UNIDAD DE GESTIÓN I.

E: “GLORIABAMBA
EDUCATIVA LOCAL “Año de la lucha contra la DE BOLÍVAR”
CAJABAMBA EL HUAYO
corrupción e impunidad”

FORMULARIO N.° 1 – A: DECLARACIÓN ÉTICA

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción, participación y
exposición en EUREKA 2019, declaro igualmente que el proyecto que se presenta corresponde a la
indagación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la indagación o proyecto realizado por
otra(s) persona (s). Además, los datos contenidos en el proyecto no son falsos sino productos de la
indagación y no es copia de otra indagación que se haya presentado en ediciones anteriores de la Feria
Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología.

Huella índice
Firma docente asesor (a) derecho

SE ADJUNTA (Aplicable sólo a las categorías “C y D”)

Acreditación firmada por el/la Director (a) de la Institución Educativa, Director (a) de la UGEL o
Director (a)/Gerente Regional de Educación, según corresponda.
Acta de autorización de viaje para menores firmada ante notario público por los padres o tutores
de las/los estudiantes participantes (indispensable para la realización de la cuarta etapa). Constancia
de seguro de salud (SIS u otro), indispensable para la realización de la cuarta etapa.
Formulario de Presentación del Resumen del Proyecto (Formulario N° 3).
Tres (03) ejemplares del proyecto de indagación y tecnología en forma fsica.
Un (1) CD-ROM con el informe en versión digital.
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo.
Declaración Jurada del docente asesor (Formulario N° 9)
Carta de compromiso del padre o madre de familia. (Formulario N°10)
Autorización para la grabación en video y fotografas de menores de edad. (Formulario N° 11)
Autorización para difundir los proyectos. (Formulario N° 12)

RESPONSABLE DE LA II EE FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DEL ORGANO

DESCENTRALIZADO DE EDUCACIÓN
 FORMULARIO N.° 3: FORMULARIO DE
PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL
PROYECTO
(Aplicable solo a las categorías “C” y “D”)

Título del Proyecto: “VIGÍA DE EL HUAYO”

Nombre del docente: COTRINA DE LA CRUZ, CARMEN JULIO

No debe exceder las 200 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos futuros.
El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a los proyectos previos.

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:

b) ¿ En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿ Cuáles son los principales resultados?

e) Conclusiones
2.

Firma del docente:

Fecha: El Huayo, 19 de agosto de 2019

 FORMULARIO N.° 8:
CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE

Foto del Estudiante (sellada)

EL/LA DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………. CON CÓDIGO MODULAR………………………. DE LA

UGEL…………………………………………………….……. QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

………………………………………………..............................…………………………………………………………………………..

Es estudiante regular de nuestra institución del …………….………… GRADO de secundaria, con código

de matrícula N°……………………, DNI …………………………….. quien tiene como docente asesor a:

…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….

Bajo la condición laboral de …………………………. (indicando junto a la misma su código modular, de

corresponder) ……………………….. y DNI …………………………………., en concordancia al numeral 10.1 de las

presentes bases.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka 2019”.

Director(a) de la UGEL a la que pertenece Directo(a) de la I.E.

Firma y Sello Firma y Sello
 FORMULARIO N.° 9:

DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR

Yo, , identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros ( )

N.º , con domicilio en
Distrito - Provincia
- Departamento , declaro bajo juramento:

1.1. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el

concurso.
1.2. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido
sancionado.
1.3. No registrar sanciones ni inhabilitaciones para el ejercicio de la profesión docente inscrita en
el escalafón, en los últimos tres (03) años.
1.4. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial
penal.
1.5. No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por delito de
terrorismo, apología del terrorismo, delitos de violación de la libertad sexual y tráfico ilícito de
drogas, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° Nº 29988 y su reglamento.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesora no recibirá
la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación.

Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma (Idéntica al DNI): …………………………………………………………………………………

 FORMULARIO N.° 10:

CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA

Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (nos) bajo juramento ser quien (es) ejerce (n) la patria
potestad o tutela del estudiante identificado con
DNI N.º quien a la fecha cuenta con años de edad, precisando al mismo
tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en la categoría
de la XXIX Feria Nacional de Ciencia y Tecnología – EUREKA 2019, que se realizará
del al de de 2019 en , representando a la Institución Educativa
UGEL DRE/GRE ,
para lo cual autorizo (ambos) su participación.

Asimismo, declaro (amos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente las bases del
presente concurso y comprendo (emos) las características del mismo, y asumiré (mos) la responsabilidad por
los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (a) (tutelado/a) durante su participación en EUREKA 2019.

En la ciudad de , de de 2019.

Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio:

Huella Digital

Firma
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio:

Huella Digital

Firma
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria potestad o de
la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitdo por el notario o juez de paz.

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 FORMULARIO N.° 11:

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y

FOTOGRAFÍAS DE MENORES DE EDAD

Yo, _, identificado (a) con

DNI o pasaporte N.º_ , padre/madre o tutor/tutora del
estudiante_ , identificado con DNI N.º otorgo
mi consentimiento al Ministerio de Educación y a CONCYTEC, para el uso o la reproducción del material de
video, fotografas o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación
geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografas o grabaciones de voz
del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas
educativos impartidos por el Ministerio de Educación y por el CONCYTEC. Asimismo, se me ha informado que el
referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas realizadas
por el Ministerio de Educación y por el CONCYTEC para los fines que se indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

Firma del padre de familia o del tutor legal:

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2019.

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su Reglamento de la
Ley N.º 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.
 FORMULARIO N.° 12
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS PROYECTOS

Yo, ,
identificado (a) con DNI Nº , padre/madre o tutor/tutora del
estudiante_ _, identificado (a) con DNI
N.º otorgo mi consentimiento al Ministerio de Educación y CONCYTEC, para la publicación,
edición, reproducción, traducción, difusión de los proyectos elaborados para participar en la XXIX Feria
Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka” 2019, por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de
publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación geográfica y libre de
regalías, a condición de que se mencione el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de los
respectivos proyectos.

La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción, traducción, difusión de los
proyectos, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos
impartidos por el Ministerio de Educación y CONCYTEC. Asimismo, se me ha informado que los proyectos serán
recopilados en las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación y CONCYTEC.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor (a) legal:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL:

Dirección:

Teléfono:
En la ciudad de , de de 2019.
Nota:

El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822, Ley sobre el
Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.