UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO III

APELLIDOS Y NOMBRES:
IV SEMESTRE

I.- VALORACION
1) RECOLECCIÓN DE DATOS
Apellidos y Nombres Alberto pascual Guillermo Ysidro
Edad 37 años
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Yauyos - lima
Lugar de precedencia Yauyos - lima
Dirección Jr. 8 de setiembre s/n chilca
Teléfono: fijo/celular ………
Madre ………
Padre
Fecha de ingreso 23-07-2019
Persona responsable Esposa
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad 6 meses
Forma de inicio Lento
Curso Progresivo
Signos y síntomas principales Tos, dolor torácico

3) RELATO CRÓNICO (anamnesis)

Paciente refiere que desde hace aproximadamente seis meses inicio con
cuadro de tos no productivo, dolor torácico izquierdo y malestar general, por
lo que acude a emergencia de essalud, donde es diagnosticado con
hidatidosis pulmonar … se encuentra hospitalizado para tratamiento
quirúrgico.
 Funciones biológicas:
Apetito Conservado
Orina Conservado
Deposiciones Conservado
Sueño Conservado

4) ANTECEDENTES:
Enfermedades del paciente:
Enfermedades anteriores Apendicitis
Hospitalizaciones anteriores Si (intervención qx apendicitis )
Alergias Niega
Transfusión sanguínea Si
Accidentes de transito Niega
Otros Ninguno

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la Ninguno
madre
Enfermedades anteriores del padre Ninguno
Hospitalizaciones anteriores de los Ninguno
padres
Otras enfermedades Ninguno
infectocontagiosas

5) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

5.1) control de funciones vitales:
Temperatura: 36.2 °C Pulso: 71
Frecuencia respiratoria: 14 PA: 110/70
Peso: 72 Talla: 1.62
IMC: 27.43 PVC:
5.2) aspecto general:
Paciente adulto varon se encuentra sentado en la silla de visita descansado,
responde a preguntas, ansioso por ser intervenido quirúrgicamente.

6) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza: Normal, no presenta lesiones ni
tumoraciones
Ojos: Pupils isocoricas, fotoreactivos
Oídos: Conservado con audición clara
Fosas nasales: permeables
 Cavidad oral: Con piezas dentarias incompletas,
mucosas semisecas.
Cuello: Cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides.
Aparato respiratorio:  Amplexion asimétrica, no
Inspección lesiones ni tumoraciones
 pasa bien ACP, no estertores
Palpación  cripidos difusos

Percusión

Auscultación:
Aparato cardiovascular:  no lesiones ni tumoraciones
Inspección: en área precondrial
 Ruidos cariaos rítmicos, de
Palpación: adecuada intensidad y no
soplos
Percusión:  Movimiento conservado ACP

Auscultación:
Abdomen:  Abdomen globuloso,
Inspección: respiración toracica abdominal
 Blando ruidos hidroaereos (+)
Palpación: no dolor no signos de
peritonitis
Percusión:

Auscultación:
Ano y recto Diferido
Extremidades: Conservado
Sistema nervioso: Conservado
7) DIAGNOSTICO MEDICO
Hidatidosis pulmonar izquierdo

8) TRATAMIENTO MEDICO
1. DG + LAV
2. Ceftriaxona 2gr EV c/24hrs
3. Clindamicina 600 mg EV c/8hrs
4. Metamizol 2gr EV c/8hrs
5. CFV

9) EXÁMENES AUXILIARE
 Componentes Valores normales Valores encontrados
en el paciente
Hemoglobina 14 – 16 g/dL 19.1 g/Dl
Hto 42 – 50 % 53.5 %
Leucocitos 4.0 – 10.9 mil/mm3 5.23 mil/mm3
Abastonados 0–5% 1%
Eosinofilos 0–4% 1%
Linfocitos
Plaquetas 150 - 450 mil/mm3 216 mil/mm3
Glucosa 70 – 110 mg/dl 83 mg/dl
Colesterol
Triglicéridos
Otros:
Urea
Creatinina 0.8 – 1.3 mg/dL 0.77 mg/Dl

10) VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

1.PROMOCION DE LA SALUD:  Higiene y alimentación

valorar el estado de higiene y alimentación); conservada
consume alcohol, fuma, cada cuánto tiempo; tiene  Consume alcohol muy rara vez
otras vacunas, se realiza controles médicos  Controles médicos anuales
periódicos, consume medicamentos con o sin  Consumo de medicamentos
receta, conoce cuál es su régimen terapéutico; la solo cuando tenga algún
comunidad colabora con las estrategias de salud, malestar, pero sin prescripción
asiste a charlas medica

2.- NUTRICIÓN:  IMC: 27.43

(valorar la constitución física), IMC; valorar si el  No presenta vomitos, diarrea ni
paciente consume sus alimentos o pérdida de perdida de liquidos
apetito, ¿Que alimentos predomina en su dieta?,  HTC: 53.5%
presenta vómitos, diarrea, perdida de líquidos;  GLUCOSA: 83 mg/dl
medir la PVC, hematocrito. Glucosa, valora si  Llenado capilar 2.24
existe disminución del llenado capilar. Valorar la  Piel y mucosas semisecas
sequedad de la piel y mucosas; valorar la  Presencia de catéter periférico
presencia de catéter periférico con infusión de con infusión del tratamiento
algún medicamento; presencia de sonda antes mencionado
nasogástrica, edema
3.- ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:  Vías áreas permeables
(valorar la permeabilidad de las vías aéreas,  Presencia de disnea
presencia de disnea, cianosis, AGA, anormal,  AGA:
hipoxemia, aleteo nasal, valorar si presencia  Balance hídrico:
anuria, retención incontinencia urinaria); valorar el  Sin presencia de hemorroides,
balance hídrico, presencia de hemorroides, fisura fisura rectal o anal y distención
rectal o anal. Valorar la presencia de ruidos aéreos abdominal
aumentados o disminuidos, distención abdominal

4 ACTIVIDAD Y REPOSO:  Frecuencia cardiaca y

(valorar frecuencia respiratoria, aleteo nasal, uso respiratoria conservado
de músculos accesorios para respirar, valorar la  Sin presencia de insomnio
capacidad de autocuidado, ¿presenta insomnio  Capacidad limitada para
durante la noche?, valorar la capacidad de movilizarse debido al drenaje
movilizarse, restricción de movimientos, valorar el torácico
pulso, valorar cambios de EKG, hipertensión,  Características de la piel
hipotensión, valorar características de la piel, color, conservadas
elasticidad, sensibilidad, temperatura, valorar si el
paciente tiene parálisis, inmovilización mecánica.
5.-PERCEPCION Y COGNICIÓN:  Glassgow: 14/15
(valorar la escala de Glasgow, estado de  Percepción de los todos los
conciencia, valorarla percepción de los 5 sentidos, sentidos conservado
valorar si el paciente tiene alguna alteración del  No presenta hiperactividad.
habla, capacidad de concentración valorar el grado
de instrucción, valorar si el paciente tiene
hiperactividad, movimientos frecuentes y continuos
de un lugar a otro)
6: AUTOPERCEPCIÓN:  Paciente participa activamente
(perdida de una parte corporal-amputación, en los cuidados de enfermería
malformación, valorar si el paciente participa en el  Estado anímico normal
cuidado de enfermería, autoestima, sentimiento de
culpa aceptación, de la imagen corporal, valorar el
estado de ánimo, conducta)
7: ROL Y RELACIONES:  Se preocupa mucho por su
(valorar si el usuario presenta algún problema familia que está en Yauyos
familiar o laboral actualmente, valoración
cefalocaudal, usuario se encentra en estado de
abandono.
8: SEXUALIDAD:  Si tiene pareja
(¿tiene pareja actualmente?, menarquia(edad….),  No usa ningún método
régimen catamenial, ¿utiliza algún método anticonceptivo
anticonceptivo, tiempo?, se realiza el PAP  Tiene 2 hijos
¿Cuántos hijo tiene?, fecha del ultimo parto,
climaterio,( menopausia), presenta problemas en
sus relaciones sexuales.
9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL  Comportamiento tranquilo
ESTRÉS:  Presenta temor a posibles
(valorar su actitud, comportamiento, tono de voz, complicaciones de la
valorar en la entrevista si tubo intento de suicidio- enfermedad
razones, perdida de algún familiar, temor a la
muerte, al tratamiento, ¿tiene algún temor a las
complicaciones de la enfermedad?, expresa temor
ante la enfermedad)
10. PRINCIPIOS VITALES:  Religión católica
(¿religión del usuario? ¿cumple con el  Cumple con su tratamiento
tratamiento?, observar la conducta del paciente
frente a su tratamiento, frente a u desastre natural)

11.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:  Norton: 17

(valorar signos de infección por algún  Bradem: 1
procedimiento invasivo, tratamiento o por causa de
la enfermedad, valorar la presencia de lesiones en
la piel, valorar la escala de Norton y braden,
análisis de laboratorio, valorar si presenta )
12. CONFORT:  Presencia de dolor por la
(valorar si el usuario presenta algún tipo de enfermedad
malestar o dolor, valorar con la escala del dolor,  No presenta nauseas ni
identificar origen, inicio del dolor, tiempo y sialorrea
duración, valorar la presencia de náuseas y
sialorrea, valorar si existe expresiones de
sentimientos de rechazo, falta de propósito en la
vida)
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:  Socioeconómicamente medio
(valorar el crecimiento y desarrollo de la persona,  Adulto
estado socioeconómico, valorar la presencia de
algún órgano con acromegalia, diagnósticos
nutricionales, valorar la edad maternal)
11) FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

Enfermedad parasitaria producida por un

echinococcus granulosus en su forma larvaria
que parasita el intestino del perro e infecta al
ser humano como huésped intermediario
accidental
1. CASO CLÍNICO
1. Paciente varon de 35 años con diagnostico PO3 quistectomia por
hidatidosis pulmonar
2. Paciente refiere leve dolor en herida operatoria
3. Al examen:
T y P: MV (+)
Drenaje 300cc en 24 hrs
4. Paciente estable
5. Control del drenaje
CFV
Indicaciones medicas
Nebulización

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS-PRIORIZANDO SEGÚN VALORACIÓN

N° PRIORIZANDO PROBLEMA ¿Por qué?
ENCONTRADO FUNDAMENTO CIENTIFICO

Hidatidosis quística Enfermedad parasitaria producida

por un echinococcus granulosus
en su forma larvaria que parasita
el intestino del perro e infecta al
ser humano como huésped
intermediario accidental
Dolor agudo Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una
lesión real o potencial
Dolor torácico Malestar en el pecho que puede
incluir un dolor leve, una
sensación de ardor o agobio, un
dolor punzante agudo
Infección posoperatoria
II, DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-SEGÚN TAXONOMIA
DATO DEL DOMINIO BASE TEORICA FACTORES
PROBLEMA RELACIONADOS

Insuficiencia DOMINIO: Es un síndrome en

respiratoria el cual el sistema Cambios de la
Eliminación respiratorio falla membrana
en una o más alveolo-capilar
CLASE: funciones de Desequilibrio en la
intercambio ventilación-
Deterioro del Función respiratoria gaseoso. perfusión
intercambio de
gases EVIDENCIA
ETIQUETA: Somnolencia
Color de piel
00030 anormal (oscura)

Infección de herida DOMINIO:

operatoria Aumento del Procedimiento de
Seguridad/protección número de días cirugía mayor
del postoperatorio Dolor
CLASE: requeridos para Presencia de
Retraso en la iniciar y realizar equinococcus
recuperación Lesión física actividades para el granuloso
quirúrgica mantenimiento de
la vida, la salud y
ETIQUETA: el bienestar EVIDENCIA
Requiere ayuda
00100 para autocuidado

Dolor de herida DOMINIO:

operatoria Experiencia Agentes lesivos
Confort sensitiva y físicos (procesos
emocional quirúrgicos)
desagradable
CLASE: ocasionada por
una lesión tisular EVIDENCIA
Dolor agudo Confort físico real o potencial. Autoinforme de
intensidad del
ETIQUETA: dolor usando
escalas
00132 estandarizado
(Wong-baker)
III. PLANIFICACIÓN, INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y EVALUACIÓN
DX DE PLANIFICACION INTEVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA OBJETIVOS NIC RESULTADOS
PRIORIZADO NOC
Deterioro del O.G.  Mantener una Equilibrio entre
intercambio de Alcanzar un higiene adecuada ventilación y
gases intercambio de de manos antes, perfusión
R/C gases, dentro de durante y después Desviación
Cambios en la los valores de la manipulación moderada (3)
membrana alveolo- normales del tubo de tórax Sin desviación (5)
capilar  Observar y
Desequilibrio en la O.E. registrar el
ventilación- Mantener en volumen,tono,color
perfusión equilibrio la y la consistencia
M/P ventilación y del drenaje del
Somnolencia perfusión pulmón PUNTUACION
Color de piel DIANA (0402)
anormal (oscura)
Retraso de la O.G.  Monitorizar signos Integridad tisular
recuperación de infección, Desviación
quirúrgica Acelerar la inflamación y sustancial (2)
R/C recuperación molestias Desviación leve (4)
Procedimiento de quirúrgica alrededor del
cirugía mayor drenaje Curación de la
Presencia de  Limpiar la boquilla herida
equiinococcus O.E. del drenaje con Desviación
granuloso Eliminación total de una gasa sustancial (2)
Dolor los equinococcus empapada con Desviación leve (4)
M/P granuloso de la antiséptico
Requiere ayuda herida operatoria PUNTUACION
para el DIANA (2304)
autocuidado
Dolor agudo O.G.  Realizar una Reconoce
R/C Aliviar el dolor sea valoración síntomas
Agentes lesivos leve, moderado o exhaustiva del asociados con el
físicos (procesos grave dolor que incluya dolor
quirúrgicos) la localización, A veces
M/P características, demostrado (3)
Autoinforme de O.E. aparición/duración, Siempre
intensidad del Lograr la frecuencia calidad, demostrado (5)
dolor usando cicatrización intensidad o
escalas adecuada de la factores
estandarizado herida operatoria desencadenantes
(Wong-baker)  Administración de PUNTUACION
analgésicos DIANA (1605)
correspondientes
ELAVORACION DEL SOAPIE:
Paciente refiere dolor en herida operatoria

S
Paciente varón adulto, con diagnostico medico de hidatidosis pulmonar,
se encuentra en su unidad en posición fowler, glassgow 14/15, REG,
RER, REN, postoperado día 3 de toracotomía, piel y mucosas
semisecas, con drenaje torácico de 300cc en 24horas; amarillo ámbar,
O densidad y olor conservado;
CFV
PA: 110/70 FC: 71 FR: 18 SatO2: 87%
Retraso de la recuperación quirúrgica
R/C
Procedimiento de cirugía mayor
Presencia de equiinococcus granuloso
A Dolor
M/P
Requiere ayuda para el autocuidado
 El paciente tendrá los niveles de dolor bajo

 Se tendrá el drenaje torácico en óptimas condiciones

P
 Administración de tratamiento según kardex
 Se mantendrá en observación continua el drenaje torácico
 Control de funciones vitales

I
Paciente queda en su unidad en observación