CLÍNICA DEL ADOLESCENTE

Escala Autoaplicable para Adolescentes CEPO

(Versión Padre-Tutor)

Nombre del paciente:

Médico tratante: Fecha:

Instrucciones: Los reactivos que se enlistan a continuación, describen algunas conductas que
presentan los adolescentes. Lee cada uno con cuidado y decide qué tanto lo has presentado:
Nunca (0) algunas veces (1) casi siempre (2) o siempre (3). Marcar con una (X) el número que
mejor te describa para cada reactivo. NO hay respuestas buenas o malas. Por favor responde
todo. Gracias.

Nunca Algunas Casi Siempre

veces siempre
1. A cada rato me dicen que me calle 0 1 2 3
2. Me desespero si tengo que formarme
para comprar algo 0 1 2 3
3. Los maestros me dicen que no los escucho
cuando me hablan 0 1 2 3
4. Me siento inquieto cuando estoy sentado 0 1 2 3
5. Interrumpo a mis amigos antes que
terminen de hablar 0 1 2 3
6. Dejo incompletas las tareas 0 1 2 3
7. Me cuesta trabajo esperar mi turno 0 1 2 3
8. Me cuesta trabajo poner atención 0 1 2 3
9. Me desespero cuando estoy sentado 0 1 2 3
10. Mis padres me dicen que no los escucho
cuando me hablan 0 1 2 3
11. Pierdo mis libros o cuadernos 0 1 2 3
12. Soy desorganizado en mis tareas 0 1 2 3
13. Corro en lugares donde no debo hacerlo
(escuela, cine, pasillos, etc.) 0 1 2 3
14. Soy más relajiento que los demás 0 1 2 3
15. A toda hora tengo energía para hacer
actividades 0 1 2 3
16. Cometo errores por ser descuidado 0 1 2 3
17. Me meto donde no me llaman 0 1 2 3

1
18. Interrumpo a mis padres o maestros
cuando están hablando 0 1 2 3
19. Evito hacer tareas en las que tengo
que concentrarme 0 1 2 3
20. Me distraigo por cualquier cosa 0 1 2 3
21. Hago cosas al aventón 0 1 2 3
22. Olvido donde dejo mis cosas 0 1 2 3
23. Los maestros me mandan a sentar 0 1 2 3
24. Siento que no se me acaba la cuerda 0 1 2 3
25. Me siento inquieto la mayor parte del día 0 1 2 3
26. Me molesto cuando tengo que hacer
trabajos laboriosos 0 1 2 3
27. Soy de los que habla, habla y habla 0 1 2 3
28. Soy de los que muevo a cada rato
las manos o pies 0 1 2 3
29. Me cuesta trabajo mantener la atención
en juegos 0 1 2 3
30. Me distraigo porque vuela la mosca 0 1 2 3
31. Tengo problemas para concentrarme en
tareas o trabajos 0 1 2 3
32. Soy desorganizado con mis cosas en casa 0 1 2 3
33. Me dicen que soy descuidado con
mis cosas 0 1 2 3
34. Respondo antes de que terminen de
preguntarme 0 1 2 3
35. Me es difícil seguir instrucciones de mis
maestros o padres 0 1 2 3
36. Me distraigo cuando estoy jugando 0 1 2 3
TOTAL:

2
 CLÍNICA DEL ADOLESCENTE
Escala Autoaplicable para Adolescentes CEPO
(Versión Padre-Tutor)

Nombre del paciente:

Médico tratante: Fecha:

Instrucciones: Los reactivos que se enlistan a continuación, describen algunas conductas que
presentan los adolescentes. Lee cada uno con cuidado y decide qué tanto lo ha presentado:
Nunca (0) algunas veces (1) casi siempre (2) o siempre (3). Marcar con una (X) el número que
mejor te describa para cada reactivo. NO hay respuestas buenas o malas. Por favor responde
todo. Gracias.

Nunca Algunas Casi Siempre

veces siempre
1. A cada rato le dicen que se calle 0 1 2 3
2. Se desespera si tiene que formarse
para comprar algo 0 1 2 3
3. Los maestros le dicen que no los escucha
cuando le hablan 0 1 2 3
4. Se ve inquieto cuando está sentado 0 1 2 3
5. Interrumpe a sus amigos antes que
terminen de hablar 0 1 2 3
6. Deja incompletas las tareas 0 1 2 3
7. Le cuesta trabajo esperar su turno 0 1 2 3
8. Le cuesta trabajo poner atención 0 1 2 3
9. Se desespera cuando está sentado 0 1 2 3
10. Parece que no escucha cuando usted
le habla 0 1 2 3
11. Pierde sus libros o cuadernos 0 1 2 3
12. Es desorganizado en sus tareas 0 1 2 3
13. Corre en lugares donde no debe hacerlo
(escuela, cine, pasillos, etc.) 0 1 2 3
14. Es más relajiento que los demás 0 1 2 3
15. A toda hora tiene energía para hacer
actividades 0 1 2 3
16. Comete errores por ser descuidado 0 1 2 3
17. Se mete donde no le llaman 0 1 2 3
18. Interrumpe a los adultos cuando están
hablando 0 1 2 3

31
19. Evita hacer tareas en las que tiene que
concentrarse 0 1 2 3
20. Se distrae por cualquier cosa 0 1 2 3
21. Hace cosas al aventón 0 1 2 3
22. Olvida donde dejo sus cosas
(dinero, llaves, ropa) 0 1 2 3
23. Los maestros le mandan a sentarse 0 1 2 3
24. Parece que no se le acaba la cuerda 0 1 2 3
25. Se ve inquieto la mayor parte del día 0 1 2 3
26. Se molesta cuando tiene que hacer
trabajos laboriosos 0 1 2 3
27. Es de los que habla, habla y habla 0 1 2 3
28. Es de los que mueven a cada rato las
manos o pies 0 1 2 3
29. Le cuesta trabajo mantener la atención
en juegos 0 1 2 3
30. Se distrae porque vuela la mosca 0 1 2 3
31. Tiene problemas para concentrarse en
tareas o trabajos 0 1 2 3
32. Es desorganizado con sus cosas en casa 0 1 2 3
33. Le dicen que es descuidado con sus cosas 0 1 2 3
34. Responde antes que terminen de hacerle
la pregunta 0 1 2 3
35. Le es difícil seguir instrucciones de sus
maestros o padres 0 1 2 3
36. Se distrae cuando está jugando 0 1 2 3
TOTAL:

32
 Cuestionario de Conducta para Niños
Reporte del Padre
(Versión Adaptada del Cuestionario de Conners para Padres, elaborada por los doctores
Francisco de la Peña y Luis Almeida)

Fecha:
Lugar:
Nombre del niño:
Edad: Sexo: Año escolar que cursa:

Nombre del padre que responde el cuestionario:

Instrucciones: La siguiente lista de reactivos señala conductas relacionadas con su hijo o con
problemas que tiene. Lea cuidadosamente cada reactivo y decida qué tanto ha estado afec-
tado su hijo por este problema en el último mes marcando con una “X” una sola casilla por
reactivo, para “nunca”, “un poco”, “bastante” o “demasiado”. La información que usted propor-
cione será confidencial y sólo será utilizada para la evaluación de su hijo. Por favor asegúrese
de responder todos los reactivos.

Nunca Un Poco Bastante Demasiado

Problemas para comer
1. Pica y no come
2. No come suficiente
3. Tiene sobrepeso
Problemas para dormir
4. Es inquieto
5. Tiene pesadillas
6. Se despierta
7. Tarda en dormirse
Miedo y preocupaciones
8. Tiene miedo a
nuevas situaciones
9. Tiene miedo a la gente
10. Tiene miedo a estar solo
11. Se preocupa de enfermeda-
des y muerte
Tensión muscular
12. Está tenso y rígido
13. Tiene sacudidas
14. Tiembla mucho
Problemas de lenguaje
15. Tartamudea
16. Difícil de entender
33
 Nunca Un Poco Bastante Demasiado
Control de esfínteres
17. Moja la cama
18. Orina a cada rato
19. Se ensucia de popó
20. Retiene las heces, muy
estreñido
Quejas somáticas repetidas
21. Dolores de cabeza
22. Dolores de estómago
23. Vomita
24. Dolores diversos
25. Evacua sin control
Problemas para chupar, masticar o agarrar
26. Se chupa el dedo
27. Se muerde o come las uñas
28. Muerde su ropa, sábanas u
otros objetos
29. Coge el cabello o la ropa
Inmadurez
30. No actúa conforme a su edad
31. Llora fácilmente
32. Pide ayuda para hacer las co-
sas que debería hacer solo
33. Se niega a separarse de sus
padres u otros adultos
34. Habla como bebé
Problemas con sus sentimientos
35. Se enoja con él mismo
36. Se deja empujar por otros
niños
37. Se ve infeliz o triste
38. Se siente culpable
Auto-sobreestimación
39. Fanfarronea
40. Se jacta o bravea
41. Es insolente o descarado
Problemas para hacer amigos
42. Es tímido
43. Le da miedo lo que otros
niños le hacen
34
 Nunca Un Poco Bastante Demasiado
44. Se siente fácilmente
lastimado
45. Le cuesta hacer amigos
Problemas con sus hermanos
46. Tiene sentimientos de ser
engañado
47. Se siente inferior
48. Se pelea
Problemas para conservar a sus amigos
49. Molesta a otros niños
50. Quiere ser el primero
51. Les pega a otros niños
Inquietud
52. Es inquieto o hiperactivo
53. Es excitable o impulsivo
54. No termina lo que inicia o no
puede mantener su atención en
algo
55. Tiene conducta explosiva
56. Se avienta
57. Tira y rompe las cosas
58. Hace berrinches y se enfurece
Actitudes hacia el sexo
59. Juega con sus órganos
sexuales
60. Tiene juegos sexuales con
otros niños
61 Es reservado en cuanto a su
cuerpo
Problemas en la escuela
62. Le cuesta trabajo aprender
63. Le molesta ir a la escuela
64. Le da miedo ir a la escuela
65. Es distraído, sueña despierto
66. Se va de pinta
67. Le cuesta trabajo obedecer las
reglas escolares
Mentiras
68. Niega haber hecho algo malo

35
 Nunca Un Poco Bastante Demasiado
69. Culpa a otros de sus errores
70. Cuenta historias que nunca
existieron
Robos
71. Roba a sus padres
72. Roba en la escuela
73. Roba tiendas y otros sitios
Problemas con el fuego
74. Prende fuego
Problemas con la policía
75. Se mete en problemas con la
policía
Especifique:
Perfeccionismo
76. Todo debe ser perfecto
77. Las cosas deben ser hechas
siempre de la misma manera
78. Se propone metas muy altas
Problemas adicionales
79. Es inatento, se distrae
fácilmente
80. Siempre inquieto
81. Es imposible dejarlo solo
82. Se trepa en los demás
83. Se levanta muy temprano
84. Corre durante la comida
85. Demanda ser satisfecho
inmediatamente
86. Se pone muy inquieto cuan-
do hay mucho escándalo
87. Trae el sierre abierto
88. Llora frecuente y fácilmente
89. Le cuesta trabajo detenerse
al estar golpeando o haciendo
ruidos
90. Actúa como si estuviera im-
pulsado por un motor
91. Cambia de estado de ánimo
rápida y drásticamente

36
 Nunca Un Poco Bastante Demasiado
92. Está pobremente conciente
de sus alrededores o de la hora
del día
93. Sigue sin atar sus agujetas
95 Otro:
96 Otro:
97 Otro:
98 Otro:
99 Otro:
100 Otro:

¿Qué tan serio considera el problema de su hijo actualmente?

( ) Sin problema alguno ( ) problema menor ( ) problema mayor

Agregue cualquier comentario que considere importante para que podamos conocer mejor a
su hijo:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Firma: ________________________________________________

Teléfono: _______________________

37
 Cuestionario de Conducta para Niños
Reporte del Maestro
(Versión Adaptada del Cuestionario de Conners para Maestros elaborada por los doctores
Francisco de la Peña y Luis Almeida, [email protected])

El presente cuestionario de conducta para niños, está diseñado para explorar el aprovecha-
miento del niño en la escuela, algunas conductas problemáticas o disrruptivas que pudiera
tener, así como la relación que guarda el niño con sus compañeros y maestros.

La información que proporciona el maestro es confidencial, se solicita con la autorización de los

padres del niño con el fin de normar las pautas diagnósticas dentro del proceso de evaluación
médico-psiquiátrico.

Fecha de llenado: _______________

Nombre del niño:
_______________________________________________________________________ Edad:

_______________ Sexo: __________ Grado Escolar:________________

Nombre del Maestro:

_______________________________________________________________________
Nombre del Director:
_______________________________________________________________________
Nombre de la escuela:
_______________________________________________________________________
Dirección de la escuela:
_________________________________________________________________ ______
_______________________________________________________________________

Teléfono y/o FAX de la escuela:

_______________________________________________________________________

1. ¿Desde hace cuánto tiempo conoce usted al niño?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Describa con sus propias palabras brevemente si detecta algún problema en el niño: _____
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

38
 3. Por favor evalúe el nivel de aprovechamiento en las diferentes materias para el niño:

Arriba del Promedio Abajo del Reprobado

promedio promedio
Matemáticas
Español
C. Naturales
C. Sociales
Otra:
Otra:
Otra:
Otra:

4. Los siguientes reactivos describen algunas conductas que tienen o pueden a llegar a tener
los niños. Lea cuidadosamente cada reactivo y decida que tanto describe al niño, marcando
con una “X” una sola casilla por reactivo. Por favor asegúrese de responder todos los reactivos.

Nunca Un Poco Bastante Demasiado

1. Está inquieto
2. Hace ruidos extraños
3. Sus demandas deben compla-
cerse inmediatamente, se frustra
fácilmente
4. Pobre coordinación motora
5. Es inquieto, muy activo
6. Es excitable e impulsivo
7. Es inatento y se distrae
fácilmente
8. No termina lo que inicia
9. Es muy sensitivo
10. Es muy serio y se ve triste
11. Sueña despierto
12. Se enfurece fácilmente
13. Llora fácilmente
14. Molesta a otros niños
15. Es pendenciero
16. Cambia de ánimo drástica y
rápidamente
17. Actúa como listo
18. Es destructivo
19. Roba

39
 Nunca Un Poco Bastante Demasiado
20 Miente
21. Tiene berrinches explosivos o
conductas impredescibles
22. Se aísla de otros niños
23. Parece no ser aceptado por
el grupo
24. Es tramposo
25. Parece faltarle liderazgo
26. Le cuesta trabajo estar con
niños del sexo opuesto
27. Le cuesta trabajo estar con
niños del mismo sexo
28. Molesta a otros niños o inter-
fiere con sus actividades
29. Es sumiso
30. Es desafiante
31. Es imprudente
32. Es tímido
33. Es miedoso
34. Demanda excesivamente la
atención del maestro
35. Es muy molesto
36. Está ansioso por complacer
37. Es poco cooperador
38. Es un problema su cuidado
39. Otro:
40. Otro:
41. Otro:
42. Otro:

5. Por favor agregue cualquier otra información que considere necesaria para la mejor
evaluación del niño.

6. De acuerdo con su experiencia, cómo considera la conducta del niño comparada con la de
sus demás alumnos:

mucho peor ( ) peor ( ) igual ( ) mejor ( ) mucho mejor ( )

40
41