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UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO

DIRECCIÓN DE POSGRADO
CENTRO DE ESTUDIOS Y FORMACIÓN DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN
“CEFORPI”

MANEJO DE LA ANEMIA EN PACIENTES EN HEMODIALISIS

MONOGRAFÍA PRESENTADA EN
OPCIÓN AL DIPLOMADO EN
HEMODIALISIS PARA MEDICOS
(VERSIÓN I)

AUTORES: DRA. MERY LAURA SEJAS COPA

DRA. IBLIN NAYROVI GUTIERREZ MAMANI

EL ALTO – BOLIVIA
2018
 2

INDICE GENERAL

CAPITULO I 1
1.1 INTRODUCCIÓN 1
1.2 OBJETIVOS 2
1.3 JUSTIFICACION 3
1.4 METODOLOGIA 4
1.4.1 Métodos y medios de la investigación 4
1.4.2 Del método de la investigación 5
1.4.3 Del diseño de la investigación 6
1.4.4 Unidad de estudio 6
1.4.5 Base de datos procurados 7
1.4.6 Definición de temimos de búsqueda 7
1.4.7 De las técnicas e instrumentos de recolección de información 7
a. Técnicas 7
b. Instrumentos 8
CAPITULO II 9
2.1 GENERALIDADES 9
2.2 ANEMIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 9
2.2.1 Epidemiologia 10
2.2.2 Causas de la anemia en la enfermedad renal crónica 11
2.2.3 Fisiopatología de la anemia en la enfermedad renal crónica 11
2.2.4 Afectación de la anemia según KDIGO 14
2.3 DIAGNOSTICO CLÍNICO DE ANEMIA EN PACIENTES RENALES 15
2.3.1 Exámenes de laboratorio 15
2.4 PROTOCOLO PARA VALORACIÓN DE HEMOGLOBINA EN UN PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 16
2.5 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 17
2.5.1 Tratamiento de la anemia con hierro oral 18
2.5.2 Tratamiento de hierro intravenoso en hemodiálisis 19
2.5.3 Tratamiento de la anemia en enfermos renales en hemodiálisis con eritropoyetina24
 3

c. 33
CAPITULO III 27
3.1 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 27
3.2 RECOMENDACIONES 28
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29

INDICE DE CUADROS
 4

Cuadro 1. Patologias presentes en pacientes en tratamiento hemodialitico 10

Cuadro 2. Compuestos de hierro oral disponibles 18

Cuadro 3 Protocolos de tratamiento con hierro sacarosa intravenosa en

pacientes en hemodiálisis 22

Cuadro 4. Balance riesgo - beneficio de la ferroterapia 23

Cuadro 5 Protocolo internacional para dosificación de AEE en hemodiálisis 25

GLOSARIO DE ABREVIATURAS (ACRONIMOS)

ERC Enfermedad renal crónica

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TFG Tasa Filtración glomerular

EPO Eritropoyetina
AEE Agentes estimulantes de Eritropoyetina
KDIGO Kidney Disease Improving Global
HTA Hipertensión Arterial
 6

AGRADECIMIENTOS

Agradecer a Dios quien nos supo guiar por el buen camino, por bendecirnos
para llegar hasta donde estamos, por ayudarnos a realizar nuestros sueños
anhelado, por darnos salud, por estar constantemente en nuestras vidas y
por brindarnos una vida llena de aprendizaje, experiencia y sobre todo de
felicidad.

Agradecer a nuestros padres por su apoyo, sus consejos, comprensión y

amor, por ayudarnos en los momentos más difíciles de nuestras vidas por
enseñarnos los valores, principios y coraje para conseguir nuestros
objetivos.

A la Universidad Pública de El Alto (UPEA), a nuestros profesores por el

aprendizaje recibidos para nuestra formación profesional.
 7

Agradecemos a nuestra tutora de monografía la Dra. Helen Laura Castillo

quien con su capacidad y conocimiento científico supo guiarme en la
culminación de este trabajo.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica es una enfermedad irreversible levando a una disminución

progresiva e irreversible de las nefronas. La anemia es una complicación frecuente que
se presenta en la enfermedad renal crónica, se asocia con una disminución en la calidad
de vida de los pacientes renales en hemodiálisis aumentando así la morbimortalidad de
los mismos. La anemia se define como la situación en la que la concentración de la
hemoglobina se encuentra por debajo de los niveles normales de la población en general.

Una de las primeras causas para la presencia de anemia es la falta inadecuada de

eritropoyetina, hormona que actúa en la maduración de los glóbulos rojos, otros factores
son el déficit de hierro por perdidas de sangre en el tracto digestivo por hemodiálisis en
mala absorción, uremia, deficiencia de ácido fólico, etc. La eritropoyetina actúa sobre la
producción de eritrocitos y previene la apoptosis de los progenitores eritroides,
predominantemente sobre el brote y la unidad formadora de colonias eritroides.

El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir siempre
un hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (Volumen
corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media), recuento leucocitario.

En los adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, el tratamiento de la

anemia es una dosis de 200 mg/día de hierro distribuido en dos a tres dosis de
preferencia sales ferrosa por su mejor absorción. Sin embargo, también es utilizada la
 8

eritropoyetina con una dosis de ataque 50-70 UI/kg/peso y dosis de mantenimiento 70-
100 UI/kg/peso una vez al mes con el objetivo de mantener los valores de hemoglobina
de 11,5- 12g/dl.

Palabras clave: anemia, enfermedad renal crónica, hierro, hemodiálisis

 9

CAPITULO I

1.1 INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad que se caracteriza por la

disminución progresiva de la función renal y la tasa de filtración glomerular (TFG), como
consecuencia de la reducción del número de nefronas que frecuentemente conduce a
una enfermedad renal de estado terminal, condición clínica en la cual ha habido un daño
renal endógeno, irreversible (atrofia tubular y fibrosis intersticial) que produce una
disminución del tamaño del riñón. A medida que el daño renal avanza se producirá una
serie de alteraciones y cambios histopatológicos, en casi todos los pacientes una vez
que la filtración glomerular se ha reducido a un tercio de los normal (3mg/dl) se desarrolla
una falla renal progresiva y la función renal se vuelve incapaz de mantener la vida lo que
lleva al paciente a depender permanentemente de terapia de reemplazo (hemodiálisis,
diálisis peritoneal o trasplante renal) (Soriano, 2010).

La anemia es una complicación frecuente que se presenta en la ERC, se asocia con

una disminución en la calidad de vida de los pacientes renales en hemodiálisis
aumentando así la morbimortalidad de los mismos. La anemia se define como la
disminución de la concentración de hemoglobina en sangre que se encuentra 2
desviaciones estándar por debajo de la concentración media de hemoglobina de la
población en general, corregida por edad y sexo. Una de las principales causa de la
anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina (EPO) endógena
hormona que actúa sobre la diferenciación de los precursores de la serie roja, aunque
en los últimos años se ha reconocido otros factores que contribuyen a ella, como una
respuesta a la EPO disminuida de la medula ósea debido a las toxinas urémicas y al
estado inflamatorio, la disminución der la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y
el aumento de los niveles de hepcidina, una vida media de hematíes acortado o déficit
de vitaminas como la vitamina B12 o ácido fólico (Cases, 2018).

La anemia en la ERC puede aparecer desde los estadios precoces (estadios 2 y 3

de las guías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) con descensos de la
hemoglobina cuando la TFG estimada se sitúa alrededor de 70 ml/min/1,73m 2 (hombres)
 10

y 50 ml/min/1,73m2 (mujer). Sin embargo, lo más habitual lo más habitual es que

aparezca en estadios avanzados (estadio 4), en estadios avanzados y en pacientes en
hemodiálisis, alrededor del 90% de los pacientes presentan anemia (Amador, 2013).

La anemia asociada a la ERC es habitualmente normo citica y normo crómica y sin

ferropenia (ferritina > 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina >20%), deben
recordarse que el diagnostico de anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión,
es decir cuando un paciente presenta ERC y anemia se han excluido otras causas, la
detección y tratamiento de la anemia en la ERC puede prevenir o mejorar diferentes
condiciones adversas asociadas a esta patología además de mantener la calidad de vida,
reducir la morbilidad, disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas y mejorar la
posibilidad de rehabilitación del paciente disminuyendo el riesgo de muerte del paciente.
(Cases 2018).

La disponibilidad terapéutica de la EPO recombinante humana ha mejorado la

calidad de vida de vida de los pacientes con ERC, ha demostrado su eficacia en la
corrección de la anemia, el desarrollo de los agentes estimulantes de la eritropoyetina
(AEE) han sido decisivos en el manejo de la anemia de los pacientes con ERC, estos
son un grupo de fármacos capaces de estimular la eritropoyesis (Amador 2013).

En nuestra población la anemia secundaria a ERC está siendo tratada en los

diferentes centros de diálisis con EPO alfa y beta de acción, por eso tenemos la
necesidad de reconocer la respuesta clínica a estos dos tipos de AEE, determinar las
dosis en ambos tratamientos, conocer los efectos adversos utilizando la misma vía de
administración para mantener los parámetros de hemoglobina recomendado por la
sociedad de nefrología (Amador 2013).

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo general

Realizar una revisión bibliográfica actualizada mediante artículos publicados sobre el

tratamiento de anemia en pacientes en hemodiálisis.
 11

1.2.2 Objetivos específicos

● Conceptualizar los problemas de la anemia en insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis.

● Identificar la forma más eficaz de administrar cada uno de los medicamentos en

la anemia en hemodiálisis.

● Dar a conocer sobre los riesgos y beneficios de los fármacos que actualmente
están en distintas fases de los ensayos clínicos y que pueden constituir la base
del tratamiento de la anemia en pacientes renales en hemodiálisis en los próximos
años

● Describir el tratamiento de la anemia en pacientes hemodializados.

1.3 JUSTIFICACION

Para enfrentar las fuertes exigencias del entorno, es necesario que los hospitales
sean capaces de operar dinámicamente y con la suficiente agilidad para ir al ritmo de los
cambios actuales con respecto a los tratamientos que se dan a los pacientes con anemia
en hemodiálisis. Sin embargo, pareciese que aplicar las nuevas prácticas hospitalarias
referente a los tratamientos actualizados de la anemia en pacientes de hemodiálisis es
un poco complicado, ya que muchos de ellos son inherentes a determinados
tratamientos; pero, las complicaciones y los riesgos secundarios a la anemia pueden
evitarse si se posee el conocimiento suficiente y se toman las medidas adecuadas para
el manejo de dichos pacientes.

Al respecto, en el Estado Plurinacional de Bolivia, los tratamientos son actualizadas

del todo y la práctica hospitalaria es repetitiva, y las nuevas tendencias de tratamientos
son instrumento con el cual se puede dar una mejor calidad de vida a los pacientes de
hemodiálisis con un cuadro de anemia, y permitiendo que el personal del hospital pueda
desenvolverse en las condiciones más adecuadas en su ambiente laboral, lo cual resulta
muy favorable.
 12

Igualmente, con la propuesta , una herramienta mediante la cual podrá tomar

medidas para implantar las nuevos tratamientos actuales para la anemia en los pacientes
renales en hemodiálisis, y mejorar las condiciones y el entorno hospitalario, y de esta
manera se pueden evitar los decesos en este tipo de pacientes, y por otra parte, las
bases para fomentar una cultura de nuevos tratamientos para los pacientes de
Hemodiálisis con un cuadro de anemia, de manera que tanto a su propietario como a sus
trabajadores, tomen conciencia respecto a la importancia de hacer frente a la situación
de inseguridad expuesta y, conocer de manera precisa los diversos riesgos y diferentes
soluciones posibles, planteándose objetivos para resolver en el espacio y en el tiempo,
la problemática existente. Además, el estudio podrá servir de antecedente a futuras
investigaciones relacionadas con el tema, así como fuente de consulta a estudiantes,
profesores y público en general.

1.4 METODOLOGIA

1.4.1 Métodos y medios de la investigación

De acuerdo al manejo de la información tratada conceptualmente, el presente

trabajo buscó conocer los elementos determinantes y/o influyentes que intervienen de
diversas maneras en el cumplimiento de los procedimientos y técnicas clínicas para los
pacientes de hemodiálisis con cuadro de anemia.

Al respecto, es una investigación de tipo descriptiva, pues trata de establecer las

realidades del cumplimiento de los procedimientos y técnicas clínicas para los pacientes
de hemodiálisis con cuadro de anemia en los hospitales de hemodiálisis estudiado para
dar una interpretación correcta.

Comprende la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,

y la composición o procesos del fenómeno. El enfoque se hace sobre conclusiones
dominantes o sobre cómo una persona, grupo o cosa se conduce o funciona en el
presente”.

En este trabajo se empleó este tipo de investigación, porque para obtener

información fue necesario revisar artículos sobre el tema de anemia en hemodiálisis y
 13

detectar los procedimientos y tratamientos para los pacientes de hemodiálisis con cuadro
de anemia, condiciones y medio ambiente hospitalario y así determinar de qué manera
se podría dar cumplimiento a los tratamientos actuales para estos tipos de pacientes.

Sobre el particular, la investigación es analítica, porque fue necesario analizar con

detalle las condiciones y medio ambiente hospitalario de los procedimientos y
tratamientos de los pacientes de hemodiálisis con cuadro de anemia, para determinar su
nivel de cumplimiento con los tratamientos actuales y de esta manera diseñar estrategias
adaptadas a la realidad.

1.4.2 Del método de la investigación

Los métodos de investigación aplicados en este trabajo son el deductivo y el de

observación.El método de investigación deductiva, parte de datos generales aceptados
como valederos, para deducir por medio del razonamiento lógico, varias suposiciones,
es decir; parte de verdades previamente establecidas como principios generales, para
luego aplicarlo a casos individuales y comprobar así su validez. En el presente trabajo
se utilizó este método, porque después de recopilar una información general sobre los
tratamientos de la anemia de los pacientes de hemodiálisis, se comenzó a indagar sobre
dichos tratamientos en revisiones bibliográfica, condiciones y medio ambiente
hospitalario, para así llegar a analizar e interpretar la información precisa y de esta
manera poder proponer estrategias que coadyuven al cumplimiento de los nuevos
tratamientos de anemia en pacientes de Hemodiálisis.

Es un método de razonamiento que consiste en tomar conclusiones generales para

explicaciones particulares. El método se inicia con el análisis de los postulados,
teoremas, leyes, principios etcétera, de aplicación universal y de comprobada validez,
para aplicarlos a soluciones o hechos particulares. Además, se utilizó el método de
investigación, pues se necesita revisar artículos y revistas médicas respecto al tema para
su posterior análisis; es muy útil, por cuanto equivale a revisar detalladamente, y es la
forma más usada para obtener información.
 14

1.4.3 Del diseño de la investigación

El diseño de la investigación se refiere a la estrategia que adopta el investigador

para responder al problema planteado en el estudio”. En este sentido, la investigación se
desarrolló en las siguientes fases:

● Fase exploratoria y diagnostica: Consiste en la descripción de los

procedimientos actuales de los pacientes de hemodiálisis con cuadro de anemia,
estudio de otras investigaciones relacionadas con el tema y la revisión
documental.

● Fase de recolección de información: Luego de definir el tipo de investigación,

se diseñaron y aplicaron los instrumentos para recolectar la información
pertinente.

● Fase descriptiva y de análisis: Una vez obtenida la información, se procedió a

presentar e interpretar la misma, describiendo y llegando a conclusiones respecto
al cumplimiento de los tratamientos actuales de la anemia de los pacientes en
hemodiálisis

● Fase de la propuesta: Posteriormente, se diseñaron las estrategias

coadyuvantes al cumplimiento de los tratamientos actuales de la anemia de los
pacientes en hemodiálisis, así mismo, se plantearon las conclusiones,
implicaciones y recomendaciones de la investigación.

1.4.4 Unidad de estudio

En este punto, es preciso acotar que el objeto de estudio es el cumplimiento de los

nuevos tratamientos de la anemia en los pacientes en hemodiálisis. Estos tratamientos
tienen una visión preventiva y de mejorar la vida de los pacientes de hemodiálisis con
cuadro de anemia, ya que impone calidad de vida por el incumplimiento de estos
modernos tratamientos clínicos, aun cuando no se implementen inmediatamente.
 15

1.4.5 Base de datos procurados

La investigación se desarrolló mediante revisiones bibliográficas como SCIELO,

ELSEVIER, MEDIGRAPHIC, REVISTAS DE NEFROLOGÍA, GOOGLE ACADÉMICO
dedicada al cuidado y salud de la población satisfaciendo todas las necesidades de los
ciudadanos que deben utilizar la clínica para fines particulares y personas de todo el
Estado Plurinacional de Bolivia; dicha institución se encarga de pacientes en
hemodiálisis, como también la salud en general.

1.4.6 Definición de temimos de búsqueda

Por el hecho de tener pacientes en hemodiálisis, la Clínica está en la obligación de

dar cumplimiento a los nuevos tratamientos sobre pacientes de hemodiálisis con cuadro
de anemia; sin embargo, estos tratamientos son complejos y presenta muchos aspectos
técnicos-médicos, lo que aunado a la carencia de una cultura de cómo tratar a pacientes
con ese tipo de cuadro clínico, ha incidido en que la Clínica no haya tomado acciones
para ajustarse a las exigencias de la misma. Por ello, el estudio tiene como objetivo
proponer estrategias coadyuvantes al cumplimiento de los nuevos tratamientos de la
anemia de los pacientes en hemodiálisis.

En tal sentido, se decidió estudiar de forma general los aspectos vinculados a los
nuevos tratamientos para pacientes de hemodiálisis con cuadro de anemia, condiciones
y medio ambiente hospitalario, porque para dar cumplimiento cabal a los nuevos
tratamientos es necesario revisar todos los elementos señalados. Para la obtención de
información relevante que permitiese su evaluación, fue necesario, además de observar
las instalaciones de la Clínica, consultar las opiniones de los pacientes y tratantes de
esta enfermedad.

1.4.7 De las técnicas e instrumentos de recolección de información

a. Técnicas

Las técnicas permiten obtener información de fuentes primarias y secundarias, a

través de recursos de los que se vale el investigador para acercarse a los fenómenos y
 16

extraer de ellos la información. En esta investigación como técnica se recurrió a las

revisiones de artículos médicos respecto al tema. La aplicación de las diferentes técnicas
condujo a la obtención de información que se registró para su posterior procesamiento,
análisis e interpretación; los soportes de estos registros se denominan instrumentos.

b. Instrumentos

Se considera instrumento de recolección de información cualquier recurso

empleado por el investigador para acercarse a los fenómenos y extraer de ellos la
información requerida.

1.4.8 Búsqueda e identificación de los estudios

La búsqueda que se realizó fue en base a revisiones bibliográficas de artículos

actualizados sobre el tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis.

a. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión: Se incluyó a todos los pacientes adultos con anemia en

hemodiálisis sin diferencia de sexo. El estudio se realizó en humanos. Criterios de
exclusión: se excluyó a pacientes pediátricos.

1.5 ANÁLISIS

a. Análisis cuantitativo: Encontrar mediante revisiones bibliográficas nuevas

actualizaciones sobre el tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis.

b. Análisis cualitativo: Mediante la recolección de datos que se realizaron en dichas

revisiones en pacientes renales en hemodiálisis con anemia se podrá analizar
sobre los riesgos y beneficios de cada medicamento revisado.
 17

CAPITULO II

2.1 GENERALIDADES

La ERC se define como la “disminución progresiva irreversible de la TFG que se

presenta a lo largo de un tiempo variable durante al menos tres meses secundarios a la
reducción lenta, progresiva e irreversible de nefronas”, llevando a una disminución de las
funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinas metabólicas. El termino de
insuficiencia renal crónica terminal se ha utilizado principalmente para la determinación
de un inicio de tratamiento sustitutivo de la función renal, bien mediante una diálisis o
trasplante (Cases, 2018).

Dos de cada tres adultos tienen algún grado de ERC en América Latina y el caribe,
el riesgo se incrementa después de los 50 años y es más común después de los 70 años,
actualmente en el país alrededor de 2231 personas se encuentran en un estado
avanzado de la ERC y que requieren terapia de diálisis. La Paz es el departamento con
más personas diagnosticadas con ERC aproximadamente se registraron 576 casos,
Cochabamba se registraron 572 pacientes y en tercer lugar se encuentra el
departamento de Santa Cruz con 568 pacientes diagnosticados, el resto se distribuye en
los demás departamentos. Los datos estadísticos del Ministerio de Salud informan que,
en el año 2015, las patologías renales se incrementaron en un 68%, y que cada año se
registran más de 3.000 casos en todo el país (Ávila, 2013).

2.2 ANEMIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Según la Organización Mundial de la Salud, la anemia se define como la disminución

de la masa de hemoglobina circulante, se considera anemia en adultos cuando los
valores de hemoglobina son inferiores a 12 g/dl en mujeres, y 13 g/dl, variando en los
niños según la edad, siendo el límite inferior de 11 g/dL entre 6 meses y 6 años y de 12
g/dL entre los 6 y 14 años (Gutiérrez, 2018). La anemia en la ERC constituye una
complicación muy frecuente e importante en atención primaria en hemodiálisis y de
tratamiento inmediato (Cases, 2018). En pacientes con ERC la anemia se define como
la situación en la que la concentración de hemoglobina en sangre se encuentra 2
 18

desviaciones estándar por debajo de la concentración media de hemoglobina de la

población en general, corregida por edad y sexo.

2.2.1 Epidemiologia

La anemia en la ERC se ha convertido en un problema de salud a nivel mundial de

alto impacto social y económico, afectando la calidad de vida de los pacientes en
hemodiálisis en todos los niveles tanto físico, social, psicológico y emocional. Según
datos estadísticos en Bolivia dentro el programa de enfermedades no transmisibles la
diabetes y la hipertensión arterial son factores de riesgo muy importantes que pueden
llevar a una ERC terminal y con ella a la anemia a larga data si estas enfermedades no
son debidamente controlada y tratadas a tiempo (Cases, 2018). En el Cuadro 1
observamos que la anemia es as frecuente en los enfermos renales que están en
tratamiento ya sea en diálisis peritoneal o hemodiálisis

Cuadro 1. Patologías presentes en pacientes en tratamiento hemodialitico

Diálisis No de
Patologías peritoneal Hemodiálisis pacientes

Anemia secundaria 39 354 393

Complicaciones dietéticas 7 24 31

Enfermedades reumatológicas 3 18 21

Enfermedades respiratorias 3 15 28

Enfermedades cardiovasculares 17 61 78

Enfermedades digestivas 3 16 18

Enfermedades oncológicas 2 12 14

Enfermedad renal sobreañadida 4 5 9

VIH 0 1 1

Otros 13 32 45

Ninguno 10,1 45,1 552

Fuente de información. Cases 2018

 19

2.2.2 Causas de la anemia en la enfermedad renal crónica

Una de las causas más principales de la anemia en los pacientes con ERC es la
inadecuada producción de EPO endógena hormona que actúa en la diferenciación y
maduración de los glóbulos rojos, los valores de EPO a nivel plasmático es de
aproximadamente 10 mU/ml y puede aumentar hasta 100 ml/ml cuando los valores de
hematocrito disminuyen hasta el 30% (Soriano, 2010). También se han identificado otros
factores que ayudan al desarrollo de la anemia como el déficit de hierro ya sea por
perdidas de sangre a nivel del tracto digestivo por hemodiálisis o mala absorción, uremia
deficiencia de ácido fólico, vitamina B12, v tiamina C o carnitina, inflamación,
malnutrición, uremia, hiperparatiroidismo secundario, intoxicación por aluminio,
hipotiroidismo (Amador, 2013).

2.2.3 Fisiopatología de la anemia en la enfermedad renal crónica

a. Metabolismo del hierro

La presencia de hierro en el organismo se encuentra en dos formas: la primera es

inorgánico que está en un 80% del aporte den forma férrica, la segunda es en forma
orgánica que se une a la proteína hem, la ultima es asimilable por ser ferroso, el hierro
que está en los alimentos (carne rojas, pescado, cereales), el total del hierro que se
encuentra en el organismos es de 35-45 mg/kg de peso, estas se absorben en la porción
duodenal del intestino delgado, y en las primeras porciones del yeyuno y en una menor
cantidad en el estómago en forma férrica a ferrosa que va circulando en el plasma unido
a la transferrina (betaglobulina) para que esta sea transportado y después distribuido
donde en un 80-90% del hierro que se absorbe es aportado para la eritropoyesis.

La deficiencia de hierro es común en los pacientes con ERC por múltiples

mecanismos como la hemodiálisis y las pérdidas gastrointestinales, las toxinas urémicas
tienen el efecto de suprimir la eritropoyesis, ejerciendo un efecto inhibidor sobre las
unidades formadoras de colonia elitroide (Amador, 2013).
 20

b. Ferritina y transferrina

La concentración de los valores de ferritina en suero se correlaciona se asocia en

forma directa con los valores de depósitos de hierro las concentraciones de hierro en el
organismo se mantienen según las necesidades metabólicas y perdidas que se producen
mediante un sistema de autorregulación a nivel de la absorción de hierro (Garlini, 2017).

Para una formación nueva de hemoglobina es necesario una cantidad adecuada de

hierro en el organismo, en la anemia es muy importante tener conocimiento sobre el
metabolismo del hierro para obtener una adecuada corrección en el caso de un déficit,
se tiene una serie de indicadores para su valoración como ser índice de saturación de la
transferrina, depósito de hierro (ferritina) o hierro transferido (porcentaje de eritrocitos
hipocromos o hemoglobina reticulocitaria). La presencia de algunos factores como
procesos inflamatorios e infecciosos o neoplásicos pueden alterar algunos de estos
indicadores por lo que se recomiendan un estudio completo de estos indicadores.
Algunas guías medicas refieren en la enfermedad renal valores por debajo de 100 ng/ml
de ferritina, el índice de saturación de la transferrina < 20% o un porcentaje de eritrocitos
hipocromos < 10% son indicativos de déficit de hierro y sugieren por lo menos dos
indicadores sean suficiente para iniciar tratamiento de la ferropenia antes de iniciar el
tratamiento con EPO. (Soriano, 2010).

c. Volumen corpuscular medio

En la anemia la alteración hematológica más importante que se presenta en

personas con ERC, la anemia empieza a desarrollarse cuando la enfermedad renal
ingresa al estadio 3 (TFG 30-59 ml/min) y presenta una hemoglobina < 10 g/dL, son de
tipo normocitica normo crómico con un volumen corpuscular medio (80-100 fl).

d. Producción de eritropoyetina

También se debe a otras causas, una de las más conocidas es la inadecuada

producción de EPO para estimular una producción adecuada de glóbulos rojos en la
medula ósea. Porth et al. fueron los primeros en demostrar la participación del riñón en
la producción de EPO y control de la ertripoyesis atreves de un mecanismo de feedback
 21

que existe entre el riñón y la medula ósea que se va determinado la producción y la

relación que existe por el requerimiento y suministro de oxígeno tisular de manera que
cuando esta disminuye el número de células renales productoras de EPO aumentan su
producción y elevan su concentración plasmática actuando sobre los precursores
eritroides en la medula ósea incrementando el número de hematíes y así mejorar la
hipoxia celular (Garlini, 2017).

Las células peritubulares que hay en el riñón y que producen EPO en condiciones
normales. Estas células en la enfermedad renal se van atrofiando y se lesionan parcial o
totalmente conforme a como progresa la enfermedad, la función de la EPO sobre la
producción de eritrocitos es prevenir la apoptosis de progenitores eritroides,
predominantemente sobre el brote y la unidad formadora de colonias eritroides y
estimular la proliferación y diferenciación de proeritroblastos y normoblastos. (Soriano,
2010).

Otro elemento importante en la función de la eritropoyesis además de la EPO es el

hierro el mismo es incorporado en la etapa pronormoblasto para la síntesis adecuada de
la hemoglobina. La pérdida de la masa renal que se produce por atrofia y lesión
disminuyendo la producción de la EPO y por tanto de la eritropoyesis, la anemia suele
ser bien tolerada hasta el avance crónico de la enfermedad debido a la presencia de
mecanismos compensatorios entre ellos está la redistribución del flujo sanguíneo y
desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, los
indicadores de eritropoyesis caen por debajo del 80% del valor medio de la normalidad,
los valores del hematocrito descienden < 36% (Sánchez,2003)

e. Hormona paratiroidea

La hormona paratiroidea también está involucrada en la patogenia de la anemia en

la ERC el hiperparatiroidismo secundario o terciario es común en los pacientes con
enfermedad crónica terminal, si bien se ha mencionado varios mecanismos de como
contribuye a la anemia uno de los más importantes es la osteolitos fibrosa que es una
complicación que disminuye la respuesta al efecto de la EPO, debido a este tipo de
fenómenos que se produce en la enfermedad renal la anemia presenta desde un punto
 22

de vista hematológico células normociticas normocromicas, hematíes ocasionalmente

densos y deformados debido a una interferencia toxica en la estructura de la membrana
y la medula ósea (Amador, 2014).

f. La hepcidina

Es una proteína sintetizada por el hígado que regula la absorción intestinal de hierro
y su disponibilidad, en caso de infecciones agudas o inflamación se estimula su síntesis
hepática y aumenta su concentración sérica que bloquea la absorción intestinal de hierro
y favorece su secuestro en el sistema retículo endotelial. Por tanto, la utilización de hierro
esta disminuida en caso de inflamación, y esta alteración esta preferentemente mediada
por la hepcidina (López, 2018).

2.2.4 Afectación de la anemia según KDIGO

La anemia en la ERC es una patología que afecta tanto hombres como mujeres y
puede presentarse en cualquier etapa de la vida, pero con mayor frecuencia en personas
de la tercera edad, dependiendo las etapas evolutivas de la enfermedad la calidad de
vida del paciente. Para tener una mejor comprensión de cómo afecta la anemia en la
ERC recordamos la clasificación de los estadios evolutivos de la ERC y en qué porcentaje
se presenta la anemia en cada estadio según las guías de KDIGO (Amador, 2014).

⮚ Estadio 1: Daño renal con una TFG normal o alta > 90 ml/min/1.73m2 presentan
una prevalencia de anemia < 10%.

⮚ Estadio 2: Leve disminución de la TFG 60-89 ml/min/1,73m2 presentan una

prevalencia de anemia < 10%.

⮚ Estadio 3: Moderada disminución de TFG 30-59 ml/min/1.73m2 presentan una

prevalencia de anemia entre un 20-40%.

⮚ Estadio 4: Severa disminución de la TFG 15-29 ml/min/1.73m2, presenta una

prevalencia de anemia entre un 50-60%.
 23

⮚ Estadio 5: Falla renal terminal donde la TFG es < 15 ml/min/1.73m2 presentan

una prevalencia de anemia > 70%.

2.3 DIAGNOSTICO CLÍNICO DE ANEMIA EN PACIENTES RENALES

El diagnóstico temprano de la ERC nos permite realizar un tratamiento temprano

para evitar posibles complicaciones ya sea cardiovasculares o de otra índole, entre ellas
están la determinación de TFG mediante formula entre ellas se encuentra la fórmula de
Cockcoft-Gault que es la más usada para la clasificación de la ERC (Ávila, 2013).

Aclaramiento de Creatinina= ((140-edad) ×peso kg) / (72×Cr en plasma) ×0,85 si es

mujer

2.3.1 Exámenes de laboratorio

● Hemoglobina. Se diagnostica la ERC cuando la hemoglobina desciende sus

valores (<12g/dl en las mujeres y <13G/dl en varones).
● Hematocrito. Ayuda a diagnosticar cuando desciende sus valores por < 36%
● Parámetros hematimetricos. Ayuda a evaluar el volumen corpuscular medio,
hemoglobina corpuscular media.
● Perfil férrico. a) ferritina que evalúa los depósitos de hierro es un reactante de fase
aguda, sus valores pueden aumentar hasta 2 a 4 veces en procesos inflamatorios,
neoplasias, enfermedades hepáticas, b) transferrina nos ayuda a valorar la
capacidad total del transporte de hierro, también permite calcular el porcentaje de
saturación de transferrina.
● Reticulocitos absolutos.
● Vitamina B12 y ácido fólico

2.4 PROTOCOLO PARA VALORACIÓN DE HEMOGLOBINA EN UN PACIENTE

CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Según la afirmación de Bucalo L (2018) la evolución de la ERC por los estadios que
presenta las guías KDIGO cada persona es obligatorio realizarse los exámenes conforme
avance la enfermedad:
 24

- En pacientes renales con valores de hemoglobina dentro los parámetros normales

en ausencia de síntomas, deben medirse cuando esté presente algunos de los
síntomas de la anemia (astenia, disnea, taquicardia, etc.)
- Mínimamente debe realizarse los exámenes complementarios una vez al año en
pacientes renales con ERC con estadio 3 (TFG 60-30 ml/min/1,73 m2).

- Debe realizarse los exámenes complementarios por lo menos 2 veces al año en

pacientes renales con estadio 4-5 que no estén en diálisis (TFG < 30ml/min/l, 73
m2).

- Deben realizarse los exámenes complementarios por lo menos cada 3 meses en

pacientes con ERC en estadio 5 en hemodiálisis.

- En pacientes renales con anemia y sin tratamiento con AEE deben realizarse los
exámenes complementarios cuando esté clínicamente indicado.

- Deben realizarse los exámenes cada 3 meses en pacientes con ERC estadios 3-5
que no estén en diálisis o estadio 5 con hemodiálisis o diálisis peritoneal.

- En pacientes renales con anemia en tratamiento con AEE realizarse los exámenes
de rutina cuando este clínicamente indicado, cada mes en la fase de corrección.

- En fase de mantenimiento: en pacientes con ERC sin diálisis al menos cada 3 meses
y en pacientes con ERC en estadio 5 en hemodiálisis mensualmente y cada 2 meses
en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis renal.

El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir siempre
un hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (volumen
corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media), recuento leucocitario (y diferencial)
y recuento plaquetario, reticulocitos absolutos. Parámetros del metabolismo férrico:
hierro, ferritina, transferrina e índice saturación de la transferrina, vitamina B-12 y ácido
fólico. Es importante que en los pacientes con ERC estadio 5 en HD se aconseja que
las muestras se obtengan inmediatamente antes de la sesión de diálisis y en el día
intermedio de la semana. (López, 2018).
 25

2.5 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Se recomienda en aquellos pacientes que presentan anemia secundaria a una

insuficiencia renal crónica realizar pruebas terapéuticas con hierro intravenoso o hierro
vía oral por un periodo de tres meses, si existe una deficiencia completa de hierro (ST
<20%, ferritina <100ng/ml) (Garlini, 2017). Se realiza el tratamiento de hierro sin tenerte
que recurrir al tratamiento de AEE con el fin de elevar los valores de hemoglobina cuando
el ST es <30% y la ferritina <500 ng/ml, se sugiere no sobrepasar estos valores del
porcentaje de saturación de transferrina >30% y ferritina >500ng/ml (Garlini, 2017).

En pacientes con anemia secundaria a una insuficiencia renal crónica que reciben
tratamiento con AEE se realiza el mismo procedimiento con la misma recomendación de
no superar los límites >30% y ferritina > 500ng/ml si se llegara a superar estos valores
se sugiere realizar un balance de riesgo/beneficio antes de iniciar el tratamiento con
hierro. En pacientes en hemodiálisis se debe considerar la disponibilidad, hipo respuesta
y riesgo asociado con AEE, riesgo de transfusiones sanguíneas riesgos del tratamiento
con hierro (Garlini, 2017).

Se sugiere que el valor de hemoglobina en pacientes adultos portadores de ERC sea

superior a 10 g/dl, y en aquellos pacientes renales con anemia tratados con AEE los
valores de hemoglobina se encuentre entre 10-12 g/dl en cualquier estadio de la
enfermedad, para alcanzar el nivel deseado de la hemoglobina posterior al tratamiento
se debe tener en cuenta las preferencias y necesidades del paciente, la presencia o no
de síntomas de anemia, la necesidad de transfusiones sanguíneas (Lopez,.2016). La
corrección de la anemia en enfermos renales mejora la supervivencia disminuyendo la
morbilidad mejorando la calidad de vida.

2.5.1 Tratamiento de la anemia con hierro oral

Están indicados preferentemente en aquellos pacientes con ERC no dializados en

pacientes adultos con una dosis de 200 mg/día distribuido en dos a tres dosis de
preferencia sales ferrosa por su mejor absorción en ayunas. Uno de los efectos adversos
que presenta es la intolerancia gastrointestinal, problemas de absorción intestinal, falta
 26

de cumplimiento (Cases, 2018). En el Cuadro 2 se menciona la clasificación de tipos de

hierro oral que están la venta en el mercado comercial.

Cuadro 2. Compuestos de hierro oral disponibles

Compuestos ferroso (Fe ll) vía oral Hierro elemento (mg por dosis)
Ferroglisina sulfato Ferrosanol, Ferbisol: 100 mg (capsula)
Glutaferron gotas 30mg/ml
Hierro gluconato Losferron: 80mg (comprimidos)
hierro lactato Cromatonbic ferro: 37.5 mg (vial bebible)
Hierro sulfato Fero gradumet: 105mg (comprimidos)
Tardyferon: 80 mg (comprimido)
Compuestos férricos (Fe lll) vía
oral
Ferroprotina, Kilor, Profer, Siron: 600-80 mg
Ferrimanitol ovoalbúmina (sobre)
Ferroprotina, Kilor, Profer, Siron: 300-40 mg
(sobre)
Ferrocolinato Podertonic adultos: 112 mg (sobre)
Ferplex, Ferrocur, Lactoferrina: 40 mg (vial
Hierro Succinilcaseina bebible)
Fuente de información: Cases 2018

El suplemento de hierro oral se administra en forma de fumarato, sulfato o gluconato

ferroso. La dosis es de 100-200 mg/día. Se absorbe en el duodeno y yeyuno proximal y
los alimentos interfieren con su absorción por lo que se deberá administrar en un periodo
de dos horas tras la ingesta de alimentos. Pueden producir molestias gastrointestinales,
incluyendo nauseas, dispepsia, cólicos abdominales es estreñimiento. Su absorción se
reduce en la aclorhidia y en tratamiento concomitante con bloqueantes H2 (Garlini, 2017).

2.5.2 Tratamiento de hierro intravenoso en hemodiálisis

Este tipo de tratamiento está indicado:

 27

● En aquellos pacientes que no se ha logrado el objetivo de valores férricos con el

tratamiento de hierro oral por un periodo de 3 meses o cuando presentes
intolerancia del medicamento o mala absorción del hierro oral.
● Pacientes con anemia grave y ferropenia en los que se requiere una elevación
rápida de los valores de hemoglobina
● Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que presentan un déficit de IST
<20% con ferritina normal o elevada especialmente si se necesita AEE.
● En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis ya que el
objetivo del tratamiento con hierro oral no es óptimo (Madrazo, 2009).

a. Tipos de hierro intravenoso

Existen diferentes formulaciones de hierro intravenoso a la venta, con diferencias en

cuanto a sus características físicas, bioquímicas (peso molecular, estabilidad del
complejo, cinemática de degradación, toxicidad y riesgo de anafilaxia posterior a la
dosificación) (Madrazo, 2009). Los tipos de hierro intravenoso son:

- Hierro dextrano de alto peso molecular

- Hierro dextrano de bajo peso molecular (COSMOFER)

- Hierro gluconato

- Hierro sacarosa (VENOFERS)

- Hierro carboximaltosa

b. Mecanismo del hierro intravenoso

Todas las preparaciones de hierro intravenosa están formadas por un núcleo central
(core) de hierro elemental recubierto por una capa glúcido que estabiliza el complejo y
ralentiza la liberación de hierro. Los distintos preparados se diferencian por el tamaño
del núcleo férrico, la identidad y la densidad de la cubierta de carbohidratos. El peso
molecular del complejo refleja y determina su velocidad de degradación, a la vez
condicionan la dosis que se pueden administrar y el ritmo de infusión (Madrazo, 2009).
 28

Una dosis excesiva de hierro intravenoso, podría implicar la liberación acelerada del
hierro elemental del complejo y sobresaturar la capacidad de unión de la transferrina
plasmática con posibilidad de reacciones anafilácticas por exceso de hierro libre.
Posterior a la administración de hierro intravenoso ya sea en forma de bolo o perfusión,
los complejos de hierro carbohidrato se mezclan con el plasma y los macrófagos del
sistema retículo endotelial (SER) del bazo, hígado y la medula ósea, lo fagocitan atreves
del receptor de superficie transportador de metales divalentes, dentro del fagocito el
hierro se libera del complejo con 2 posibles rutas (incorporación al depósito intracelular
unido a la ferritina o liberación plasmática un ritmo variable para unirse a la transferrina
disponible así para la eritropoyesis. El hígado aclara los carbohidratos, la tasa de
transferencia al plasma es más rápida y completa, en casos de ferropenia que en
situaciones de DFH (Madrazo, 2009).

En algunos preparados de hierro intravenoso como el hierro sacarosa, una pequeña

fracción del producto del 4 al 5% pasa directamente a la transferrina plasmática lo que
resulta rápidamente disponible para la eritropoyesis. El hierro sacarosa con una semivida
plasmática de 5 a 6 horas debido a su peso molecular (34-60 KDa) y a la alta
hidrosolubilidad posee una rápida difusión tisular y una elevada biodisponibilidad, lo que
resulta eficaz en la donación de hierro directamente a los precursores eritroides
medulares (Madrazo, 2009).

c. Dosificación de hierro intravenosa en hemodiálisis

Para una buena corrección de los niveles de hemoglobina posterior al tratamiento de

hierro intravenoso con el fin de reponer los depósitos biológicos debe calcularse de forma
individual hierro elemental en función al peso del paciente y la concentración plasmática
de hemoglobina mediante la fórmula de Ganzoni:

Peso seco Kg = (Hemoglobina teórica – Hemoglobina actual) x 0,24

Según las guías SLAHN nos dicen en los primeros meses de reposición férrica
parenteral la dosis es de 25 y 300 mg por semana adecuándola de acuerdo a la situación
clínica y la dosis de mantenimiento es de 25 a 200 mg por mes (Madrazo, 2009). El hierro
 29

intravenoso puede administrarse con los siguientes esquemas según el Ministerio de

Salud y Deportes, Programa Nacional de Salud:

● Dosis 500 – 1000 mg en bolo dosis única por infusión, diluido en 300 a 500 ml de
solución fisiológica en tres horas.
● Dosis de 100 mg divididos en 10 sesiones de 100 mg cada una para medir el hierro
sérico se suspenderá la administración de hierro durante dos semanas.

d. Hierro sacarosa intravenosa en pacientes en hemodiálisis

Según guías terapéuticas Best Practica Guidellines for the Management Of Anemia
in Patients With Chronic Renal Failure sugieren el tratamiento de hierro intravenoso como
el tratamiento más adecuado para el tratamiento de la anemia renal en hemodiálisis y
consideran la preparación de hierro sacarosa intravenosa como el medicamento más
seguro (Madrazo, 2009). El hierro sacarosa es un complejo que permite un intercambio
competitivo y rápido de hierro entre el hierro sacarosa y las proteínas selectivas fijadoras
del hierro tales como la transferrina y la ferritina distribuyéndose de forma rápida para
incorporarse a los órganos diana lo que nos asegura una rápida corrección del déficit del
hierro (Donado, 2007).

En los pacientes en tratamiento con EPO mediante la administración de hierro

sacarosa intravenoso se puede conseguir la optimización de la eritropoyesis y reducir los
requerimientos de EPO así también poder reducir los costos del tratamiento presentando
así una buena tolerancia durante el tratamiento previniendo así complicaciones dela
anemia por déficit de hierro, también se puede decir que presenta pocas reacciones
adversas, un nivel bajo de toxicidad en comparación con las demás preparaciones de
hierro como hierro dextrano y hierro gluconato (Donado, 2007). En el cuadro N 3 se da
el conocimiento del protocolo para la administración de hierro intravenoso en los
pacientes renales en hemodiálisis

Cuadro 3. Protocolos de tratamiento con hierro sacarosa intravenosa en pacientes

en hemodiálisis
 30

Fases del Tipos de hierro Dosis

hierro
sacarosa

Fase l Hierro sacarosa <100 ng /ml 50 mg de hierro

intravenosa/venofer según sacarosa 2/semanas
(meses 1 a 3)
los valores de ferritina
100-500 ng/ml 50 mg hierro
sérica
sacarosa 1/semana

Fase ll Hierro sacarosa <100 ng/ml 50 mg venofer/semana

intravenosa/venofer según
(meses 4 a 9) 100-500ng/ml GRH < 5% 50 mg
la cifra de ferritina sérica
Venofer 1/semana
GRH > 5% 50 mg/2 semanas

Fase lll Hierro sacarosa < 100 ng/ml 50 mg Venofer

intravenosa/ Venofer 3/semana
(meses 10 a 24)
según las cifras de
100-500 ng/ml GRH < 2% 50 mg
ferritina sérica
Venofer 1/semana
GRH 2.5% 50 mg Venofer
2/semana
GRH > 5% 50 mg Venofer
3/semana
500 ng/ml Sin hierro

Fuente: Cases 2018 Ref.: GRH: hormona liberadora gonadotropina

e. Efectos adversos del hierro intravenoso

Los efectos adversos posterior a la administración de hierro intravenoso son cefalea,

urticaria o prurito asociado preferentemente a hierro carboximaltosa, dolor torácico,
lumbalgia, artromialgia, sabor metálico, náuseas vómitos, diarrea, epigastralgia, edemas
periféricos, hipotensión, bradicardia y otras reacciones anafilácticas atribuidas a la
presencia del hierro libre. En algunos experimentos, algunos estudios indican que un
tratamiento excesivo con hierro intravenoso podría generar citotoxicidad, estrés
oxidativo, disfunción neutrofilica, incluso podría promover la ateroesclerosis. Aunque se
ha visto que los nuevos preparados de hierro intravenoso poseen menos efectos
 31

adversos que los antiguos tratamientos como el hierro Dextrano de alto peso molecular
(Quintana, 2013).

En la siguiente Cuadro 4 se observan los riesgos y beneficios sobre el tratamiento

de hierro intravenoso en pacientes renales con anemia en hemodiálisis.

Cuadro 4. Balance riesgo - beneficio de la ferroterapia

Beneficios Riesgos de hierro intravenoso

● Evitar o disminuir: ● Daño en pacientes individuales

● Transfusiones sanguíneas ● Reacciones de hipersensibilidad

y otras
● Sobrecarga de hierro
● Tratamiento con agentes
estimuladores de la
eritropoyesis
● Síntomas relacionados con la ● Aumento del estrés oxidativo
anemia ferropenia ● Aumento del riesgo de infección
● riesgos desconocidos del hierro
● intravenoso a largo plazo

Fuente de información: Cases 2018

2.5.3 Tratamiento de la anemia en enfermos renales en hemodiálisis con

eritropoyetina

La EPO es una proteína altamente glucusilada compuesta por 165 aminoácidos y

cuatro cadenas laterales de hidratos de carbono con valor sérico de 4 a 26 Ul ml. La
aparición de los AEE ha reducido la necesidad de las transfusiones aumentando el
bienestar de los pacientes. La EPO alfa es efectiva en incrementar los valores de
hemoglobina y hematocrito en pacientes de diálisis, fue el primer agente estimulante de
la eritropoyesis que apareció en el arsenal terapéutico, posterior a eso aparecieron otros
agentes similares, como EPO beta, darbepoetin alfa (DBT) o EPO delta, y más
recientemente eritropoyetina (Cases, 2017).

a. Objetivos con eritropoyetina en pacientes renales en hemodiálisis:

 32

En los pacientes renales el objetivo que persiguen los nefrólogos según guías
internacionales, es tener controlada la hemoglobina entre 10.5g y 12g; sin embargo, el
problema de las copias de EPO alfa es que según registros de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial (SLAHN), que en algunos
pacientes presenta un de control de la anemia por falta de EPO en su cuerpo. Estudios
demostraron que el tratamiento con AEE puede revertir la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, mejora la homeostasis y la función cognitiva todo esto ha originado un amplio
uso de estos fármacos (Cases, 2018).

En latino américa el 70% de los pacientes en hemodiálisis utiliza EPO alfa, un 10 al

15% utiliza EPO beta, ambas poseen 3 cadena de azucares, mientras que la
darbepoetina alfa presenta 5 cadenas. Esta variación influye decisivamente en su vida
media; así las eritropoyesis se pueden administrar semanalmente y la darbepoetina alfa
mensualmente.

b. Dosis vía de administración de la eritropoyetina

Las recomendaciones KDOQI y sugerida por las Ero pen Best Practica Guídeles es
administrar la EPO en los pacientes en hemodiálisis por vía intravenoso en forma
trisemanal en hemodiálisis.

La dosis varia en según la necesidad:

● Dosis de ataque: 50-70 UI/kg/peso por un mes, Con el objetivo de elevar los
niveles de hemoglobina de 11.5- 12 g/dl.
● Dosis de mantenimiento: 70- 100 UI/kg/peso una vez al mes con el objetivo de
mantener los valores de hemoglobina de 11.5- 12g/dl.

El cuadro 5 podemos observar el protocolo de AEE y los diferentes tipos de

dosificación que se les puede administrar a los pacientes.

Cuadro 5. Protocolo internacional para dosificación de AEE en hemodiálisis

Tipo de EPO Dosis de corrección Dosis de mantenimiento

 33

50 UI/Kg 3 75-300 UI/Kg

Eritropoyetina Alfa veces/semana C/semana

60 UI /Kg/semana, 50% de la dosis inicial,

Max. 720 luego según Hb C/ 2
Eritropoyetina Beta UI/Kg/semana semanas

O.45
Darbopoetina mcg/kg/semana 0.45 mcg/Kg C/semana

0.5 mcg/Kg C/ 2
Metoxipolietiglicolepoetina semanas si Hb >11
Beta g/dl 1vez/mes 0.5 mcg/Kg C/mes

Fuente de información: Cases 2018 Ref.; EPO eritropoyetina

c. Efectos adversos de la eritropoyetina

Las complicaciones del tratamiento con EPO han sido descritas en varios estudios
como la presencia de hipertensión arterial (HTA) es una de las más frecuentes en los
pacientes renales en hemodiálisis, con respecto a la relación hemoglobina/hematocrito,
se cree que este efecto depende del aumento en el volumen sanguíneo, en la viscosidad
de la sangre, cambios secundarios en la síntesis de óxido nítrico aumento del calcio
intracelular, la producción de catecolaminas y un efecto vasopresor directo dependiente
de la hormona, se ha reportado un mayor porcentaje en pacientes renales en
hemodiálisis que recibieron tratamiento con EPO alfa a comparación con el tratamiento
de EPO beta, en estos casos en que se observa HTA posterior al tratamiento con
eritropoyetina, la dosificación deberá ser revisada por el especialista adecuando la dosis,
se debe recomendar como tratamiento para la hipertensión el uso de calcio antagonistas
(López, 2018).

La aplasia pura de la serie roja se presenta en raras ocasiones cuando existe una
resistencia a la EPO y se manifiesta como una anemia mucho más severa que la propia
anemia en la insuficiencia renal crónica, con ausencia de reticulocitos. La mayoría de los
casos se han presentado en pacientes tratados con EPO alfa por vía subcutánea y en
poco porcentaje en pacientes renales administrados con otros tipos de EPO. Otro efecto
adverso relacionado con el uso de EPO es la presencia de trombosis del circuito
extracorpóreo, trombosis de la fistula arteriovenosa, déficit de hierro, hipercalcemia,
 34

trombositosis, hiperfosfatemia , cefalea, dolor en el sitio de inyección que sucede

principalmente con la EPO alfa en mayor porcentaje que en la EPO beta (Méndez, 2017).

Se ha observado que la elevación de la hemoglobina produce un desenlace de

complicaciones cardiovasculares, renales o la muerte. Según (Amador, 2013). Mediante
estudios que se realizaron en pacientes con hemodiálisis y enfermedad cardiaca a una
dosis de EPO alfa de 460 UI/Kg/semana para mantener una hemoglobina de 13 a 15 g/dl
y otro de 160 UI/Kg/semana para mantener una concentración de hemoglobina entre 9 y
11g/dl se demostró que existe una tasa alta de muerte o infarto del miocardio, trombosis
vascular se vio en pacientes con un nivel alto de hemoglobina (riesgo relativo de 1.3), a
dosis de 2000UI/semana de EPO beta a 16 meses de tratamiento se registraron una alta
tasa de riesgos cardiovasculares falla cardiaca congestiva, evento cerebro vascular
(Amador, 2013).

CAPITULO III

3.1 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El diagnóstico inicial es aparentemente sencillo, ya que en un análisis rutinario o por

otros motivos se detecta una disminución de los niveles de hemoglobina o del número
de glóbulos rojos. Sin embargo, los análisis no sólo permiten el diagnóstico de anemia,
sino que, a través del examen de una serie de características de esos hematíes, tales
como su tamaño o la concentración de hemoglobina que contienen, se pueden conocer
muchos datos que permiten iniciar el proceso diagnóstico del tipo de anemia de que se
trate. El estudio completo, una vez detectada la anemia, requerirá ampliar el estudio
analítico, examinar una extensión de sangre periférica y, en algunos casos, realizar un
aspirado o una biopsia de la médula ósea.

Ciertos tipos de anemia pueden ser graves, de larga duración e incluso

potencialmente mortales si no se diagnostican y tratan. El efecto secundario más habitual
 35

que aparece por perder líquido durante una sesión de hemodiálisis es la bajada de
tensión arterial (hipotensión arterial), y es más frecuente cuanto mayor sea la pérdida.
La bajada de tensión arterial puede causar mareo, calambres, náusea, vértigos e
inconsciencia.

En el lado contrario, el líquido en exceso se puede acumular en piernas y alrededor

de los pulmones, dificultando cosas tan cotidianas como caminar y otras importantes
como respirar. Tan importante en la diálisis es eliminar líquido como depurar la sangre.
La cantidad de líquido que un paciente adquiere entre dos diálisis dependerá
directamente de la dieta que lleve (es decir, de la comida, y sobre todo de la bebida). El
paciente en tratamiento de hemodiálisis tiene restricciones con la alimentación, debido a
que el agua de las bebidas y alimentos no se elimina, sino que se acumula, y es muy
importante que las cumpla, por cuestión de salud, y para evitar complicaciones cuando
acuda a diálisis.

3.2 RECOMENDACIONES

Por las revisiones bibliografías que realizamos vimos que la anemia que se presenta
en los pacientes renales en hemodiálisis es una de las complicaciones más frecuentes y
de que debe ser diagnosticado y tratada inmediatamente siempre con el objetivo de
mejorar la calidad de vida del paciente.

● Se sugiere solicitar exámenes de laboratorio inmediatamente a todos los

pacientes renales que ingresan a hemodiálisis, ya sea de inicio (en pacientes
que ingresan por primera vez al centro de hemodiálisis), o a pacientes que ya
fueron tratadas en hemodiálisis) como exámenes de control para con el fin de
mejorar la calidad de vida del mismo paciente.
● El cálculo de las dosis de cada medicamento es muy importante en la anemia
de la enfermedad renal en hemodiálisis con el objetivo de una mejor eficacia
del medicamento, como la menor toxicidad en el organismo.
● Elegir un tratamiento adecuado para la anemia en pacientes renal en
hemodiálisis ya sea por suplementos de hierro vía oral, o endovenoso y de
 36

EPO, siempre evaluando la eficacia y las reacciones adversas que puede

presentar cada medicamento.

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