Encuesta de Perfil Sociodemografico

NOMBRE: FECHA: día / mes / año
CARGO: AREA:
DIRECCION DE RESIDENCIA: TELEFONO:
La información aquí recolectada se requiere para identificar y evaluar las condiciones socio demográficas y de salud de la población trabajadora,
con el fin de definir los programas necesarios que permitan preservar la salud y el bienestar de los mismos.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. Los invitamos a participar activamente.
¡Recuerda que la seguridad y salud en nuestros lugares de trabajo es compromiso de todos!
Marque con una X y por favor no deje espacios en blanco:
1. EDAD: 2. ESTADO CIVIL
a. 18 – 27 años a. Soltero (a)

b. 28 – 37 años b. Casado (a) /Unión libre
c. 38 – 47 años c. Separado (a) /Divorciado
d. 48 años o más d. Viudo (a)
3. GENERO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO
a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 – 3 personas
c. 4 – 6 personas
d. Más de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Ninguno
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.M.V.)
a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.M.V)

b. Labores domésticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.M.V.
c. Recreación y deporte c. Entre 3 a 6 S.M.L.M.V.
d. Estudio d. Más de 6 S.M.L.M.V.
e. Ninguno
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año

b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años
11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD 12. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS

REALIZADAS POR LA EMPRESA.
a. SI
a. Vacunación b. NO
b. Salud Oral
c. Salud Visual Con que frecuencia:
d. Exámenes de laboratorio y otros
e. Exámenes médicos anuales a. Diario
f. Ninguna b. Semanal
c. Quincenal
d. Mensual
e. Ocasional
13. FUMA 14. PRACTICA ALGÚN DEPORTE
a. SI a. SI Cual(es)? ______________________________
b. NO b. NO
Con que frecuencia: Con que frecuencia:
a. Diario a. Diario
b. Semanal b. Semanal
c. Quincenal c. Quincenal
d. Mensual d. Mensual
e. Ocasional e. Ocasional
15. LO HAN DIAGNOSTICADO CON ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
a. Obesidad
b. Hipertensión
c. Diabetes
d. Enfermedad cardiaca
e. Asma
f. Enfermedades Hepáticas
g. Enfermedades visuales (Miopía o Astigmatismo)
h. Enfermedades renales
i. Enfermedades musculo esqueléticas (artritis, osteoporosis, tendinitis, bursitis, etc)
j. Gastritis o ulceras gástricas
k. Cáncer
l. Estrés
16. CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS SEIS (6) MESES
a. Dolor de cabeza l. Nerviosismo

b. Dolor de cuello, espalda y cintura m. Cansancio mental
c. Dolores musculares n. Palpitaciones
d. Dificultad para algún movimiento o. Dolor en el pecho (angina)
e. Tos frecuente p. Cambios visuales
f. Dificultad respiratoria q. Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual
g. Gastritis, ulcera r. Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
h. Otras alteraciones del funcionamiento digestivo s. Dificultad para oír
i. Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia) t. Sensación permanente de cansancio
j. Dificultad para concentrarse u. Alteraciones en la piel
k. Mal genio v. Otras alteraciones no anotadas
Manejo de datos personales:
¿Autoriza el uso de sus datos personales? a. SI b. NO
*En cumplimiento de la ley de Hábeas Data, le informamos que los datos personales que usted autoriza suministrarnos, registrados en este formato,
forman parte una base de datos, recolectados para los fines y funciones legales exclusivas del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo de XXXXXXXXXXXX y de manera específica las siguientes: 1) Identificar y evaluar el perfil socio demográfico y las condiciones de salud
de la población trabajadora. 2) Realizar gestión administrativa relacionada con los programas correspondientes a la intervención de los riesgos
prioritarios identificados dentro del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Asimismo, le informamos que como titular de los datos
personales que autoriza suministrarnos, usted puede ejercer en cualquier momento sus derechos a conocer, actualizar y rectificar sus datos
personales y ser informado sobre el tratamiento que se le ha dado a los mismos, al igual que presentar peticiones y solicitar la revocación y/o
supresión de los datos en los casos que sea procedente. Para mayor información sobre la política de tratamiento de sus datos personales y el
ejercicio de sus derechos como titular de los datos personales, puede contactarnos a través del correo [email protected]
________________________
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5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.M.V.)

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.M.V)

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año

11. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD 12. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS

13. FUMA 14. PRACTICA ALGÚN DEPORTE

Con que frecuencia: Con que frecuencia:

15. LO HAN DIAGNOSTICADO CON ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

a. Dolor de cabeza l. Nerviosismo

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