Aerosolterapia

Autores

Eusebi Chiner Vivesa, Estrella Fernández-Fabrellasb, Ramón Agüero Balbínc

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Juan de Alicante. Alicante, España
b Servicio de Neumología. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia, España
c Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, España

Correspondencia

Eusebi Chiner Vives

Hospital Universitario San Juan de Alicante
Carretera N-332 Alacant-Valencia, s/n, 03550 Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
Tel.: +34 96 516 94 00. E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN. LÍNEAS GENERALES. necesarios para nebulizar un fármaco determinado (conexiones, filtros,
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LA pieza bucal, mascarillas, etc.) afectan a su rendimiento. Todos estos fac-
AEROSOLTERAPIA DOMICILIARIA EN tores condicionan una gran variabilidad inter- e intraindividual en el
depósito de una sustancia en el árbol bronquial. Por eso, antes de co-
ESPAÑA menzar un tratamiento nebulizado, debe elegirse, preferentemente, el
sistema de nebulización que haya probado su eficacia en la administra-
La aerosolterapia es un método de tratamiento que permite administrar
ción del preparado que se trate de nebulizar. Sólo deberían utilizarse
sustancias en forma de aerosol por vía inhalada, siendo los nebulizadores
las combinaciones de sistemas de nebulización y fármacos que hayan
los dispositivos encargados de generar aerosoles de partículas líquidas. La
demostrado su eficacia y seguridad en ensayos clínicos adecuados (Grado
ventaja principal de la aerosolterapia es que pueden alcanzarse concen-
de recomendación B)5.
traciones mayores de la sustancia aerosolizada en el árbol bronquial con
menores efectos secundarios que por vía sistémica, al depositarse la sus-
Aunque muchos pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas re-
tancia directamente en el tracto respiratorio1-3. Los factores principales
ciben tratamiento nebulizado, tanto en el hospital como en el domicilio,
que determinan el depósito de una sustancia nebulizada en las vías respi-
gran parte de estas prácticas no están basadas en la evidencia científica.
ratorias son el tamaño de las partículas y otros factores dependientes del
Muchos trabajos publicados no proporcionan detalles sobre los nebuli-
paciente, como la edad, el patrón respiratorio al efectuar la inhalación
zadores empleados, el volumen nebulizado, el tiempo de nebulización o
y las condiciones del pulmón subyacente. Debe tenerse en cuenta que
la velocidad de flujo del gas, lo que hace difícil reproducir los estudios7-10.
pueden existir considerables diferencias entre los nebulizadores. Estos
determinarán el tamaño de las partículas, la velocidad y dispersión del
Existen evidencias de que el uso de nebulizadores en domicilio como te-
aerosol, la dosis total emitida desde un sistema de nebulización concreto
rapia de respaldo o de emergencia puede reducir la morbilidad y el uso de
y el volumen mínimo requerido para la nebulización eficaz4-5.
los recursos de los servicios de salud en pacientes asmáticos, siempre que
se acompañen de planes de educación, consistentes en recomendaciones
El rendimiento de la aerosolterapia nebulizada, valorado de forma ex-
por escrito y guías de autocontrol, de acuerdo con el especialista11,12.
clusiva en términos de depósito pulmonar, es escaso, ya que aproxima-
Sin embargo, un reciente metaanálisis mostró que la administración de
damente sólo un 10-20% de la medicación se deposita en el pulmón,
broncodilatadores en el asma aguda con nebulizador no produjo resul-
incluso con los mejores nebulizadores disponibles. Existen estudios que
tados significativamente mejores que los inhaladores presurizados ad-
han analizado un grupo amplio de combinaciones de compresor/nebuli-
ministrados con espaciador en adultos y niños13. Si bien la mayor parte
zador en Gran Bretaña, y mostraron que sólo el 39% de ellos cumplían
de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
criterios adecuados para el uso que se pretendía6.
pueden ser tratados con dispositivos presurizados con cámara o con in-
haladores de polvo seco, un número significativo de pacientes requiere
Respecto al sistema de nebulización, no sólo las características técnicas
de forma regular o intermitentemente usar nebulizadores en domicilio
del aparato afectan a la nebulización, sino que todos los componentes
porque son incapaces de utilizar eficazmente otros sistemas, y algunos es-

202 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
tudios3,4 han demostrado disminuir el número de asistencias a urgencias Uso de fármacos broncodilatadores nebulizados en asma grave y EPOC
y los ingresos hospitalarios4,12. estables

En el caso de pacientes con asma o EPOC, la aerosolterapia con nebuli-

En España los datos acerca del número de equipos instalados de aero-
zador es muy útil si el tratamiento del paciente implica la necesidad de
solterapia son muy poco conocidos, aunque se estima que constituyen
modificar la concentración del fármaco o de combinar fármacos com-
el 10-14% de las TRD, que, sobre unas 600.000, supondría entre 44
patibles en solución nebulizada, y es el dispositivo de elección para los
mil y 60 mil. Conviene destacar que aunque el coste diario de la aero-
pacientes que no pueden coordinar, cooperar o realizar las maniobras
solterapia domiciliaria no es alto, el elevado número de pacientes que la
inspiratorias necesarias requeridas para el uso de otros dispositivos (ni-
tienen prescrita y el uso de este recurso sanitario de forma mantenida sin
ños, ancianos o enfermos con dificultades cognitivas o físicas).
claros criterios de prescripción, ocasiona gastos elevados. Aunque en los
últimos años los costes principales de las TRD se atribuyen al ascenso
La prescripción ideal para la terapia inhalada sería la que utiliza el dis-
en las prescripciones de CPAP, durante 1994 en el Insalud el gasto por
positivo más simple y más conveniente para administrar la dosis efectiva
aerosolterapia domiciliaria supuso 455 millones de pesetas, y ocupaba el
más baja para cada paciente. Sin embargo, algunos pacientes se benefi-
segundo lugar en volumen de gasto en cuanto a tecnologías respiratorias
cian de dosis más altas de fármacos broncodilatadores, que podrán darse
de uso domiciliario8.
de forma más conveniente utilizando un nebulizador. Dosis de salbuta-
mol > 1 mg o de bromuro de ipratropio > 160-240 mg se pueden admi-
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES nistrar cómodamente usando un dispositivo nebulizador tipo jet (Grado
CLÍNICAS DE LA TERAPIA. CRITERIOS C). La terapia de alta dosis sólo debe considerarse en los pacientes con
ACTUALIZADOS DE INDICACIÓN obstrucción grave del flujo aéreo tal como viene definida en las guías
de asma y EPOC (Grado C). La terapia nebulizada también puede ser
Indicaciones de nebulización en asma y EPOC necesaria para algunos pacientes adultos que, después de su conveniente
evaluación, no pueden usar un inhalador de mano, incluso con cámaras
La aplicación más común de la terapia nebulizada es la administración espaciadoras apropiadas (Grado C)4,15.
de fármacos broncodilatadores a estos pacientes. Repasamos a continua-
ción las recomendaciones de su uso en situación aguda y estable: Los pacientes con EPOC sufren una grave limitación del flujo aéreo
espiratorio, una disminución de la capacidad inspiratoria e hiperinfla-
Uso de fármacos broncodilatadores nebulizados en las exacerbaciones ción, lo que reduce el flujo inspiratorio. La incapacidad para generar
agudas de asma del adulto y de la EPOC flujo inspiratorio suficiente (> 40-60 l/min) elimina la posibilidad de
utilizar correctamente algunos dispositivos, tales como algunos inhala-
Los nebulizadores son ampliamente utilizados en las situaciones de agu-
dores de polvo seco. Además, los pacientes geriátricos suelen tener una
dización por la conveniencia de emplear menos personal hospitalario
fuerza física disminuida, peor destreza y coordinación y una merma de
para administrarlo y porque evitan la dificultad de la técnica inhalatoria,
sus capacidades cognitivas; por lo tanto, es muy importante hacer una
especialmente en pacientes muy disneicos (Grado C). Sin embargo, los
evaluación completa del paciente, con el fin de procurar que coincidan
inhaladores manuales, cuando se utilizan con los espaciadores mediante
sus capacidades cognitivas y físicas con los requisitos operacionales de un
una buena técnica de inhalación, son igualmente eficaces para conseguir
determinado dispositivo de aerosol16.
la broncodilatación en el asma aguda o en las exacerbaciones de la EPOC
(Grado A).
Por tanto, el tratamiento mediante nebulizadores para un paciente con
asma o EPOC debería considerarse por cuatro motivos principalmente:
Aunque no existen estudios controlados, los agonistas ß2 de acción corta
inhalados, con o sin anticolinérgicos de acción corta, son generalmente
1. Si se requieren dosis muy altas de broncodilatadores inhalados.
los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de la exacerbación
de la EPOC (Grado de evidencia C)13. Una revisión sistemática de la vía 2. Si es necesario indicar medicamentos inhalados que no pueden ser
de administración de estos broncodilatadores de acción corta en la exa- administrados con ningún otro dispositivo (como sería el caso de
cerbación aguda de adultos con obstrucción al flujo aéreo no encontró la desoxirribonucleasa humana recombinante —DNasa hr— o un
diferencias significativas en el FEV1 entre utilizar inhaladores de tipo antibiótico).
MDI (con o sin una cámara espaciadora) y los nebulizadores, si bien
3. Para los pacientes que no son capaces de utilizar otros dispositivos.
estos últimos pueden ser más convenientes para los pacientes más graves
o frágiles14. 4. En situaciones de crisis grave de asma o exacerbación grave de EPOC,
donde la cooperación del paciente con otros dispositivos puede resul-
En cuanto a la forma de administrar el tratamiento en el asma aguda en tar imposible o muy difícil.
el entorno hospitalario, el gas impulsor debe ser de oxígeno para pacien-
tes gravemente enfermos y de aire comprimido para pacientes estables.
Ventajas del tratamiento con nebulizadores en asma y EPOC

Los pacientes con EPOC deben recibir oxigenoterapia controlada aña- –– Los nebulizadores se pueden utilizar a cualquier edad y para cualquier
dida si existe insuficiencia respiratoria, mientras que se debe utilizar un gravedad de la enfermedad, incluso en situación de exacerbación.
sistema de nebulizador con aire para evitar así empeorar la hipercapnia. –– En algunos casos es posible mezclar más de un medicamento en un
nebulizador y dispensarlos simultáneamente, aunque esto alarga el
tiempo de administración.
–– Uno de los beneficios subjetivos de un nebulizador es que parece
fomentar la confianza en el paciente (o de sus padres en el caso de
los niños) porque genera una neblina visible durante varios minutos,

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 203
 lo que “garantiza” que se está administrando medicación, aunque no independencia de su etiología, los pacientes con BQ son susceptibles de
hay datos objetivos que apoyen esta idea. contraer infecciones bronquiales y desarrollar una respuesta inflamatoria
–– Por último, los nebulizadores no contienen propelentes que puedan que favorece la progresión de la lesión pulmonar, ya que las BQ son una
dañar el ambiente. afección crónica, irreversible y progresiva cuyo pronóstico depende de la
enfermedad subyacente, la extensión de las lesiones, la repercusión en la
función respiratoria y la gravedad de las agudizaciones18.
Inconvenientes de los nebulizadores en asma y EPOC

–– Los nebulizadores requieren más tiempo que cualquier otro disposi- La infección bronquial crónica, especialmente por Pseudomonas, las agu-
tivo manual para administrar fármacos inhalados. dizaciones graves y la inflamación sistémica se asocian con progresión de
–– El sistema de nebulizador/compresor clásico es menos portátil que la enfermedad19. El diagnóstico precoz de BQ y de su etiología, el trata-
un MDI o DPI, aunque ya hay disponibles nuevos dispositivos más miento adecuado de la infección bronquial crónica, los controles clínicos
pequeños que funcionan con baterías. y las medidas preventivas pueden retrasar la progresión de la enfermedad
–– Los nebulizadores son dispositivos “abiertos”, que pueden dispersar al y mejorar la supervivencia20.
ambiente las partículas de una serie de medicamentos.
–– La eficiencia en el funcionamiento de diferentes nebulizadores es Los antibióticos inhalados no están indicados en las agudizaciones leves,
muy variable y depende de numerosos factores (por ejemplo, la con- que deben tratarse por vía oral, ni en las graves, que deben tratarse por
ducción del flujo de gas, el volumen de llenado, las características la vía intravenosa. En los pacientes con colonización bronquial inicial
del fármaco administrado...). Por lo tanto, la cantidad de fármaco y en el caso del primer aislamiento de Pseudomonas en BQ debidas a
disponible en depósito pulmonar no es predecible, a menos que ese FQ, se recomienda la administración de ciprofloxacino oral junto a un
dispositivo en particular se haya estudiado con ese fármaco específi- antibiótico inhalado (tobramicina o colistimetato de sodio) durante tres
camente. semanas y continuar con el inhalado de tres a doce meses.
–– Los nebulizadores ultrasónicos han sido demasiado caros para consi-
derarlos como opción inicial en el tratamiento del asma y la EPOC, El tratamiento antibiótico aerosolizado de forma prolongada está indica-
pero están empezando a ser más baratos y portátiles. do en la infección bronquial crónica, además de las técnicas de fisiotera-
pia, particularmente cuando no se observe respuesta clínica con el anti-
No hay mucha literatura respecto a los problemas que refieren en concre- biótico oral o existan efectos secundarios con el mismo. Igualmente está
to los pacientes con EPOC con el uso de nebulizadores, probablemente indicado en la infección por Pseudomonas o en la infección por microor-
porque de todos los tipos de inhaladores los nebulizadores ofrecen la ganismos resistentes a los antibióticos orales. En la actualidad, los únicos
forma más simple de tratamiento para estos pacientes. antimicrobianos aprobados y que están específicamente formulados para
la inhalación son la solución de tobramicina para inhalación, la colistina
El uso correcto del nebulizador requiere sólo respirar normalmente, sin y, más recientemente, el aztreonam. Además de los aminoglucósidos,
apnea, y tras entre 60 y 90 inhalaciones se adquiere la dosis del fármaco. muchos otros antimicrobianos como ceftazidima, polimixina B, anfo-
Los problemas habituales citados con los nebulizadores de pequeño vo- tericina B y pentamidina también han sido administrados a través de
lumen no son precisamente los referidos por el paciente, sino más bien aerosol. Estos agentes han sido probados en una variedad de patologías,
las propias desventajas de estos sistemas, como son el tamaño de los equi- incluidos los pacientes con FQ y las bronquiectasias no FQ infectadas
pos, la necesidad de compresor o fuente de gas, la necesidad de una fuen- por Pseudomonas aeruginosa, la prevención de la neumonía asociada a la
te de alimentación externa y el tiempo invertido para inhalar el fármaco. ventilación mecánica (NAV), la profilaxis contra las infecciones pulmo-
Además, se añade la gran variabilidad en el rendimiento y la capacidad nares fúngicas en los pacientes con trasplante de pulmón y la profilaxis
del compresor para nebulizar diferentes soluciones17. de la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Los antibióticos inhalados de-
ben administrarse con nebulizadores específicos para este fin, como los
Contraindicaciones de la aerosolterapia nebulizada en asma y EPOC compresores de alto flujo con nebulizador de malla vibrante. Hay que
tener en consideración que pueden producir broncoespasmo, aumento
No existen contraindicaciones para la administración de aerosoles, ex-
de la disnea o molestias torácicas, que deben controlarse.
cepto si hay hipersensibilidad conocida al fármaco, sus conservantes y/o
sus excipientes. Como norma general, no se recomienda utilizar nebuli-
Los pacientes que tienen más de tres exacerbaciones por año que requie-
zadores en el manejo de estas enfermedades en situación de estabilidad
ren tratamiento con antibióticos o los pacientes con menos exacerba-
clínica si el fármaco puede administrarse con otros dispositivos, como el
ciones que causan morbilidad significativa deben ser considerados can-
cartucho presurizado (MDI), con o sin cámara espaciadora, o el de polvo
didatos a recibir los antibióticos nebulizados a largo plazo. La elección
seco (PMD) (Grado A). La excepción a esta regla es cuando el paciente
del fármaco debe guiarse por los resultados de sensibilidad21. Además
no puede o no sabe utilizar estos dispositivos de inhalación (Grado C)5.
de los antibióticos inhalados, es recomendable la administración de un
broncodilatador de acción rápida y el drenaje de secreciones antes de su
Aerosolterapia en bronquiectasias, fibrosis quística y otros
administración.
procesos patológicos
La solución salina hipertónica nebulizada y la desoxirribonucleasa pue-
Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de
den reducir las agudizaciones en la FQ con afectación pulmonar leve o
los bronquios con alteración del epitelio ciliar, y son el resultado final
moderada, aunque la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva
de distintas enfermedades. Tanto en las BQ debidas a fibrosis quística
en otra etiología distinta de la FQ. En estos casos puede emplearse la
(FQ) como en las bronquiectasias del adulto, el tratamiento converge en
solución salina hipertónica nebulizada21.
la prevención de las infecciones bronquiales y el tratamiento broncodi-
latador o antiinflamatorio adicional, que en muchos aspectos no difiere
Otras indicaciones menos frecuentes de la antibioterapia inhalada serían
del expresado en el apartado correspondiente al asma o la EPOC. Con
la prevención de algunos tipos de infecciones fúngicas en pacientes con

204 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
neoplasias hematológicas y en los trasplantados de pulmón. La penta- Equipos de nebulización
midina en aerosol es una alternativa relativamente bien tolerada a los
agentes orales para la profilaxis primaria y secundaria de la neumonía por Existen fundamentalmente tres tipos de nebulizadores dependiendo de
Pneumocystis jirovecii en pacientes apropiados con infección por el VIH la fuente de energía que empleen: 1. Nebulizadores de chorro, 2. Nebu-
o pacientes con enfermedades inmunosupresoras, como los receptores de lizadores ultrasónicos y 3. Nebulizadores de malla4,25-27.
trasplante de células madre hematopoyéticas22.
Nebulizadores neumáticos de chorro
La terapia inhalada con vasodilatadores también se ha empleado en la
Son los más empleados. Utilizan como fuente de energía un gas com-
hipertensión pulmonar grave23.
primido (aire u oxígeno) o un compresor mecánico de aire (Figura 1).

EQUIPOS Y SISTEMAS DE Figura 1

ADMINISTRACIÓN Ejemplos de nebulizadores de chorro

Actualmente todos los equipos nebulizadores se componen de una cá-

mara de nebulización, donde se va a depositar el líquido y donde se
generará el aerosol, y de una fuente de energía para hacerlo funcionar.
Las partículas producidas llegarán al individuo a través de una interfa-
se, la cual es habitualmente una máscara nasobucal o una pieza bucal,
aunque se pueden emplear también para ciertos casos una máscara tra-
queal, una conexión en T a la tráquea, un acoplamiento a los circuitos
de ventilación mecánica, etc. Estos sistemas deberán ser cuidadosamente
elegidos en relación con las características del paciente y de la sustancia
a emplear. La boquilla es la más recomendada. El uso de una máscara
aumenta la cantidad de aerosol depositado en la cara, en los ojos y en
las fosas nasales, con efectos secundarios en algunos casos (esteroides,
anticolinérgicos). Tanto si se utiliza una boquilla como una mascarilla,
es importante indicar al paciente que inhale a través de la boca durante
todo el tratamiento. Gas comprimido

El depósito del fármaco en la vía aérea varía en general entre un 5 y un

12%, aunque existen factores que van a determinar que la nebulización
sea más efectiva24 (Tabla 1).

Tabla 1
Factores que condicionan la nebulización

Cuanto más alto sea mayor es la

fragmentación y las partículas serán más
Flujo del
pequeñas (el 50% de ellas entre 2-5
nebulizador
µm), por lo que debe oscilar entre 6-8
l/min
Compresor
Tamaño de la Conseguir que el 50% de las partículas
partícula sean < 5 µm Un nebulizador neumático entrega gas comprimido a través de un cho-
rro, causando una región de presión negativa. La solución que va a ser
Presentación del A mayor viscosidad menor es el ritmo aerosolizada es arrastrada hacia la corriente del gas y es disuelta en una
medicamento y de salida; por ello las soluciones se película líquida. Esta película es inestable y se rompe en gotitas debido
viscosidad fragmentan mejor que las suspensiones a las fuerzas de tensión superficial. Un bafle o deflector en la corriente
del aerosol selecciona las partículas de menor tamaño, porque hace re-
Volumen del circular el líquido de las partículas mayores que impactan en el mismo,
Se recomienda entre 3-4 ml con un
fármaco a nebulizar permitiendo la salida de las menores. Las más grandes vuelven de nuevo
volumen residual de entre 0,5-1,5 ml
y residual al depósito y las de un tamaño adecuado pueden ser inhaladas (Figura 2).

Tipo de dispositivo
Las boquillas aportan más fármaco que
para aspirar el
las mascarillas
medicamento

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 205
Figura 2 Tabla 3
Mecanismo de acción de los nebulizadores de chorro Características técnicas de los compresores de bajo flujo

230 V - 50 Hz 130 VA / 115-

Conexión eléctrica 60 Hz 2 A Máx.
disponible
220 V - 60 Hz 180 VA

Dimensiones de la Reducidas para su portabilidad

carcasa

Peso < 3 kg

Nivel de ruido < 65 dB

El compresor es un aparato eléctrico que succiona el aire ambiente, lo
comprime, lo pasa por un sistema de filtrado y lo dirige a la cámara Presión máxima Aproximadamente 0,5 bar
nebulizadora. Dependiendo de la potencia del motor el flujo que se con-
sigue será mayor o menor, pero lo que importa es el flujo dinámico de
Flujo dinámico 6-8 l/min
cada modelo, esto es, el flujo real del mismo cuando está conectado a
un determinado nebulizador, y que siempre será menor que el estático.
Cuanto mayor sea ese flujo dinámico, las partículas que se generen serán (Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.
más pequeñas, el tiempo de nebulización menor y se conseguirá mayor 2009)
depósito pulmonar. En la actualidad disponemos de compresores de flu-
jo alto (flujo dinámico mayor de 8 litros/minuto) y de flujo bajo (flujo Según su funcionamiento durante la fase respiratoria, existen varios mo-
dinámico menor de 8 l/m) (Tablas 2 y 3). delos de nebulizadores de chorro:

Tabla 2 –– De liberación constante. Generan el aerosol de manera continuada,

Características técnicas de los compresores de alto flujo tanto en inspiración como en espiración. Durante la fase espiratoria
se va a perder hacia el ambiente casi un 70% del volumen de líquido
a nebulizar, lo que presenta un claro perjuicio económico y un riesgo
230 V - 50 Hz 130 VA / 115- de contaminación para las personas cercanas (Figura 3 y Tabla 4).
Conexión eléctrica 60 Hz 2 A Máx. –– Con efecto Venturi activo en la fase inspiratoria. Durante esta fase
disponible estos sistemas son capaces de conseguir que el flujo inspiratorio se
220 V - 60 Hz 180 VA sume al flujo generado por el compresor, aportando además un siste-
ma de válvulas que impiden la salida al ambiente del aerosol durante
Dimensiones la espiración28 (Figura 4 y Tabla 5).
Reducidas para su portabilidad –– Dosimétricos. Son los más efectivos, pues se regulan según el flujo
de la carcasa
respiratorio de cada paciente, administrando el aerosol únicamente
durante la inspiración y reduciendo totalmente la salida del mismo
Peso < 3 kg
hacia el ambiente (Figura 6 y Tabla 6).

Nivel de ruido < 65 dB

Figura 3
Nebulizadores de chorro de liberación continua
Presión máxima Aproximadamente 1,4 bar ± 0,5

Flujo dinámico > 8 l/min

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.

2009)

206 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
Tabla 4 Figura 5
Características técnicas de los nebulizadores de chorro con liberación Nebulizadores de chorro dosimétricos
constante

Continuo (inspiración y
Flujo de aerosol
espiración)

Diámetro de la masa media

2-5 µm
aerodinámica

Porcentaje de partículas
> 50%
< 5 µm

Tiempo de nebulización Entre 10 y 15 min

Volumen residual < 1,5 ml ± 0,5

Capacidad de la cámara
2-8 ml
nebulizadora

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol. Tabla 6

2009) Características técnicas de los nebulizadores de chorro dosimétricos

Figura 4
Nebulizadores de chorro a respiración mejorada 230 V - 50 Hz 130 VA / 115-
Conexión eléctrica 60 Hz
disponible
220 V - 60 Hz 180 VA

Adaptador eléctrico /
12 V – 12 VDC 1,5 A
baterías

Dimensiones del dispositivo Reducidas para su portabilidad

Peso < 3 kg

Nivel de ruido < 40 dB

En inspiración (y/o según patrón

Flujo de aerosol
respiratorio del paciente)

Diámetro de la masa media

1-6 µm
aerodinámica
Tabla 5
Características técnicas de los nebulizadores de chorro con efecto Porcentaje de partículas
> 70%
Venturi < 5 µm

Tiempo de nebulización Entre 1 y 15 min

Con disponibilidad de efecto Volumen residual < 1 ml ± 0,9
Flujo de aerosol Venturi o doble Venturi
dosimétrico Capacidad de la cámara
2-20 ml
nebulizadora
Diámetro de la masa media
1-5 µm
aerodinámica Dosificación de la
Disponible
medicación
Porcentaje de partículas
> 70% Sistema de grabación
< 5 µm
del cumplimiento de las Disponible
Tiempo de nebulización Entre 10 y 15 min sesiones de tratamiento

Volumen residual < 1,5 ml ± 0,5 Programación de

Disponible
tratamiento
Capacidad de la cámara
2-8 ml Descarga de información Disponible
nebulizadora

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.
2009)
2009)

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 207
Nebulizadores ultrasónicos Tabla 7
Características técnicas de los nebulizadores ultrasónicos
En estos casos la fuente de energía es la vibración a alta frecuencia de un
cristal piezoeléctrico. Las vibraciones del cristal producen oscilaciones
en el líquido, dando lugar a la nebulización del mismo. Los flujos que 230 V - 50 Hz 130 VA / 115-
se consiguen oscilan entre 2 y 20 litros/minuto. Pueden nebulizar gran- Conexión eléctrica 60 Hz
des cantidades de líquido, y se emplean fundamentalmente con el suero disponible
220 V - 60 Hz 180 VA
salino isotónico y con los broncodilatadores, pero no son apropiados
para nebulizar fármacos en suspensión ni antibióticos, porque el calor
Batería Según modelo (posibilidad)
que generan puede afectar la estabilidad de los mismos24,29 (Figuras 6 y
7 y Tabla 7).
Dimensiones del
Reducidas para su portabilidad
dispositivo
Figura 6
Mecanismo de acción de nebulizadores ultrasónicos
Peso < 5 kg

Frecuencia ultrasónica 1-3 MHz

Continuo (inspiración/
Flujo de aerosol
espiración)

Diámetro de la masa
1-6 µm
media aerodinámica

Porcentaje de partículas
> 70%
< 5 µm

Tiempo de nebulización Variable, entre 1 y 30 min

Volumen residual < 1 ml ± 0,9

Figura 7
Ejemplos de nebulizadores ultrasónicos Capacidad de la cámara
> 2 ml
nebulizadora

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.

2009)

Nebulizadores de malla (Figura 8)

En estos aparatos se genera el aerosol al pasar el líquido mediante una

presión determinada por los orificios de una malla (malla estática), o
utilizando una placa de abertura unida a un material piezoeléctrico que
vibra a alta frecuencia, creando una acción de bombeo para producir el
aerosol desde la solución líquida (malla dinámica), sin precisar de com-
presor. Son más pequeños, menos pesados y ruidosos que los anteriores
y pueden funcionar además con baterías. Algunos liberan el aerosol en
la fase inspiratoria, al detectar el patrón respiratorio del paciente sobre
varias respiraciones y lanzar después los pulsos del aerosol durante una
InhalathorThromed
predeterminada porción en la fase inspiratoria, optimizando con ello el
tratamiento y evitando contaminación ambiental (Figura 9). Consiguen
un mayor depósito del fármaco en los pulmones y son más rápidos, lo
que favorece el cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Son
los más utilizados para la nebulización de antibióticos a largo plazo30
(Tabla 8).

ST23

208 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
Figura 8 Tabla 8
Ejemplos de nebulizadores de malla Características técnicas de los nebulizadores de malla

230 V - 50 Hz 130 VA / 115-60

Conexión eléctrica Hz
disponible
220 V - 60 Hz 180 VA

Adaptador eléctrico /
12 V – 12 VDC 1,5 A
baterías

Dimensiones del
Reducidas para su portabilidad
dispositivo

eFlow Rapid© (Pari) Peso < 3 kg

Nivel de ruido < 40 dB

Flujo de aerosol Efecto Venturi

Diámetro de la masa
1-5 µm
media aerodinámica

Porcentaje de partículas
> 70%
< 5 µm

Tiempo de nebulización Variable entre 1 y 15 min

I-neb© (Respironics)
Volumen residual < 1 ml ± 0,9
Figura 9
Liberación de aerosol en los nebulizadores de malla (I-neb© Respiro- Capacidad de la cámara
nics) 2-8 ml
nebulizadora

(Tomada y modificada de J. Ancochea e I. Alfageme. Arch Bronconeumol.

2009)

Es preciso un análisis coste-eficacia de los equipos de aerosolterapia de

malla prescritos. Se recomienda esta terapia principalmente en pacientes
con fibrosis quística.

En el caso de pacientes con bronquiectasias colonizadas por Pseudomonas

se propone aerosolterapia de malla o nebulizadores tipo jet con efecto
Venturi en función del volumen de la solución a nebulizar.

Las principales ventajas e inconvenientes de todos estos tipos de nebuli-

zadores se resumen a continuación24 (Tabla 9), así como los principales
parámetros que deben ser estandarizados en la utilización de todos los
sistemas de nebulización4 (Tabla 10).

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 209
Tabla 9
Ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de nebulizadores

VENTAJAS INCONVENIENTES

–– Desnaturalizan algunos fármacos por el calor.

–– Nebulizan grandes volúmenes de líquido. –– No nebulizan suspensiones.
Nebulizadores ultrasónicos
–– Más silenciosos que los de chorro. –– No adecuados para niños < 3 a.

–– Proporcionan altos flujos.

Nebulizadores de chorro –– Más rápidos que los ultrasónicos. –– Compresores pesados y ruidosos.
–– Pueden nebulizar suspensiones/soluciones.

–– Pueden funcionar con baterías y pilas (además

de electricidad). –– Menos resistentes que los de chorro.
Nebulizadores de malla –– Poco voluminosos y silenciosos. –– Faltan estudios de equivalencia con algunos
–– Pueden nebulizar suspensiones/soluciones. fármacos.
–– Más rápidos que los de chorro.

(Tomada y modificada de Máiz et al. Arch Bronconeumol. 2011)

Tabla 10 Mascarillas y boquillas

Parámetros a estandarizar en los sistemas de nebulización
Las boquillas son la forma más adecuada de administrar los fármacos
inhalados mediante dispositivos manuales (MDI o DPI); sin embargo,
Tipo de nebulizador las mascarillas pueden ser necesarias para el tratamiento de pacientes con
disnea aguda o pacientes que no cooperan, como bebés y niños peque-
Gas elegido ños. La mascarilla no es sólo un conector entre el dispositivo y el pacien-
te, sino que su diseño es diferente en función del dispositivo para el que
Presión del gas
va a utilizarse. Por ejemplo, una cámara espaciadora con mascarilla facial
debe tener un sello hermético para lograr un óptimo depósito pulmonar.
Tasa de flujo del gas
En contraste, la mascarilla facial para un nebulizador no debe incorporar
un sello hermético, sino que debe tener orificios de ventilación para re-
Fármaco y formulación
ducir el depósito del fármaco en la cara y en los ojos.

Llenado de la cámara de nebulización (recomendado por cada

Elección del tipo de nebulizador
fabricante)

El tamaño de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio

Tiempo de nebulización
y el patrón respiratorio son las características más importantes que hay
Accesorios (pieza bucal, máscara facial, etc.) que tener en cuenta a la hora de decidir cuál es la mejor forma de admi-
nistrar el fármaco en aerosol de manera que se aseguren la eficacia y los
Volumen residual del líquido (cantidad de fármaco que queda en resultados esperados con el tratamiento31.
la cámara)
La administración eficaz de los medicamentos en aerosol depende de la
edad del paciente, su capacidad física y cognitiva, el sistema de adminis-
tración y la interfase paciente-dispositivo.
Hay que tener muy en cuenta la influencia de todos y cada uno de los
componentes de estos dispositivos en su conjunto para los resultados es-
En indicaciones crónicas y edad pediátrica, se prescribirá el tipo de ne-
perados de la nebulización, incluyendo la propia sustancia a inhalar, por
bulizador de mayor velocidad de flujo y adecuación a las necesidades
lo que el cambio o la modificación en alguno de ellos podría intervenir
escolares y de autonomía del paciente.
en la eficacia de la liberación de dicho producto, haciendo necesaria una
redefinición del sistema nebulizador. Es por ello por lo que en muchas
La capacidad física hace referencia a la capacidad de los pacientes para
ocasiones se tendrá que emplear el nebulizador especificado por el fabri-
utilizar un determinado dispositivo, y depende de factores tales como
cante para algún fármaco en concreto, al haber sido probada la eficacia
el volumen y flujo inspiratorio, la coordinación mano-respiración o la
del dispositivo para esa sustancia en ensayos previos.
capacidad de utilizar una boquilla. La capacidad cognitiva indica la com-
prensión del paciente sobre cómo y cuándo usar el dispositivo con su
medicación.

210 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
La selección del generador de aerosol está limitada por la disponibili- Figura 10
dad de los medicamentos para un dispositivo específico o por el tipo de Escala gráfica que sitúa cada dispositivo en función de la facilidad de
generador de aerosol, además de por el coste, que depende del tipo de preparación y uso
dispositivo, la marca, la formulación de los fármacos prescritos y la dosis
a administrar4.
DIFÍCIL INHALACIÓN FÁCIL INHALACIÓN
Recomendaciones generales de indicación y uso

Las siguientes recomendaciones se realizan atendiendo a los criterios

de las Recomendaciones de la Evaluación, Desarrollo y Evaluación
(GRADE)19:
pMDI BApMDI/DPI Cámara Nebulizador
–– Se recomienda que la selección adecuada del generador de aerosol y espaciadora
la interfaz se haga en base a la edad del paciente, su capacidad física y
cognitiva, y el coste y la disponibilidad del fármaco prescrito para su pMDI: Inhalador presurizado
uso con un dispositivo específico. (1B) BApMDI: Inhalador activo con la inspiración
DPI: Dispositivo de polvo seco
–– Se recomiendan medicamentos de dosis unitarias para reducir el ries-
go de infección. (2C)
–– Se recomienda que los profesionales de la salud conozcan el uso
(Tomada y modificada de Newman SP. Eur Respir Rev. 2005)
correcto de los generadores de aerosoles, y que enseñen y revisen
periódicamente el uso correcto de los dispositivos de aerosol a los
Peligros y complicaciones del uso de nebulizadores
pacientes. (1A)

Contaminación bacteriana del aparato por limpieza y desinfección defi-

Recomendaciones para los prescriptores
ciente entre dosis administradas. Cuando esta contaminación se produ-
Los prescriptores deben4: ce, aumenta el riesgo de infección, con lo que ello implica en pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas.
–– Elegir un nebulizador basado en las recomendaciones dadas para el
medicamento que se prescribe. Los cuidadores y los “espectadores” del tratamiento nebulizado tienen
–– Elegir un compresor que haya sido probado con la marca de nebuli- también riesgo de infección, debido a la inhalación de patógenos dis-
zador recetado. persados por los aerosoles generados por el propio paciente que está re-
–– Indicar a los pacientes que tienen que limpiar sus nebulizadores des- cibiendo su tratamiento.
pués de cada uso, de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
–– Indicar a los pacientes que deben tener cuidado de no tocar la malla El mal funcionamiento del dispositivo y/o su inadecuado manejo puede
al limpiar el nebulizador de malla, si es el que utilizan, ya que esto resultar en infradosificación o sobredosificación.
podría dañar el aparato.
Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento durante
la nebulización continua, por lo que se requiere una evaluación frecuente
No existe un inhalador perfecto, y cada uno tiene ventajas y desventajas,
de los mismos4.
pero hay un creciente reconocimiento de que un resultado clínico exito-
so viene determinado tanto por la elección de un dispositivo inhalador
RESPONSABILIDAD DE PRESCRIPCIÓN
adecuado como por los fármacos que van a utilizarse en ellos. El depósito
de medicamentos de cualquier dispositivo de terapia inhalada depende
La prescripción de aerosolterapia es una competencia de neumología,
de cómo el paciente sea capaz de prepararlo, y a continuación, de cómo
aunque también otras especialidades, como ORL o pediatría, intervie-
inhale a partir de él.
nen en el proceso de prescripción. No se contempla la prescripción por
parte de atención primaria salvo si surgiera en el contexto de programas
Las dificultades entre dispositivos de terapia inhalada para completar es-
protocolizados y coordinados con otras unidades o modalidades asis-
tos dos pasos correctamente puede ilustrarse gráficamente (Figura 10); el
tenciales de cuidados paliativos distintos de los servicios prescriptores
pMDI es el más fácil de preparar y el más difícil de inhalar correctamen-
(oncología, UHD, geriatría...).
te, mientras que los nebulizadores se sitúan en el extremo opuesto. El
mejor dispositivo para los pacientes con EPOC será sin duda uno para el
REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
que estos pasos se puedan realizar con éxito y sin problemas importantes.
Por lo tanto, la elección de un dispositivo inhalador debe tener en cuenta
El control clínico y el seguimiento terapéutico de estos pacientes se lleva-
la probabilidad de que los pacientes serán capaces de utilizar un deter-
rán a cabo por los especialistas prescriptores (al primer mes y, posterior-
minado dispositivo de forma correcta, así como la rentabilidad, la pre-
mente, al menos cada seis meses) para asegurarse de que el tratamiento
ferencia y la expectativa de la adherencia del paciente al tratamiento32.
continúa siendo efectivo y seguro, así como para reevaluar la pertinencia
de su indicación.

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 211
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO 9. Current best practice for nebuliser treatment. The Nebulizer
Project Group of the British Thoracic Society Standards of
El tratamiento con aerosolterapia domiciliaria podrá suspenderse en las Care Committee. Thorax. 1997;52 Supl 2:S1–3.
siguientes circunstancias:
10. Hosker HS, Teale C, Greenstone MA, Muers MF. Assessment
–– A juicio del médico prescriptor, cuando el paciente no cumpla los and provision of home nebulizers for chronic obstructive
criterios de indicación. pulmonary disease (COPD) in the Yorkshire region of the U.K.
–– Por infecciones repetidas atribuibles a deficiente limpieza del apara- Respir Med. 1995;89:47–52.
to, cuando, tras la evaluación del prescriptor, se constate la imposi-
bilidad de solución (pacientes o cuidadores de edad avanzada, gran 11. Vendrell M, De Gracia J. Administración de aerosoles en
dependencia, residentes en instituciones cerradas, hábitos higiénicos nebulizador: ventajas e inconvenientes. Arch Bronconeumol.
1997;33 Supl 2:23–6.
deficientes...).
–– Por rechazo del paciente o comprobación de su ineficacia.
12. Barta SK, Crawford A, Roberts CM. Survey of patients’ views
–– Por imposibilidad de manejo correcto por parte del paciente o sus
of domiciliary nebuliser treatment for chronic lung disease.
cuidadores.
Respir Med. 2002;96:375–81.
–– En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento y ante la in-
asistencia a las revisiones programadas, la unidad prescriptora podrá 13. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers)
proceder a la suspensión del tratamiento y retirada de la financiación versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.
del equipo por la empresa suministradora. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD000052.
–– Por cambio de residencia a otra comunidad autónoma por tiempo
superior a un año. 14. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald M. Bronchodilator
–– Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. Delivery in Acute Airflow Obstruction. A Meta-analysis. Arch
Intern Med. 1997;157:1736–44.

Bibliografía 15. Ari A, Fink JB. Guidelines for aerosol devices in infants, children
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use of nebulizers in the home and domiciliary sites. Chest. 17. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in COPD.
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4. Boe J, Dennis JH, O’Driscoll BR, Bauer TT, Carone M, 18. Vendrell M, De Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón R,
Dautzenberg B, et al.; European Respiratory Society Guidelines Máiz L, et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias.
Task Force on the use of nebulizers. European Respiratory Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2008;44:629–40.
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2001;18:228–42. 19. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Perpiñá-Tordera M,
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5. Ancochea J, Alfageme I. Terapias respiratorias. Arch function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis
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6. Smith EC, Denyer J, Kendrick AH. Comparison of twentythree 20. Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel
nebulizer/compressor combinations for domiciliary use. Eur PJ, Willey-Courand DB, et al. Cystic fibrosis pulmonary
Respir J. 1995;8:1214–21. guidelines. Chronic medications for maintenance of lung
health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:957–69.
7. Monsó E, Izquierdo J, Piqué JL, Coll R, Miró J, Morera J.
Oxigenoterapia Crónica y otros utillajes neumológicos de 21. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society
uso domiciliario en el Barcelonés Nord i Maresme. Estudio Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic
descriptivo. Arch Bronconeumol. 1994;30:245–7. Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax. 2010;65
Suppl 1:i1–58.
8. Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud
Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias 22. Baranda F, Gómez A, Gómez B. Antibioterapia inhalada en
(AETS). Oxigenoterapia crónica a domicilio, aerosolterapia otras enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol. 2011;47
y ventilación mecánica a domicilio. Indicaciones, requisitos y Supl 6:24–9.
criterios de supervisión. Madrid: AETS - Instituto de Salud
Carlos III, abril de 1995.

212 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
 23. Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T, Naeije La variabilidad de dispositivos y de material accesorio, de capacidad di-
R, Rubin LJ, et al.; Aerosolized Iloprost Randomized Study ferente para nebulizar sustancias de demostrada eficacia en patologías
Group. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N respiratorias concretas, unido a la notable diferencia económica entre
Engl J Med. 2002;347:322–9. ellos, hace necesario conocer a fondo la correcta relación entre dispositi-
vo nebulizador y fármaco.
24. Máiz l, Wagner C. Beneficios de la terapia nebulizada:
conceptos básicos. Arch Bronconeumol. 2011;47 Supl 6:2–7. Indicaciones

25. Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. Administración de fármacos broncodilatadores en asma y EPOC
2000;45:609–22.
Los nebulizadores son ampliamente utilizados en situaciones de agudi-
26. Rau JL, Ari A, Restrepo RD. Performance comparison of zación como optimización de recursos, en especial en pacientes muy dis-
nebulizer designs: constant output, breath-enhanced, and neicos (Grado C). La utilidad terapéutica de los nebulizadores en estos
dosimetric. Respir Care. 2004;49:174–9. casos es igual de eficaz para lograr la broncodilatación, en asma aguda o
exacerbación de la EPOC, que los inhaladores manuales administrados
27. Dolovich MB, Dhand R. Aerosol drug delivery: developments con espaciador y una buena técnica de inhalación (Grado A).
in device design and clinical use. Lancet. 2011;377:1032–45.
Los agonistas ß2 de acción corta inhalados, con o sin anticolinérgicos
28. Devadason SG, Everard ML, Linto JM, Le Souëf PN. de acción corta, son los broncodilatadores preferidos en la exacerbación
Comparison of drug delivery from conventional versus de la EPOC (Grado C). La nebulización de estos fármacos puede ser
“Venturi” nebulizers. Eur Respir J. 1997;10:2479–83. conveniente en los pacientes más graves o frágiles.

29. Nikander K, Turpeinen M, Wollmer P. The conventional Los pacientes con EPOC deben recibir oxigenoterapia controlada añadi-
ultrasonic nebulizer proved inefficient in nebulizing a da, si existe insuficiencia respiratoria, mientras se usa un sistema nebuli-
suspension. J Aerosol Med. 1999;12:47–53.
zador con aire para evitar empeorar la hipercapnia.

30. Waldrep JC, Dhand R. Advanced nebulizer designs employing

En el caso de pacientes con asma grave o EPOC estable, la aerosolterapia
vibrating mesh/aperture plate technologies for aerosol
generation. Curr Drug Deliv. 2008;5:114–9. con nebulizador es útil ante la necesidad de modificar concentraciones o
combinar fármacos compatibles en solución nebulizada. Es el dispositivo
31. Ari A, Restrepo RD. Aerosol Delivery Device Selection de elección en pacientes que no pueden coordinar, cooperar o realizar las
for Spontaneously Breathing Patients: 2012. Respir Care. maniobras inspiratorias requeridas en el uso de otros dispositivos (niños,
2012;57:613–26. ancianos o enfermos con dificultades cognitivas o físicas).

32. Newman SP. Inhaler treatment options in COPD. Eur Respir Los principales motivos de indicación de la terapia nebulizada en estas
Rev. 2005;14:102–8. patologías son:

–– Necesidad de dosis altas de broncodilatadores y obstrucción grave al

flujo aéreo.
–– Adultos con imposibilidad de uso de inhaladores de mano, incluidas
RESUMEN EJECUTIVO cámaras espaciadoras, previa evaluación.
–– EPOC con limitación grave al flujo aéreo espiratorio y capacidad ins-
La aerosolterapia es un método de tratamiento que permite administrar piratoria reducida (< 40-60 l/min) y uso inadecuado de inhaladores
sustancias en forma de aerosol por vía inhalada merced a los nebulizado- de polvo seco.
res, dispositivos encargados de generar aerosoles de partículas terapéuti- –– Paciente geriátrico con disminución de fuerza física, destreza, coordi-
cas líquidas. La principal ventaja de esta terapia respiratoria es que, de- nación y/o capacidad cognitiva.
bido al depósito directo de la sustancia en el tracto respiratorio, permite –– Necesidad de medicación inhalada sin dispositivo disponible
alcanzar una concentración terapéutica óptima en el árbol bronquial con (DNasa hr) o antibioterapia específica.
menores efectos secundarios que por vía sistémica.
No existe contraindicación para la administración de aerosolterapia en
Entre los factores que condicionan la gran variabilidad inter- e intraindi- estas patologías, excepto la hipersensibilidad conocida al fármaco, a los
vidual en la eficacia terapéutica de la nebulización se encuentran: conservantes y/o a los excipientes. Como norma general, no se reco-
mienda utilizar nebulizadores en el manejo de estas enfermedades en
–– Características técnicas del dispositivo. situación de estabilidad clínica si el fármaco puede administrarse con
–– Componentes necesarios para nebulizar un fármaco determinado otros dispositivos, como el cartucho presurizado (MDI), con o sin cá-
(conexiones, filtros, pieza bucal, mascarillas, etc.). mara espaciadora, o el de polvo seco (PMD) (Grado A). La excepción
–– Correcto adiestramiento en el manejo y uso del mismo. a esta regla se da cuando el paciente no puede o no sabe utilizar estos
dispositivos de inhalación (Grado C).
En España, del 10 al 14% de las TRD corresponden a aerosolterapia
(cerca de 50.000 pacientes), por lo que es trascendente una adecuada En pacientes con bronquiectasias (BQ) o fibrosis quística (FQ)
prescripción y control de esta terapia a domicilio.
Tanto en las bronquiectasias debidas a fibrosis quística como en las ad-
quiridas por otra causa, el tratamiento converge en la prevención de las

Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215 213
infecciones bronquiales y el tratamiento broncodilatador o antiinflama- generadas. La interfase más recomendada es la boquilla, pues evita el
torio adicional similar al del asma o la EPOC. depósito facial de sustancias que se produce en las máscaras nasobuca-
les, pudiendo ocasionar efectos secundarios en función de los fármacos
Las agudizaciones leves de estas enfermedades deben tratarse con anti- nebulizados (como en el caso de esteroides o anticolinérgicos). Las mas-
bioterapia oral y las graves por la vía intravenosa. Los antibióticos inha- carillas pueden ser necesarias para el tratamiento de pacientes con disnea
lados no están indicados en ninguno de estos casos. aguda o pacientes que no cooperan, como bebés y niños pequeños. Se
debe indicar siempre la inhalación a través de la boca durante todo el
Para una agudización de FQ de leve a moderada se empleará una solu- tratamiento, bien sea por boquilla o por mascarilla.
ción salina hipertónica nebulizada más desoxirribonucleasa. En los casos
de agudización de bronquiectasias no FQ se empleará solo la solución El depósito del fármaco en la vía aérea varía entre un 5 y un 12%, influ-
salina hipertónica nebulizada. yendo diferentes factores que determinan una nebulización más efectiva.

En los casos de colonización bronquial inicial, con primer aislamiento de Dependiendo de la fuente de energía se identifican tres tipos de nebu-
Pseudomonas en bronquiectasias por FQ, se recomienda la administra- lizadores:
ción de ciprofloxacino oral junto a un antibiótico inhalado (tobramicina
o colistimetato de sodio) durante tres semanas, seguido del inhalado de Nebulizadores neumáticos de chorro
tres a doce meses.
Son los más empleados. Utilizan como fuente de energía generalmente
un compresor mecánico de aire, si bien también puede utilizarse un gas
La infección bronquial crónica se trata con antibioterapia nebulizada
comprimido (aire u oxígeno). Según la fase respiratoria de funciona-
prolongada junto con técnicas de fisioterapia, particularmente cuando
miento existen tres modelos de nebulizadores de chorro:
no se observe respuesta clínica con el antibiótico oral o existan efectos
secundarios con el mismo. Igualmente está indicado en la infección por
–– De liberación constante. En la fase espiratoria desecha al ambiente
Pseudomonas o en la infección por microorganismos resistentes a los an-
gran parte del nebulizado; baja eficiencia económica y riesgo de con-
tibióticos orales.
taminación.
–– Con efecto Venturi activo en la fase inspiratoria. Con un sistema de
Nebulización de antimicrobianos
válvulas que impiden la salida al ambiente durante la espiración.
Las patologías subsidiarias de nebulización de antibióticos son las ya co- –– Dosimétricos. Son los más efectivos. Se regulan según el flujo respi-
mentadas fibrosis quística y bronquiectasias no FQ infectadas por Pseu- ratorio del paciente, administrando el aerosol únicamente durante la
domonas aeruginosa. Además, de manera profiláctica pueden ser admi- inspiración y evitando la salida al ambiente.
nistrados por esta vía para prevenir infecciones fúngicas en pacientes con
neoplasias hematológicas y trasplantados de pulmón; la administración Nebulizadores ultrasónicos
de pentamidina en aerosol como alternativa a los agentes orales en pro-
Como fuente de energía utilizan la vibración a alta frecuencia de un
filaxis primaria y secundaria de neumonía por Pneumocystis jirovecii; y la
cristal piezoeléctrico, dando lugar a la nebulización. Los flujos oscilan
administración en pacientes con infección por VIH o en inmunodepri-
entre 2 y 20 litros/minuto. Se emplean con el suero salino isotónico y
midos como receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas.
con los broncodilatadores. No son apropiados para nebulizar fármacos
También puede ser utilizada en la prevención de la neumonía asociada a
en suspensión ni antibióticos, debido al calor generado.
la ventilación mecánica.

Nebulizadores de malla
Los antimicrobianos aprobados para nebulización han sido la solución
de tobramicina para inhalación, la colistina y el aztreonam, además de El nebulizador hace vibrar una pequeña placa-malla y bombea un vapor
los aminoglucósidos. Otros antimicrobianos ensayados han sido ceftazi- de gotas muy finas del medicamento a través de diminutos orificios en la
dima, polimixina B, anfotericina B y pentamidina. malla. Son más pequeños y menos pesados y ruidosos que los anteriores.
Algunos detectan el patrón respiratorio del paciente liberando el aerosol
Los antibióticos inhalados deben administrarse con nebulizadores especí- en la fase inspiratoria. Favorecen el cumplimiento terapéutico. Son los
ficos, como los compresores de alto flujo con nebulizador a chorro o los más utilizados en la nebulización de antibióticos a largo plazo.
nebulizadores electrónicos. Pueden producir broncoespasmo, aumento
de la disnea o molestias torácicas, que requieren supervisión. El buen resultado clínico viene determinado por la elección del disposi-
tivo más adecuado para los fármacos prescritos.
Son candidatos a nebulización crónica los pacientes con más de tres exa-
cerbaciones por año que requieren tratamiento con antibióticos y los Elección del tipo de nebulizador
pacientes con menos exacerbaciones pero con morbilidad significativa.
El tamaño de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio
La elección del fármaco se realizará por antibiograma. Antes de su ad-
y el patrón respiratorio son las características más importantes que hay
ministración se recomienda la administración de un broncodilatador de
que tener en cuenta a la hora de decidir cuál es la mejor forma de admi-
acción rápida y drenaje de secreciones.
nistrar el fármaco en aerosol, de manera que se aseguren la eficacia y los
resultados esperados con el tratamiento.
Equipos y sistemas de administración
La administración eficaz de los medicamentos en aerosol depende de la
Un sistema de nebulización se compone de una cámara de nebulización
edad del paciente, su capacidad física y cognitiva, el sistema de adminis-
donde se deposita la solución a aerosolizar, de una fuente de energía y
tración y la interfase paciente-dispositivo.
de una interfase para administrar al paciente las partículas en suspensión

214 Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5):202-215
La selección del generador de aerosol está limitada por la disponibilidad Responsabilidad de la prescripción
de los medicamentos para un dispositivo específico o por el tipo de ge-
nerador de aerosol, además de por el coste. La aerosolterapia es competencia de neumología. No obstante, otras
especialidades, como ORL o pediatría, intervienen en el proceso de
Puede ocurrir que un fabricante de un fármaco especifique en concreto prescripción. No se contempla la prescripción por parte de atención pri-
el tipo de nebulizador a emplear, por lo que se deberá tener en cuenta. maria, salvo en el contexto de programas protocolizados y coordinados
con otras unidades o modalidades asistenciales de cuidados paliativos
Recomendaciones generales de indicación, selección y uso distintos de los servicios prescriptores (oncología, UHD, geriatría...).

–– Selección del generador de aerosol e interfaz en base a las caracterís-

Reevaluación y seguimiento
ticas del paciente: edad, capacidad física y cognitiva, coste y adecua-
ción del fármaco a un dispositivo específico. (1B)
El control clínico y el seguimiento terapéutico de estos pacientes se lleva-
–– Medicamentos de dosis unitarias para reducir el riesgo de infección.
rán a cabo por los especialistas prescriptores (al primer mes y, posterior-
(2C)
mente, al menos cada seis meses) para asegurarse de que el tratamiento
–– Conocimiento y adiestramiento a los pacientes sobre el uso correcto
continúa siendo efectivo y seguro, así como para reevaluar la pertinencia
de los generadores de aerosol. (1A)
de su indicación.
Recomendaciones para los prescriptores
Suspensión del tratamiento
–– Elegir un nebulizador basado en recomendaciones para el medica-
mento que se prescribe. El tratamiento con aerosolterapia domiciliaria podrá suspenderse:
–– Instar a los pacientes a limpiar sus nebulizadores después de cada uso,
según las instrucciones del fabricante. –– A juicio del médico prescriptor, cuando el paciente no cumpla los
–– Instar a los pacientes a no tocar la malla al limpiar este tipo de ne- criterios de indicación.
bulizadores. –– Por infecciones repetidas atribuibles a deficiente limpieza del apara-
to, cuando, tras la evaluación del prescriptor, se constate la imposi-
Peligros y complicaciones del uso de nebulizadores bilidad de solución (pacientes o cuidadores de edad avanzada, gran
dependencia, residentes en instituciones cerradas, hábitos higiénicos
–– Contaminación bacteriana del aparato por limpieza y desinfección deficientes...).
deficiente entre dosis administradas. –– Por rechazo del paciente o comprobación de su ineficacia.
–– Los cuidadores y los “espectadores” del tratamiento nebulizado tie- –– Por imposibilidad de manejo correcto por parte del paciente o sus
nen también riesgo de infección debido a la inhalación de patógenos cuidadores.
dispersados por los aerosoles generados por el propio paciente que –– En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento y ante la in-
está recibiendo su tratamiento. asistencia a las revisiones programadas, la unidad prescriptora podrá
–– El mal funcionamiento del dispositivo y/o su inadecuado manejo proceder a la suspensión del tratamiento y a la retirada de la financia-
puede resultar en infradosificación o sobredosificación. ción del equipo por la empresa suministradora.
–– Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento du- –– Por cambio de residencia a otra comunidad autónoma por tiempo
rante la nebulización continua, por lo que se requiere una evaluación superior a un año.
frecuente de los mismos. –– Cuando se produzca el fallecimiento del paciente.

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