Clinical Focus

Una taxonomía de la terapia vocal

Jarrad H. Van Stan,a,b Nelson Roy,c Shaheen Awan,d Joseph Stemple,e and Robert E. Hillmana,b,f

Propósito: La práctica y la investigación de la terapia de terapia. La taxonomía estructurada se sometió a varias

la voz, como en la mayoría de los tipos de rehabilitación, iteraciones para maximizar la precisión, función intuitiva
está limitada actualmente por la falta de una taxonomía, y teoría minimizando la redundancia. La taxonomía se
describiendo lo que ocurre durante una sesión de terapia utilizó entonces para clasificar las Programas de terapia
(con suficiente precisión) para determinar qué técnicas / de voz. Resultados: La taxonomía dividió la terapia de
componentes que contribuyen de mejor forma a los voz en directa e indirecta intervención, utilizando
resultados del tratamiento. Para abordar esta limitación, métodos extrínsecos y / o intrínsecos, y los diagramas de
se propone un sistema de clasificación de la terapia de Venn Superposición de la naturaleza. Se desarrolló un
voz, con descripciones de los enfoques terapéuticos de diccionario de los términos de la taxonomía, y 7
la clínica bibliografía en un marco que incluya programas de terapia de voz establecida que fueron
construcciones teóricas. Método: Las búsquedas clasificados con éxito. Conclusión: La taxonomía
bibliográficas identificaron la rehabilitación existente de propuesta representa un paso inicial importante hacia un
Taxonomías / esquemas de clasificación terapéutica para sistema estandarizado de clasificación de la terapia vocal
enmarcar una taxonomía estructurada. Una búsqueda facilitando los resultados de la investigación y la
bibliográfica adicional y revisión de la documentación comunicación entre las partes interesadas de las clínicas.
clínica proporcionó una lista completa de las tareas de

__________________________________________________________________
En general, se está de acuerdo en que los resultados de la investigación Proudfoot, 2009; Bruton, Garrod, & Thomas, 2011; Page, Schmid, &
en el campo de la rehabilitación entrega detalles sobre la medición de Harris, 2012). Aspectos de comunicación y organización que hacen
procesos terapéuticos (Baker, Fiedler, Ottenbacher, Czyrny, & eficaz a los grupos de profesionales sanitarios (por ejemplo, lenguaje
Heinemann, 1998; DeJong, Horn, Gassaway, Slavin, & Dijkers, 2004; privado, mecanismos de reconocimiento de autoridad, rutinas
Dijkers, 2014; Heinemann, Hamilton, Linacre, Wright, & Granger, compartidas y cultura) a menudo hacen que la comunicación sea
1995; Hoenig et al., 2000; Hoenig, Sloane, Horner, Zolkewitz, & ineficaz entre los grupos (Lambe, 2007). Sin definiciones y
Reker, 2001; Institute of Medicine, 2001; Reker et al., 2000). Los terminologías estandarizadas / aceptadas y conocimientos sobre el
estudios de intervención en rehabilitación se han centrado con proceso de terapia de voz en todas las disciplinas (por ejemplo,
frecuencia en medidas de resultado sin descripción y clasificación médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, Asistentes
adecuada a los procesos terapéuticos que causaron los cambios de la médicos, etc.) a través de los niveles de experiencia (por ejemplo,
medida. Incluso los programas más detallados utilizan vocabulario pacientes, familias, estudiantes, cantantes y terceros pagadores) está
específico de su protocolo con diferentes nombres para una sola tarea innecesariamente limitado.
de terapia, a través de la capacidad del campo para determinar de
forma fiable las contribuciones de las tareas o componentes Se puede utilizar una taxonomía para abordar las limitaciones antes
específicos de la terapia con cambios en los resultados (p.ej., mencionadas ya que su construcción y aplicación requiere el
identificar los "ingredientes activos" de una intervención; Whyte et desarrollo de una terminología / semántica estándar y una teoría
al.,). En esencia, los tratamientos de rehabilitación (que incluyen la subyacente para proporcionar una clasificación y estructura para las
terapia de voz) según Dijkers, Hart, Tsaousides, Whyte, & Zanca, observaciones, fenómenos y conceptos, como las intervenciones
2014, Dijkers, Hart Whyte, et al., 2014; Hart et al., 2014; Whyte & terapéuticas (Lambe,2007). Hay muchas estructuras de taxonomías, y
Hart, 2003), han resultado con una menor capacidad de determinar ______________________________________________________________
por qué los pacientes mejoran o cuáles son las tareas terapéuticas y
las dosis de tratamiento asociadas eficaz para pacientes específicos y AMGH Instituto de Profesiones de la Salud, Boston, Massachusetts
poblaciones de pacientes. bMassachusetts General Hospital, Boston The Universidad de Utah,
Universidad de Salt Lake City dBloomsburg Universidad de Pennsylvania,
Universidad de Kentucky, Lexington fHarvard Colegio Médico, Boston, MA
Una revisión de la literatura de rehabilitación revela dos razones Correspondencia a Jarrad H. Van Stan: [email protected]
principales para el fenómeno de la caja negra. La primera razón se
debe a una infrecuencia de la investigación de intervención
rehabilitadora basada en la teoría (Bode, Heinemann, Zahara, Lovell, Editor: Krista Wilkinson
2007; H.-T. Chen & Rossi, 1980; Whyte, 2008) sin fundamentos Editor asociado: Julie Barkmeier-Kraemer .
teóricos suficientes, incluso un ensayo clínico aleatorio bien diseñado
puede demostrar la eficacia del tratamiento pero no mejorar la Recibido 6 de marzo de 2014 Revisión recibida el 30 de junio de 2014
comprensión de los mecanismos subyacentes. La segunda razón es Aceptada el 10 de febrero de 2015 DOI: 10.1044 / 2015_AJSLP-14-0030
una ausencia de uniformización de la terminología estandarizada en
la descripción de los enfoques terapéuticos (Barak, Klein, & Divulgación: Los autores han declarado que no existían intereses en conflicto
en el momento de la publicación.
en la forma clásica han proporcionado niveles jerárquicos que en terapia de voz en diferentes programas educativos. Además, el
consisten en categorizaciones puramente perpendiculares, tales como desarrollo de un modelo unificador también puede resultar en
la taxonomía Linneana de la biología y el sistema decimal de Dewey. beneficio clínico directo a través del desarrollo de plantillas de
Sin embargo, la clasificación de la clínica dinámica interactúa durante documentación útil / eficiente y esquemas de codificación terapéutica.
una sesión de terapia de voz entre un clínico y un paciente mientras
intentan modificar un sistema sensorimotor y cognitivo / afectivo Actualmente existen descripciones categóricas del proceso de terapia
complejo no se presta a categorización perpendicular y jerarquía de voz en la literatura, pero ninguna ha intentado desarrollar un
estricta. Por lo tanto, una taxonomía bien desarrollada para la terapia modelo taxonómico completo y detallado para ser utilizado como una
de voz permitiría la redundancia basada en reglas (es decir, áreas de herramienta de clasificación, ni han propuesto un diccionario con
superposición entre categorías) y la interacción de diversos aspectos definiciones para su terminología o proporcionado una clasificación
del tratamiento tanto dentro como a través de un entorno jerárquico. estructurada capaz de demostrar interacciones basadas en reglas o
Pero, ¿qué tipo de estructura caracterizaría el proceso de terapia de superposición entre categorías y elementos categorizados. La
voz? Las Poliarianistas proporcionan estructuras de categorización categorización más común de la terapia de voz ha sido la distinción
que permiten clasificar los ítems en varios niveles jerárquicos y / o perpendicular entre métodos directos o indirectos (Behrman,
categorías, pero a menudo hay demasiada flexibilidad en estos Rutledge, Hembree y Sheridan, 2008), Carding, Horsley y Docherty,
cuando "rompen" sus propias reglas de jerarquía (Lambe 2007) y 1999, Dunnet, MacKenzie, Sellars, Robinson y Wilson, 1997.
pueden perder fácilmente su apariencia como una estructura Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten y Doyle, 2001).
organizacional a medida que aumentan en complejidad (Rosenfeld & Intervenciones directas incluyen herramientas que modifican la
Morville, 2002). En contraste, otros dos enfoques organizativos conducta vocal a través de la ejecución motora, la retroalimentación
permiten redundancia basada en reglas y múltiples dimensiones sin somatosensorial y la retroalimentación auditiva (Guenther, Ghosh y
estas complicaciones: matrices y facetas. Las matrices requieren Tourville, 2006), mientras que las intervenciones indirectas incluyen
múltiples dimensiones de atributos medibles (Bailey, 1994; Kwasnik, herramientas que modifican el comportamiento cognitivo,
1999), como la Tabla Periódica de Elementos, que utiliza la conductual, psicológico y físico en el que se produce la expresión
disposición de electrones y masa atómica. Sin embargo, la aplicación (Roy et al., 2001, Thomas & Stemple, 2007). También se han hecho
de una matriz multidimensional puede fallar la prueba de categorizar descripciones más detalladas de las tareas de terapia de voz, pero están
el proceso de terapia de voz de una manera comprensible porque las limitadas por una teoría subyacente no práctica (es decir, no utilizable
intervenciones entregadas a los pacientes en el mundo real con clínicamente) o por falta de exhaustividad en terminología
frecuencia dependen de múltiples tareas (tareas que en sí mismas estandarizada (Boone, 1971, Gartner-Schmidt, Roth, Zullo, & Rosen,
tienen múltiples dimensiones) que se aplican simultáneamente. 2013; Reed, 1980; Thomas & Stemple, 2007). Thomas y Stemple
Además, las tareas individuales pueden tener características diferentes (2007) usaron tres categorías para clasificar perpendicularmente
dependiendo de la situación en la que se usan (por ejemplo, el tiempo enfoques de terapia de voz: higiénicos, sintomáticos y fisiológicos.
máximo de fonación para estimular el aumento del contacto del Estas categorías pueden ser clasificaciones teóricas muy útiles, pero
plegado vocal durante una sesión para el tratamiento de Parkinson incluso Thomas y Stemple (2007) admitieron que "son más
frente al fonológico, el reequilibrio del sistema para minimizar el académicos que prácticos". Debido a que la intención original de estos
fonotrauma en métodos tales como los ejercicios de función vocal autores era simplemente describir el estado actual de la terapia de voz
[VFE]; Ramig, Countryman, Thompson, & amp; Horii, 1995; y no desarrollar un sistema de clasificación, usar esto como punto de
Stemple, Lee, D'Amico, & Pickup, 1994). Los sistemas de partida para una taxonomía sería problemático. Gartner - Schmidt et
clasificación con facetas pueden manejar la categorización de los al. (2013) trató de cuantificar las partes componentes de la terapia de
ítems depende de qué facetas los describen (Ranganathan, 1967). voz como una jerarquía de dos niveles - enfoques indirectos y directos
Además, como las facetas pueden describir y clasificar un elemento, en el primer nivel y subgrupos de cada uno en el segundo nivel - que
los sistemas de clasificación facetada pueden cambiar dinámicamente consistían en categorías perpendiculares. Un uso prospectivo de una
en respuesta a nuevos conocimientos y cambios de paradigma en el sola institución de este esquema de clasificación observó diferencias
campo. Parece ser que la clasificación por terapia vocal sería más en el suministro de terapia directa e indirecta según diversos
adecuada con una estructura facetada, ya que los ingredientes del diagnósticos; sin embargo, estos resultados pueden tener una
tratamiento pueden tener múltiples facetas que permiten su generalización limitada ya que reflejan sólo los patrones de práctica
descripción en varios contextos y colocación categórica. clínica, la semántica y el esquema de clasificación de una sola
institución. Además, la lista de tareas de terapia no es exhaustiva y no
La taxonomía también debe vincularse con el desarrollo de un se proporcionó un diccionario que sirviera de base para una
diccionario y un tesauro con definiciones claras de todos los términos terminología estandarizada.
utilizados para describir los componentes del proceso de terapia de
voz de una manera universalmente aceptable. Por lo tanto, todos los Dado que actualmente no existe un marco conceptual universal de la
que utilizan la taxonomía tendrían una estructura conceptual y terapia vocal, el objetivo de este artículo de enfoque clínico es agregar
terminológica común para facilitar la capacitación, la evaluación, la la gran cantidad de información de la literatura sobre terapia vocal,
educación y la difusión de la información. En la literatura sobre rehabilitación y taxonomía para (A) proponer un modelo conceptual
taxonomía, la creación de este "terreno común" ha sido referida como inicial para la clasificación de la voz (B) proporcionar un diccionario
la creación de objetos fronterizos (Bowker & Star, 1999; Dijkers,
de terminología estándar con definiciones claras. Aún más
2014; Lambe, 2007; Star & Griesemer, 1989). Una vez que se ha
específicamente, el enfoque de este proyecto de taxonomía es la
establecido un terreno común, un modelo taxonómico puede ayudar a
estructurar la investigación sistemática en el proceso de terapia de voz clasificación de lo que ocurre durante una sesión de terapia de voz. El
y puede ayudar a guiar la generación y prueba de hipótesis, conducir enfoque no es determinar la dosificación óptima de cualquier
a una mayor homogeneidad y ayudar a identificar áreas potenciales ingrediente activo putativo relacionado con un enfoque de terapia de
donde la innovación puede ser posible. Además, a medida que la voz particular. Una vez que se ha propuesto y evaluado un método
investigación sobre los resultados clínicos mejora sus fundamentos para clasificar el proceso de terapia de voz, se puede añadir
teóricos a través del uso de un marco unificador, la taxonomía en sí se posteriormente la cuantificación de la dosificación (por ejemplo,
beneficiará a través de una evolución de revisiones basadas tiempo en sesión, número de repeticiones, número de visitas de terapia
empíricamente en la estructura conceptual y la ponderación de por semana, etc.). Pueden añadirse posteriormente, por lo tanto, la
diversos tratamientos o categorías fundamentadas en los hallazgos de medición de la dosificación no se aborda explícitamente (Roy, 2012).
eficacia / efectividad para diagnósticos específicos. Tal modelo
facilitaría la consistencia y claridad mejoradas de la formación clínica
Para concluir, el potencial de la taxonomía para un uso clínico y categorizaciones resultantes y estructura conceptual. Cuando se
académico exitoso es probado a través de ejemplos de beneficios identificaron los problemas, la taxonomía fue revisada en un proceso
educativos y la clasificación de enfoques terapéuticos establecidos. iterativo hasta que resultó robusto a los ejemplos complejantes.
Con este esfuerzo inicial hacia la creación de un marco conceptual de Además, la estructura taxonómica resultante, los fundamentos
terapia de la voz, se profundizará la investigación cualitativa y teóricos, las definiciones de términos y los intentos de categorización
cuantitativa. incluidos en este artículo se revisaron iterativamente durante
múltiples reuniones de colaboración hasta que todos los autores
estuvieron de acuerdo.
Desarrollo Taxonomía Una lista inicial de tareas de terapia de voz se compiló revisando 3
meses de notas de terapia del Centro General de Hospital de
Antes de describir el proceso de desarrollo de la taxonomía de terapia
Massachusetts para Cirugía de Laringe y Rehabilitación Vocal
de voz presentada aquí, el marco que surgió de este proceso, mostrado
(Centro de Voz) entre agosto y octubre de 2012. Literatura publicada
en las Figuras 1 y 2, será brevemente explicado. Tres categorías
y libros de texto (Boons, McFarlane y Von Berg, 2005, Colton,
generales se presentan en el primer nivel (Figura 1), que son
Casper y Leonard, 2006, Sapienza y Ruddy, 2009, Stemple & Hapner,
intervenciones directas, intervenciones indirectas y métodos de
2014) fueron revisados para aumentar la lista de tareas de terapia. Para
intervención. Cada tarea de terapia se etiqueta como una herramienta
obtener un modelo universal que fuera lo más ortogonal posible, los
y todas las herramientas se clasifican bajo sus respectivas
programas / paquetes de terapia existentes no se enumeraban sino que
intervenciones directas e indirectas. Para entregar una herramienta
se descomponían en sus tareas individuales de terapia. Una vez que se
como una tarea de terapia, debe ser preparada para la entrega con una
recopiló una lista completa de técnicas de terapia de voz, se completó
estructura de la entrega de la intervención. Por ejemplo, si un clínico
una búsqueda bibliográfica de taxonomías de rehabilitación para
quería utilizar la herramienta de tiempo máximo de fonación, él o ella
identificar las taxonomías existentes que podrían proporcionar
necesitarían especificar cómo se estructuró en términos de práctica
sugerencias prácticas y / o un marco teórico para el desarrollo de la
deliberada. El segundo nivel de las categorías de intervención directa
taxonomía de terapia vocal descrita aquí.
en la Figura 1 se presenta en la Figura 2. Aquí las herramientas
específicas se categorizan y su capacidad de tener múltiples Las taxonomías de rehabilitación (Apeldoom et al., 2010, Cahowetal.,
características (es decir, las facetas) se demuestra por las áreas de 2009, DeJongetal., 2004, Gassaway, Whiteneck, y Dijkers, 2009, Hart
superposición o redundancia en el modelo. et al., 2014, Hoenig et al., 2000, Natale et al., 2009, Ozelie Et al.,
2009, Whyte et al., 2014) y publicaciones relacionadas con la terapia
El primer paso en la creación de esta taxonomía fue el desarrollo de
de la voz (Behrman et al., 2008; Carding et al., 1999; Dunnet et al.,
reglas sobre cómo los tratamientos deben ser definidos y
1997; Gartner-Schmidt et al. Holmberg et al., 2001, Roy et al., 2003,
categorizados (Lambe, 2007). Después de completar investigaciones
Speyer, 2008) encontraron en la búsqueda bibliográfica
bibliográficas extensas, se hizo evidente que la dependencia de datos
frecuentemente referidos a intervenciones directas e indirectas. Al
empíricos de eficacia y efectividad no sería adecuada para el
examinar la documentación clínica y después de conversaciones con
desarrollo de estas reglas, lo que es común en todo el campo de la
los patólogos del habla y el lenguaje del personal (SLPs) y los
rehabilitación (Whyte et al., 2014). Aunque la evidencia empírica
coautores, las categorías de intervención directa e indirecta parecían
afectará el desarrollo taxonómico y las revisiones a largo plazo, es
proporcionar ortogonal con tareas de terapia.
más importante inicialmente establecer coherencia conceptual. Por lo
tanto, nuestra literatura revisada por pares, libros de texto, y las
búsquedas de documentación clínica no se utilizaron en términos de
una revisión sistemática convencional, sino en lugar de encontrar
ejemplos para probar nuestra lista de tratamientos, así como las
 Figura 1. Demostración de la estructura y organización de la primera capa de una taxonomía de la terapia de voz. En las categorías de
intervención directa, observe que las vías de voicing están temporalmente ordenadas de inferior a superior (por ejemplo, las vías de
feedforward son las tres categorías inferiores, y las vías de retroalimentación son las dos categorías más superiores).

Sin embargo, los aspectos vitales de las tareas específicas indirectas y ortogonales conceptualmente relacionadas con la educación y el
directas de terapia no se contabilizaron (por ejemplo, nivel de asesoramiento y por lo tanto fueron etiquetados de Pedagogía y
dificultad de la tarea). Tras una evaluación adicional, se observó que Consejería.
la estructura del método de suministro de terapia se estaba perdiendo
cuando se usaban sólo categorías. Por lo tanto, los métodos de Al intentar clasificar las herramientas de intervención, se observó
administración de la terapia también fueron identificados y superposición en las categorías de intervención directa. Debido a la
redundancia literal de algunas herramientas de intervención (varias
categorizados. Esto resultó en las tres categorías de intervenciones
herramientas podrían clasificarse en más de una categoría de
directas, intervenciones indirectas y métodos de entrega de
intervención directa como se muestra en la Figura 2) y la
intervención ilustrados en la Figura 1 y diseñados para ser ortogonal.
superposición teórica de los cinco subsistemas vocales (todos están
Las intervenciones directas incluyen herramientas que modifican el interrelacionados y no pueden ser tratados de manera aislada) Las
comportamiento vocal a través de la ejecución motora, la cinco categorías de intervenciones directas se muestran
retroalimentación somatosensorial y la retroalimentación auditiva. Las gráficamente como un diagrama de Venn (es decir, las formas
intervenciones indirectas incluyen herramientas que modifican el superpuestas). El diagrama de Venn se eligió sobre otros métodos
entorno cognitivo, conductual, psicológico y físico en el que se de visualización (específicamente redes neuronales) debido a su
produce la expresión, y los métodos de intervención fueron definidos capacidad para demostrar redundancia / superposición de una
como estructuras extrínsecas (es decir, clínicas aplicadas) o intrínsecas manera visualmente coherente. Esta forma de presentación se
(es decir, aplicadas por el paciente) intervención. Todas las tareas de consideró vital para la facilidad de interpretación y memorización
terapia directa e indirecta fueron etiquetadas como herramientas. Las
al considerar el uso clínico o educativo. Aunque una representación
gráfica de esta taxonomía podría ser producida usando una red
herramientas de intervención directa parecieron agruparse de forma
neuronal, el diagrama sería visualmente engorroso debido a
más ortogonal y uniforme cuando se colocaron en cinco categorías.
muchas líneas que interconectan cajas de palabras de contenido, y
Estas cinco categorías proporcionaron una descripción de qué
no beneficiaría la
subsistema vocal se dedicó principalmente durante la ejecución de una
memorización/procesamiento cognitivo del marco conceptual.
herramienta y fueron etiquetados auditivo, función vocal,
Además, las áreas de superposición en el diagrama de Venn no son
musculoesquelético, respiratorio y somatosensorial. Las herramientas
áreas de ambigüedad, sino más bien áreas de redundancia, esto es
de intervención indirecta apareció en grupo de dos categorías
lógico, considerando la abrumadora redundancia contenida en el
sistema neural humano, en todos los niveles (cf.Ajemian, modificación del comportamiento vocal. Por lo tanto, dentro de la
D'Ausilio, Moorman, & Bizzi, 2013). Después de implementar un taxonomía actual, cada herramienta de terapia se ha colocado en
diagrama de Venn, el problema de dónde colocar las herramientas una categoría de acuerdo a donde la atención del paciente está
de terapia persistió porque no son estrictamente ortogonales. Este enfocada durante la actividad de terapia. La fonación del tracto
tema fue abordado usando un marco conceptual de la teoría de vocal semi-ocluido (SOVT) con una paja sirve para ilustrar este
"Grados de Libertad" de Bernstein (1967). La teoría postula que concepto (Titze, 2006). Cuando un paciente llama a través de una
hay muchas partes de un movimiento motor (por ejemplo, paja, el efecto fisiológico deseado es igualar las impedancias en el
articulaciones, músculos, neuronas motoras individuales, etc.), y tracto vocal, lo que produce el efecto sensorial de la sensación
sería imposible que nuestra conciencia / conciencia ejecutiva las vibrotactil aumentada en el paladar y la cavidad bucal anterior /
controlara todas a la vez, lo cual es la " Problema "(Bernstein, máscara (feedback somatosensorial, Verdolini-Marston, Burke,
1967). Cada parte de un movimiento es un grado de libertad, y en Lessac, Glaze, & Caldwell, 1995, Yiu, Chen, Lo, & Pang, 2012).El
el nivel más alto de abstracción en nuestra taxonomía propuesta, paciente y el clínico utilizan entonces este enfoque vibrotactil
tenemos cinco grados de libertad que están directamente somatosensorial para evaluar su grado de corrección en la actividad
relacionados con la modificación vocal y dos grados de libertad actual y durante producciones nuevas y más difíciles tales como
que están indirectamente relacionados. Es difícil controlar vocales, palabras y habla. Por lo tanto, esta herramienta sería
voluntariamente siete aspectos relacionados entre sí categorizada bajo intervenciones directas-somatosensorial-
simultáneamente, de modo que el terapeuta dirige la atención del discriminación.
paciente a un grado de libertad (o categoría de intervención) a la También es importante señalar que los otros aspectos de la conducta
vez. De esta manera, aprender a modificar permanentemente un vocal están cambiando inconscientemente en respuesta a la atención
comportamiento es posible. En este contexto, cada herramienta se dirigida del paciente hacia la modificación de su objetivo o grado de
utiliza para orientar el control ejecutivo (o atención) del paciente libertad (la creación de un "zumbido" kinestésico).
hacia una de estas categorías de intervención y permitir la

Figura 2. Demostración de las herramientas individuales contenidas en cada categoría de intervención directa. Esto
puede considerarse como el segundo nivel de las categorías de intervención directa. También hay niveles de segundo
nivel para las categorías de intervención indirecta y las categorías de métodos de entrega de intervención que no se
describen en este artículo.
Para hacer una tarea más difícil, el clínico puede utilizar dos categorías es que los programas de terapia no difieren significativamente en estas
de intervención directa (o grados de libertad) a la vez para que el áreas o no se describen en detalle para la mayoría de las publicaciones
enfoque ejecutivo del paciente sea multitarea. Esto podría ocurrir revisadas por pares (ver Casper y Murry, 2000). Sólo se utilizaron
pidiéndole al paciente que se concentre en la respiración abdominal al publicaciones revisadas por pares para proporcionar detalles para que
mismo tiempo que realiza una tarea SOVT. Ahora el paciente (en el estos programas de terapia de voz tuvieran algún control de calidad
nivel más alto de abstracción) está modificando dos grados de libertad externo de la información proporcionada. Además, se utilizaron otros
simultáneamente: somatosensorial y respiratorio. tres artículos de revisión para caracterizar y describir cada programa
de intervención (Casper & Murry, 2000, Ramig & Verdolini, 1998,
Los métodos de entrega de intervención son necesarios para Thomas & Stemple, 2007). La Tabla 1 es un resumen de las Tablas B1
caracterizar adecuadamente una sesión de terapia vocal, porque una a B4 del Apéndice B (las Tablas B1 a B4 categorizan cada tarea de
herramienta no puede ser utilizada por sí sola y dar lugar a un terapia individual para cada programa de terapia). El Apéndice C
comportamiento permanente o a un cambio funcional. Una enumera las citas directas y los números de página asociados de cada
herramienta se debe incorporar en una sesión de terapia usando una tarea de terapia referenciada en el Apéndice B. Como puede verse en
estructura de categorías del método de entrega de intervención, y una la Tabla 1, las categorías de intervención directa de taxonomía
estructura puede ser aplicada por el clínico (es decir, extrínseca) o el produjeron un perfil distinto para cada uno de los siete programas de
paciente (intrínseco). Una vez que estos dos componentes (una terapia establecidos. Estos perfiles proporcionan una demostración
herramienta y una estructura) de la taxonomía se han combinado, se inicial de la capacidad de clasificación de la taxonomía. Además, como
pueden describir como una tarea de la terapia. Las actividades que se la Tabla 1 es una instantánea estacionaria de estos programas de
suelen considerar como tareas terapéuticas pueden dividirse en dos terapia, es probable que los programas difieran aún más si se clasifican
categorías: a) actividades y b) participaciones, según lo definido por la de manera temporal -como se usan durante una sesión de terapia-.
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud (CIF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las Es importante tener en cuenta que la Tabla 1 es una aglomeración de
actividades se definen como "la ejecución de una tarea o acción ingredientes de tratamientos especificados por la literatura revisada
realizada por un individuo" y las participaciones se definen como por pares, es decir, la receta de los ingredientes proporcionados en la
"participación en una situación de la vida". Un ejemplo de una tarea Tabla 1 y Apéndice B para cada programa de terapia, no pretende
de “terapia de actividad” sería el uso de ejercicios SOVT de forma representar la única manera en que estos enfoques pueden ser
repetitiva para mejorar el funcionamiento general de la voz- que no es entregados clínicamente. De hecho, en la práctica clínica, es probable
algo que necesariamente ayude a la participación del paciente en la que estos enfoques de terapia nombrados sean diferentes según el SLP
sociedad-. Sin embargo, debería mejorar el acto de expresarse durante administrado en el tratamiento, el cual fue entrenado bajo las
esa tarea. Por el contrario, una tarea de “terapia de participación” sería características del paciente en específico, y así sucesivamente.
el uso de conceptos SOVT durante una conversación o discusión
estructurada, lo que mejoraría el acto de expresar el funcionamiento El objetivo general es caracterizar lo que hace el SLP durante
social del paciente (por ejemplo, vida laboral, vida social, una sesión de terapia a través de una terminología estándar y un marco
conversación, etc.). En este contexto, la taxonomía enfocada en el teórico unificador, independientemente del programa de terapia que se
tratamiento (Whyte, 2014) propuesta aquí puede estar vinculada con esté intentando utilizar. Los datos de la Tabla 1 simplemente reflejan
la habilitación/discapacidad en el marco de la CIF. La medición de la un ejercicio de viabilidad de clasificación y no pretenden ser una
dosificación no se incluyó en los métodos de administración de la plantilla literal para cualquiera de los programas de terapia
intervención, ya que se puede explicar por las adiciones numéricas que mencionados anteriormente. El marco teórico y la terminología
representan el recuento de dosificación. La estructura final de la pueden proporcionar una estructura para el desarrollo.
taxonomía de la terapia de voz se demuestra en las Figuras 1 y 2.

Demostración de Utilidad Potencial

Como una demostración inicial de la capacidad de la taxonomía para

proporcionar un marco para clasificar los enfoques de terapia de voz,
siete programas fueron establecidos, los cuales se clasificaron en la
Tabla 1 usando sólo intervenciones directas. Los siete programas
fueron: Lee Silverma, tratamiento de la voz (LSVT, El Sharkawi et
al., 2002, Ramig, Countryman, O'Brien, Hoehn y Thompson, 1996,
Ramig et al., 1995 Ramig, Sapir, Fox y Countryman, 2001), VFE (Roy
et al., 2001, Sabol, Lee y Stemple, 1995, Stemple et al., 1994), Terapia
circumalaringal manual (MCT, Dromey, Nissen, Roy, Y Merrill, 2008,
Roy, Bless, Heisey y Ford, 1997, Roy y Leeper, 1993, Roy, Nissen,
Dromey y Sapir, 2009), Manual de terapia laríngea (LMT, Mathieson,
, Van Lierde, De Ley, Clemente, De Bodt y Van Cauwenberge, 2004),
Resonant Voice Therapy (RVT), SH Chen, Hsiao, Hsiao, Chung, &
Chiang, 2007, Verdolini, Druker, Palmer y Samawi, 1998, Verdolini
Abbott et al., 2012, Verdiolini-Marston et al., 1995, Yiu et al., 2012),
Accent Method (Fex, Fex, Shiromoto y Hirano, 1994, Kotby, Sady,
Basiouny, Abou-Rass y Hegazi, 1991, Kotby, Shiromoto y Hirano,
1993) y Voz Confidencial (Casper y Murry, 2000, VerdoliniMarston
et al., 1995). Las intervenciones indirectas y los métodos de
intervención no se detallan en esta tabla, porque el consenso general
Tabla 1. Anexo

Siete programas de terapia vocal establecidos según las herramientas de cada categoría de intervención directa de la taxonomía vocal. Las Tablas B1
a B4 junto con referencias coincidentes para cada tarea de terapia pueden encontrarse en el Apéndice B

Investigación sistémica. Un marco teórico y una terminología ambos programas usan la discriminación, pero la LSVT pide un alto
estándar pueden proporcionar una estructura para el desarrollo y la esfuerzo durante la sonorización cuando se aplica a pacientes con
prueba de hipótesis relacionadas con el proceso de terapia vocal, así enfermedad de Parkinson, y VFE pide un arduo esfuerzo cuando se
como ayudar a identificar las áreas potenciales, donde la innovación aplica a pacientes con hiperfunción vocal.
puede ser posible. Como ejemplo, a partir de la Tabla 1 puede verse
que ciertos programas de terapia vocal utilizan herramientas Estas diferencias en la aplicación entre los programas de terapia
similares; Por lo tanto, deben agruparse cuando se dividen en sus requirieron una suma de modificaciones para diversas herramientas
partes componentes. Las terapias manuales (LMT y MCT) se agrupan de intervención directa, las que se pueden ver en la Figura 2. Usando
por la inclusión única de la nocicepción1 y fueron las únicas la Tabla 1, también pueden verse similitudes compartidas por todos
aproximaciones terapéuticas para centrarse explícitamente en la los programas de terapia. Las dos similitudes más llamativas son la
reducción del malestar/dolor/incomodidad en la terapia. LSVT, VFE inclusión consistente de la discriminación y las herramientas
y el método del acento proporcionaron perfiles muy similares debido sensorineurales y la exclusión consistente de las herramientas de
a su foco, pensado en fisiología del ejercicio y principios de la procesamiento visual y conducción en todos los programas de terapia.
kinesiología. Sin embargo, debido al LSVT y VFE no relacionados
Posible aplicación educativa y clínica. Los profesores, los
con las poblaciones de pacientes y los objetivos de la terapia, sus
estudiantes y los clínicos practicantes pueden beneficiarse de la
sorprendentes similitudes son también sorprendentes. De hecho,
estructuración y organización de la información de terapia vocal en
dentro de cada herramienta de intervención similar, sus objetivos
categorías significativas con la teoría subyacente. Desde una
están frecuentemente en lados opuestos del espectro. Por ejemplo,
perspectiva cognitiva, está bien establecido que "fragmentar" la
información en siete a nueve categorías con menos de 15 elementos
por categoría aumenta significativamente la capacidad de una persona
para recordar y usar la información (Dunbar, 1993, Miller, 1956).
Los nociceptores se clasifican de acuerdo a los axones que viajan de los La taxonomía se adhiere a estas limitaciones del procesamiento de la
receptores a la médula espinal o el cerebro. Los nociceptores tienen cierto información humana mediante el uso de fragmentación a través de la
umbral; es decir, que requieren un mínimo de intensidad de la categorización, proporcionando un modelo de organización visual, y
estimulación antes de que desencadenan una señal.
no excediendo 15 artículos por categoría específica. En el ámbito
educativo, este beneficio puede ser tan obvio como la mejora de la
memoria y la aplicación del material del curso en clases y en las
primeras experiencias clínicas del estudiante. Debido a que el campo Conclusiones
de la rehabilitación en general es frecuentemente citado como el
"aprender haciendo" (Kane, 1997), una herramienta educativa como
esta taxonomía, puede ser valiosa. Se ha introducido una taxonomía inicial de la terapia vocal que
proporciona varios beneficios potenciales, incluyendo la clasificación
En la figura 2 se muestra el "segundo nivel" de las categorías de
de los programas de terapia usando terminología estándar, usado
intervención directa y las áreas de superposición representan espacios
como un punto de traducción entre diferentes grupos de usuarios y
en los que se puede usar una herramienta desde dos a cinco maneras
niveles de experiencia y un marco que puede ayudar a estructurar la
diferentes dependiendo de dónde la atención del paciente se dirige
investigación sistemática y proporcionar a los médicos más
durante la ejecución. Los trinos de labio, se pueden utilizar en dos
información sobre el proceso de terapia vocal. También es importante
focos diferentes de atención: (a) la discriminación somatosensorial o
mencionar: ningún sistema de clasificación, más que cualquier
(b) la modificación músculo esquelético-orofacial. Si el clínico está
representación, puede especificar completamente el desenfreno y la
familiarizado con el marco de la taxonomía, puede proporcionar un
complejidad de lo que se representa. (Bowker & Star, 1999, p.232).
modelo y una teoría subyacente para permitir la resolución eficiente
Todos los matices y la complejidad de lo que ocurre en la terapia
de problemas durante una sesión de terapia con esta tarea. Por
vocal pueden nunca ser enteramente clasificables o mensurables. Pero
ejemplo, si un paciente tiene dificultad para asistir a su sensación
sin alguna forma de sistema de clasificación enfocado, la "caja negra"
vibrotáctil/cinestésica (por ejemplo, discriminación), el terapeuta
de la terapia vocal persistirá y retardará el progreso y desarrollo del
puede cambiar el foco del paciente, al acto de obtener vibración del
campo de la voz. Se trata simplemente de un primer intento de
labio (por ejemplo, modificación orofacial). Este uso de la taxonomía
creación de una taxonomía de terapia de voz, y se espera que esto
puede minimizar la probabilidad de frustración y maximizar la
fomente la discusión adicional sobre el desarrollo de una herramienta
probabilidad de éxito.
de clasificación clínicamente útil.
Direcciones y limitaciones futuras. Una importante
limitación de la taxonomía presentada aquí es que sólo describe las
modificaciones a la función fonatoria (es decir, expresar). Por lo
tanto, la terapia de voz para las condiciones incluyendo la disfunción
de la cuerda vocal y una voz alterada no se abordan adecuadamente.
Sin embargo, la taxonomía es única comparada con los intentos
previos de categorizar la terapia de voz ya que (a) incorpora la
redundancia basada en reglas sin ambigüedad a través de teorías y
facetas subyacentes pertinentes que permiten que las herramientas
tengan múltiples características; Y (b) permite la interacción
dinámica entre categorías jerárquicas, la capacidad de codificar para
múltiples tareas ejecutadas simultáneamente, y descripciones de
variables de aprendizaje a través de estructuras. Una debilidad
potencial de este tipo de marco es que el nivel de complejidad podría
hacer que la aplicación en la terapia de la vida real de entrega
temporalmente inconveniente para aprender, pero esto sería cierto
con respecto a la introducción clínica de cualquier nueva taxonomía.

Las direcciones futuras incluyen el perfeccionamiento

continuo de un diccionario que pueden ayudar a establecer
potencialmente un esquema de codificación sobre la base de este
sistema de tipo facetario para la recuperación y el análisis de datos
(Kwasnik, 1999, Ranganathan, 1967, Wurman, 2001). Debe
establecerse la confiabilidad intra e interraterial con los clínicos de
voz, así como varias formas de validez. Además de la validez típica
(por ejemplo, construcción, contenido), la utilidad de la taxonomía
para los clínicos de la voz también será importante. Una taxonomía
clínicamente utilizable debe ser eficiente para navegar, y cualquier
redundancia debería facilitar su uso (Lambe, 2007). Además, este
marco propuesto -como es cierto para todas las taxonomías- no se
considera un producto acabado, sino un modelo conceptual capaz de

revisar y acomodar refinamientos y modificaciones resultantes de una

investigación estructurada en el proceso de terapia de la voz y la
capacidad de la taxonomía para representar lo que ocurre en una
sesión de terapia vocal.