TOC por clozapina: una experiencia clínica

TOC por clozapina: una situación clínica

Ramos Caneda, A.; Gómez Pardiñas, S.Mª.; González Santos, M.;
Pérez Ramírez, L.; Miguel Arias, D.
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

Introducción la esquizofrenia cuando la sintomatología OC se

presenta [7].
La presencia de síntomas obsesivo-compulsivo
(OC) en pacientes con esquizofrenia ha sido Se ha observado que la comorbilidad de es-
descrita desde el siglo XIX [1], mucho antes del quizofrenia y TOC ha aumentado desde la
advenimiento de los medicamentos psicotrópi- introducción de los antipsicóticos atípicos para
cos. Sin embargo, los nuevos casos y el empeora- el tratamiento de la esquizofrenia, sobre todo
miento de la sintomatología OC en pacientes con clozapina. De hecho, se ha estimado que la fre-
esquizofrenia se han incrementado en las últimas cuencia de inducción de sintomatología OC por
décadas. Creemos que esto es especialmente parte de la clozapina o la exacerbación de ésta,
cierto para los pacientes con esquizofrenia que alcanzaría el 10,2% en un estudio de 49 pacientes
son refractarios a los tratamientos convencio- con esquizofrenia [8]. Un estudio de de Haan et
nales. Varias hipótesis (no excluyentes entre sí) al [9] ha investigado 121 pacientes psicóticos (es-
se han planteado para explicar esta asociación, quizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastor-
tales como (1) Los síntomas OC son parte de la QRSVLFyWLFRQRHVSHFLÀFDGR\KDGHVFXELHUWR
presentación clínica de un subgrupo de pacien- que una mayor frecuencia de los sujetos tratados
tes con esquizofrenia, (2) Los síntomas OC son con clozapina (20,6%) experimentaron un em-
secundarios a los antipsicóticos atípicos admi- peoramiento de las obsesiones con respecto a
nistrados a los pacientes con esquizofrenia, y (3) los tratados con otros fármacos antipsicóticos
La sintomatología OC se suscitó en los pacientes (1,3%). En un estudio más reciente, 102 pacien-
FRQ XQ VXEWLSR HVSHFtÀFR GH OD HVTXL]RIUHQLD tes con esquizofrenia tratados con clozapina se
(esquizo-obsesivo), es decir, los pacientes con evaluaron de forma prospectiva, y la incidencia
predisposición genética para la esquizofrenia y el de la sintomatología OC fue de 38,2%, con un
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [2] y [3]. 28,4% inducida por clozapina [10].
La prevalencia de la sintomatología OC en También se han encontrado casos de aparición
pacientes con esquizofrenia está bien docu- de sintomatología OC o empeoramiento de ésta
mentada, y se ha estimado en un 7% a 45% de en pacientes con esquizofrenia que toman otros
los pacientes [4], [5]. Poyurovsky et al [6] han antipsicóticos atípicos como la quetiapina, la
evaluado 68 pacientes con esquizofrenia crónica olanzapina, y la risperidona. Los antipsicóticos
y han encontrado que en 16 de ellos (23,5%) atípicos son receptores de la serotonina (5-HT)
se reunieron criterios DSM-IV para el TOe. El \DQWDJRQLVWDVGHODGRSDPLQDFRQDOWDDÀQLGDG
efecto de la presencia de la sintomatología OC por los receptores 5HT2 en los receptores D2.
en la esquizofrenia no está clara, pero algunos Antipsicóticos convencionales con alta capacidad
estudios sugieren que esta comorbilidad se asocia de bloqueo D2, como el haloperidol y la pimo-
con un empeoramiento de la función psicoso- zida, no han demostrado empeorar el TOe. La
cial, inicio más temprano de la enfermedad, y aparición de la sintomatología OC asociada a
un mayor uso de los servicios médicos [5], [6]. la administración de los nuevos antipsicóticos,
Otros reportaron un resultado más favorable de incluyendo clozapina, se ha explicado por el

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receptor serotoninérgico central bloqueando La aparición o exacerbación de síntomas obsesi-

los efectos de la clozapina y otros antipsicóticos vo-compulsivos relacionados con el tratamiento
más nuevos [2]. con Clozapina ha sido descrito en la práctica
clínica. Debemos prestar a esta sintomatología
Material y métodos ODPD\RUGHODVDWHQFLRQHVFRQHOÀQGHTXHHO
paciente se adhiera correctamente al tratamiento.
Se describe un caso clínico de una paciente que Se ha descrito esta sintomatología a partir de
desarrolló sintomatología obsesivo-compulsiva los 150 mg/día, aunque su severidad es mucho
tras el inicio de tratamiento con Clozapina. mayor a partir de los 200 mg/día. Dado que la
Estos datos son congruentes con la bibliografía Clozapina no se suele utilizar en el tratamiento de
consultada. esquizofrenias resistentes como fármaco de pri-
mera elección, en caso de que esta sintomatología
Resultados aparezca, se podría intentar tratar con fármacos
ISRS, en nuestro caso, la Sertralina. Podríamos,
Mujer de 70 años, diagnosticada de Esquizofrenia
así, evitar en muchos casos el abandono del
Paranoide hace 40 años. Ingresa en Unidad de
tratamiento antipsicótico.
Hospitalización ante la presencia de descom-
pensación psicótica y cuadro compatible con
Episodio Depresivo Mayor. Se inicia tratamiento Conclusiones
con Risperidona i.m. y vía oral, pese a lo cual la Muchos autores consideran que el bloqueo de
sintomatología no remite, por lo que se decide los receptores de serotonina, principalmente en
reforzar tratamiento con Quetiapina. Ante la falta 5-HT2A, es el causante de la aparición/exacer-
de respuesta adecuada, iniciamos tratamiento con bación de la sintomatología. Este mecanismo
Clozapina y pauta descendente de Quetiapina. sería similar al que produce el desarrollo de la
Cuando las dosis de Clozapina alcanzaron los discinesia tardía en tratamientos prolongados
250 mg/día, la paciente comienza a trotar por los con neurolépticos.
pasillos de la planta.
3DUDGyMLFDPHQWH HVWi GHVFULWD OD HÀFDFLD GH OD
Al ser interrogada sobre el motivo que le llevaba a Clozapina como tratamiento en casos de TOC
hacer eso, ella respondía “es una manía que se me resistente.
ha metido en la cabeza. Pienso que si no lo hago,
DFDEDUHPRVWRGRVHQHOLQÀHUQR\DOFRUUHUPH Los pacientes a tratamiento con Clozapina nos
quedo tranquila”. Por otro lado, las alucinaciones exigirán una cerrada atención al posible desarro-
auditivas habían disminuido de intensidad, al llo de sintomatología obsesivo-compulsiva, ya
igual que el resto de la sintomatología psicótica. que estos síntomas pueden no ser reconocidos,
o incluidos en el espectro de su sintomatología
Comenzamos entonces pauta descendente psicótica.
de Clozapina y asociamos Sertralina en pauta
ascendente hasta alcanzar 300 mg/día, y los Esta sintomatología puede tener un gran impacto
síntomas obsesivo-compulsivo van remitien- en la vida del paciente, y, en consecuencia, en su
do, hasta desaparecer completamente. Ante la adherencia al tratamiento.
nueva descompensación psicótica posterior, y Parece razonable intentar mitigar la sintomatología
el agravamiento de su sintomatología depresiva, con el uso de ISRS, y reduciendo el uso de Clo-
la paciente fue sometida a 8 sesiones de Terapia ]DSLQDDODGRVLVPtQLPDHÀFD]GDGRHOFDUiFWHU
Electroconvulsiva, procediendo posteriormente dosis/dependiente de la sintomatología obsesivo-
a su alta ante la mejoría de los síntomas que compulsiva.
presentaba.

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