CLASE 04 – Asma

17 de agosto de 2015

hiperreactividad de la vía aérea frente a distintos

Asma Bronquial estímulos como cambios de temperatura, hormonales,
infecciones respiratorias virales (como el virus sincicial
El asma es una enfermedad importante, que forma respiratorio en invierno), infecciones bacterianas,
parte del grupo de enfermedades crónicas no estrés, risa, ejercicio u otros estímulos que actúan sobre
transmisibles, las cuales han ido aumentando en el la población general, donde existen muchos paciente
tiempo a medida que ha ocurrido una disminución de asmáticos o portadores de EPOC u otras enfermedades
las enfermedades infecciosas. Antes la gente moría de respiratorias de base.
infecciones, ahora muere de enfermedades crónicas,
como la cardiopatía coronaria, cáncer, enfermedades Resumiendo entonces, el asma bronquial crónico es
respiratorias y accidentes. un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas
que causa episodios de síndrome bronquial
El Asma y EPOC forman parte de este grupo, también la obstructivo recurrentes, donde existe una
Diabetes, HTA, entre otras. No confundir con síndrome obstrucción variable al flujo aéreo, que puede llevar
bronquial obstructivo agudo, el cual es muy frecuente a remodelación de la vía aérea, y que produce
en invierno. además un aumento de la reactividad general de la
misma frente a estímulos no específicos.
Se calcula que los asmáticos corresponden al 5% de la La frecuencia de asma varía entre 1-18%, afectando
población mundial y los EPOC un 10%, y estos pacientes aproximadamente al 5% de la población, habiendo más
también pueden tener un síndrome bronquial de 300 millones de asmáticos en el mundo. Ha ido en
obstructivo agudo agregado a su patología, lo cual lleva aumento en relación al incremento de la atopia, y la
a una exacerbación de la misma. Es importante tener en atopia se ha asociado al aumento de la asepsia que
cuenta esto, debido a que estos pacientes, a no ser que conlleva la vida moderna, la gente vive en zonas
sea muy severo su cuadro, van a ser descubiertos en urbanas, sin tener contacto con las esporas de los
una exacerbación de su enfermedad (Sd bronquial hongos, los animales, etc.
obstructivo agudo sobre la enfermedad crónica de base)
Posee una curva de prevalencia bimodal
Asma bronquial epidemiológicamente, lo cual significa que existe un
pick de prevalencia en la infancia, luego tiende a bajar y
Es inflamación crónica de las vías aéreas la cual posteriormente hay otro pick más pequeño en la vida
participan muchas células principalmente eosinófilos, adulta, pero el paciente nunca deja de ser asmático a
pero también mastocitos y linfocitos T. Dicha pesar de que puede pasar mucho tiempo sin síntomas o
inflamación es responsable de los síntomas de tos, un periodo en el que la enfermedad se hace más leve.
sibilancias, ahogos especialmente de noche o Tiene una relación hombre: mujer de 2: 1 hasta la
madrugada y sensación de “pecho apretado” (lo que se adolescencia y después 1: 1.
conoce como Síndrome bronquial obstructivo).

La inflamación genera una obstrucción variable del flujo

aéreo que es al menos parcialmente reversible en la
mayor parte de los enfermos, pudiendo revertir de
forma espontánea o por efecto del tratamiento que se
administrará. Algunos pacientes (un porcentaje
pequeño), pueden evolucionar a irreversibles, en
relación con un proceso de remodelación de la vía
aérea, que ocurre frente a una noxa persistente.
Además la inflamación causa un aumento de la
reactividad de la vía aérea a distintos estímulos, si bien
el mecanismo es alérgico, el paciente puede tener

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Figura 1. El asma se relaciona con la atopia, hay otras Cabe destacar que aún existen fallas tanto en los
enfermedades atópicas, como la “fiebre del heno” y el pacientes como en los médicos para reconocer la
“eccema atópico”. Se muestra un universo donde el gravedad de los casos, los pacientes inhalan mucho
23,1% de la población que es atópica, de este mismo salbutamol siendo incapaces de reconocer una crisis y
universo hay un % que será asmático, otros tendrán no consultan. El salbutamol ayuda, pero en
rinitis alérgica y un % que serán atópicos y no tendrán obstrucciones severas son necesarios los corticoides,
síntomas. (Atopia significa reacción a lo aeroalérgenos, por lo que el paciente debe consultar de urgencia.
y no es sinónimo de enfermedad).
Factores de riesgo para asma fatal
Historia natural
Factores clave para determinar si el paciente tiene
Es una enfermedad crónica pero con evolución riesgo de muerte y riesgo de exacerbaciones frecuentes.
intermitente. Un 34% de los niños presentan sibilancias Un paciente con estos antecedentes no debe estar
antes de los 3 años, debido principalmente a nunca sin corticoides inhalatorios.
infecciones virales, sin embargo, a los 6 años solo un
14% de los niños presenta sibilancias, lo que significa 1. Hospitalización por asma el año anterior.
que estos son los que tienen atopia y son los probables
2. Intubación y/o ventilación mecánica por asma.
asmáticos. Antes de los 3 años los niños sibilan porque
anatómicamente tienen una via aérea más inestable, no 3. Múltiples consultas a urgencia (el paciente acude al
tienen desarrollado el cartílago ni ha madurado la vía servicio de urgencias y normalmente se le administra
aérea. broncodilatador pero no corticoides, y se envía de
vuelta a la casa. Hay que tener ojo con este tipo de
La evolución intermitente permite, como en todas las pacientes, porque si consulta frecuentemente, es
enfermedades, que menos del 5% de los casos de asma necesario hospitalizarlo, ya que tiene alto riesgo de
sean severos, que aun que es un porcentaje bajo, tiene morir por asma).
un impacto muy importante en las políticas de salud 4. Consultas a urgencia el año anterior.
pública, ya que los pacientes con mayor severidad son 5. Uso reciente o suspensión de corticoides orales
los que consumen más recursos y deben tenerse más (muchas veces los pacientes se sienten bien y dejan el
presentes en las prestaciones. Hasta el 2% de gastos en tratamiento, pero siguen inflamados).
salud se va solamente en el asma. 6. Pacientes que no reciben corticoides inhalatorios (los
pacientes tienden a quedarse solo con el salbutamol,
En Chile se han hecho algunos estudios que han que les da alivio inmediato, y no siguen el
mostrado que a los 8 años un 15% de los niños pueden tratamiento)
ser asmáticos, a los 14 años ya es un 10% y en adultos
llega a cerca de un 4%. Por lo tanto la prevalencia va 7. Pacientes sobre uso de Beta 2 agonistas o que
disminuyendo con la edad, en relación a que dejan de consumen más de un canister mensual (incluso hay
tener síntomas. Se calcula que existen alrededor de quienes consumen un canister de salbutamol al día).
500.000 asmáticos adultos que son beneficiarios de 8. Pacientes con VEF1 < 60%
FONASA, por lo tanto del MINSAL. 9. Eosinofilia en esputo
10. Embarazo
La mortalidad por asma es muy baja, se estiman
11. Comorbilidades (si el paciente tiene otras
250.000 muertes anuales (OMS 2006). Muchas veces es
enfermedades cardiorrespiratorias o de otro tipo,
porque los pacientes y los médicos subestiman los
como hepáticas, renales, tabaquismo o que se
síntomas y las exacerbaciones. Los pacientes con EPOC
exponen constantemente a alérgenos o exposiciones
son mayores y tienen más comorbilidad, por lo que
laborales).
tienen una mortalidad 20 veces mayor.
Hasta el 20% de las muertes pueden ser súbitas, de 12. Historia psiquiátrica o problemas psicosociales, y/o
pacientes con obstrucciones muy violentas y no consumo de sedantes.
alcanzan a llegar al hospital. 13. Mala adherencia a terapia.
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Factores genéticos y ambientales Factores desencadenantes

Genéticamente es una enfermedad que no se ha Directos Indirectos

conocido totalmente, a veces se cree haber descubierto Infecciones virales Ejercicio
el gen del asma, pero resulta que es una enfermedad Alérgenos Sinusitis
compleja donde hay múltiples genes involucrados, por Contaminantes atmosféricos Alérgenos y aditivos
ejemplo, genes responsables de la atopia, de la hiper- alimentarios
reactividad bronquial (HRB), de la producción de Frio y humedad Menstruación / Embarazo
citoquinas y de la severidad de la enfermedad. Fármacos
Al ser una enfermedad multifactorial, se ha demostrado Reflujo gastroesofágico
una alta incidencia de los factores ambientales en la Tormentas e inversión
génesis de un fenotipo asmático, factores como térmica
vivienda, higiene, servicios básicos, hábitos, educación, Tabla 1: factores desencadenantes.
ingresos, estilo de vida, sedentarismo, tabaquismo,
Se dividen en directos e indirectos. Dentro de los más
lugar donde vive, áreas verdes, el trabajo, etc. Está muy
frecuentes están las enfermedades respiratorias de
demostrado, y no se discute actualmente que los
invierno (virales), los alérgenos en la primavera.
fenotipos de las enfermedades están determinados en
También está el tabaco, el frio y humedad y los
un porcentaje altísimo por el ambiente, estos factores
contaminantes ambientales. En el grupo indirectos el
producen modificaciones genéticas (epigenética) y son
ejercicio es muy importante, fármacos, los aditivos
claves en la salud.
alimentarios, sobre todos en los niños. En el caso de los
El modo de herencia del asma no es conocido.
embarazos ocurre el fenómeno de los tres tercios: 1/3
de los asmas sigue igual con el embarazo, 1/3 mejora y
Fenotipos asmáticos 1/3 empeora de forma muy importante, porque
significa hipoxia fetal.
El asma es un síndrome, hay múltiples fenotipos de Los contaminantes ambientales que pueden contribuir a
asma. La interacción entre los factores genéticos (antes producir una exacerbación del asma y son conocidos
se pensaba que estaba todo predeterminado), y los por todos: el ozono, el dióxido de azufre, dioxido de
ambientales va a determinar el fenotipo de asma. nitrógeno, material particulado y el plomo.
Existen dos grandes fenotipos, el asma extrínseco e Y entre los contaminantes intradomiciliarios el más
intrínseco: importante es el humo del cigarrillo; es clave entonces
que nuestro paciente deje de fumar, ya que el cigarro es
1. Asma extrínseca: un factor de riesgo para exacerbación, produce que
 Es más frecuente, está presente en el 70% de exista una pérdida más rápida de la función pulmonar,
los pacientes. que el paciente tenga menos respuesta a los esteroides
 El paciente está sensibilizado. El asma es y menor control del asma.
alérgica o atópica (sensible a aeroalérgenos)
 IgE sérica aumentada Mecanismos de desregulación inmune del asma
Se ha visto en relación a la teoría inmune del asma, los
 Se identifican a través de un test de alergia
linfocitos tienen dos tipos de respuesta:
(prick test) con una y eosinofilia.
2. Asma intrínseca: 1. La respuesta TH1 que produce determinadas
 Afecta al 30 % de los asmáticos citoquinas, entre ellas IL-2 y el IFN- δ, que se
 No está sensibilizado a alérgenos ambientales utiliza para diagnosticar la infección tuberculosa
(no son pacientes atópicos) (no la enfermedad).
 No presentan aumento de la IgE pero si
2. La vía TH2 que produce interleuquinas 4, 5, 10 y
eosinofilia. (En este caso el mecanismo
13, de las cuales la más importante es la IL-5,
inflamatorio es distinto al primer caso y no es
que es el factor estimulante de los eosinófilos.
mediado por IgE).
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En el paciente asmático alérgico está más activa la línea Figura 3. Respuesta inflamatoria de la vía aérea. La
TH2. Esto produce la inflamación de predominio inflamación se produce por activación. El alérgeno se
eosinofílico. Entonces es asma es una inflamación une a la IgE que está en la superficie del mastocito, se
crónica de tipo TH2. secretan leucotrienos e histamina que provocan
broncoconstricción y se activa, a través de la IL-4, el
linfocito Th2 el cual a su vez produce IL-5 la cual
estimula a eosinófilos, neutrófilos y macrófagos,
produciendo la inflamación de la vía aérea e
hiperreactividad bronquial.

La consecuencia de este proceso es una vía aérea

inflamada, engrosada y llena de secreción si la
comparamos con una vía aérea normal.

Figura 2. Respuesta Inmune del asma. En la imagen se

observa que el macrófago presenta el antígeno al
linfocito, que produce IFN- δ e IL-4 en distintas Figura 4. Diferencias entre 2 vías aéreas. A la izquierda
cantidades, lo que va a determinar la diferenciación a se observa una vía aérea normal y a la derecha la vía
TH1 o TH2. Cada fenotipo comienza a sintetizar las aérea de un paciente asmático en la que se engruesa la
citoquinas correspondientes: el TH1 (relación con capa mucosa principalmente pero también hay
infección bacteriana) va a liberar interferón, IL-2 y 3, hipertrofia progresiva de la capa muscular por la
mientras que el TH2 (relación con reacciones alérgicas y resistencia de la vía aérea.
parásitos) produce IL-2, 4, 10 y 5. La IL-4 tiene que ver
con la producción de IgE. Remodelación de la vía aérea

Se asocia a pérdida acelerada de la función pulmonar,

ocurre generalmente en asmáticos moderados a
severos pero también puede ocurrir en casos leves. No
es reversible y es independiente de la inflamación.
Existen casos en que el paciente debuta con
remodelación de la vía aérea como evento primario en
la historia natural de su asma y que finalmente
contribuye al desarrollo y persistencia del proceso
inflamatorio de la vía aérea.

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Fisiopatología del asma

Existe una alteración de la relación V/Q, en la cual

producto de la broncoconstricción hay una disminución
de la ventilación y la perfusión se mantiene hasta que
aparezcan los mecanismos reflejos.

La inflamación produce la obstrucción del bronquio

producto de la contracción del musculo liso e
Figura 5. Vía aérea normal y remodelada producto de la hipertrofia acompañado de edema de la pared hacia el
inflamación. interior del bronquio. Todo esto da como resultado la
presencia de secreciones bronquiales.
Diagnóstico
Además la obstrucción conduce a un aumento de la
Para todo diagnóstico es fundamental una buena resistencia que conlleva a un aumento del trabajo
historia clínica y el apoyo de exámenes de laboratorio respiratorio con caída de los flujos espiratorios, lo que
para confirmar. produce atrapamiento de aire y por lo tanto caída en el
flujo inspiratorio.
En este caso, a partir de una buena historia se
diagnostica un síndrome bronquial obstructivo y se
Síntomas del asma
apoya en la espirometría.

Es fundamental que el diagnóstico sea correcto, ya que Los síntomas de asma son los del síndrome bronquial
el asma es una enfermedad subestimada y sub obstructivo agudo o crónico:
diagnosticada, pues los síntomas tienden a ser  Sibilancias
minimizados por médicos y/o pacientes además de que  Disnea
son síntomas inespecíficos por lo que pueden llevar a  Pecho apretado
diagnósticos incorrectos.  Tos
Estos tienden a ser variables, intermitentes, tienden a
Características del asma empeorar en la noche y son provocados por agentes
gatillantes, sobre todo en ejercicio.
El asma es una enfermedad crónica de la vía aérea
caracterizada por obstrucción al flujo aéreo,
hiperreactividad bronquial, inflamación, reversibilidad y En estas enfermedades es importante la historia
variabilidad, éstas dos últimas son las características personal o familiar de asma u otras enfermedades
más importantes. atópicas (rinitis, eccema alérgico, padre o madre
asmáticos, etc.), el empeoramiento de los síntomas
después de la exposición a gatillantes como pólenes,
Reversibilidad: En la gran mayoría de los pacientes
polvo, plumas, ejercicio, infecciones virales, agentes
existe una mejoría rápida del VEF1 después de la
químicos, tabaco, ejercicio, etc. y el empeoramiento de
administración de un broncodilatador de acción rápida.
los síntomas después de tomar aspirina o AINEs o beta
La mejoría sostenida en días o semanas ocurre luego de
bloqueadores o cualquier medicamento al que el
la introducción de un medicamento controlador
paciente sea alérgico.
(antiinflamatorio) como corticoides.
Variabilidad: Tiene que ver con la mejoría o deterioro
de los síntomas que ocurre en un tiempo determinado
como días, meses, estaciones e incluso años.

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Algunas preguntas para dirigir la entrevista pueden ser: Espirometría

 ¿Ha tenido episodios repetidos de silbidos en el

Es el examen de elección para evaluar la presencia y
pecho?
severidad de la obstrucción al flujo aéreo. Este examen
 ¿Tuvo Asma en la infancia?
es ampliamente disponible en consultorios y demuestra
 ¿Ha tenido crisis de tos durante la noche?
obstrucción al flujo aéreo, reversibilidad de la
 ¿Ha tenido episodios de tos o sibilancias al hacer
obstrucción y es reproducible, pero siempre esfuerzo
ejercicio?
dependiente.
 ¿Ha tenido episodios de tos, sibilancias o pecho
apretado al exponerse a alérgenos o
Indica diagnóstico de asma: en alteración ventilatoria
contaminantes como el smog?
obstructiva reversible (según criterio de la ATS). La
 ¿Sus resfríos le comprometen los bronquios o se
reversibilidad está determinada por la normalización
prolongan más de 10 días?
de los parámetros, mejorando estos en un 12% o más y
 ¿Se mejoran sus síntomas al usar medicamentos
en más de 200 ml post Broncodilatador (400 ug
para el asma? (Ej: salbutamol)
salbutamol).
Examen físico en paciente con asma

Puede ser normal si el paciente no es crónico y está

fuera de crisis, lo más frecuente es sibilancias a la
auscultación pulmonar (confirma la presencia de
limitación al flujo aéreo) solamente en la espiración y en
ocasiones solo con el paciente acostado.
En crisis severas las sibilancias pueden estar ausentes
debido a una gran disminución en el flujo aéreo
Durante una exacerbación hay sibilancias y reducción
Figura 6. Espirometría. (1313)
de la función pulmonar (disminución del VEF1 y PEF) en
casi todos los enfermos y fuera de la exacerbación Ejemplo:
puede no haber signos objetivos de asma
Pacientes con asma crónica pueden tener signos de
híper insuflación con o sin sibilancias.
Entonces la historia médica y examen físico son claves
sugerentes de asma y después se realizan las
mediciones de la función pulmonar que evalúan la
severidad de la limitación al flujo aéreo y demuestran su
reversibilidad y variabilidad.

Evaluación funcional

Consta de:
 Espirometría (VEF1; CVF; VEF1/CVF)
 Flujometría (PEF)
 Test de metacolina (Hiperreactividad bronquial)

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Paciente con índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) 65%, Test de metacolina

podemos observar que el porcentaje de normalidad
corresponde a un 87% por lo que esta disminuido, lo Cuando la espirometria es normal se utiliza un Test de
que indica obstrucción (leve), por ende debemos poner metacolina que busca evidencia de hiperreactividad
atención al VEF1. bronquial (HRB) a metacolina. (También puede utilizarse
un test de ejercicio o de histamina).
Este test tiene una alta sensibilidad, de manera que un
resultado normal entrega fuerte evidencia contra el
diagnóstico de asma. Sin embargo tiene una baja
especificidad, es decir, el test sin una buena historia
clínica no sirve (debe haber evidencia de síntomas).
Lo que se mide es la respuesta de la vía aérea frente a la
exposición a concentraciones crecientes de metacolina
y refleja la sensibilidad de la vía aérea a factores
gatillantes de asma (metacolina, histamina, ejercicio).

Figura 7. Valores en test de metacolina en sujeto normal

(rojo), asmático (verde) y asmático severo (morado). Se
Una vez aplicado el BD el VEF1 inicial tiene una mejoría observa que en sujetos asmáticos hay una disminución
del 22% (mayor a 12%) por lo que debemos poner del VEF1 de un 20% o más.
atención a la diferencia de volúmenes, en este caso es
de 370 ml (mayor a 200 ml) porque pasa de 1590 a 2060 El resultado se expresa como la concentración de
ml entonces cumple con los criterios ATS para ser metacolina que causa una caída del VEF1 de 20%
considerado una alteración ventilatoria obstructiva (PC20).
modificable al BD siendo sugerente de asma.

El examen debe ser hecho con el paciente en

condiciones basales (estable), porque cualquier
paciente con un síndrome bronquial obstructivo agudo
o crónico puede tener esta espirometria, lo que podría
llevarnos a un diagnóstico erróneo de asma en un
paciente con una EPOC en una exacerbación de invierno
o simplemente que hizo bronquitis obstructiva producto
de una rinitis alérgica por un virus sincicial respiratorio
que produce una alteración de la vía aérea.
Figura 8. En la figura se observa el resultado de test de
metacolina de un paciente asmático donde el VEF1 cae
en un 23% y post broncodilatador vuelve a niveles
normales.
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Ejemplo:

En el ejemplo se observa que en este caso el VEF1 del

paciente cae en un 20% con 0,71 mg de metacolina.

Valores del TEST: Figura 9. Modo de uso del flujómetro.

 PC20 < 1 mg/ml: HRB severa La flujometría puede subestimar el nivel de obstrucción
 PC20 1-4 mg/ml: HRB moderada de un paciente, ya que si no realizan un esfuerzo
 PC20 > 4-16 mg/ml: HRB leve adecuado se obtendrán valores inferiores. Los valores
obtenidos se pueden comparar con valores teóricos que
Flujometría vienen en una tabla con el flujometro, pero lo mejor es
compararlos con el mejor valor previo del sujeto.

Se utiliza cuando no se dispone de espirómetro o para

que el paciente pueda llevar un registro del PEF en su
domicilio por un determinado tiempo y luego pueda ser
estudiado.
Medición del flujo espiratorio peak (PEF) que es el
mayor flujo logrado durante una espiración efectuada
con máxima fuerza partiendo del nivel de máxima
insuflación pulmonar, al igual que la espirometria.
Los Flujómetros son relativamente baratos, portátiles,
Ideales para usar en el hogar y puede existir diferencias
en los valores entre distintos flujómetros.

Figura 10. Valores normales PEF.

La variabilidad diaria del PEF se calcula con la siguiente

ecuación

𝑀𝑎𝑦𝑜𝑟 𝑃𝐸𝐹 − 𝑀𝑒𝑛𝑜𝑟 𝑃𝐸𝐹

𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑖𝑎𝑟𝑖𝑎: 𝑥 100
𝑀𝑎𝑦𝑜𝑟 𝑃𝐸𝐹
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La variabilidad diaria del PEF en un paciente no

asmático debe ser inferior al 20 %.

El PEF tiene un ciclo circadiano, las personas tienen su

mayor flujo a las 4 de la tarde (mejor función pulmonar)
y el menor a las 4 de la mañana (peor función
pulmonar), por esto en las crisis asmáticas los pacientes
generalmente consultan de madrugada, en donde
despiertan con tos y sibilancias. En el asma esta relación
circadiana se exacerba, en el gráfico se observa que en
el día puede estar con una función pulmonar por sobre
lo normal, pero que en la madrugada puede llegar hasta
Figura 13. Seguimiento flujométrico pre y post
una insuficiencia respiratoria.
esteroides

Interpretación de Valores

Porcentaje del valor teórico o mejor valor previo del

sujeto
 Asma leve: PEF 80 -100%
Variabilidad diaria < 20%
 Asma moderada: PEF 60-80%
Variabilidad diaria 20 - 30%
 Asma severa: PEF < 60%
Variabilidad diaria > 30%

La flujometría puede ser utilizada para confirmar el

diagnóstico clínico de Asma si el paciente presenta un
aumento de 60 L/min o >20% del PEF basal después de
usar broncodilatadores y una variación diurna del PEF
>20%, además se puede usar para mantener
monitoreado el nivel de obstrucción en pacientes
asmáticos con mala percepción de sus síntomas, por lo
que sólo a través de la flujometría en estos pacientes se
pueden dar cuenta que es asmático y también para
Figura 12. Ciclo circadiano del asma identificar posibles causas ambientales que estén
causando los síntomas (agentes ocupacionales como
harina de trigo en el caso de los panaderos, se les puede
Esto va cambiando según los niveles de realizar una flujometría en donde se pueden analizar los
corticoesteroides en la sangre, que se relacionan con el valores en la mutual de seguridad para estar bajo la
ciclo circadiano de las hormonas. protección del trabajo).
En el gráfico se observa la variabilidad de un paciente al
realizar el cálculo con la ecuación se obtiene una Otros exámenes diagnósticos
variabilidad del 60% durante el día, la cual es típica de
un paciente asmático ésta variabilidad se puede  Radiografía de Tórax: En general no se piden
disminuir mediante el efecto de los corticoesteroides, radiografías mientras más joven es el paciente, pero
que se observan en el grafico que se van administrando se utiliza si queda alguna duda del diagnóstico o si
por días fármacos con efectos antiinflamatorios como la se quiere descartar otras patologías.
prednizona.

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 Test cutáneo (Prick test) e IgE específica: Se utiliza ASMA EPOC

para ver a qué está sensibilizado el paciente, en
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40
general se realiza en la superficie externa de los años
brazos. Y se puede pedir una muestra de sangre
para medir IgE, sirven para apoyar el diagnóstico de Tabaquismo Indiferente Prácticamente
atopia. siempre
 Eosinófilos en expectoración. Enfermedades Rinitis, conjuntivitis, Ninguna
 Determinación de IgE total sérica. asociadas dermatitis
 Test de provocación bronquial específicos: usados
generalmente en el contexto ocupacional, pueden Antecedentes Frecuentes No valorable
familiares
ser peligrosos si desencadenan una crisis asmática.
 Medición de óxido nítrico en la espiración (FEno): Variabilidad de los SI NO
es un mecanismo indirecto para medir el nivel de síntomas
inflamación, ya que mientras más alto está indica
Reversibilidad de la Significativa Habitualmente no
que hay mayor nivel de inflamación, sirve para obstrucción significativa
evaluar la terapia, aunque es un mecanismo más
sofisticado, ya que con la espirometría que es más Respuesta a Muy buena Indeterminada o
simple también se puede ver el efecto de la terapia. glucocorticoides variable

Figura 14. Comparación entre asma y EPOC

*De las pruebas de IgE sérica hacia abajo, las realizan
más los especialistas, como médico general se mide En cuanto a las enfermedades asociadas al EPOC son
hasta eosinófilos en expectoración como máximo, principalmente comorbilidades (Diabetes, cardiopatía
principalmente miden a través de la espirometría. coronaria,etc.) y en cuanto a la reversibilidad de la
obstrucción hay que tener en cuenta que a veces puede
La medición de eosinofilos en donde hay más de 10% en haber sobreposición entre Asma y EPOC (pacientes
la secreción nasal en la rinitis alérgica, más del 20% en asmáticos que fuman),por lo que tendrían un grado de
la expectoración del adulto y en el esputo inducido reversibilidad.
menos del 2% en sujetos sanos.
*El asma intrínseco puede aparecer a mayor edad, pero
Puntos clave del diagnóstico de Asma en general hay antecedentes de asma infantil que tal
vez no fue diagnosticado, o que tuvieron rinitis alérgica
 Síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo intermitente.
 Obstrucción al flujo aéreo al menos parcialmente
reversible DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Excluir diagnósticos alternativos (Insuficiencia  Diagnóstico diferencial de tos de causa respiratoria
cardiaca, EPOC la más frecuente), episodios o Descarga posterior: que generalmente es causa
repetidos de síndrome bronquial obstructivo de rinitis alérgica o sinusitis o hiperreactividad
agudo). post bronquial (síndromes obstructivos agudos
del invierno, por ejemplo.)
Lo más importante es realizar el diagnóstico diferencial  Diagnóstico diferencial de tos de causa NO
entre el Asma y EPOC. respiratoria
o Reflujo gastroesofágico
o Medicamentos que se usan para la hipertensión
arterial.
 Diagnóstico diferencial para la Disnea de causa
respiratoria
o Obstrucción de la vía aérea baja( ejemplo
carcinoide en bronquio)

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o Obstrucción de la vía aérea alta( tumor laríngeo) la espirometría se le pueden dar corticoides si la clínica
 Diagnóstico diferencial para la Disnea de causa NO es muy fuerte, se le administran 30 mg de corticoides
respiratoria por 14 días y si el VEf1 mejora más del 12 %, mantener
o Insuficiencia cardíaca el diagnóstico de asma y si la reversibilidad es menor a
o Estenosis Mitral ( en pacientes reumáticos) 12%, el diagnóstico será otra limitación crónica del flujo
aéreo (otras enfermedades crónicas del flujo aéreo que
CAUSA RESPIRATORIA CAUSA NO no son ni asma ni EPOC). Pero si no mejora más del
RESPIRATORIA 12%, se debe hacer un test de metacolina.
TOS Descarga posterior RGE
Sinusitis Fármacos
HRB postviral (enalapril)

DISNEA Obstrucción vía aérea alta Insuficiencia

EPOC cardiaca
Otras LCFA Estenosis mitral

Figura 15. Diagnósticos diferenciales de tos y disnea, de

causa respiratoria y no respiratoria.

 Diagnósticos diferenciales con obstrucción al flujo

aéreo (VEF1/CVF < 0,7)
- EPOC
- Bronquiectasias
- Cuerpo extraño inhalado
- Bronquiolitis obliterante
- Estenosis de grandes vías aéreas
- Cáncer pulmonar

 Diagnósticos diferenciales sin obstrucción al flujo

aéreo (VEF1/CVF > 0,7)
- Síndromes de tos crónica
- Síndrome de hiperventilación
- Disfunción de cuerdas vocales
- Rinitis Figura 16. Algoritmo para diagnóstico de asma.
- Reflujo gastroesofágico
- Falla cardiaca Si el paciente presenta estos síntomas, y se le hace una
- Fibrosis pulmonar espirometría donde no se observa obstrucción
bronquial, se le pide un seguimiento flujométrico (PEF).
Algoritmo para el diagnóstico de Asma Si hay variabilidad menor a 20% se debe seguir el
estudio. Si la variabilidad es mayor a 20% y es
En primer lugar se debe realizar una buena anamnesis y compatible, se diagnostica.
examen físico. Si obtenemos una clínica sugerente de
asma se procede a hacer una espirometría, si se Si no tiene obstrucción bronquial, como la variabilidad
encuentra obstrucción bronquial debemos probar la es menor al 12% y 200 ml, se le pide un test de
respuesta a broncodilatador, si con esta respuesta el metacolina: si es negativo se sigue estudiando y si es
paciente llega a valores normales de VEF1 o este positivo, se puede considerar el diagnóstico de asma
aumenta más de 12% y 200 ml hay que considerar el con un valor predictivo positivo bastante alto.
diagnóstico de asma, en cambio si el paciente tiene una
respuesta inferior a 12% hay que considerar otros
diagnósticos. Al paciente con obstrucción bronquial en
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- Terapia anti IgG (terapia biológica con anticuerpos

Objetivos generales del tratamiento monoclonales, más de materia especialista): Tienen
efecto antiinflamatorio al bloquear la IgG y algunas
 Lograr y mantener la mejoría de los síntomas. interleuquinas específicas como la IL5 que es la que
 Prevenir las exacerbaciones. estimula la producción de eosinófilos.
 Mantener la función pulmonar en el mejor nivel - Corticoides: Son actualmente el medicamento
posible (al igual que mantener la función cardíaca, antiinflamatorio más efectivo en el tratamiento del
renal, cerebral, etc) en un paciente renal se trata asma (evidencia A). Estos tienen distintos efectos,
de que mueran la menor cantidad de glomérulos entre ellos:
posibles o en una patología cardíaca que mueran o mejoran la función pulmonar (orales o
pocas células miocárdicas. inhalatorios)
 Permitir realizar actividades normales en la vida o disminuyen la hiperreactividad bronquial
diaria, ejercicio inclusive. o reducen los síntomas
 Evitar los efectos adversos de los medicamentos o reducen la frecuencia y severidad de las
(Administrar el medicamento más adecuado al exacerbaciones
paciente, ya que todos poseen distintas formas de o mejoran la calidad de vida
manifestaciones).
*En el año 1950 apareció la Cortisona y en el año 1960
 Prevenir el desarrollo de una obstrucción
aparecieron los Corticoides inhalados y estos incluyeron
irreversible de las vías aéreas
complicaciones como el síndrome de Cushing. Los
 Prevenir las muertes por asma. Al no hospitalizar
corticoides inhalados tienen menores efectos adversos
oportunamente a un paciente que tenía factores
que los corticoides orales.
de riesgo de muerte o de repeticiones seguidas de
crisis.
Droga Dosis baja Dosis media Dosis alta
*El mejor tratamiento y de prevención de las (ucg) (ucg) (ucg)
enfermedades crónicas es el ejercicio Beclometasona 200-500 500-1000 >1000
Budesonida 200-400 400-800 >800
Tratamiento Fluticasona 100-250 250-500 >500

El tratamiento del asma se basa en medicamentos Figura 17: Corticoides inhalatorios de los que se dispone
antiinflamatorios. Primero se inció usando corticoides de manera más frecuente, que se usan en dosis bajas,
sistémicos con una respuesta eficaz tanto para el asma medias o altas según la severidad del asma. En los
como para la artritis reumatoidea, y en los años 60 consultorios frecuentemente hay budesonida.
aparecieron los corticoides tópicos. Luego se logró
controlar el asma con menor dosis y menores efectos Broncodilatadores: No son antiinflamatorios, por lo que
sistémicos. no repercuten en la progresión de la enfermedad pero
sí son medicamentos aliviadores y, por lo tanto, su
Medicamentos antiinflamatorios: Son medicamentos objetivo es mejorar la broncoconstricción, siendo
controladores, controlan el asma a través de su efecto administrados en caso de síntomas, especialmente en la
antiinflamatorio que se administran diariamente y por exacerbación. Estos son:
un tiempo prolongado (se van evaluando). Dentro de
este grupo encontramos: o β2-agonistas de acción corta: Mejoran rápidamente
los síntomas agudos de obstrucción bronquial,
- Esteroides inhalados
relajan la musculatura lisa, aumentan el clearence
- Esteroides sistémicos (Son insuperables en su
mucociliar y disminuyen la liberación de mediadores
efecto, el doctor los considera los mejores para
de los mastocitos. Son los medicamentos de alivio
tratar el asma Cuando la inflamación es muy
sintomático en todos los niveles de severidad del
grande)
asma, en las exacerbaciones y en el asma mediado
- Antileucotrienos (efecto débil y costosas)
por ejercicio.
- Teofilinas (efecto débil)
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- Salbutamol: Más usado por los pacientes efecto controlador pero muy leve, pero se destacan por
porque los alivia de forma rápida tener una duración prolongada de 12 horas y tener una
- Fenoterol acción que se potencia con los corticoides.

o β-2 agonistas de acción larga (β-2 A-AP): Son Se destaca en este sentido el salbutamol que comienza
medicamentos controladores y broncodilatadores a actuar aproximadamente a los 3 minutos, al igual que
cuyo efecto dura 12 horas y que ejercen una acción el fenoterol.
aditiva sobre los corticoides inhalados.
- Salmeterol Como anticolinérgicos disponibles en Chile se
- Formoterol encuentran el bromuro de ipratropio, tiotropio,
- Otros: Indacaterol y Vilanterol (24 horas) glicopirronio, umeclidinio. Menos potentes que los
operadores de acción corta y el comienzo de su acción
o Anticolinérgicos: Son broncodilatadores menos demora más (30 – 60 minutos). Algunos pacientes no
potentes que los 2 A-AC y su comienzo de acción es toleran los β2 de acción rápida porque presentan
más lento (30-60 minutos). Son útiles como temblores, por lo tanto en ellos y en la EPOC se tiende a
alternativa en pacientes que no toleran los 2 usar anticolinérgicos.
agonistas por sus efectos adversos y como terapia
aditiva al 2 A-AC en las exacerbaciones graves del Clasificación del asma
asma (Evidencia A). Tienen mayor utilidad en el
EPOC, pero también sirven en el Asma. Antes se clasificaba el asma en intermitente,
- Bromuro de ipratropio persistente leve, persistente moderado y persistente
- Tiotropio: acaba de ser incorporado como grave. Cada nivel tenía un tratamiento distinto con
tratamiento del asma , su duración es de 24 salbutamol de base, luego los corticoides inhalatorios y
horas, es de acción prolongada posteriormente los corticoides orales.
-
*La tendencia actualmente es descubrir
broncodilatadores y corticoides de acción prolongada
que duren 24 horas, para mejorar la adherencia a la
terapia.

Combinaciones: Esteroides inhalados/ B2 agonistas de

acción larga. Ejemplos de estas combinaciones,
presentes en el GES, son:
- Budesonida/Formoterol
- Fluticasona/Salmeterol.
- Mometasona/Salmeterol (Reciente. Mometasona
es otro corticoide inhalado) Tabla 2: Clasificación antigua de la severidad del asma.
- Vilanterol/Fluticasona que tiene duración de 24
horas.

Aliviadores: son aquellos que mejoran rápido la

broncoconstricción y se administran en casos de
síntomas; se utilizan en asma crónica y aguda. Relajan la
musculatura lisa, mejoran el clearance para que el
paciente elimine sus secreciones y disminuyen la
liberación de mastocitos. Se usan en todos los niveles
de severidad, es decir, son los medicamentos más
básicos. También sirven para asma por ejercicio. Los de
Tabla 3: Tratamientos del asma según nivel de severidad
acción prolongada se supone que pueden tener algún
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Luego se pasó a hablar de control del asma en lugar de

su clasificación (a pesar de que esta clasificación sigue
vigente). Se considera asma controlado cuando:

 Los síntomas nocturnos son < 2 veces por semana.

 No tienen limitaciones en las actividades diarias,
incluido el ejercicio.
 No tienen síntomas nocturnos o despertar a causa
del asma.
 No tienen necesidad de medicamentos de rescate.
 Función pulmonar normal o casi normal.
 No presentan exacerbaciones.

Se incluyen además las categorías de parcialmente

controlado y no controlado.

Características CONTROLADO PARCIALMENTE NO

(todo lo CONTROLADO CONTROLADO Figura 19. Clasificación de los pacientes asmáticos de
siguiente) (cualquier de los acuerdo a los síntomas.
siguientes en
cualquier semana)
Síntomas Ninguno (2 o Más de dos por El paciente debe ser evaluado cada 3 meses para ver su
diurnos menos por semana respuesta al tratamiento. Se define entonces que se
semana)
realiza un tratamiento escalonado:
Limitación de Ninguno Alguna 3 o más
las actividades características
Síntomas Ninguno Algunos del asma  Paso 1: Considerar C.I bajas dosis
nocturnos o al parcialmente  Paso 2: C.I dosis bajas o Teofilina
despertar controlado antileukotrieno
Necesidad de Ninguno (2 o Mas de dos por presentes en
medicación de menos por semana cualquier
 Paso 3: Dosis baja CI/LABA o C.I Dosis/medias
rescate semana) semana altas o CI D. Bajas + Teofilina o antileukotrieno.
Función Normal <80% del  Paso 4: CI/LABA dosis media alta, Tiotropio + CI
pulmonar (PEF predicho o del dosis alta + Teofilina o antileukotrieno.
o VEF1) mejor personal
 Paso 5: Agregar C.O en baja dosis o referir a
(conocido)
cualquier día centro especializado (Terapia biológica).
Exacerbaciones Ninguna Una o más por Una por
año semana No olvidar además que el uso de salbutamol es a
Figura 18. Clasificación del asma de acuerdo al control demanda, es decir, todas las veces que el paciente lo
de éste. requiera.

TRATAMIENTO ESCALONADO Se concluye que el control del asma es directamente

proporcional a la adherencia al tratamiento e
De acuerdo al protocolo de tratamiento, se iba por inversamente proporcional a la severidad del asma.
pasos aumentando cada vez la cantidad de corticoides
inhalados, llegando en última instancia a terapia con Es importante tratar las co morbilidades tales como
anti-IgE. rinitis, rinosinusitis, RGE (reflujo gastroesofágico),
obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión,
Actualmente la clasificación se hace de acuerdo a los ansiedad entre otras.
síntomas de presentación.

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Todo tratamiento en forma inhalatoria deben aplicarse

con un espaciador y la técnica inhalatoria debe ser la
correcta, lo cual involucra los siguientes pasos:

- Agitar aerosol (3-4v)

- Retirar tapa
- Espirar lento
- Colocar aerocámara con aerosol entre los labios
- Presionar la válvula del inhalador hacia abajo
- Inspirar lento 3-5 segundos
- Sostener respiración por 10 segundos
- Exhalar
- Repetir procedimiento en 1 minuto que es lo
que demora en cargarse la válvula.

Figura 21: Niveles de control del asma. (Imagen

ampliada al final)

No hay que olvidar que en toda enfermedad crónica hay

que tener presente el control ambiental, educar al
paciente y considerar el factor biopsicosocial de éste.

Figura 20. Puntos clave del asma. El profesor lee esta

diapositiva completa, sin hacer especial énfasis en
ningún punto.

El asma se puede considerar actualmente como

controlado, parcialmente controlado o no controlado,
sobre todo si está en una exacerbación y dependiendo
del nivel de control se va a asignar el nivel de
tratamiento. Entonces existen 5 pasos que van
aumentando o disminuyendo según el nivel del asma. Tabla 4: Criterio clínico según síntomas de presentación
y tratamiento correspondiente.

Lo que se propone actualmente es abordar la

enfermedad según su presentación, si el paciente está
controlado no requerirá de todos los grupos de
fármacos de rescate. De forma simple un asma
controlado no requiere mucho cuidado, el paciente
puede correr, cantar, hacer su vida normal y no usar el
inhalador o usarlo 2 veces por semana. En cambio, si
tiene por lo menos un riesgo de exacerbación, una baja
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función pulmonar, ha estado hospitalizado o ha  STEP 1: consideramos corticoides de baja dosis.

utilizado corticoides orales tiene que comenzar a utilizar  STEP 2: corticoides en dosis bajas o teofilina con
dosis bajas de corticoides inhalatorios. antileucotrienos.
 STEP 3: dosis baja de corticoides inhalatorios
 Si tiene síntomas 2 veces a la semana y mezclados con los β2 de acción prolongada o
despierta con asma 1 o más veces al mes, dosis corticoides inhalatorios de dosis media o alta, o
baja de corticoides inhalatorios. cortidoices inhalatorios en dosis baja más teofilina o
 Si tiene que usar aliviador más de 2 veces a la antileucotrienos.
semana, dosis baja de corticoides inhalatorios y  STEP 4: corticoides inhalatorios más los β2 de acción
también puede usar Teofilina o prolongada en dosis media o alta y acá se puede
Antileucotrienos. agregar un anticolinérgico de acción prolongada con
 Si despierta más de una vez a la semana o tiene tiotropio, más corticoides de dosis alta más teofilina
más riesgo de exacerbación, hay que usar dosis o antileucotrienos
medias o altas de corticoides inhalatorios o  STEP 5: pueden estar con todo lo anterior y además
dosis bajas de corticoides inhalatorios con los prednisona de 10mg/día por medio o si el paciente
β2 de acción prolongada. es muy atópico hay que derivarlo a especialista para
 Si el asma es NO controlado, es severo o está en que comience terapia biológica.
exacerbación, puede requerir curso corto de
corticoides orales y dosis altas de corticoides A la mezcla de los corticoides inhalatorios más los β2 de
inhalatorios o dosis media de corticoides acción prolongada, se puede agregar algún
inhalatorios con los β2 de acción prolongada. anticolinérgico, corticoide oral y terapia biológica. Hay
que controlar al paciente cada 3 meses.
Se va controlando al paciente, se evalúa, se le da el
tratamiento que corresponde. En general se van
evaluando cada 3 meses a no ser que presentara una
exacerbación.

Figura 23: El sinergismo del corticoide inhalatorio y los

Figura22: Esquema de evaluación del paciente asmático β2 de acción prolongada. Cada uno estimula o mejora la
y los STEPS o pasos a seguir según criterio clínico respuesta del receptor de su contraparte.
(Imagen ampliada al final)
Control del asma
Si un paciente está descompensado se va subiendo de
STEPS o se van reduciendo en la medida de que el El control del asma es directamente proporcional a la
paciente está más controlado. respuesta del tratamiento multiplicado por la
adherencia y dividido por la severidad.

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No olvidar las Comorbilidades: Rinitis, rinosinusitis, RGE, La administración de anticolinérgicos, Teofilinas o

obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, sulfato de magnesio, se puede utilizar para obtener una
ansiedad, otras. Todo esto se relaciona con el contexto mayor broncodilatación, esperando a que los
biopsicosocial del paciente y esto tiene que ver con el corticoides lleguen a su máximo efecto que no es antes
enfoque global que hacen los médicos familiares. de 4 horas. El paciente no sale 100% en su estado basal,
Recordar que el inhalador tiene una válvula que demora si no que sale estabilizado, demora varias semanas
1 min en cargarse, por lo que hay que esperar 1 min aproximadamente en volver a la normalidad.
entre una inhalación y otra, debe ser usado con una
aéreo cámara, para prevenir la candidiasis orofaríngea Cuando los pacientes no responden al β2, se tiene que
con los corticoides inhalatorios y los efectos adversos empezar con corticoides para evitar "el tema" de las 4
con los β2 de acción prolongada, asegurándose de que horas. Si un paciente ha estado utilizando el salbutamol
el paciente use adecuadamente el medicamento. todos los días, debería comenzar a utilizar prednisona y
consultar obviamente al médico, para evaluar
Las exacerbaciones son episodios progresivos en donde efectivamente si tiene una crisis asmática o no tiene
los síntomas se hacen más permanentes (dificultad otra cosa.
respiratoria, tos, sibilancias y opresión torácica). Se
caracterizan funcionalmente por disminución de los Asma agudo
flujos espiratorios (caída del VEF1 o PEF).Representan
una parte importante de los costos económicos directos  Episodios con un aumento rápido y progresivo de los
de asma y a pesar de que el asma tiene una baja síntomas, que no responden a la terapia habitual.
mortalidad las exacerbaciones severas amenazan la vida  Mayor disnea, tos, sibilancias y opresión torácica que
del paciente, hay un cuarto de millón de muertes por tienen un rango variable de severidad.
asma al año en el orbe.
Causas de exacerbaciones
¿Qué es lo que hacemos en un asma agudo?  Exposición a factores desencadenantes específicos
Evaluar severidad de la crisis. (alérgenos inhalados).
 Exposición a factores desencadenantes inespecíficos
 Oxigeno terapia (primero que se debe hacer, (virus, ejercicio, estrés emocional).
antes de usar LABA).  Prescripción de un tratamiento terapéutico inadecuado.
 β2 de acción prolongada.
 Corticoides (que en 4 hrs van a disminuir la Evaluación de la gravedad de la crisis:
inflamación, por lo que hay que observar  La severidad de la exacerbación o crisis de asma
mínimo 2 hrs) determinará el tratamiento a implementar, y por ello la
 Evaluación de la respuesta terapéutica (Se primera medida es la evaluación.
puede mandar para la casa si es la primera  Según la severidad de la disnea, frecuencia respiratoria
crisis, responde de buena manera y si se ha y cardiaca, estado de conciencia, mediciones del PEF y
observado en la urgencia un MINIMO de 4 hrs) gases en sangre arterial, el asma agudo se clasifica en
 Hospitalización: Observación en Emergencia, leve, moderado o grave.
Sala, UTI, UCI ¿Qué evaluar?
 Anticolinérgicos.
 Teofilinas.  Intensidad y repercusión de los síntomas
 Sulfato de magnesio.  Flujometría (% teórico o mejor valor previo)
 Oximetría
*¿Por qué no puede ser que se administre primero β2
de acción prolongada? Porque el β2 de acción  FR
prolongada primero vasodilata y después broncodilata,  FC
entonces, si se administra sin oxígeno se va a producir  PA
una vasodilatación y va a pasar más sangre sin  Uso de musculatura accesoria
capacidad de oxigenarse.
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Crisis leves Objetivo del tratamiento de la crisis de asma

 Disnea al caminar  Mejorar la limitación del flujo aéreo tan pronto
 FR < 30 / min como sea posible empleando BD de acción
 FC < 100 /min rápida por tanto tiempo como sea necesario (A)
 Saturación > 92%  Corregir la hipoxemia mediante uso de oxígeno
 PEF > 70% por naricera o máscara (A)
 Restablecer la función pulmonar lo antes
Crisis moderada: posible, controlando la inflamación de las vías
 Disnea en reposo aéreas, mediante el uso de corticoides
 FR > 30 / min sistémicos por vía oral o endovenoso (A)
 FC 100 - 120 /min  Identificar el factor causal y/o desencadenante
 Saturación < 92% para evitar repetición del proceso agudo (C)
 PEF 50 - 70%
*Siendo A lo primero que se debe hacer y C lo que se
Crisis Grave: realiza a posteriori.
 Disnea no permite hablar frases completas
 FR ≥ 30 / min Bases del tratamiento:
 FC > 120 /min  Administrar oxígeno
 Saturación < 90 %  Uso de dosis altas de broncodilatadores
 PEF < 50 %  Utilización precoz de esteroides sistémicos
(ojalá el paciente haya empezado a tomar
corticoides antes)

Tratamiento de la crisis asmática

 Salbutamol, IDM con espaciador 4-6
inhalaciones cada 20 minutos por 3 veces.
 Anticolinérgicos, IDM con espaciador 8
inhalaciones cada 4-6 horas.
 Oxígeno
 Prednisona (0,5 – 1 mg/kg/día por 7-10 días). La
prednisona se puede utilizar por vía EV
dependiendo del paciente, si puede consumir
V.O sin problema, se utiliza esa. Recordar que
siempre hay que evaluar la respuesta del
paciente. Si no responde, habrá que
Tabla 5: Criterios de clasificación de la gravedad de la hospitalizarlo si corresponde.
crisis asmática, donde el riesgo vital significa que el Tratamiento crisis leve:
paciente está casi en un paro cardiorespiratorio.
 2 acción corta con aerocámara 2 - 4
inhalaciones cada 15 ó 20 min.
En una primera instancia, la disnea y la FR son los
 No hay ventajas del uso de nebulizaciones.
parámetros indicadores de que el paciente podría
 Si hay respuesta clínica adecuada y el PEF es ≥ a
enfrentarse a una eventual crisis asmática, es la primera
80% se puede continuar con el 2 agonista cada
aproximación por parte del equipo médico frente a este
3 ó 4 horas por 24 – 48 horas.
paciente. Claramente la saturación también es un
indicador importante para clasificar la gravedad de la
crisis. Tratamiento crisis moderada:
 Continuar 2 agonistas inhalados.

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 Agregar Prednisona oral: 0,5 mg/kg.

 Iniciar uso de oxígeno por naricera (4 litros por
minuto).
 Considerar hospitalización según evolución.

Tratamiento Crisis Grave:

 Repetir el 2 agonista inhalado cada 15 minutos
hasta 10 – 12 puffs en una hora.
 Agregar prednisona oral 1 mg/kg/día.
 Agregar un anticolinérgico inhalado.
 Instalar vía endovenosa y administrar oxígeno
(3-4 litros por minuto) para llevar saturación
sobre 90%.

Crisis grave:
 No se observa mejoría del PEF con el
tratamiento (> 60%)
Figura 24: Resultado de test de metacolina de la
 Realizar gases arteriales para ver cómo está la
paciente, que tiene un PD20 de 0,71 y reactividad
ventilación.
bronquial severa.
 Hospitalizar.

Tratamiento de la crisis con riesgo vital: Tratamiento: Salbutamol PRN (cuando lo requiere).
 Intubación La paciente está estable durante 6 meses, usando
 Asegurar oxigenación salbutamol menos de 3 veces por semana. En las
últimas 6 semanas aumenta el uso de salbutamol a 1-2
 Administrar broncodilatadores por vía general y
veces por día y ocasionalmente se despierta por asma,
sistémica
no toma otros medicamentos y sin síntomas de
 Traslado a UCI
infección respiratoria. Examen físico:
 FR: 16/min
CASO CLÍNICO 1:  Sibilancias espiratorias
Mujer 26 años con cuadro de 6 meses de evolución de  Rx. Tórax: Normal
disnea y pecho apretado que empeora con el ejercicio,
no presenta otras molestias, examen físico normal.

¿Qué exámenes solicitaría? Test de metacolina.

Figura 25: Espirometría de la paciente. Fijarse en VEF1,

FEF 25-75. Hay mejoras con broncodilatador.

Tratamiento: Corticoides inhalatorios y Salbutamol PRN.

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CASO CLÍNICO 2:
Hombre 23 años con antecedentes de Asma Bronquial
diagnosticada a los 2 años, con crisis de obstrucción
bronquial que motivan consultas de urgencia en varias
oportunidades. No recibió tratamiento permanente.
Estable entre los 12 y los 21 años. Fuma 10 cigarrillos al
día desde los 19 años. Hace 2 años que presenta
síntomas obstructivos diarios, amanece ahogado 3-5
veces por semana. Usa Salbutamol 3 - 5 veces al día. Ha
tenido dos consultas de urgencia en los últimos 6 meses
por crisis obstructivas. Tabla 6: Espirometría del paciente.
Examen físico:
 Pulmonar: Sibilancias bilaterales espiratorias e Tratamiento:
inspiratorias
 PEF: 400 l/min (PEF teórico: 610 l/min)  Corticoides inhalados solos o en combinación
con b2 agonistas de acción larga
Es un paciente NO CONTROLADO.  B2 agonistas inhalados
 Agregar prednisona 0,5 mg/kg/día por 7 días

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