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    Formato de Requerimiento Vacunas

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    Este documento es un requerimiento de vacunas de la Dirección Regional de Salud de Ayacucho para el mes de 2019. Incluye una lista de más de 40 vacunas y diluyentes requeridos, con su código, nombre, presentación, stock actual y lote. Al final se incluyen vacunas y sueros contra zoonosis como la antirrábica, antibotropica y antiloxoscelica. El documento debe ser firmado por el responsable de farmacia, el responsable de inmunizaciones y el responsable del almacén de vacunas.

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    formato de vacunas

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    DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO

    REQUERIMIENTO DE VACUNAS

    RED/INSTITUCION : …………………………………………………. MES: …………………. AÑO: 2019

    MICRORED: ……………………………………………………………… Nº DE GUIA: ...................


    DATA LOGGER: ...................
    ESTABLECIMIENTO: ............................................................
    FECHA DE REQUERI AJUSTE DE
    COD STOCK ACTUAL LOTE EXPIRACION MIENTO REQUER.
    SISMED NOMBRE PRES. FF

    06377 VACUNA ANTIAMARILICA (AMA) 10 DODIS INY

    29020 DILUYENTE PARA VACUNA ANTIAMARILICA (AMA) - - INYECT - 10 DOSIS 10 DOSIS INY

    30978 VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE - - INY - 1 DOSIS INY

    06437 VACUNA ANTIPARODITIS, RUBEOLA Y SARAMPION (SPR) 1 DOSIS INY

    25983 DILUYENTE PARA VACUNA SPR 1 DOSIS INY

    33219 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA BIVALENTE TIPO 1 Y 3 - - SUSPEN - 20 DOSIS 20 DOSIS INY

    06396 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA - 80 Lf/0.5 mL - INYECT - 1 DOSIS 1 DOSIS INY

    06420 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) 10 DOSIS INY

    13024 DILUYENTE PARA VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) 10 DOSIS INY

    32251 VACUNA ANTIVARICELA - 0.7 mL - 1350 UFP/0.5 mL 1 DOSIS INY

    38268 VACUNA ANTIVARICELA - 0.7 mL - 1400 UFP 1 DOSIS INY

    06435 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA (DPT, TRIPLE) 10 DOSIS INY

    18331 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS 1 DOSIS INY

    08187 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) - - INY - 10 DOSIS 10 DOSIS INY

    13030 CON DILUYENTE PARA VACUNA CONTRA SARAMPION Y RUBEOLA (SR) - - UNI - 10 DOSIS 10 DOSIS INY

    35046 DILUYENTE PARA VACUNA CONTRA SARAMPION Y RUBEOLA (SR) - - INYECT - 1 DOSIS 1 DOSIS INY

    35019 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) - - INYECT - 1 DOSIS 1 DOSIS INY

    06432 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT ADULTO) 10 DOSIS INY

    06387 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ADULTO - 20 ug/mL - INY - 1 DOSIS 1 DOSIS INY

    06386 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B PEDIATRICO - 10 ug/0.5 mL - INY - 1 DOSIS 1 DOSIS INY

    23875 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONARIA - ADULTO - - INY - 1 DOSIS (0.5 mL) 1 DOSIS INY

    27904 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA PEDRIATICO (ANTIGENO TIPO A (H1N1 + H3N2) + ANTIGENO TIPO B - 90 ug/mL - INY -20
    20DOSIS
    DOSIS INY

    17734 VACUNA DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE) 1 DOSIS INY

    18520 VACUNA RECOMBINANTE TETRAVALENTE - VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) TIPO 6, 11, 16 Y 18 1 DOSIS INY

    36271 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" RETRACTIL - - UNIDAD - UNI

    31858 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" RETRACTIL - - UNIDAD - UNI

    37091 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 27 G X 1/2" RETRACTIL - - UNIDAD - UNI

    11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI

    UNI

    ZOONOSIS

    24090 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INACTIVADA (PREPARADO DE CULTIVO CELULAR WISTAR PM/W138) + DILUYENTE - 2.5 UI - INY - 1 DOSIS
    UNI

    08170 SUERO ANTIBOTROPICO POLIVALENTE - 40 mg/10 mL - INY - UNI

    08172 SUERO ANTILOXOSCELICO - 8 g/5 mL - INY - UNI

    08171 SUERO ANTILACHESICO MONOVALENTE - 30 mg/10 mL - INYECT - UNI

    * Este Documento es una DECLARACION JURADA

    .......................................................................
    V° b° Responsable de Farmacia
    Firma y Post Firma

    .................................................................................
    V°B° del Responsable de Inmunizaciones
    Firma y Post Firma
    ...........................................................
    Resp. Del Almacén de Vacunas
    Firma y Post Firma

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