CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES
Nombre del niño _________________________________ Fecha de hoy ______________
Fecha de nacimiento _______________________ Edad______ Sexo: __ Hombre __Mujer
Dirección____________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Escuela ___________________________ Maestro__________________________
Persona(s) que llena(n) este formulario: __ Madre __ Padre __ Madrastra __ Padrastro
__Cuidador del niño __ Otro (por favor, explique) ________________________________
Nombre de la madre ______________________ Edad ______ Educación______________
Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________
Nombre del padre ______________________ Edad ______ Educación______________
Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________
Nombre de la madrastra___________________ Edad ______ Educación______________
Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________
Nombre del padrastro ____________________ Edad ______ Educación______________
Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________
Estado civil de los padres _____________ Si están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño cuando
ocurrió la separación? ___________
Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenía el niño cuando la nueva pareja entró en la familia? ________
Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar
Nombre Sexo Relación con el niño Edad
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
Haga una lista del nombre, sexo, relación con el niño y edad de cualquier hermano, hermana y otras personas
significativas que vivan fuera del hogar:
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______________________________________________________Idioma predominante que se habla en casa
_________________
Otros idiomas que se hablen en casa _____________
¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con usted? ________________
¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con sus amigos? __________________________
¿El niño es adoptado? __ Sí __ No
En caso de ser así ¿a qué edad? ____ ¿El niño sabe que es adoptado? __ Sí __ No
Nombre de médico del niño _________________
Si fue referido a Psicología, ¿Quién lo refirió? ___________________
PROBLEMA ACTUAL
Describa brevemente las dificultades actuales del niño:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?
______________________________________
¿Cuándo se percató por primera vez del problema? ________________________________
¿Qué parece mejorar el problema? _____________________________________________
¿Qué parece empeorar el problema? ____________________________________________
¿Ha observado cambios en las capacidades del niño? __ Sí __ No
En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________________________
¿Ha observado cambios en la conducta del niño? __ Sí __ No
En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________________________
¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares? __ Sí __ No
En caso de ser así, ¿Cuándo y con quién? ________________________________________
¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad médica? __ Sí __ No
En caso de ser así, ¿debido a qué padecimiento se le está tratando? ___________________
¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? __ Sí __ No
En caso de ser así, por favor anote el tipo de medicamento: _________________________
LISTA DE VERIFICACION SOCIAL Y CONDUCTUAL
Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifiesta actualmente.
Tiene dificultad con la audición Tiene temores, hábitos y manerismos poco
Tiene dificultad con la visión comunes o especiales (describa) ____________
Tiene dificultad con la coordinación Se orina en la cama
Tiene dificultad con el equilibrio Se come las uñas
Tiene dificultad para hacer amigos Se chupa el dedo
Tiene dificultad para conservar a los amigos Tiene berrinches frecuentes
Se niega a compartir Tiene problemas para dormir (describa)
Prefiere estar solo _____________________
No se lleva bien con sus hermanos/as Se mece de un lado a otro
Se no se lleva bien con los adultos Se golpea la cabeza
Pelea verbalmente con los adultos Retiene la respiración
Pelea físicamente con los adultos Se alimenta deficientemente
Grita e insulta a los niños Es necio
Muestra cambios notables en su estado de ánimo Tiene incontinencia fecal (defeca en su ropa)
Es agresivo (describa) ___________________ Es demasiado activo
Es retraído (describa) ___________________ Es intranquilo
Es tímido o apocado Se distrae fácilmente
Se aterra a otras personas Es desorganizado
Se cansa fácilmente, tiene poca energía Es torpe
Está más interesado en las cosas (objetos) que en Habla en demasía
las personas Es olvidadizo
Realiza conductas que podrían ser peligrosas para Tiene episodios en que se queda con una
sí mismo o para otros (describa) expresión vacía
___________________ Pasa mucho tiempo en ensoñaciones
Rompe objetos de manera deliberada Se preocupa en exceso
Miente (describa) _____________________ Es impulsivo
Roba (describa) _____________________ Se expone a riesgos innecesarios
Se lesiona a sí mismo con frecuencia Se lastima con frecuencia
Huye de la casa Tiene demasiados accidentes
Tiene baja autoestima No aprende de la experiencia
Culpa a los demás de sus problemas Siente que es malo(a)
Es desafiante Es lento para aprender
No se lleva bien con otros niños Se mueve con lentitud
Pelea verbalmente con otros niños Se queda mirando al vacío durante largos
Pelea físicamente con otros niños periodos
No muestra sus sentimientos Realiza conducta estereotipada (describa)
Tiene frecuentes ataques de llanto _____________________
No comprende los sentimientos de otras personas
Tiene dificultad para seguir instrucciones Muestra enojo fácilmente
Se da por vencido con facilidad Tiene dificultad para aceptar la critica
Se queja de dolores Es frecuente que se sienta triste o infeliz
Es desobediente Habla de tener el deseo de morir
Tiene problemas con la ley Tiene un periodo deficiente de atención
Busca atención constantemente Tiene memoria deficiente
Es inquieto Provoca incendios
Tiene periodos de confusión o desorientación Tiene temor a las situaciones nuevas
Es celoso (describa) _____________________ Tiene problemas para hacer planes
Es extremadamente egoísta Ingiere objetos no comestibles
Se siente desesperanzado No tiene entrenamiento de esfínteres
Es nervioso o ansioso Utiliza sustancias ilegales (describa)
Es inmaduro ____________
Se frustra con facilidad Bebe alcohol en exceso
Tiene dificultad para aprender cuando existen Se le dificulta reconocer que tiene un problema
cosas que lo distraen con la bebida
Sospecha de la gente Otros problemas (describa)
Requiere supervisión constante ________________________________________
Tiene dificultad para resistirse a la presión de sus
compañeros
Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño haya mostrado en los últimos tres meses.
Muestra conducta sexualmente provocativa Come en exceso
Tiene temor extremo al baño o a bañarse Está muy dispuesto a complacer a los demás
Manifiesta ansiedad cuando se le separa de Se niega a desvestirse para las clases de
sus padres educación física en la escuela
Muestra ansiedad extrema para ir a la escuela Tiene compulsión por la limpieza; quiere
Teme ir a dormir lavarse o se siente sucio todo el tiempo
Es receloso de cualquier contacto físico con Parece confuso, narcotizado o aletargado al
los adultos en general regresar de visitar a un progenitor divorciado
Se niega a dormir solo o separado
Se niega a ir a la cama Otras conductas o problemas recientes
Exhibe incontinencia urinaria (describa)
Teme a los desconocidos _____________________________________
(En casos de divorcio) Teme las visitas de uno
de los padres o de la persona que lo cuida
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE/HABLA
Coloque una marca junto a cualquier problema de habla o lenguaje que el niño manifiesta actualmente,
Habla en oraciones más cortas de lo esperado para su edad
No sabe los nombres de objetos comunes
Tiene dificultad para recordar palabras familiares
Sustituye palabras específicas con palabras vagas (p. ej., “la cosa”)
Responde mejor a los ademanes que a las palabras
No realiza los ademanes apropiados para comunicarse
Utiliza ademanes en vez de palabras para expresar ideas
Tiene dificultad para que hacer que su habla se comprenda
Habla con mucha lentitud
Habla con demasiada rapidez
A menudo está enronquecido
Habla en un tono inusualmente alto
Habla en un tono inusualmente bajo
Emite sonidos, no palabras
Confunde el orden de los acontecimientos
Parece poco interesado en comunicarse
Prefiere hablar sólo con los adultos
Prefiere hablar sólo con los niños
Prefiere hablar sólo con los miembros de su familia
Habla de manera monótona o exagerada
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Embarazo
¿La madre presentó problemas durante el embarazo (p. ej., sangrado inusual, presión sanguínea alta, una infección
o diabetes?
__ Sí __ No __ No sé
En caso de ser así, ¿de qué tipo? ________________________________________________________________
¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazó? ____________ ¿Era el primer embarazo? __ Sí __ No __ No sé
En caso de no ser así, ¿cuántos embarazos previos tuvo la madre? _________________________
¿La madre fumó durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé
¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé
¿La madre utilizó fármacos durante el embarazo (incluyendo por receta, de venta libre y recreativos)? __ Sí __ No
__ No sé
¿La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias químicas durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé
¿La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé
¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé
¿Se indujo el parto? __ Sí __ No __ No sé
¿Se llevó a cabo una cesárea? __ Sí __ No __ No sé
En caso de ser así, ¿por qué razón? _________________________________________________
¿El niño fue prematuro? __ Sí __ No __ No sé
En caso de ser así, ¿por cuántas semanas?
¿Se requirió cuidado neonatal? __ Sí __ No __ No sé
En caso de ser así, ¿Qué tipo de cuidado y durante cuánto tiempo se requirió?
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La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la edad en la que el niño
demostró por primera vez cada conducta. Si no está seguro de la edad, pero tiene alguna idea, escríbala seguida de
un signo de interrogación. Si no recuerda o no sabe la edad en la que ocurrió la conducta, por favor escriba un
signo de interrogación. Si el niño no ha demostrado la conducta todavía, escriba una X.
Conducta Edad
Mostró respuesta hacia su madre
Mantuvo la cabeza erguida
Rodó el cuerpo
Se sentó solo
Gateó
Se puso en pie por sí solo
Caminó solo
Corrió con buen control
Dijo su primera palabra
Mostró temor hacia los desconocidos
Usó un enunciado de dos palabras
Expresó varias palabras juntas
Logró control de esfínteres durante el día
Permaneció sin orinarse durante la noche
Bebió de una taza
Se alimentó solo
Jugó juegos infantiles de palmadas y
escondidas
Se desvistió solo
Se vistió solo
Se ató las correas de los zapatos
Montó en triciclo
Nombró los colores
Dijo el alfabeto en orden
Prefirió una mano
Se abotonó la ropa
Se subió el cierre
