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    Solicitud de Licencia P Natural Anexo Tecnico 2 16 Ene 2013

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    Joliman Guerra
    Este documento es una solicitud para obtener una licencia para prestar servicios en seguridad y salud en el trabajo como persona natural. Contiene secciones para proporcionar datos generales del solicitante como nombre, identificación, dirección y empleo actual, así como verificar sus credenciales profesionales. También incluye espacios para detallar los tipos de servicios, áreas de capacitación y características básicas del servicio que el solicitante busca prestar bajo la licencia.

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    Solicitud de Licencia p Natural Anexo Tecnico 2 16 Ene 2013 (2)

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    ANEXO TÉCNICO No.

    SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y


    SALUD EN EL TRABAJO
    PERSONA NATURAL
    R 4502/12

    Ciudad:___________ Fecha: Día____ Mes_______Año_____ Radicación ________________

    DATOS GENERALES

    Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

    _______________________ _________________________ _________________________


    Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

    Identificación C.C C.E No. ______________________________

    Dirección ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________

    Labora Actualmente SI NO

    Nombre Empresa:
    ____________________________________________________________________________

    Dirección__________________________Teléfono________________ Fax________________

    Correo electrónico _______________________________________

    ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

    Diploma de Profesional, Técnico o


    Tecnólogo.
    Diploma Postgrado
    Médico

    Profesional Registrado- Psicólogo


    Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico-
    Minería
    Otros Profesionales
    TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

    Servicios:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Características básicas del Servicio:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Otros Cuales:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Firma: ________________________________

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