HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

DR. HENRY D. PEREZ PERTUZ

INTRODUCCION

El aspecto emocional está siempre presente en todo ser humano, de tal manera que
siempre lo encontrara el médico en su práctica cotidiana, por lo que debe estar bien
capacitado o preparado para poder distinguir entre la salud alteraciones
Psicopatológicas o trastornos mentales.

El estudiante de medicina suele tener un concepto de psiquiatría como una ciencia de

muchas complicaciones, confusa y difusa por el cual su estudio para muchos no motiva.

La historia clínica se debe realizar en una entrevista abierta, idealmente voluntaria y se

debe tener en cuenta que cada dato es interpretable.

El objetivo de este trabajo es aprender la pauta que deben seguir cuando tengamos al
frente un paciente con trastorno emocional, por eso es de tal importancia saber hacer
una buena historia psiquiátrica.

Con este trabajo podemos decir que con una buena historia clínica bien elaborada nos
llevaría que la psiquiatría no es tan difícil como uno piensa y la podemos observar desde
otro punto de vista tangible y sencillo.

OBJETIVOS

 Conocer los elementos de una buena historia psiquiátrica

 Saber de su importancia
 Conocer las nociones acerca de la evaluación del estado mental y la
semiología del psiquismo ( Entrevista).
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

El objetivo de la historia clínica psiquiátrica es obtener información acerca de:

1. El desarrollo del paciente, sus puntos críticos y ambientes en que se

desarrollo.
2. De la personalidad premorbida y del nivel de funcionamiento como
especialmente del año anterior.
3. De los problemas médicos y psiquiátricos anteriores.
4. Del problema o enfermedad actual.
5. De la situación actual del paciente y orígenes de estrés
6. De la historia familiar tanto psiquiátrica como medica

La historia se toma del paciente, pero si este esta confuso o no coopera se

entrevistara a los familiares, amigos o compañeros.

I. DATOS DE IDENTIFICACION: Es importante porque proporcionan

un resumen importante del paciente.
a) Nombre: Este refleja la identidad de una persona y es posible que
sirva para encontrar algún trastorno de la identidad.
b) Numero de Cedula: Número que nos registra como ciudadanos
ante la ley y la sociedad. Hace parte de la identidad.
c) Edad: Es importante porque clasifica en categorías diagnosticas
en ciertas enfermedades por ejemplo: la demencia senil en
ancianos, esquizofrenia de inicio en adolescentes.
d) Sexo: Es importante porque ciertas enfermedades son mas
comunes en un sexo que el otro.
e) Fecha y Hora: Es importante para saber que día y a que hora
ingreso el paciente a la institución, y además son datos estadísticos
que exigen en cada institución.
f) Pseudónimo: Es el apodo por el cual se le conoce o se le llama al
paciente. Es importante porque nos permite ver un bosquejo de la
 personalidad del paciente y ver si el trastorno que presenta es
causa del pseudónimo.
g) Ocupación: Sirve para saber el grado de deterioro e impotencia
de la persona.
h) Estado civil: Es importante ya que muestran tanto los factores
positivos como los sistemas de apoyo, como los negativos o
estresantes. Falta de vinculo (Solteria en alguien mayor en edad).
i) Teléfono y dirección: Es importante para localizar en un momento
dado a familiares que nos puedan proporcionar más información
acerca del paciente.
j) Escolaridad: Nos permite saber cual es el grado de conocimiento
o hasta que año llego el paciente, y si es analfabeta.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Es el síntoma que justifica en primer lugar la asistencia médica recibida
al paciente. Este indica en palabras del paciente el principal motivo por el
que ha acudido o ha sido traído a la consulta y se transcribe de forma
literal. Se coloca entre comillas lo dicho por el familiar y por el pcte.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Es aquella que permite describir de forma exhaustiva y de forma
cronológica la evolución de los síntomas. Esta sección es la mas útil a la
hora de hacer el diagnostico. Además es importante tener en orden
cronológico de realizar las preguntas como por ejemplo:
¿Cómo empezaron los problemas?
¿El inicio fue súbito o gradual?
¿Cuáles son los factores desencadenantes y Exacerbantes?.
La información reunida permite describir lo que ocurre con el paciente y
porque sucede en ese momento de la vida.
Al continuar la exploración de la enfermedad actual es importante
considerar como esta afectado sus relaciones familiares, laborales y
sociales del paciente, y si estas contribuyen a la enfermedad.
 Medicaciones recibidas y finaliza con el estado actual. En psiquiatría se
debe colocar palabras del paciente para ser descriptivo.

IV. ANTECEDENTES
a) Psiquiátricos: Se debe tratar de establecer la presencia de
trastornos psiquiátricos anteriores y sus características para aclarar si
el problema actual es un episodio aislado o para aclarar si es
recurrente y poder diagnosticar ciertas enfermedades como las
enfermedades afectivas. Se coloca si el paciente fue hospitalizado
previamente, prestando atención de la edad, duración de la internación
y tratamientos recibidos, también son de importancia los datos de
terapias ambulatorias.
b) Patológicos no psiquiátricos(médicos): Es importantes conocer los
problemas médicos actuales y todas las medicaciones prescritas que
el paciente no toma, se debe realizar un examen general prestando
atención a las manifestaciones neurológicas como cefaleas,
convulsiones traumatismos, perdida de conciencia y deficiencias
nutricionales ya que estos pueden producir cuadros psiquiátricos.
c) Quirúrgicos: Es importante saber la respuesta emocional del paciente
si ha sido intervenido quirúrgicamente y si después de la cirugía
presento alguna complicación.
d) Hospitalizaciones: Es importante para saber si el paciente ha sufrido
de enfermedades no psiquiatricas o si ha sido hospitalizado
anteriormente por trastornos mentales (fechas).
e) Familiares: es importantes ya que incluye un breve resumen sobre
cualquier enfermedad psiquiátrica, hospitalizaciones y tratamientos de
familiares de grados cercanos al paciente, pues estos nos ayudan a
clarificar el diagnostico y a formular el tratamiento.
El factor genético juega un papel muy importante, en el alcoholismo,
TAB, en los trastornos de déficit de la atención con hiperactividad y en
ciertos rasgos de la personalidad.
f) Traumatismos: Es importante para saber si el paciente ha tenido
caídas graves que le ocasionen fracturas, si ha tenido accidentes
automovilísticos. Si ha recibido impactos de bala o traumas por
incendios o quemaduras, etc.
Tóxicos: Es importante para saber si el paciente consume drogas de
tipo narcóticos como el perico, la marihuana, el alcohol, si fuma o
consume cocaína, etc. Siempre se debe averiguar o insistir acerca del
consumo de alcohol o droga, el uso de alcohol puede producir simular
cualquier síndrome psiquiátrico, y su abstinencia en cuadros
delirantes; con manifestaciones diversas. Lo mínimo se puede decir
con el uso de drogas, tanto prescritos como recetada, por ejemplo los
narcóticos, los barbitúricos, sedantes y anfetaminas.
Los narcóticos y barbitúricos pueden provocar delirio y síndrome de
abstinencia; las anfetaminas pueden generar cuadros paranoicos
indistinguibles de la esquizofrenia, y el uso de bebidas cafeinadas
podrían precipitar ataques de pánico o producen síndrome de
ansiedad.
g) Gineco-obstetricos: Es importante para saber cuantas gestaciones,
partos, cesáreas, abortos ha tenido la paciente además de saber su
menarca o menopausia y a través de estos datos saber si su trastorno
fue causado por la perdida de un hijo o por complicaciones
presentadas en cada gestación. Indagar si hubo Depresión o Psicosis
post-parto.
h) Alérgicos: Es importante para saber si el paciente es alérgico a
medicamentos, alimentos, sustancias químicas o al acaro o polvo
casero; esta parte influye mucho en tal momento en prescribir el
tratamiento.
i) Judiciales: Es importante para saber si el paciente ha cometido un
delito, ha robado, ha secuestrado, es decir si ha estado preso o ha
sido penalizado. Esta parte nos ayuda mucho en el momento del
diagnostico, pero antes hay que preguntarle porque cometió un delito
y que sintió en el momento que lo ejecutaba, en el caso que cometiera
algunos de los delitos ya mencionados.
V. HISTORIA PERSONAL

El medico necesita de una visión panorámica del pasado del paciente y de la

influencia que pueda ejercer sobre el problema emocional del presente. Se le
pregunta sobre ella al paciente y/o a un familiar cercano.

La anamnesis de la historia personal se divide habitualmente en los principales

periodos de desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera infancia, infancia
media, infancia tardía y edad adulta.

 Prenatal y perinatal: el psiquiatra debe conocer la situación del hogar en

el que el paciente nació, si su nacimiento fue planeado y deseado.
¿Existieron problemas durante el embarazo y el parto?
¿Hubo alguna evidencia de defecto o daño al nacer?
¿Cuál era el estado emocional y físico de la madre?
¿De cuantas semanas de embarazo nació el paciente?
¿Consumo de drogas en el embarazo? (etanol u otras sustancias).
 Primera infancia: Comprende desde el nacimiento hasta los 3 años
(etapa oral). Esta etapa es primordial en el paciente, ya que refleja la
calidad de la interacción madre e hijo durante la alimentación y
aprendizaje de los hábitos higiénicos.
Es importante indagar sobre:
 Hábitos alimenticios
 Síntomas de problemas de comportamiento
 Enseñanza de hábitos higiénicos
 “Personalidad” del niño
 Primeros sueños y fantasías
 Infancia media: comprende de los 3 a los 11 años
En esta etapa el psiquiatra puede identificar un aspecto tan importante
como la identificación de género, tipo de castigo usado en casa, persona
 que proporcionaba los castigos, averiguar sobre sus primeras
experiencias escolares, especialmente como tolero la separación de su
madre. Es la etapa del complejo de Edipo.
Se debe indagar sobre las amistades, la cercanía que tenia sobre ellos,
descubrir si el paciente ejercía un rol de líder o de seguidor dentro de un
grupo, su popularidad social y la participación en actividades en grupo.
Se debe explorar a si mismo la presencia de pesadillas, fobia, enuresis,
piromanía, crueldad con los animales, masturbación excesiva.
 Infancia tardía: Pubertad y Adolescencia
Durante esta etapa, las personas empiezan a independizarse de sus
padres mediante la relación con compañeros y en grupos de actividades.
Se recomienda una exploración mas detallada de la historia educacional
del paciente con compañeros, profesores, su interés tanto en la escuela
como en actividades extraacadémicas.
Una forma de organizar una vasta información consiste en dividirla según
distintos aspectos de comportamiento. Por ejemplo: relaciones sociales,
historia escolar, desarrollo psicomotor, problemas físicos y emocionales y
sexualidad.
 Edad adulta: Es esta fase la que indaga sobre la historia ocupacional del
paciente, historia marital y de relaciones, historia militar, educacional,
religión, su actividad social, situación actual y la historia psicosexual.
 Historia marital y de relaciones: La historia de matrimonio o de
relaciones prolongadas deben incluir una descripción de la
evolución de la relación prolongada. Del mismo modo se explicaran
las áreas de encuentro y desacuerdo incluyendo el manejo de
dinero, y la actitud sobre la crianza de los hijos.
Las preguntas que se incluyen son: ¿tiene actualmente pareja
estable?, ¿cuánto ha durado la relación más larga?, ¿qué calidad
tienen sus relaciones sexuales?, ¿Qué es lo que busca en una
pareja?
 Historia militar: indagar si el paciente presto servicio militar y si
fue herido en combate.
 Historia educacional: el entrevistador debe tener una visión clara
del pasado educacional del paciente. Dicha información puede dar
 pista sobre el pasado social y cultural del paciente, inteligencia,
motivación y sobre cualquier obstáculo a la consecución de sus
logros. Entre las preguntas a hacer se incluyen: ¿Cuál es el nivel
máximo de estudios alcanzado? ¿qué le gustaba estudiar, cuál era
su rendimiento académico?
 Religión: se debe averiguar el origen religioso de los progenitores
del paciente. Debe de hacerse una evolución de la práctica
religiosa adolescente a las creencias y actividades actuales.
 Afectividad social: se describe la vida social del paciente y la
naturaleza de sus amistades, poniendo en especial énfasis en la
profundidad, calidad y duración en sus relaciones humanas.
 Situación vital actual: se le pide al paciente que describa su barrio
y residencia, incluyendo el número de habitaciones y el número de
personas que viven en su hogar.
 Historia psicosexual: se debe de preguntar sobre el modo en que
aprendieron el sexo y cuales sentían que eran las actitudes
paternas sobre su desarrollo sexual.
Se debe indagar sobre si existió o no abuso en la infancia.
El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente al respecto
son importantes, así mismo la historia de masturbación
adolescente. Incluido de la naturaleza de la fantasía sexual y su
sentimiento al respecto.
Las actitudes frente al sexo deben describirse con detalle si es
tímido, agresivo o retraído.
 Sexualidad:
 Curiosidad temprana, masturbación infantil, juego sexual.
 Adquisición del conocimiento sexual, abuso sexual
 Inicio de la pubertad, sentimientos hacia la menstruación
 Actividad sexual adolescente: flechazo, fiesta, caricias,
masturbación, poluciones nocturnas.
 Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, agresividad,
seducción, ansiedad.
 Orientación sexual: experiencias homosexuales en la
adolescencia, (en homosexuales y heterosexuales).
 La historia sexual debe incluir cualquier síntoma sexual como
anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculación precoz,
fetichismo. También se debe registrar como se inician
habitualmente las relaciones sexuales, la frecuencia,
preferencias, variaciones y técnicas sexuales.

 Relaciones sociales: actitudes hacia sus hermanas y

compañeros, número y cercanía de sus amistades, líder o
seguidor, popularidad social, participación en actividades grupales
o de bandas.
 Historia educacional: progreso del paciente, adaptación a la
escuela, relación con los profesores, asignaturas predilectas e
intereses.
 Desarrollo psicomotor: aprende a leer junto a otras habilidades
intelectivas y motivas, disfunciones cerebrales mínimas, trastorno
del aprendizaje.
 Problemas emocionales y físicos: pesadillas, fobias, enuresis,
fugas de casa, tabaquismo, bulimia, problemas de peso.
VI. HISTORIA FAMILIAR: se hace un Genograma y se describe la
calidad de las relaciones del paciente con cada uno de familiares
con quienes convive (grupo familiar primario).

VII. PERSONALIDAD PREMORBIDA:

En este item se debe buscar información en el paciente, familia o incluso
amigos, acerca de sus rasgos de personalidad (“como es la forma de ser
del paciente”) haciendo énfasis en modelos de conducta repetitivas y
maneras de reacciones ante problemas o situaciones de estrés, también
evaluamos los mecanismos de defensa y las áreas de funcionamiento del
paciente. Es claro que es una evaluación del paciente antes de
enfermarse.

VIII. EXAMEN MENTAL: valoración actual y dinámica del estado

mental. Se describen los siguientes ítems:
  Descripción general (Porte y actitud: iniciar describiendo con
quien llega el paciente o si llega solo. se debe observar el aspecto
físico del enfermo, por ejemplo: la obesidad, higiene, arreglo
personal, ya que el descuido nos hace pensar en depresión, si la
expresión facial demuestra tristeza, preocupaciones o indiferencia,
si los movimientos del cuerpo y de las extremidades son
inapropiadas, la presencia de temblores o posturas extrañas nos
hace pensar en enfermedades neurológicas. Se debe estar atento
a la reacción del individuo a la entrevista, si es cooperativo y
expresivo, amable, o si es temeroso, hostil, receloso, nos hace
sospechar de ideas paranoicas.
 Conciencia: Nos permite tener un conocimiento claro del mundo
que nos rodea y de nuestras propias vivencias subjetivas.
Debemos colocar aquí el estado de conciencia (alerta,
somnolencia….) y los trastornos de conciencia como la
despersonalización.
 Orientación: nos permite precisar los datos sobre el ambiente y
sobre si mismo en tiempo, espacio y persona. Anotamos que la
desorientación leve del tiempo no se considera patológica.
 Atención: nos permite seleccionar los estímulos más importantes
haciendo caso omiso de los otros. La concentración nos permite
mantener dicho estimulo durante un mayor periodo. Alteraciones
de la atención son hipoprosexia, hiperprosexia, distratibilidad, etc.
A la atención normal se le denomina Euprosexia.
 Pensamiento: se puede evaluar de diferentes maneras, una de
ellas es observando como el paciente habla y lo que dice, se evalúa
el curso, asociación de ideas y el contenido: Por ejemplo:
 Anormalidades cuantitativas:
 Aumento en la producción (también puede ser síntoma de
lenguaje).
 En la producción: pensamiento concreto, alogia o pobreza
ideoverbal(monosilábico) en esquizofrénicos crónicos.
 Anormalidades cualitativas:
 Circunstancialidad o prolijidad
 Tangencialidad en respuestas (Retraso mental)
 Perseveracion (síndromes cerebrales orgánicos)
 Respuestas irrelevantes (psicosis)
 Asociación laxa de ideas o incoherencia (psicosis, esquizofrenia)
 Neologismos (esquizofrenia)
 Fugas de ideas (Trastorno Bipolar. Mania)
 Bloqueos del pensamiento(histeria conversiva)

Anormalidades del Contenido:

 Los Delirios o ideas delirantes: son ideas falsas, irreductibles no

compartidas con las demás personas. Típicas de Esquizofrenia.
 Ideas sobrevaloradas (podrían ser normales o patológicas)
 Ideas obsesivas (en trastornos obsesivos compulsivos)
 Ideas prevalentes.
Sensopercepcion: es una transmisión de estímulos físicos desde
los receptores hasta el cerebro en donde se convierte en
percepción o interpretación. Aquí se evalúan las ilusiones,
alucinaciones, Agnosias.
 Lenguaje: se evalua el polo receptivo y el polo expresivo,
Aumento en la producción se llama logorrea típico de Maniacos.
Mutismo típico en depresivos y psicóticos.
 Afecto: Se refiere al tipo de sentimiento y emoción y a su
expresión. Humor. Se evalúan: la ansiedad, tristeza patológica, la
anhedonia, la euforia, irritabilidad, afecto plano (esquizofrenia),
insuficiente, el pánico, labilidad emocional (TAB).
 Conducta motora: comprende las conductas no verbales y
movimientos del paciente durante la entrevista. Entre estas
tenemos: catatonias, tics, ecopraxia, catalepsia, flexibilidad aérea.
 Memoria: se refiere a la habilidad para recordar experiencias
pasadas en donde registramos, retenemos y evocamos las
percepciones. Entre estos tenemos: la Amnesia, amnesia
anterograda, amnesia retrograda, lacunares, hipomnesia,
hipermnesia, paramnesias, confabulación.
  Inteligencia: es la facultad que tiene todo individuo de adaptarse,
juzgar y razonar bien, resolver problemas. Actuar con propósito. Es
una impresión clínica, no es una medición del CI. Se puede
fácilmente detectar entre estos: Retardo mental y Demencia.
 Juicio y raciocinio: es la capacidad de captar situaciones,
evaluarlas y seleccionar las formas mas apropiadas de acción.
Los trastornos de la conciencia, orientación, memoria, atención o
concentración afectan al juicio.
Juicio de la Realidad: visión acorde de la realidad actual. se
puede rotular como desviado, debilitado, anulado.
 Sueño: Está sujeto a perturbaciones que afectan la capacidad de
estar despierto o dormir. Insomnio primario, hipersomnias
primarias, narcolepsia.
-Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas
-Hipersomania.
 Insight o introspección: constituye el grado de conocimiento y
conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede escribir
una completa negación de su enfermedad o tener ciertas
conciencias pero echarle la culpa a otras personas, a factores
exógenos o incluso a factores orgánicos.
 Prospeccion: visión asertiva o no del futuro, acorde con su
presente, capacidades y posibilidades.
 Alimentacion. Anorexia, hiperexia, hiporexia.

DIAGNOSTICO : SE DEBE JUSTIFICAR EL DIAGNOSTICO con base en

criterios del DSM 5.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

BIBLIOGRAFIA

 HAROLD KAPLAN MD sinopsis de psiquiatría

 Semiologia del Psiquismo: Marco Fierro.
 RICARDO JOSE TORO, LUIS EDUARDO YEPES R.
Fundamentos de medicina-psiquiatría. CIB
 Psicopatologia de Valllejo y Ruiloba.
 MASSON S.A DSM V. Manual Diagnostico y
estadístico de los trastornos mentales.

AUTOCRITICA

Si elaboramos correctamente los parámetros establecidos, podemos

obtener con mayor facilidad el diagnostico de aquellos pacientes que
presentan trastornos a nivel psiquiátrico.
Con relación al tiempo: tenemos que prolongar las citas a días, semanas
hasta meses dependiendo del caso.
Entienda la Historia clínica Psiquiatrica como evaluación de lo emocional,
partiendo de sus emociones como médico y persona.
Recuerde que la historia clínica es un documento medico-legal.