J. Hoyos - Exclusión Del Sujeto y Fragmentación de La Clínica
J. Hoyos - Exclusión Del Sujeto y Fragmentación de La Clínica
J. Hoyos - Exclusión Del Sujeto y Fragmentación de La Clínica
DSM
Julio Hoyos
Es un acto del razonamiento humano, observar, medir y clasificar, que no es más que hacer
clases diferentes, marcar límites y precisamente, no hay nada más limitado que una
clasificación; incluso aquellas que se consideran más abarcativas y que nada se les escapa,
están limitadas por su propia arbitrariedad; para la muestra, veamos a Borges quien en el
cuento titulado "El idioma analítico de John Wilkins", habla de cierta enciclopedia china
que clasifica a los animales en: a) amaestrados; b) embalsamados; c)pertenecientes al
Emperador; d) lechones; e) sirenas; f) fabulosos; g) perros sueltos; h) incluidos en esta
clasificación; i) que se agitan como locos; j) innumerables; k) dibujados con un pincel
finísimo de pelo de camello; l) etc; m) que acaban de romper el jarrón; n) que de lejos
parecen moscas.
Reseña histórica del DSM
En la clínica del padecer psíquico, han existido diversas clasificaciones a lo largo de la
historia, desde las hipocráticas que diferenciaban a partir de las adecuadas o inadecuadas
mezclas de los humores, pasando por las de Pinel en el siglo XIX, quién hizo el transito de
una referencia más articulada a los órganos afectados por las emociones y las pasiones en la
edición de su Traité mèdico-philosophique sur l'aliénation mentale de 1801 a una más
centrada en el comportamiento en 1809 con una gradación que iba desde la perturbación
psíquica más ligera hasta la más grave. Esto implicaba ir desde la simple melancolía o
delirio parcial hasta las manías o delirio generalizado, para citar un ejemplo. En una vía
semejante encontramos a Kraepelin quien en su Tratado de Psiquiatría publicado en
sucesivas ediciones entre 1883 a 1915, propuso clasificaciones sucesivas de las
enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal, pero
haciendo particular énfasis en la descripción, motivo por el cual algunos acuñan el término
de neokraepelianos a los psiquiatras que postularon las nuevas versiones del DSM, no
obstante el gran psiquiatra alemán no se restringió a la descripción y ahondó igualmente en
la búsqueda de la etiología de cada alteración descrita.
Lo anterior evidencia cómo la nominación clínica va variando con los distintos autores y
escuelas psiquiátricas no ajenas a las disputas de las escuelas médicas y filosóficas entre
franceses, alemanes e ingleses, disputas a las que se unirían los norteamericanos. Hecho
que comienza a dar un giro luego de la segunda guerra mundial, pues la población afectada
de padeceres psíquicos iba en aumento, sumado a la inquietud de los capitales asociados a
las aseguradoras de riesgos en salud y las multinacionales farmacéuticas que empezaban a
proponer nuevos fármacos para el tratamiento de la psicosis. La confluencia de estos
elementos hizo que las autoridades de la salud pública norteamericana comenzaran a idear
un modelo de evaluación estadístico y epidemiológico de las denominadas enfermedades
mentales.
Ello conllevó a la publicación por parte de la Asociación Psiquiátrica Americana del primer
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales en 1952, el cual tenía una
fuerte influencia del pensamiento de Adolf Meyer lo cual se evidencia en la nominación de
casi todos los trastornos como “reacción”. Meyer consideraba que la enfermedad mental se
debía a una reacción, a un ambiente patógeno y al mismo tiempo a una estructura, donde se
mezclaban la organogénesis y la psicogénesis, en una suerte de psicobiologismo en el que
se mantenía fiel a su formación como neuropatólogo, pero intentaba incorporar algunas
ideas freudianas a sus tesis y modos de abordajes de la enfermedad mental. La influencia
del psicoanálisis persistió aún en la segunda versión del manual en 1968 evidente en la
conceptualización del apartado referido a las neurosis. Pero es justamente esta fuerte
influencia del psicoanálisis, así fuese bajo la versión norteamericana, la que se volverá
incómoda para la siguiente versión en 1980. Es en esta tercera versión del manual donde se
evidencia el salto epistemológico y cuyas consecuencias se mantuvieron y agudizaron en
las versiones posteriores hasta la más reciente quinta edición.
El DSM-III de 1980 surge como una revolución en el campo de la psiquiatría lo cual puede
recogerse en la expresión de un reconocido psiquiatra norteamericano Jerrold Maxmen
quien afirma “La vieja psiquiatría se deriva de la teoría, la nueva de los hechos” señalando
así como lo que primará de ahí en más, será lo fenomenológico en desmedro de la amplia
tradición de la clínica clásica. El surgimiento de esta tercera versión comporta una serie de
elementos en los que vale la pena detenerse
De una parte, a la citada influencia de los factores que incidieron a la aparición de la
primera edición hemos de sumarle ahora, la influencia del movimiento antipsiquiátrico de
los años 60 y 70, donde como se recordará se llegó a cuestionar la existencia misma de la
enfermedad mental por personajes de gran reconocimiento como Thomas Szazs en su
trabajo “el mito de la enfermedad mental”. Así mismo diversos movimientos sociales
como el de los homosexuales presionan por la despatologización de su condición, que
aparecía en la segunda versión del manual encabezando el apartado de las “desviaciones
sexuales”. En igual sentido los veteranos de Vietnam pugnaban por el reconocimiento del
trauma de guerra como una entidad indemnizable por el estado, dando origen a la categoría
“Trastorno por estrés postraumático”.
Desde otra vía, la industria farmacéutica requería para la validez de sus apuestas, que los
ensayos clínicos se hicieran sobre entidades estandarizadas y normalizadas, es decir que los
psiquiatras evaluaran de un mismo modo al paciente que tenían en tratamiento y que
pudieran acordar sobre cómo llamar al fenómeno que enfrentaban. Así pues, esta nueva
versión del manual, enfatizará en los significantes “Diagnóstico” y “Estadístico” que lo
nombran. Gran parte de las discusiones se centraron sobre las nociones de validez y
fiabilidad, términos que evidentemente provienen de la ciencia estadística, la cual,
recordemos, diluye la particularidad del sujeto en una generalización más cómoda, ya que
su uso frecuente ha ido produciendo sutilmente el efecto de hacer de lo probable una
exactitud. Aspiración al investimiento de ciencia por parte de la profesión médica y
además, necesidad de los estados de tener claridad sobre las cifras poblacionales para
diseñar políticas de salud, que por supuesto no cuentan con el uno por uno, sino con que la
cifra contiene al grueso de la población, no importa que los estudios para validar la
información hayan sido en muestras representativas, que por supuesto no alcanzan a dar
cuenta de la particularidad subjetiva.
Para lograr este nuevo fue encargado el Dr. Robert Spitzer en la universidad de Washington
y su grupo de colaboradores, quienes se propusieron construir un manual que zanjara las
diferencias teóricas que restaban fiabilidad al diagnóstico, es decir que, al observar una
serie de casos, los psiquiatras concordaran que se trataba por ejemplo de una esquizofrenia,
y no vacilaran entre si era una paranoia, u otra psicosis, o bien una disociación histérica.
Para ello propusieron el manual como “ateórico” es decir que le substrajeron al
diagnóstico el componente psicopatológico que implica la referencia a la etiología.
Consecuencia de este movimiento desaparecieron la psicosis y la neurosis como categorías
y todas las formas clínicas que se habían construido durante dos siglos devinieron
trastornos.
Cabe aclarar, que la expresión trastorno, podemos señalarla como una formación de
compromiso, es decir como un síntoma, en el sentido freudiano, toda vez que en el discurso
médico para catalogar un serie de fenómenos como enfermedad y por ende, ser susceptible
de ser tratada medicamente, es necesario el cumplimiento de una serie de condiciones, que
hacen a la epistemología médica, a saber: debe conocerse su causa, debe saberse su curso,
debe poder ser reconocida, es decir diagnosticable, y se debe conocer su pronóstico. Bien
que estas condiciones no se cumplen en ese orden, pues primero se parte de la observación,
en un segundo momento se debe poder explicar anatómofisiológicamente, y en un tercer
momento se debe identificar su causa. Cumplidas estas condiciones es cuando realmente un
fenómeno adquiere el estatuto de enfermedad, comienza a existir como entidad para el
discurso médico. Así pues, cuando estas condiciones no se cumplen, solo cabe hablar de
trastorno. Ejemplo de una verdadera enfermedad mental sería el caso de la Parálisis general
progresiva proveniente del treponema de la sífilis, y así unas pocas enfermedades más.
Como se desprende de ello el estatuto de la enfermedad mental queda así cuestionado, y por
ende el lugar mismo de la psiquiatría como especialidad médica, cada vez más tendiente a
basar en la evidencia científica, es decir en estudios cuantitativos, sus postulados. Crítica
que resuena hoy en la posición del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos,
cuando ha decidido no acoger le DSM-V hasta que no se construya un diagnóstico a partir
de evidencia, referida a marcadores biológicos, bien sean en pruebas de laboratorio,
imaginología diagnóstica o estudios genéticos. Mínimo exigible a una disciplina que quiere
vestirse con los ropajes de una ciencia positiva.
Pero retomemos un aspecto que es bien importante en la génesis del DSM-III, entendido
como la base de los manuales más recientes. Nos referimos a las discusiones en torno a la
categoría neurosis.
Para las fechas de discusión de este manual, la corriente dominante de la psiquiatría
norteamericana era la dinámica, de fuerte inspiración psicoanalítica, reforzada además
porque muchos psiquiatras a la vez eran psicoanalistas de la IPA en su capítulo
estadunidense, para quienes la categoría neurosis representaba su filiación a las ideas
freudianas. No obstante, para los redactores del nuevo manual era un hecho que debían
retirar esta categoría, la cual ya no se acomodaba a la premisa de adecuados descriptores y
de síntomas precisos, así como la ateoricidad requerida. Sin embargo, la oposición de los
psiquiatras dinámicos fue bastante fuerte, al punto de que el proyecto del manual corría el
riesgo de no ser aprobado. Por tanto Spitzer y su grupo decidieron acoger la propuesta de
colocar entre paréntesis el significante “neurosis” luego del término Trastorno1.
Adicionalmente, desde las compañías aseguradoras se ejerció presión para separar de las
enfermedades mentales, aspectos referidos a la inestabilidad matrimonial, problemas para
criar a los hijos, y las dificultades para encontrar sentido a la vida, aspectos destacados
1
Mayes y Horwitz. DSM-III AND THE REVOLUTION IN THE CLASSIFICATION OF MENTAL ILLNESS. Pg 262
como quejas en los cuadros neuróticos y que deberían ser catalogados como un problema y
no como un trastorno mental.
Es de anotar que los psicoanalistas de la IPA no ejercieron resistencia inicialmente a la
redacción del DSM-III, y como lo recuerda la sentencia de Bertold Bretch que se haya en la
presentación de este evento, reaccionaron cuando ya era muy tarde. Un movimiento
político muy postrero fue el de Otto Kernberg a la sazón presidente de la IPA e integrante
de la APA quien tranza con sus colegas psiquiatras la desaparición de la acepción neurosis,
tan cara al psicoanálisis, a cambio de que dejaran a los psicoanalistas norteamericanos el
espacio creado por los trastornos de personalidad de los cuales Kernberg era uno de su
grandes teorizadores. Se sella así el pacto, la formación de compromiso, o si se prefiere el
síntoma, que da cuenta del declive de la clínica clásica, en la cual los psicoanalistas, tienen
su cuota de responsabilidad al haber rendido las banderas. El DSM-III tuvo un auge
inusitado respecto de sus antecesores, pues en seis meses ya se habían producido más de 30
reimpresiones del manual y muchos libros de texto de la psiquiatría norteamericana se
ciñeron de allí en adelante a sus lineamientos, de modo inversamente proporcional las
referencias psicoanalíticas comienzan a disminuir casi hasta su desaparición en la revista
oficial de la Asociación psiquiátrica americana.
Efectos del DSM en la clínica: la fragmentación
Uno de los efectos más evidentes y el cual registramos con mucha frecuencia en la
actividad de presentación de pacientes en el hospital mental, es la que proponemos
denominar como fragmentación clínica. Allí constatamos que muchos pacientes son
diagnosticados de diferente modo en cada internación con base a la forma en que se
presente su crisis, es decir que partir de la forma de presentación y no por los elementos que
orienten en la estructura, más librados estos últimos a la interacción con quien escucha, y
quizá menos eficiente y practico que el primer modo. Esos distintos diagnósticos dados a
un mismo paciente, nos muestra un trastorno de amplio espectro, para usar un término con
muncha presencia en la quinta edición del DSM, que puede ir desde un trastorno
esquizofrénico en la primera admisión, a un trastorno de personalidad antisocial en la
cuarta, pasando por un trastorno afectivo bipolar en la segunda y uno por abuso de
sustancias en la tercera internación. Este fenómeno es recogido en la expresión de una
joven residente de psiquiatría: "En un comienzo me producía cierto efecto esa palabra loca
que decía la verdad. Soñaba con ella. Ahora he progresado, ya no me hace nada cuando
un alienado habla, llego rápidamente a clasificarlo en una categoría nosográfica. El saber
sobre la enfermedad es algo que lo protege a uno”.
Remarquemos en el decir de esta residente de psiquiatría, el cómo el recurso a la nosografía
viene en su auxilio ante la división que provoca el escuchar al loco, que no observarlo, pues
como se sabe, la clínica médica es una clínica basada en la mirada y no en la escucha y en
la lectura como lo es la psicoanalítica. Una clínica basada en la mirada es proclive a la
descripción fenomenológica tal como lo propone el sistema DSM a partir de su tercera
edición. Así pues el saber amo establecido por la clasificación, representado por el clínico
que oficia como agente intermediario o si se quiere burocrático ante su objeto que es la
entidad morbosa, dejando al sujeto en el lugar del residuo, nos recuerda la estructura del
discurso universitario, en el cual inscribimos el discurso de la medicina y por supuesto el de
esta psiquiatría, hija pródiga que regresó al buen redil, DSM-III mediante.
La fragmentación clínica se hace patente igualmente al comparar la evolución de los
distintos DSM: en el primero se describen 106 trastornos en 130 páginas, en el segundo la
cifra es de 182 en apenas 134 páginas, y el gran salto, no todos son hacia adelante, en la
tercera edición 265 descritos en 494 páginas, en las siguientes dos ediciones apenas se
adicionan alrededor de 30 nuevos trastornos, pero para describirlos si se requiere de
muchísimo más papel, llegando al poco manual número de páginas de 886 en la revisión de
la cuarta edición. Desconocemos estas cifras aún cómo variaron para la quinta versión.
Uno de los casos que mejor ejemplifican esta fragmentación es el de la histeria, la cual
aparece dispersada en distintos apartados de la clasificación que van desde el trastorno de
conversión, en el cual curiosamente se forcluye toda referencia freudiana y en su lugar se
nombra a Briquet, pasando por otros trastornos somatomorfos, así como por los trastornos
disociativos, facticios, hasta llegar al trastorno de personalidad histriónica, que nos hace
recordar a muchas de las histéricas descritas por Freud
A propósito de lo cual les invito a hacer un ejercicio que puede corroborar lo que venimos
señalando, es un ejercicio basado en una de las consecuencias de este sistema clasificatorio
y que se expresa bien en las palabras de un psiquiatra canadiense de apellido Lehmann,
quien en un artículo de 1986 sostiene: “El diagnóstico psiquiátrico está facilitado por los
métodos modernos, la mayor parte de manera automática, y la práctica psicofarmacológica
no es tan complicada como para no poder enseñarla en dos o tres semanas a los médicos
generales e internistas brillantes y muy motivados”, los desarrollos posteriores sacaron
guías de entrevistas para ser usado por un amplio personal de salud y de atención primaria
así como guías para padres y maestros en la identificación de los espectros a temprana
edad.
El ejercicio consiste en pedirle a cualquier persona con una educación media que escuche el
siguiente relato e identifique en él una serie de criterios contenidos en una lista de
chequeo2.
El relato es el siguiente y hace parte de la conversación entre una muchacha de 18 años y
un médico de alrededor de 35 años, el encuentro se da en una hostería en las montañas de
un país europeo
¿El señor es un doctor?». Pero la pregunta se dirigía a mí, y provenía de una muchacha de
unos dieciocho años que me había servido en el almuerzo con gesto bastante fastidiado y a
quien la posadera llamó por el nombre de «Katharina». Por su vestido y su porte no podía
ser una doméstica, sino que debía de ser hija o parienta de la posadera.
Ya vuelto en mí, le respondí: «Sí, soy un doctor. ¿Cómo lo sabe?».
«El señor se ha inscrito en el libro de viajeros, y yo me dije que si el señor doctor tuviera
ahora un poquitito de tiempo. . . Es que estoy enferma de los nervios y ya una vez estuve en
casa de un doctor en L.; es cierto que él algo me ha dado, pero todavía no estoy buena».
Heme ahí de nuevo con las neurosis, pues de otra cosa no podía tratarse en esta muchacha
grande y vigorosa, de gesto apesadumbrado. Me interesó que las neurosis se hubieran
propagado a más de 2.000 metros de altura, y seguí interrogando.
2
Listado de criterios diagnósticos del Ataque de pánico en el DSM-IV
Reproduzco en lo que sigue la conversación que hubo entre nosotros tal como se ha
grabado en mi memoria, y le dejo a la paciente su dialecto.
«¿Y de qué sufre usted?».
«Me falta el aire; no siempre, pero muchas veces me agarra que creo que me ahogaré».
«Tome usted asiento. Descríbame cómo es ese estado de "falta de aire"».
«Se abate de pronto sobre mí. Primero me hace como una opresión sobre los ojos, la cabeza
se pone pesada y me zumba, cosa de no aguantar, y me mareo tanto que creo que me voy a
caer, y después se me oprime el pecho que pierdo el aliento».
«¿Y no siente nada en la garganta?».
«Se me aprieta la garganta como si me fuera a ahogar».
«¿Y en la cabeza no le sucede nada más?».
«Martilla y martilla hasta estallar».
«Bien; ¿y no siente usted miedo mientras tanto?».
«Siempre creo que me voy a morir; yo de ordinario soy corajuda, ando sola por todas
partes, por el silo y todo el monte abajo; pero cuando es un día de esos en que tengo aquello
no me atrevo a ir a ninguna parte; siempre creo que alguien está detrás y me agarrará de
repente».
El joven médico se pregunta, vacila en su diagnóstico, que como cualquier otro es una
impresión o hipótesis susceptible de ponerla a prueba en el devenir del tratamiento,
cuestión que con frecuencia se olvida cuando se cede al intento de comprender demasiado
rápido y de articularse a algún protocolo generalizante. Este médico se interroga:
Era realmente un ataque de angustia, y por cierto que introducido por los signos del aura
histérica; o, mejor dicho, era un ataque histérico que tenía por contenido la angustia. ¿No
habría algún otro contenido?
«¿Piensa usted siempre lo mismo, o ve algo frente a sí cuando tiene el ataque?».
«Sí, siempre veo un rostro horripilante; me mira tan espantosamente; yo le tengo miedo».
«¿Reconoce usted ese rostro? Creo que será un rostro que usted ha visto realmente alguna
vez».
«No».
«¿Sabe usted de dónde provienen sus ataques?».
«No».
«¿Cuándo los tuvo por primera vez?».
«La primera vez fue hace dos años, cuando aún estaba con mi tía en el otro monte. Antes
tuvo ahí el albergue; ahora estamos aquí desde hace un año y medio, pero eso me sigue
viniendo».
Aquí podemos hacer una primera escansión en nuestro ejercicio y verificar si nuestro
invitado ha podido evidenciar la existencia de los criterios señalados en la lista de chequeo
que corresponde a los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno por ataque de
pánico. Con una altísima probabilidad, la cual podemos medir estadísticamente si se
requiere, lo habrá logrado habrá identificado que esta descripción corresponde a un ataque
de pánico y como no se requiere indagar por su etiología en un contexto descriptivo y
ateórico, podremos graduarlo sino de psiquiatra, al menos si de agente de atención primaria
en salud mental; rimbombante título que a algunos puede dejar satisfecho
No obstante en lo que prosigue se evidenciará un giro, un lugar para el decir del paciente,
un acto de valentía mayor al de la residente de psiquiatría que mencionamos anteriormente
Prosigue el joven médico muy motivado
¿Debía emprender aquí un intento de análisis? Por cierto que no me atrevía a trasplantar la
hipnosis a esa altitud, pero quizá lo consiguiera en una simple plática. Debía arriesgarme.
Harto a menudo había discernido la angustia en muchachas jóvenes como una consecuencia
del horror que invade a un ánimo virginal cuando el mundo de la sexualidad se le abre por
primera vez.
Le dije entonces: «Si usted no lo sabe, yo le diré de dónde creo que le han venido sus
ataques. En algún momento, dos años atrás, usted ha visto o escuchado algo que la
embarazó mucho, que preferiría no haber visto».
Y ella: «i Cielos, sí! ¡He pillado a mi tío con la muchacha, con Franziska, mi prima!».
«¿Qué historia es esa de la muchacha? ¿No quiere contármela usted?».
Así pues, Freud, a diferencia de la residente de psiquiatría, no se tranquilizó con la
descripción, toleró la interrogación y prosiguió con el análisis a más de 2000 metros de
altura, dándole la palabra al sujeto que se representa en ella, no reduciéndolo a una
categoría diagnóstica.
¿Estaremos nosotros a la misma altura de Freud, en este caso ética, para no tranquilizarnos
con la clasificación y poder proseguir?