagnóstico de otros trastornos
de la voz.
El diagnóstico de trastorno de la voz por mal uso muscular implica una postura laríngea anormal, lo
que puede resultar de una variedad de causas. Por ejemplo, la hiperlordosis de la columna cervical
con una cabeza extendida y aumento de la cifosis en las vértebras superiores del tórax puede causar
una postura laríngea pobre, aumento del esfuerzo vocal, y tensión muscular dentro y alrededor de
la laringe durante la fonación. Si esto no es corregido, el mal uso habitual de los músculos laríngeos
durante la fonación puede lentamente cambiar el tono en reposo de los músculos laríngeos de modo
que estén tensos persistentemente. Con el tiempo, esto puede conllevar a una distorsión del
complejo esquelético laríngeo y al cierre persistente de los espacios tirohioídeo y cricotiroídeo, o a
desplazamiento del cartílago cricoides respecto al cartílago tiroides. Las lesiones de cuerda vocal
como los nódulos, pólipos o sulco vocal puede promover un mal uso muscular laríngeo secundario,
haciendo que la voz suene peor de lo que se esperaría de la lesión aparente.
Cada uno de los cuatro grupos musculares evaluados en este estudio juega un rol específico en la
determinación de la postura laríngea externa e interna. En nuestra experiencia, la alta tensión en
los músculos suprahioídeos, usualmente encontrada en intérpretes no entrenados, resulta en una
elevación excesiva de la laringe. La contracción de los músculos tirohioídeos tira al hueso hioides y
el cartílago tiroides juntos y, en casos severos, cierra el espacio tirohioídeo. Consecuentemente,
esto produce una contracción supraglótica anteroposterior, una postura laringoscópica típica
encontrada en disfonía por mal uso muscular tipo 3 (MMD3). El músculo cricotiroídeo aumenta el
tono al alargar las cuerdas vocales, y también ayuda a estabilizar la arquitectura cricotiroídea contra
tirón opuesto de los músculos tiroaritenoídeos. Por lo tanto, la tensión en los músculos

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cricotiroídeos va a aumentar con la tensión de los músculos tiroaritenoídeos. Si la tensión persiste

por el tiempo suficiente, el vientre oblicuo de los músculos cricotiroídeos se puede fatigar y relajar,
resultando en la subluxación de la articulación cricotiroídea y el desplazamiento anterior palpable
del cartílago cricoides.
Como visto más arriba, nuestro estudio mostrpo que, después de controlar la edad y el sexo de la
muestra, hay una fuerte relación entre la tensión muscular del tirohioídeo, el RGE, y la MMD
(p<0.01). Pero el análisis del subgrupo mostró que la tensión muscular del tirohioídeo y el RGE
fueron significativamente diferentes solo entre los pacientes con MMD3 y los sin MMD3. La disfonía
por mal uso muscular tipo 3 involucra contracción anteroposterior inapropiada de la laringe
supraglótica durante la fonación. El área aritenoídea y la epiglotis pueden ser atraídas casi unidas
en esta forma de postura laríngea anormal. Desde un punto de vista anatómico, hace sentido que
la contracción excesiva de los músculos tirohioídeos y el cierre del espacio entre el hueso hiodes y
el cartílago tiroides realzaría esta postura. La relación de el RGE con la MMD3 puede implicar una
relación causal entre estos. La contracción anteroposterior única observada en la MMD3 puede ser
un mecanismo de protección para proteger la vía aérea de reflujo ácido. Desde este punto de vista,
el RGE de larga data podría ser la causa de la MMD3 que, en otras palabras, la MMD3 podría ser una
de las manifestaciones laríngeas del reflujo.
El RGE es comúnmente asociado con trastornos de la voz. Cuando el ácido gástrico regurgita a través
del esófago hacia la faringolaringe, los mecanismos de protección de la vía aérea son
desencadenados, lo que resulta en el cierre de la glotis, aumento de la salivación y deglución, tos y
asfixia, y la contracción de los músculos constrictores faringolaríngeos, especialmente el
cricofaríngeo. Nuestro estudio previo en porcinos demostró una relación directa de reflejo entre la
estimulación de del esófago inferior y la actividad muscular tiroaritenoídea. Los pacientes de voz
con reflujo podrían tener síntomas que van desde irritación de la tráquea, sensación de globo
faríngeo, carraspeo faríngeo frecuente, acidez, tos crónica, ronquera en las mañanas o dolor, asfixia
nocturna, o episodios de espasmos laríngeos. De manera interesante, la comparación de grupos con
reflujo y sin reflujo en el modelo logístico no mostró una diferencia estadísticamente significativa
en la tensión, en ninguno de los grupos musculares (p>0.05). Una fuente potencial de error es que
no todos los pacientes tuvieron la prueba de ph Los pacientes que parecían tener reflujo
faringolaríngeo evidente por su historia clínica y examinación, frecuentemente no pasaron por la
prueba de pH ro fueron tratados empíricamente. Por esto, los pacientes estudiados podrían haber
sido aquellos en quienes el diagnóstico de reflujo era equivocado.
Si bien no hubo diferencia inter-examinador en los valores de tensión para los grupos suprahioídeo,
tirohioídeo y cricotiroídeo, las diferencias significativas entre los examinadores en los puntajes de
la palpación faringolaríngea podría ser resultado de la dificultad en la técnica de palpación de este
músculo. Requiere de la rotación de la laringe para sentir el movimiento del cartílago aritenoides o
la contracción de los músculos cricoaritenoídeos posteriores. Para realizar esta palpación con
exactitud se requiere de más experiencia práctica que con los otros tres grupos musculares, que no
requieren de la manipulación de la laringe.
Ya que el tiempo entre las dos examinaciones es bastante corto, por ejemplo, menos de 1 hora, la
confiabilidad intra-examinador podría no ser válida debido a un sesgo del examinador. El resultado
de esta comparación podría ser mejor interpretado como un cambio de la ELMT después de la
videoestroboscopía. Solo la tensión muscular faringolaríngea mostró un cambio significativo
después de la videoestroboscopía.

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En nuestra experiencia, no hay efectos adversos de la palpación laríngea realizada por practicantes
calificados. A excepción de la palpación faringolaríngea, nuestra técnica y criterio de valoración son
simples, y fácil de aprender. Provee otra herramienta clínica para la evaluación de pacientes con
trastornos de la voz. En adición a ayudar al clínico a formar un perfil diagnóstico para cada paciente,
las habilidades para la palpación se extienden naturalmente a la manipulación laríngea como una
terapia vocal de apoyo. En algunos pacientes, la palpación de los músculos suprahioídeos y
tirohioídeos puede ser usada como biofeedback o como herramienta de automonitoreo durante y
después de la terapia vocal. Las desventajas de esta herramienta de diagnóstico son la naturaleza
subjetiva del método y la capacidad limitada de palpar a algunos pacientes, como aquellos con
cuello corto y con mucho tejido adiposo, un trauma previo, cirugía o radiación.

CONCLUSIÓN

Este estudio demostró que, basado en nuestra palpación de la tensión de la musculatura laríngea
extrínseca (ELMT) y criterio de graduación, la tensión tirohioídea es el único grupo muscular que
demostró una relación estadísticamente significativa con la disfonía por mal uso muscular (MMD),
específicamente la MMD tipo 3. No se encontraron diferencias significativas en los puntajes de la
ELMT entre los pacientes con y sin RGE, aunque se postula que se encontró una relación causal entre
la MMD3 y el RGE.
La palpación de los músculos laríngeos extrínsecos puede dar paso a información acerca de la
postura laríngea en reposos y durante la fonación- La integración de esta técnica de evaluación en
la evaluación laríngea rutinaria, particularmente en pacientes con trastornos de la voz, puede
ayudar al clínico a hacer un diagnóstico más preciso y un plan de manejo más apropiado.
La técnica de palpación y el criterio del sistema de graduación usado en nuestra clínica es fácil de
usar con una confiabilidad inter-examinador buena, a excepción de la tensión muscular
faringolaríngea. La técnica usada para palpar este grupo muscular es más difícil que la de otros
grupos musculares y podría estimular al musculo a que aumente su tensión después de la primera
examinación. Igual que otras evaluaciones físicas, la práctica y experiencia, más el uso de un criterio
estándar, puede aumentar la confiabilidad entre los examinadores. Alentamos a los clínicos a añadir
esta técnica de palpación a su práctica clínica rutinaria, mientras información, más fondo, se obtiene
través de la práctica que es crucial para refinar y estandarizar la técnica de palpación como una
herramienta clínica útil.

Catalina Cerda Esparza; Jaime Varela Cáceres – Internos fonoaudiología

Flavio Silva Vargas – Fonoaudiólogo tutor
Noviembre 2017