GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA FECHA DE

EMISIÓN
ENERO DE 2010
VERSIÓN 01
CÓDIGO: PCD OGC
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ESTADO DE LA GUIA

En revisión.

DECLARACIÓN DE INTENCIÓN

Esta guía clínica no tiene la intención de constituirse o servir como un estándar de

atención en salud. Dicho estándares están determinados con base en todos los
datos clínicos disponibles para cada caso individual y están sujetos a cambios a
medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de
atención evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de esta guía no
asegura un resultado exitoso en cada caso. El juicio final debe ser realizado por
el(los) profesional(es) de salud tratantes responsables de las decisiones clínicas
referentes a un procedimiento clínico particular o un plan de tratamiento. Este
juicio solo debe derivarse de la discusión de opciones con los pacientes, familiares
o representantes legales, cubriendo los diagnósticos y posibilidades de tratamiento
disponibles. Se recomienda sin embargo que, cualquier alejamiento de esta guía
debe ser completamente documentada en la historia clínica del paciente en el
momento en que se tomen decisiones relevantes.

1. ENFERMEDAD/CONDICION

Litiasis Biliar

2. ESPECIALIDAD CLINICA

Cirugía General

3. A QUIENES ESTA DIRIGIDO

Médicos Internos
Médicos Generales
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Médicos Especialistas

4. OBJETIVOS DE LA GUIA

Documentar el manejo de pacientes con diagnóstico de Litiasis Biliar.

5. POBLACIÓN OBJETO

Adultos mayores de 18 años que se sospecha tengan colelitiasis.

6. INTERVENCIONES Y PRACTICAS CONSIDERADAS

No establecidas

7. RESULTADOS MAYORES ESPERADOS.

No establecidas

8. METODO USADO PARA COLECTAR / SELECCIONAR EVIDENCIA

Búsqueda en bases de datos electrónicas

Producción intelectual del personal especialista en salud del HUN

9.CLAVE PARA NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de estudios

controlados aleatorizados (RTCs) o RTC con muy bajo riesgo de
parcialidad.
1+ Meta análisis bien diseñados, revisiones sistemáticas de RTCs, o RTC
con bajo riesgo de parcialidad.
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de RTC, o RTC con un alto riego
de parcialidad
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de control de casos o estudios
de cohorte
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2+ Estudios bien conducido de control de casos o estudios de cohorte

con un bajo riesgo de parcialidad y una alta posibilidad de relación
causal.
2- Estudios de cohorte o casos de control con un alto riesgo y un alto
riesgo de relación no causal.
3 Estudios no analíticos, reporte de casos, serie de casos.
4 Opinión de Experto

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Nota: el grado de recomendación se relaciona con la fortaleza de la evidencia en la

cual la recomendación está basada. No refleja la importancia clínica de la
recomendación.

A Por lo menos un metaanálisis, revisión sistemática de RCTs, o un RCT calificado

como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o
Un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como
1+, directamente aplicable a la población objeto, y mostrando una consistencia
general de los resultados.

B Un cuerpo de evidencia que incluye series calificadas como 2 ++, directamente

aplicable a la población objeto, y demostrando consistencia general de resultados,
o
Evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente

aplicable a la población objeto, y demostrando consistencia general de resultados,
o
Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4,o

Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+

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10. DEFINICIONES

La patología del árbol biliar se puede dividir en:

 enfermedad litiásica;
 enfermedad neoplásica:
 enfermedades inflamatorias raras;
 anomalías anatómicas (colangitis esclerosante y quistes de colédoco).

En nuestro medio, al igual que en el resto del mundo, la patología litiásica es la

más frecuente en el árbol biliar. La colelitiasis es su forma más simple, y se define

como la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.

Completamente documentada en la historia clínica del paciente en el momento en

que se tomen decisiones relevantes.

11. CONSIDERACIONES GENERALES

11.1. Etiología

La formación de los cálculos biliares se atribuye a una falla del colesterol para
permanecer en solución debida a una alteración de la relación en la
concentración de las sales biliares, los fosfolípidos y el propio colesterol que al
encontrarse en proporciones diferentes a las normales hacen que este último se
precipite, forme cristales y posteriormente cálculos.

La vesícula biliar también desempeña un papel importante en dos aspectos: el

de la estasis biliar dentro de la misma y el de factores endoluminales que
producen una alteración de su función absortiva.

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11.2. Clasificación de cálculos biliares

 Primarios: Son los que se forman directamente en el colédoco. Tienen la

forma del conducto, son únicos, grandes de color amarillo verdoso y
fácilmente detectables.

 Secundarios: Se forman en la vesícula biliar y permanecen allí o migran a la

vía biliar.

 Residuales: Como consecuencia de una exploración incompleta de la vía

biliar.

 Intrahepático: Se forman dentro de los conductos biliares intra hepáticos.

11.3. Epidemiología

La colelitiasis es más frecuente en las mujeres en edad fértil, en una proporción

mujer: hombre de 4:1. Asimismo, la obesidad, la hiperlipidemia, la cirrosis, la
anemia hemolítica crónica, la edad avanzada, la pérdida rápida de peso y el uso
prolongado de anticonceptivos orales (estrógenos) son factores de riesgo de
desarrollar colelitiasis.

Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis, y también la de complicaciones

tales como colecistitis aguda, colédocolitiasis con colangitis Y/U obstrucción biliar,
pancreatitis, fístula colecistoentérica e íleo biliar, y carcinoma de la vesícula. Estas
complicaciones se acompañan de considerable morbilidad y mortalidad.

Los cambios inflamatorios en la vesícula pueden evolucionar a gangrena y

perforación, con peritonitis biliar secundaria, en la cual la bilis aparece infectada
hasta en 50- 75% de los casos. Los gérmenes más comúnmente aislados son los
Gram negativos y los anaerobios (E. coli, K. pneumoniae, Clostridium sp).

11.4. Manifestaciones clínicas

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La forma de presentación de la colelitiasis depende principalmente de la

localización anatómica en que se encuentren los cálculos. Alrededor de 50% de los

pacientes con colelitiasis son asintomáticos y en ellos el diagnóstico es incidental.

La presencia de cálculos en la vesícula biliar de por sí constituye indicación para

colecistecomía, con el objeto de prevenir el desarrollo de complicaciones que

pueden llevar a una operación de urgencia, la cual sería más compleja y tendría

mayor morbilidad y mortalidad que una colecistectomía electiva o “profiláctica”.

Un paciente sólo debe ser considerado sintomático cuando presenta dolor

fundamentalmente epigástrico y que puede estar irradiado al hipocondrio derecho
y a la espalda. Pero que no se acompaña de síntomas y signos generales como
fiebre o taquicardia. Es la llamada crisis biliar o cólico biliar. La flatulencia, la
dispepsia y el malestar digestivo general no son síntomas atribuibles a la colelitiais.

Cerca de un 20% de pacientes con colelitiasis que son llevados a cirugía presentan
una colecistitis aguda, esto es dolor severo en cuadrante superior derecho del
abdomen con signos de irritación peritoneal, fiebre, náusea y vómito y
ocasionalmente ictericia.

Alrededor de un 60% presentan una colecistitis crónica caracterizada por episodios

de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el epigastrio que se
desencadenan con la ingesta de comidas copiosas o abundantes en grasas.

Los cambios inflamatorios en la vesícula pueden evolucionar a gangrena y

perforación, con peritonitis biliar secundaria, en la cual la bilis aparece infectada

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hasta en 50- 75% de los casos. Los gérmenes más comúnmente aislados son los
Gram negativos y los anaerobios (E. coli, K. pneumoniae, Clostridium sp).

La litiasis de la vía biliar o colédocolitiasis tiene como manifestación fundamental la

ictericia de predominio directo o conjugada y en cifras generalmente mayor a los 3
mg/ml. Estos pacientes pueden presentar dolor, pero en un 50% no lo hacen.

11.5. Métodos diagnósticos.

El ultrasonido (US) de hígado y vías biliares es el examen de elección en el

diagnóstico de colelitiasis; posee una certeza diagnóstica superior a 95%, con
sensibilidad y especificidad que superan esta cifra.

El hemograma permite establecer la existencia de un cuadro inflamatorio,

mediante la demostración de leucocitosis, neutrofilia o bandemia. Los pacientes

asintomáticos, los que tienen colecistitis crónica y los pacientes con cólico biliar

usualmente presentan un hemograma dentro de límites normales, en contraste

con los que sufren colecistitis aguda sin repercusiones sistémicas, que suelen

presentar leucocitosis en un rango de 12.000 a 15.000 por mm3; cuando la

leucocitosis supera los 20.000 debe sospecharse colecistitis gangrenosa y

perforación con peritonitis o colangitis.

En los pacientes con pancreatitis y/o colédocolitiasis suele haber un aumento de

los leucocitos.

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En los pacientes con colelitiasis es pertinente ordenar un perfil hepático completo,

incluyendo niveles séricos de fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa
(GGTP), transaminasas, bilirrubinas y amilasa.

En pacientes con cuadro de colédocolitiasis, la fosfatasa alcalina y la GGTP son los

exámenes de laboratorio más sensibles y específicos en el diagnóstico de esta
entidad; las bilirrubinas están aumentadas a expensas de la directa y el nivel de
elevación depende del grado de obstrucción. Cuando hay colangitis secundaria a la
obstrucción del colédoco, puede presentarse un aumento importante de las
transaminasas, aunque casi nunca alcanzan los niveles que se observan en
procesos hepáticos propios (como las hepatitis virales).

La colangiografía endoscopica retrógrada es un método que permite la

visualización adecuada de la vía biliar tanto intra como extra hepática. Permite
caracterizar la papila mediante el uso de un endoscopio de visión lateral para
inyectar medio de contraste y demostrar la vía biliar, tiene la ventaja de ser no
invasivo y de poder ser utilizado terapéuticamente para extraer o facilitar la salida
de cálculos biliares hacia el duodeno.

11.6. Diagnóstico diferencial

11.7. Tratamiento.

Reconociendo que son la alterada función de la vesícula biliar y las características

lito génicas de la bilis los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la formación
de cálculos, el tratamiento curativo de los pacientes con colelitiasis debe ser la
colecistectomía. La colecistectomía, y ahora por el método mínimamente invasor,
es el patrón oro en el manejo de la colelitiasis.

La presencia de cálculos en la vesícula biliar de por sí constituye indicación para

colecistecomía, con el objeto de prevenir el desarrollo de complicaciones que

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pueden llevar a una operación de urgencia, la cual sería más compleja y tendría

mayor morbilidad y mortalidad que una colecistectomía electiva o “profiláctica”.

Existen pacientes que consideramos de alto riesgo y que, por lo tanto, para ellos
se plantea un esquema terapéutico diferente, fundamentalmente la consideración
de colecistectomía laparoscópica profiláctica. Estos son:

 Pacientes con enfermedades concomitantes que en caso de presentar alguna

complicación secundaria a la colelitiasis puedan tener alta morbilidad y
mortalidad a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente los pacientes
con diabetes mellitus.
 Pacientes jóvenes con larga expectativa de vida, que tienen una mayor
probabilidad de desarrollar complicaciones con el paso de los años.
 Pacientes con cambios anatómicos de la vesícula, como calcificaciones (vesícula
en porcelana), que exhiben un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula.
 Pacientes que por razones étnicas y geográficas tienen una mayor
predisposición a presentar cáncer de vesícula.
 Pacientes que presentan cálculos grandes (>2 cm), cálculos muy pequeños (<3
mm), cálculos calcificados o radioopacos o un cálculo enclavado en el cístico.

Los pacientes con colelitiasis que sean asintomáticos y no cumplan con estos
criterios se consideran de bajo riesgo.

Los pacientes con colecistitis crónica, cólico biliar y colecistitis aguda también
deben ser llevados a colecistectomía. La operación está indicada en la colecistitis
crónica, aun si es asintomática, por el riesgo de complicaciones y de cáncer de la
vesícula.

11.8. Manejo ambulatorio.

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Los pacientes con diagnóstico de colelitiasis asintomática clasificados como de bajo

riesgo y cuyos hallazgos de laboratorio sean negativos, pueden ser mantenidos

bajo observación. Pero en aquellos con colelitiasis asintomática clasificados como

de alto riesgo, se debe realizar una colecistectomía laparoscópica electiva.

11.8. Criterios de Hospitalización

No establecido

11.9. Manejo hospitalario

No establecido
Los pacientes con cólico o con colecistitis aguda deben ser hospitalizados para

hidratación con soluciones cristaloides intravenosas, suspensión de la vía oral,

manejo del dolor con analgésicos endovenosos (como la buscapina, de efecto

antiespasmódico) y colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización.

Aquellos con colecistitis aguda deben recibir antibióticos endovenosos una vez
confirmado el diagnóstico; los antibióticos se inician con esquemas terapéuticos,
tales como Ampicilina-sulbactam, cefoperazona o cefoperazona/sulbactam, que
además de proveer un excelente cubrimiento contra los gérmenes más comunes,
se caracterizan por una elevada excreción biliar.

Los casos de colecistitis aguda deben ser clasificados según el riesgo anestésico
según la clasificación ASA (American Society of Anesthesiology): los clasificados
como ASA 1, 2 y 3 deben ser llevados a colecistectomía laparoscópica una vez se
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haya controlado el cuadro agudo, durante la misma hospitalización. Los

clasificados como ASA 4 ó 5, cuyo riesgo anestésico es elevado, deben ser
drenados mediante colecistostomía percutánea y más adelante, una vez resuelto el
episodio agudo, se considera la posibilidad de colecistectomía laparoscópica
durante la misma hospitalización o diferida.

En pacientes con un cuadro compatible con colédocolitiasis se debe practicar una

colangiopancreatografía retrógrada endoscopica (CPRE), cuya sensibilidad y
especificidad es alta.

Los pacientes con colédocolitiasis o pancreatitis aguda sometidos a CPRE sin buen
resultado terapéutico deben ser llevados a colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intra operatoria y conducta según hallazgos y/o a colecistectomía
abierta con colangiografía intra operatoria y exploración de vía biliar, según
hallazgos.

11.10. Criterios de egreso

El paciente puede salir a las 24 horas siempre y cuando no halla inestabilidad

hemodinámica o signos de sepsis.

11.11. Seguimiento.

Un cirujano debe hacer el control de todo paciente en pocas semanas siguientes

cuyo episodio agudo se ha resuelto o si los síntomas son moderados.

12. RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES MAYORES
No establecidas

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13. BENEFICIOS/DAÑOS POR LA IMPLEMENTACION DE LAS

RECOMENDACIONES DE ESTA GUIA.

Beneficios potenciales
No establecido

Daños potenciales
No establecido

IDENTIFICACION DE LA INFORMACION Y DISPONIBILIDAD

14. BIBLIOGRAFÍA

1. Gastroenterología y Hepatología. Asociación Colombiana de Endoscopia

Digestiva. Litiasis biliar. Henao Francisco; Segura Jorge.1996; Pág. 680-684.

2. Guías para manejo de urgencias. Ministerio de la protección Social

Colelitiasis, Roosvelt Fajardo, MD,Sección de Cirugía General ,Departamento
de Cirugía ,Fundación Santa Fe de Bogotá

3. Society for Surgery of the Alimentary Tract, Inc. Treatment of gallstone and
gallbladder disease. J Gastrointest Surg 1998 Sep-Oct;2(5):485-6.
[12references]

ADAPTACIÓN

Aplicable: Esta guía fue adaptada de otra fuente

DESARROLLADOR(ES) DE LA GUIA

Especialistas área de cirugía del Hospital Universitario Hernando Moncaleano

Perdomo, Neiva.

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FUENTE FINANCIACION

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva.

15. EDICIÓN, REVISIÓN Y APROBACIÓN

EDICIÓN REVISIÓN APROBACIÓN

Mario Herrera
Bastidas Médicos Humberto Eduardo
NOMBRE: Funcionario Especialistas de
Oficina Garantía Cirugía General Gómez Cabrera
de Calidad
Funcionario Gerente
Médicos
CARGO: Oficina Garantía
Especialistas
de Calidad

FECHA: Año 2010 Año 2010 Año 2010

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