INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

CON ELEVACIÓN DEL ST

DEFINICIÓN
Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un
aumento o caída de los valores de cTn con al menos 1 valor por encima del percentil 99 y al
menos 1 de las siguientes condiciones:

● Síntomas de isquemia miocárdica

● Cambios isquémicos nuevos en el ECG
● Aparición de ondas Q patológicas
● Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la
motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica
● Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia (no en los IM tipos 2 o 3)
EPIDEMIOLOGÍA
● Las enfermedades cardiovasculares representan hoy la primera causa de muerte en los
países desarrollados, entre ellas la cardiopatía isquémica y el infarto agudo del miocardio
● Es la causa más frecuente de muerte y su frecuencia está en aumento.
● Causa casi 1,8 millones de muertes al año, lo que corresponde al 20% de todas las muertes
en Europa
● Los síndromes coronarios agudos (SCA) son 3 o 4 veces más frecuentes en los varones
menores de 60 años, pero a partir de los 75 la mayoría de estos pacientes son mujeres, las
cuales suelen presentar síntomas atípicos
● En Colombia, la enfermedad isquémica cardíaca en la última década ha sido la principal
causa de muerte en personas mayores de 55 años, por encima del cáncer y la agresión
TIPOS DE INFARTO
INFARTO TIPO 1
Ruptura o erosión de la placa de ateroma, con la consiguiente oclusión de la arteria
coronaria que provocará una reducción brusca del flujo coronario y necrosis del
territorio miocárdico irrigado por dicha arteria responsable del infarto.

Los primeros cambios que ocurren en los cardiomiocitos son la disminución de los
depósitos de glucógeno, la aparición de miofibrillas relajadas y la rotura del sarcolema,
que pueden detectarse en los primeros 10-15 min de isquemia.
INFARTO TIPO 1
 Tipo 4 Tipo 5
Elevación de los valores de cTn > 5 veces del Elevación de los valores de cTn 10 veces >
percentil 99 en pacientes con valores del percentil 99 en pacientes con valores
basales normales, en pacientes con valores basales de cTn normales, en pacientes con
elevados antes del procedimiento debe valores prequirúrgicos de cTn elevados
aumentar más del 20% debe subir más del 20%.

● Aparición de ondas Q patológicas nuevas

● Oclusión nueva del injerto o de la coronaria nativa angiográficamente documentada
● Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales
de la motilidad de la pared en patrón compatible con una etiología isquémica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Dolor torácico, de tipo opresivo
● Irradiación a extremidades superiores, cuello o mandíbula

Sintomas menos típicos:

● Dolor en epigastrio
● Disnea
● Diaforesis
● Náuseas
● Síncope
DIAGNÓSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA

10
MINUTOS
 FASE AGUDA: FASE EVOLUTIVA:
Ondas T hiperagudas: ondas T picudas, anchas y Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9
asimétricas. Primera alteración del horas de la oclusión, en las mismas derivaciones
electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez
que la elevación del ST. Necrosis miocárdica
se registra.
transmural
Elevación del segmento ST: la alteración más Inversión de las ondas T y normalización del
importante del infarto agudo, aparece a los pocos segmento ST
Pérdida de onda R: Se produce 12 horas
minutos y se observa en las derivaciones más
después del infarto agudo. Ocurre en las mismas
cercanas al daño miocárdico.
derivaciones que los eventos anteriores.
 Pacientes con síntomas persistentes o recurrentes o un ECG
inicial no diagnóstico, es adecuado registrar ECG en serie con los
electrodos en posiciones fijas a intervalos de 15-30 min en las
primeras 1-2 h
Depresión del segmento ST ≥ 1 mV en 6 derivaciones, que puede acompañarse de elevación
del segmento ST en las derivaciones aVR o V1 y deterioro hemodinámico, es evidencia de
enfermedad multivaso o de la descendente anterior, se puede ver también en IAMCEST
anterior o inferior, que se asocia con aumento de la mortalidad a 30 días
Derivaciones complementarias
DERIVACIONES POSTERIORES

Depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mV en las derivaciones V1-V3 puede indicar oclusión
de la circunfleja izquierda

Elevación del segmento ST en

V7-V9 de 0,5 mV, ≥ 1 mm para
hombres menores de 40 años
DERIVACIONES DERECHAS

Sospecha de infarto inferior del ventrículo derecho, las derivaciones aVR o V1 pueden mostrar
elevación del segmento ST ≥ 1 mV

Elevación del ST ≥ 0,5 mV (≥ 1 mV en

varones de menos de 30 años) en V3R y
V4R
TROPONINAS

Son los preferidos para descartar o diagnosticar injuria miocárdica extraer muestras
de sangre en la primera evaluación (designada como 0 h) para medir la cTn y
repetirlo a las 3-6 h o antes

Indicadas en la fase aguda pero no se retrasa el tratamiento de reperfusión por ellas

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía de urgencia durante la presentación está indicada para los

pacientes con parada cardiaca, shock cardiogénico, inestabilidad hemodinámica o
sospecha de complicaciones mecánicas y cuando el diagnóstico de IAMCEST sea
incierto.

Realizarla tras la ICP primaria para evaluar la función del VI en reposo, del VD y
valvular, y para descartar complicaciones mecánicas tras el IAM y la presencia de
trombos en el VI
Pronóstico
TRATAMIENTO
Manejo inicial
ANALGESICO:

El uso de morfina se asocia con una absorción más lenta, un retraso de la acción y
una disminución de los efectos de los antiagregantes orales

OXÍGENO:

Indicado para pacientes hipóxicos con una saturación arterial de oxígeno (SaO2 ) <
90%
Se recomienda evaluar el estado glucémico de todos los pacientes con IAMCEST al
ingreso, tengan o no historia conocida de diabetes o hiperglucemia, y determinar
frecuentemente la glucemia de los pacientes diabéticos o hiperglucémicos

En la fase aguda, es aconsejable controlar la hiperglucemia (mantener una

concentración de glucosa en sangre de 200 mg/dl), pero se debe evitar
absolutamente la hipoglucemia
 BETA BLOQUEADORES:

En pacientes que reciben fibrinolisis, la administración precoz de un bloqueador beta i.v. (5 mg)
reduce la incidencia de arritmias ventriculares agudas malignas en pacientes sin signos de
insuficiencia cardiaca y PAS > 120 mmHG

NITRATOS:

Los nitratos i.v. pueden ser útiles durante la fase aguda en pacientes con hipertensión o
insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotensión, infarto del VD

ESTATINAS:

El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse precozmente durante el ingreso,

independientemente de la concentración de colesterol en la presentación
TERAPIA COMBINADA CON FIBRINOLISIS
ANTIPLAQUETARIOS
ANTICOAGULACIÓN
 La anticoagulación parenteral debe administrarse preferiblemente hasta la
revascularización (si se lleva a cabo). En otros casos, debe administrarse durante al
menos 48 h o todo el ingreso hospitalario, hasta 8 días

La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad

cerebrovascular previa y la hipertensión sistólica y diastólica durante el ingreso son
predictores significativos de hemorragia intracraneal
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
ICP primaria es el tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con IAMCEST en las
primeras 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente

INDICACIONES:

➔ ICP de rescate en caso de fracaso de la fibrinolisis o cuando haya inestabilidad

hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente
➔ Luego de la fibrinolisis exitosa preferiblemente de 2 a 24 h tras la fibrinolisis
➔ Pacientes con síntomas de evolución > 12 h y:

◆ Evidencia electrocardiográfica de isquemia en curso

◆ Dolor torácico presente o recurrente y cambios dinámicos en el ECG
◆ Dolor torácico presente o recurrente y síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, shock o
arritmias malignas
Vía de elección: RADIAL

El implante de stents es la técnica de

elección en las ICP primarias, se
asocia con un menor riesgo de
reinfarto y revascularización del vaso
diana, pero no se asocia con una
reducción de la tasa de mortalidad
FIBRINOLISIS
Cuanto más tarde se presente el paciente (especialmente después de 3 h), más se debe
considerar trasladarlo para ICP primaria (sin administración de fibrinolíticos), ya que la eficacia
y el beneficio clínico de la fibrinólisis disminuye

Máxima demora desde el inicio de la fibrinolisis hasta la evaluación de su efecto: 60-90 min

CRITERIOS DE REPERFUSIÓN:

➔ Mejoría del dolor

➔ Reflejo de Bezold Jarish
➔ Disminución del ST >50%
➔ Arritmias de reperfusión
➔ Elevación de biomarcadores
CASOS ESPECIALES
Pacientes anticoagulados previamente:

La anticoagulación oral es una contraindicación relativa para la fibrinolisis, cuando estos

pacientes se presentan con IAMCEST, se debe referir directamente a ICP primaria,
independientemente del tiempo de espera que se anticipe hasta la reperfusión

Los pacientes deben recibir una dosis adicional de anticoagulación parenteral,

independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis de anticoagulación oral.
Pacientes insuficiencia renal:
 COMPLICACIONES
SHOCK CARDIOGÉNICO:

Está indicada la angiografía urgente, independientemente de la resolución del segmento ST y el

tiempo transcurrido desde la administración de fibrinolisis

s identificar el mecanismo subyacente y corregir cualquier causa reversible, como la

hipovolemia, la hipotensión inducida por fármacos o las arritmias

● Monitorización invasiva
● Soporte ventilatorio
● Mejorar la perfusión de órganos aumentando el gasto cardiaco y la PA (dobutamina en
pcts con gasto cardiaco bajo y noradrenalina en hipotensión crítica)
● Diuréticos cuando se alcance la perfusión adecuada
●
ARRITMIAS:

Ventriculares:

● Incidencia de 6% de TV y FV, su presencia luego de 48 h se asocia con mayor mortalidad

intrahospitalaria
● El tratamiento precoz de reperfusión reduce el riesgo de arritmias ventriculares y muerte
cardiovascular
● La isquemia suele desencadenar estas arritmias
● Puede ser necesaria la cardioversión eléctrica o la desfibrilación repetidas. Si no se logra
un control adecuado, se debe considerar la administración i.v. de amiodarona. En caso de
contraindicación a la amiodarona, se puede administrar lidocaína i.v.
 Si se mantiene después de la fase aguda (48 h desde la aparición de los síntomas) y
no se desencadena por isquemia recurrente implica mal pronóstico y debe evaluarse
la conveniencia de implantar un DAI para la prevención secundaria de la muerte
súbita cardiaca
Supraventriculares:

FA: se asocia con una mayor tasa de reinfarto y ACV, un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca
de muerte súbita cardiaca

Afecta hasta el 21% de los pacientes con IAMCEST

● Estable hemodinámicamente: La arritmia se tolera bien y no precisa un tratamiento

específico, más allá de la anticoagulación
● Inestable hemodinámicamente: no está claramente establecido si es más aconsejable el
control de la frecuencia (BB) o el control del ritmo (Amiodarona). Debe considerarse la
cardioversión eléctrica

En pacientes con daño miocárdico extenso o disfunción grave del VI, el control de la frecuencia
cardiaca se consigue de modo más seguro con digoxina i.v
MECÁNICAS:

La ruptura del músculo papilar, ruptura del septo ventricular y de la pared libre gracias a la ICP
primaria son raras (<1%)

Estas se pueden presentar con:

Gold Standard para el
● Disnea diagnóstico;
● Soplo cardiaco Ecocardiograma
● Falla cardiaca fulminante
● Shock cardiogénico
● Muerte súbita
Unidad coronaria
Después del tratamiento de reperfusión, se recomienda ingresar a los pacientes con IAMCEST
a está unidad

Se realiza monitorización electrocardiográfica de las arritmias y de las desviaciones del

segmento ST como mínimo 24 h

Monitorización más prolongada para pacientes con riesgo moderado-alto de arritmias

cardiacas, es decir, los pacientes con 1 o más de los siguientes criterios: inestabilidad
hemodinámica, arritmias importantes, FEVI < 40%, reperfusión fallida, estenosis coronarias
críticas en vasos importantes o complicaciones relacionadas con la ICP
Se puede identificar a los pacientes candidatos para el alta temprana después de un
IAMCEST empleando criterios como los del PAMI-II

● Edad < 70 años

● FEVI > 45%
● Enfermedad de 1 o 2 vasos
● ICP eficaz
● Ausencia de arritmias persistentes
Tratamiento a largo plazo
Intervenciones en el estilo de vida y control de los factores de riesgo

● Abandono del tabaco

● Dieta, alcohol y control de peso
● Rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio
● Control de la presión arterial, pacientes con riesgo muy elevado que toleran un
tratamiento antihipertensivo combinado, se puede considerar un objetivo <
120 mmHg
● Adherencia al tratamiento
Tratamiento antitrombótico

● Ácido acetilsalicílico Se recomienda AAS indefinidamente para todo paciente

con IAMCEST dosis bajas de AAS (75-100 mg)
● El TAPD, que combina AAS y un inhibidor de P2Y12 está recomendado para
pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria (hasta 12 meses de
tratamiento)

Tratamiento anticoagulante

● Se puede considerar el tratamiento con 2,5 mg de rivaroxabán para pacientes

seleccionados que tengan riesgo hemorrágico bajo y estén tomando AAS y
clopidogrel después de un IAMCEST
Hipolipemiantes:

● luego del evento se debe tomar niveles de colesterol entre 4 a 6 semanas para
asegurar la diana terapéutica de < de 70 mg dl

IECA:

● Está recomendado para pacientes con FEVI reducida (≤ 40%) o que hayan tenido
insuficiencia cardiaca en la fase temprana