Fisio 01 Neurologia

l M e
Fisioterapia af ae
4 3 5 R mail.e
5 7 38 hot
Valoracióndfisioterápica
a 4 n o @
a a o r e
en
t o r i z
neurología d o m 1 35
a u ell a 5 5 .
rg a e l m 3 6 . 1
c a f a . 1
Des eno, ra 85
Mor
Módulo 1
Herramientas de Valoración
Aplicadas en Fisioterapia III
Autora
Elena Alonso del Blanco
4 3 5
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
ÍNDICE
1. BREVE RECUERDO ANATÓMICO DEL SISTEMA NERVIOSO..............5

1.1. Sistema nervioso central......................................................................5
1.2. Sistema nervioso periférico..................................................................9
1.3. Sistema nervioso autónomo o vegetativo.........................................11
2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES..........................12
2.1. Accidente cerebrovascular (ACV).....................................................12
2.2. La enfermedad de Parkinson.............................................................12
2.3. Esclerosis múltiple.............................................................................14
2.4. Traumatismo craneoencefálico.........................................................14
2.5. Enfermedades neuromusculares.......................................................14
3
2.6. Lesiones medulares............................................................................15
4 5
3. EXPLORACIÓN CLÍNICA Y ESCALAS DE EVALUACIÓN
5 7 38
a 4
EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO.........................................................16
,
a d a n o
3.1. Historia clínica...................................................................................17
e I P:
3.2. Historia de fisioterapia.o
t r i z o r . e s ,
u o M
a DE LAllMARCHA.........................................33
d a l
......................................................................18
i
a
4. ANÁLISIS BIOMECÁNICO
g a o t m
s c arnormal...................................................................................33
4.1. Marcha
l M e
o @ h
faenormal..o...............................................................33
D4.2. eCiclo deRlaamarcha r en .135
o
4.3. Alteraciones más frecuentes
d m ............................................................44
1 55
la
elanálisis de5la.1marcha.
4.4. Tipos de marcha 6 .
3 ...................................................55
patológica..............................................................51
e l m
4.5. Sistemas de
8 del movimiento...........................................59
afaLaboratorio de análisis
r4.6.
4.7. Escalas de valoración de la marcha en patologías
neurológicas específicas....................................................................60
5. VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y EL CONTROL POSTURAL............62
5.1. Equilibrio.............................................................................................62
5.2. Control postural..................................................................................66
6. ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL............................................69
6.1. Escalas generales...............................................................................69
6.2. Escalas específicas según patología................................................74
6.3. Clasificación internacional del funcionamiento,
de la discapacidad y de la salud (CIF)..............................................75
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................76
4 3 5
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Módulo 1. Valoración fisioterápica en neurología
1. BREVE RECUERDO ANATÓMICO DEL SISTEMA

NERVIOSO
El sistema nervioso (SN) constituye el sistema de control más importante del
organismo y desempeña la mayoría de las funciones de regulación, junto con el
sistema endocrino. En general, el SN tiene la función de controlar y regular desde
la captación de los estímulos, mediante los receptores sensoriales, hasta las ac-
ciones motoras que se llevan a cabo para dar respuesta a los estímulos pasando
por la regulación de los diversos órganos y sistemas que integran el cuerpo. En
cambio, el sistema endocrino, regula principalmente las funciones metabólicas
del organismo (1).
1.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En él residen todas las funciones superiores del ser humano, tanto las cogniti-
vas como las emocionales. Sus componentes principales son:
1.1.1. Encéfalo (2)

Se trata de la parte del sistema nervioso central localizada dentro del cráneo. Se
encuentra formada por las siguientes estructuras:
4 3 5
1.1.1.1. Cerebro
5 7 38
Este a su vez está formado por:
a 4 ,
■■ Hemisferios cerebrales
a d a e n o I P:
to iz
r de sustancia r
ogris denominada . e s ,
Se componen de una capa
u externa
a los cuerpos d M
o y unatm i l corteza
a interna de
g a
cerebral, donde asientan
arblanca compuesta l l a neuronales
epor los axones@de lash o masa
sustancia
s c l M o
neuronas.
afaecerebralmexiste
D eEnteral.cadaRhemisferio o r e n
una cavidad denominada
5 .1 3 5 ventrículo la-
Cada hemisferiola
o
d se divide 6 41
en .
5
e l cerebral
m La cisura 3 lóbulos: frontal, temporal, parietal
.1 separa frontal de parietal y la cisura de
a e l
y occipital.
5
de Rolando
8
ra fLas principales funciones de los lóbulos cerebrales son:
Silvio temporal de frontoparietal.
• Frontal: función motora y funciones superiores como razonamiento.

• Parietal: función sensitiva, praxias y reconocimiento.
• Temporal: memoria y lenguaje (en el hemisferio dominante).
• Occipital: visión.
5
Fundación para el desarrollo de la Enfermería
Herramientas de valoración aplicadas en fisioterapia iii
■■ Cuerpo calloso
Es una banda ancha de sustancia blanca que conecta los dos hemisferios
cerebrales. La curva anterior del cuerpo calloso se llama rodilla, y la curva
posterior, rodete o esplenio.
■■ Ganglios basales
Son masas de sustancia gris (cuerpos neuronales), ubicadas dentro de los
hemisferios cerebrales, que forman parte del sistema motor.
Los ganglios basales se sitúan sobre una zona denominada cuerpo estriado
compuesta por dos masas de sustancia gris separadas por un haz de fibras
denominado cápsula interna. Respecto a la cápsula interna se van situan-
do los ganglios basales: el núcleo caudado, el putamen, el globo pálido, el
núcleo subtalámico y la sustancia negra. En el lado interno de la cápsula
interna se halla el núcleo caudado y en su lado externo el putamen, junto
al que se sitúa el globo pálido que es una estructura triangular de color gris
claro con una fina capa de sustancia blanca en su mitad que, en ocasiones,
se une con el putamen para formar el núcleo lentiforme. Situado al lado del
globo pálido, pero más hacia el interior, se encuentra el núcleo subtalámico
y, por debajo de éste, la sustancia negra.
4 3 5
■■ Diencéfalo
5 7 38
Está formado por:
a 4 , Se puedeIP:
• Epitálamo: es la parte más dorsal ya o
a d n
posterior del diencéfalo.
glándula pineal u o rizy los núcleos

dividir en la glándula pineal
es tprincipalmente unaM
ore o habénula.
habenulares
.
glándula secretorailcon e s,La
pel muy a a en loslritmos l a d o t m a un pa-
c a
res
g importante
r la comunicación
permiten
M e entre el@
circadianos. Los
o núcleos habenula-
h límbico y la formación
sistema
s
De • reticular. f l
ae oren o 5
a
R se encuentra m . 1 3
Tálamo:
l a
cuerpo calloso. d El
6 55 sensorial que se está
en la parte del cerebro
otálamo recoge.1información anterior, por debajo del
l m el al cerebro,
transmitiendo
5 . 1 3incluye señales auditivas, visuales, tácti-
que
a f a eles y gustativas. 8cerebrales. Cuando

Después dirige la información sensorial a las diferen-
r tes partes y lóbulos se lesiona el tálamo, se produce
un déficit sensitivo y en ocasiones un cuadro de dolor ante cualquier
estímulo táctil en el hemicuerpo contralateral, se conoce como síndro-
me de Déjérine-Roussy.
Las relaciones anatómicas del tálamo incluyen:
–– Superiores: ventrículos laterales.
–– Mediales: III ventrículo.
6
–– Laterales: núcleo caudado y capsula blanca interna.

• Subtálamo: pertenece al sistema motor extrapiramidal. Su área más
importante es el núcleo subtalámico o cuerpo de Luys cuya lesión oca-
siona hemibalismo.
• Hipotálamo: es el órgano central de control de las funciones viscerales,
influyendo sobre el sistema vegetativo y endocrino. Las hormonas del
hipotálamo rigen las funciones fisiológicas, como la regulación de la
temperatura, la sed, el hambre, el sueño, el estado de ánimo, el deseo
sexual y la liberación de otras hormonas en el cuerpo. Esta área del
cerebro contiene la glándula pituitaria y otras glándulas del cuerpo.
Es también el centro de placer y dolor, controla el ciclo vigilia-sueño,
interviene en la expresión de las emociones y en circuitos de memoria.
1.1.1.2. Tronco del encéfalo

Está formado por:
• Mesencéfalo: es la porción del cerebro que conecta el tronco encefá-
lico con estructuras del cerebro posterior y el cerebro anterior, como
el cerebelo y el diencéfalo. El mesencéfalo contiene los núcleos de los
3 5
pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV). Se relaciona con
4
5 7 38
algunos aspectos de la visión, audición y sueño/vigilia. Se compone de
a 4
tres zonas: la primera zona está formada por los pedúnculos cerebra-
,
a a
les, un conjunto de fibras que conducen los impulsos desde y hacia la
d e n o I P:
corteza cerebral.
o i z r
r los tubérculosMcuadrigéminos.
la tforman
o . e s ,
• La segunda zonau
a encargadas d i
ode recibir la informaciónl
a visual y
Integrados
por cuatroa
g estructuras
l l a o t m
s c ar
auditiva.
l M e
o @ h
De• Laa través
tercera f
a aees el canalocentral,
zona
r encefalorraquídeo 3 5 el tercer
conocido como acueducto
1 de Silvio,
R del cual circula
o m el líquido
5 5 . desde hasta
lad
el cuarto ventrículo.
e l 3 6 .1
l m Estásituada la1
en .
■■ Protuberancia:
a e 8 5 parte ventral, entre el bulbo raquídeo y el
raftrelazadas que se unen al cerebelounaa red

mesencéfalo. formada por compleja de fibras nerviosas en-
través de los pedúnculos cerebelosos
medios. Conectando así el bulbo raquídeo con los hemisferios cerebrales.
Dentro de la protuberancia se encuentran localizados los núcleos de los
pares craneales V, VI, VII y VIII.
■■ Bulbo raquídeo: situado en la zona más distal del tronco del encéfalo, co-
necta la protuberancia con la médula espinal. Dentro de esta estructura
se encuentran los núcleos de los pares craneales IX, X, XI y XII. Sus prin-
7
cipales funciones incluyen la transmisión de los impulsos de la médula

espinal al encéfalo y el control de funciones cardiacas, respiratorias, gas-
trointestinales y vasoconstrictoras. Una lesión a este nivel causa la muerte
inmediata.
1.1.1.3. Cerebelo
Al igual que el cerebro, está formado por corteza de sustancia gris y sustancia
blanca subcortical. Tiene dos hemisferios unidos por el vermix cerebeloso. Se loca-
liza en la fosa posterior, por debajo del lóbulo occipital del cerebro y por detrás del
cuarto ventrículo y del tronco cerebral, al que está conectado por tres pedúnculos
cerebelosos: superior (con el mesencéfalo), medio (con la protuberancia) e inferior
(con el bulbo).
Las células de Purkinje son las neuronas mayores y más características del
cerebelo.
Las funciones principales del cerebelo, son la coordinación motora y el equili-
brio.
1.1.2. Médula espinal (2)
3 5
Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
4
5 7 38
humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra
lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de
a 4
cordón delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.
,
a d a e n o I P:
La médula espinal está dividida dezforma
o
un surco medio hacia la partetdorsal
i
r y por una hendidura r
parcial en dos mitades
s ,
laterales por
o ventral hacia . e
de a
u d M
o de nerviostespinales,i l la parte
a cada uno
anterior; de cada ladoa
de los cualesa g
r una raíz anterior l l
la médula surgen 31
a pares
ey otra posterior.@h o m
s c tiene
e nervios espinales l M
se dividen en: eno
e
DLos a f a o r 1 3 5
R
■■ Nervios cervicales: deo m 55 .
l a d C1 a C8.
6 . 1
el de T15a T12.
■■ Nervios torácicos:
l m . 1 3
e lumbares: de8
ra■■f■■ aNervios L1 a L5.
Nervios sacros: de S1 a S5.
■■ Nervios coccígeos: existe un par.
La llamada cola de caballo está formada por los últimos pares de nervios espi-
nales, al descender por el último tramo de la columna vertebral. La médula espinal
es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45 cm.
Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna ver-
8
tebral. Está constituida por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone
internamente, y de sustancia blanca constituida por haces de fibras mielínicas de
recorrido fundamentalmente longitudinal.
La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los
impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo.
1.2. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO(2-3)

Constituye el tejido nervioso que se encuentra fuera del sistema nervioso cen-
tral, representado fundamentalmente por los nervios periféricos que inervan los
músculos y los órganos. Está formado por:
1.2.1. Ganglios
Son fibras sensitivas contenidas en los nervios craneales y agrupadas en pe-
queños cúmulos situados fuera del neuroeje.
Los ganglios anexos a los nervios espinales son iguales entre sí, en forma, di-
mensiones y posición. De ellos parte la raíz posterior de cada nervio, siempre en la
proximidad del agujero intervertebral que recorre el nervio para salir de la columna
vertebral.
4 3
Los ganglios de los nervios craneales tienen una forma, dimensiones y posición5
7 38
mucho más variables que los espinales. Sin embargo, las funciones y la constitu-
5
a 4
ción histológica son muy similares para ambos tipos de ganglios.
,
a d a e n o I P:
1.2.2. Nervios craneales y espinales
to iz
rnacen del encéfalo r
oy la médula espinal
. e ,
sres-
a u
Los nervios craneales y espinales
d o M a i l
pectivamente. Son un a
g l l
componente importantea o t m
del sistema nervioso periférico, cuya
s c ar el encéfalol con
función es conectar M e receptores sensoriales,
los
o @ h los músculos y las
De Son unlostotal
glándulas.
neo a través de R afdea42epares
forámenes
m
de nervios,n
o
y 31 pares r e
salen . 1
de la columna
5
de los cuales 12 pares salen del crá-
3vertebral a través de
d
los forámenes intervertebrales.
l a o
6 . 1 55
Los nerviosm
l el según5el.1tipo3de impulsos que transportan:
se clasifican
a f ae sensitivo somático:
8 nervio que recoge impulsos sensitivos no refe-
r rentes a la actividad de las vísceras.
■ ■ Nervio
■■ Nervio motor somático: nervio que transporta impulsos motores a los

músculos voluntarios.
■■ Nervio sensitivo visceral: nervio que recoge la sensibilidad de las vísceras.
■■ Nervio elector visceral: nervio que transporta a las vísceras impulsos mo-
tores, secretores, etc.
9
1.2.3. Plexos Nerviosos

Se trata de una red compleja que surge de la unión de las ramas anteriores de
los nervios espinales. A continuación, se detallan los principales plexos espinales.
■■ Plexo cervical
Formado por la unión de las ramas anteriores de los nervios cervicales de
C1 a C4. La rama anterior del nervio cervical C5 es un nexo de unión entre
el plexo cervical y el plexo braquial. Los siguientes nervios surgen del plexo
cervical:
• Nervio occipital menor.
• Nervio auricular mayor.
• Nervio transverso del cuello.
• Nervios supraclaviculares.
• Nervio frénico.
• Raíces del asa cervical profunda.
■■ Plexo braquial
4 3 5
38
El plexo braquial es el producto de la anastomosis de las ramas anteriores
4 5 7
de los nervios espinales C5 a T1. Aunque es frecuente encontrar la unión
d a a
de las ramas anteriores de C4 y T2 en los pacientes. Las ramas anteriores
o , :
r iz a r e n
pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen lateralmente por las
s , I P
u t o M o
apófisis transversas de las vértebras para converger en tres troncos situa-
i l. e
a l a o
dos entre los músculos escalenos anterior y medio.
ainerva los hombros dy miembros t m a
c a g
El plexorbraquial
M e l h o
superiores. Del plexo bra-
l @
Des• Nervio e o
quial salen cinco nervios importantes:
f a r e n 3 5
Raaxilar. omo 55 . 1
a d
• Nervio musculocutáneo.
l l 6 . 1
l m
• Nervio eradial. 5 . 1 3
e 8
rafa• Nervio mediano.
• Nervio cubital.
■■ Plexo lumbosacro
El plexo lumbosacro está formado por las ramas anteriores de los nervios
espinales lumbares y del sacro. Sus ramas aportan la inervación sensorial y
motora a los miembros inferiores.
10
El plexo lumbar origina los siguientes nervios:

• Nervio obturador.
• Nervio femoral.
Por su parte, el plexo sacro da origen a los siguientes nervios:
• Nervio ciático.
• Nervio peroneo común.
• Nervio tibial.
• Nervios glúteos superior e inferior.
• Nervio pudendo y nervios perineales.
1.3. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O VEGETATIVO (3)

El sistema nervioso autónomo regula las funciones internas del organismo con
objeto de mantener el equilibrio fisiológico. Controla la mayor parte de la actividad
involuntaria de los órganos y glándulas, tales como el ritmo cardíaco, la digestión o
la secreción de hormonas. Se clasifica en:
1.3.1. Sistema nervioso simpático

4 3 5
Es la división del sistema nervioso autónomo encargado de7 la3
8
regulación invo-
a
luntaria de la secreción de muchas glándulas y las contracciones 5
4 de los, músculos
lisos. Su acción es especialmente importante ena o :
i z a d r e n
situaciones de lucha o huida ante
, I P
estímulos externos. Por ejemplo, causa
t o r cardiaca yM o
la inhibición del tracto
i l. e s
digestivo, dilata-
ción de las pupilas y acelera la
a u frecuencia
a torácico lyllumbar
a d oes corto, teniendo
t m a
respiratoria. El sistema de fi-
c a g
bras preganglionares de origen
r espinal. PorM e el sistema o su localización
hfibras posganglionares
próxima a la médula
s l el contrario,
o @ de
De conRlosaórganos
que contacta
faees largo.oren .135
o
1.3.2. Sistema nervioso parasimpático
d m 1 55
e l a
l se encarga 6 .
3de las respuestas internas asociadas con
e l m
El sistema parasimpático
5 . 1
8la digestión de losahorrar
ra
ejemplo,f a
un estado de
se
relajación, que permita
encarga de facilitar
al organismo o recuperar energía. Por
alimentos, produce la contrac-
ción de las pupilas, disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria.
La localización de las fibras preganglionares se sitúa en la región craneal y
sacra. El sistema nervioso parasimpático está formado por fibras preganglionares
largas y posganglionares cortas. Los ganglios se encuentran próximos o dentro de
los órganos de acción.
11
2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES

Las enfermedades neurológicas constituyen un amplio grupo de entidades que
afectan al sistema nervioso y neuromuscular. Pueden producir discapacidad y mi-
nusvalías psíquicas, físicas o ambas, con carácter crónico y progresivo.
El objetivo de este capítulo es describir las patologías neurológicas que con
mayor frecuencia se pueden encontrar en tratamiento de fisioterapia.
2.1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

En nuestro país, la encuesta de morbilidad hospitalaria del Instituto Nacional
de Estadística registra en el 2014, 118,146 altas hospitalarias por accidentes cere-
brovasculares y una incidencia de 254 por cada 100.000 personas. Además, supone
la primera causa de discapacidad y genera un gasto muy elevado para los servicios
sanitarios y sociales en España.
El accidente cerebrovascular o ictus es la aparición de un déficit neurológico
producido por un infarto o una hemorragia cerebral. Puede presentarse en cual-
quier parte, pero tiene predilección por las áreas irrigadas por la arteria cerebral
media o Silviana. Para ser considerado ACV las manifestaciones deben de durar
más de 24 horas. Si el paciente se recupera antes de las 24 horas hablaremos de
4
Accidente Isquémico Transitorio (AIT). Los síntomas pueden ser variados (pérdida 3 5
7 38
de fuerza o de sensibilidad, dificultades en el lenguaje, la marcha o la visión, etc.) y
5
a 4
es muy importante su reconocimiento precoz para acudir rápidamente a un centro
,
hospitalario.
a d a e n o I P:
t o r iz
Se han encontrado vínculos epidemiológicos r
oriesgo factores
con múltiples
.dee s ,
riesgo.
Algunos de ellos modificables,u
a la dislipemia,
como son
d
los o M
factores de i
vascular l
au obesidad).
(la hiper-
tensión arterial, lag a l l a o t m
s c ar años, tratamientos
diabetes,
l M e
o @ h y el manejo en las Uni-
el tabaquismo, cardiopatía
En
dades
los últimos
fae queopueden
Dede IctusRhanademostrado como
r ensalvar la.vida
la trombolisis
1 3o5evitar las secuelas
d m
oafectar a jóvenes
graves (4,5). El ictus es una enfermedad más frecuente
1 5 en pacientes mayores de
5incluso
e
65 años, pero también l la
puede
3 6 . o niños (Figura 1).
e l m . 1
5 PARKINSON
f
2.2. LAa ENFERMEDAD8DE
raLa enfermedad de Parkinson (EP) es otra de las enfermedades neurológicas
más discapacitantes. Ocurre cuando las células nerviosas (neuronas) no producen
suficiente cantidad de dopamina. La dopamina es un neurotransmisor importante
en el circuito de los ganglios basales, cuya función primordial es el correcto control
de los movimientos. Los pacientes presentan temblor y grandes dificultades para
moverse: desde caminar hasta vestirse o girar en la cama. Esta enfermedad dege-
nerativa, puede terminar ocasionando la práctica inmovilidad del paciente.
12
FIGURA 1
Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares según su naturaleza (6)
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Isquemia Hemorragia
Global Focal Cerebral Hemorragia

subaracnoidea
Ataque Infarto Parenquimatosa Ventricular

isquémico cerebral
transitorio
Carotideo Lobar
Vertebrobasilar
4 3 5 Profunda
Lacunar
57 38 Troncoencefálica
a 4 , Cerebelosa
Ateroembólico
a d a e no I P:
r iz
Cardioembólico
to or . es ,
a u
Lacunar
d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l e
De causa inhabitual
M o @ h
De Rafae oren .135
De causa indeterminada
d o m 1 55
Fuente: adaptado de Díez-Tejedor E, del Brutto O, Alvarez Sabín J, Muñoz M, Abiusi G. Sociedad
el la 3 6 .
Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol. 2001 Sep 1-15;33(5):455-64.
e l m 8 5 . 1
rafa
Hoy en día, para el control de los síntomas de la enfermedad se disponen de
múltiples tratamientos con fármacos y también existen opciones quirúrgicas que
ofrecen ya beneficios muy importantes en los pacientes. El grado de afectación es
muy variable, sólo un porcentaje de los mismos se encuentran en situación de de-
pendencia importante. En España existen varios estudios en los últimos años que
arrojan cifras de incidencia de al menos 300.000 pacientes con EP (7-10).
13
2.3. ESCLEROSIS MÚLTIPLE

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica inflamatoria del sistema
nervioso central, de etiología desconocida. La mielina del sistema nervioso central
se daña en brotes sucesivos y va produciendo síntomas variados (pérdidas de fuer-
za o de sensibilidad, pérdida de visión y descoordinación, incontinencia urinaria
o pérdidas de visión) y a veces secuelas. Afecta muy especialmente a pacientes
jóvenes a partir de los 20 años. Desde hace tiempo se conoce que la incidencia de
la enfermedad depende de la geografía. Pero los datos epidemiológicos en España
son de hace más de 10 años (11).
2.4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la lesión cerebral ocurrida como con-
secuencia de una fuerza externa. Su etiología es variada pudiendo ser a causa de
accidentes de tráfico, accidentes laborales, caídas accidentales, etc. La población
más susceptible de sufrir este tipo de lesión son las personas jóvenes en edad labo-
ral. Las secuelas pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales: motoras,
sensitivas, cognitivas, de conducta, etc.
La importancia de esta patología esta fundamentalmente en la alta incidencia,
dado que cada año se producen en nuestro país entre 80.000 y 100.000 nuevos ca-
4 3 5
5 7 38
sos de TCE aceptándose que el 50% de todos ellos se producen en individuos me-
nores de 15 años. Además, el 80% de la patología traumática general infantil tiene
a 4
una participación craneoencefálica, en mayor o menor grado (12).
, lesión pri-IP:
a d a involucrados; n o
t o r izpor el propioM
Durante el TCE, existen dos procesos diferentes
o rey un conjunto
una
l. e s ,le-
maria, que es causada directamente
a a
siones secundarias, que son
impacto
ai y de otros
uel resultadoadedlasocomplicacionestmlocales
l
de
c a r gComo reacción
sistemas corporales.
M e l
al traumatismo, h
el dañooprimario puede inducir
lesioness
e l Ladespués @
oque
Dede tisulares
gado
que se manifiestan
f a
Rdeala autorregulación
tiempo tras el accidente.
o r e n
respuesta
de un intervalo más o menos prolon-
1
conduce
. 3 5al daño secundario
incluye pérdida
d o m 5 5 Por tanto, ladeimportancia
cerebrovascular,
1 alteraciones la barrera
e lla
hematoencefálica, edema intra/extracelular
3 .
6 que mueren por efecto del mismo,
e isquemia.
l m
del TCE se relaciona
e con el número.de
8 1
5sufre esta consecuencia inmediatamente después
neuronas
f a
aceptando que un grupo de ellas
ratrauma, otro en las primeras 24 horas y un último grupo, quizás el más numero-
del
so, entre el 2º y 7º día (13).
2.5. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Las enfermedades neuromusculares son un conjunto de alteraciones que afec-
tan a alguno de los componentes del sistema neuromuscular: asta anterior de la
médula, nervios periféricos, placa motora y músculo. Se consideran enfermedades
raras debido a la incidencia y prevalencia relativamente bajas. También son pa-
14
tologías crónicas, degenerativas e invalidantes, que se caracterizan por comienzo

precoz, dolores y, sobre todo, pérdida de la autonomía debido al desarrollo de déficit
motor, sensorial o intelectual en algún caso (14-15).
Una de estas patologías más conocida es la atrofia muscular espinal (AME)
infantil. Es una enfermedad neurodegenerativa y de transmisión genética de forma
autosómica recesiva. Se caracteriza por la afectación de las células del asta ante-
rior de la médula espinal, ocasionando debilidad muscular y atrofia en la muscula-
tura esquelética. En España, la incidencia se considera de 1 por 10.000, y se calcula
que cada año nacen 60-80 casos nuevos con dicha patología. Es una enfermedad
que la padecen tanto los niños como las niñas (12). Las personas afectas de AME
pasan gran parte de su vida en silla de ruedas; únicamente algunos tipos de AME
pueden deambular durante algunos años, pero en la mayoría de los casos necesitan
silla de ruedas para desplazarse en exteriores (16).
La enfermedad neuromuscular más común es la distrofia muscular de Duchen-
ne (DMD) que se caracteriza por una rápida y progresiva degeneración muscular,
que lleva prematuramente a la parálisis y a la muerte. Su incidencia es de 1 por
3.500-5.000 varones nacidos vivos. Es una enfermedad genética de herencia re-
cesiva ligada al sexo, por lo que son los varones los que la padecen y las mujeres
pueden ser portadoras de la enfermedad (16). Estas enfermedades neuromuscula-
4 3 5
res cursan con una evolución predecible, y se sabe que, en la DMD, los niños que
7 38
la padecen pasan por un período de deambulación autónoma y van perdiendo esta
5
a 4
capacidad de marcha a medida que avanza la enfermedad. Muchos de ellos, a los
,
a a e n o
10-12 años, ya no son capaces de deambular de forma autónoma y necesitan una
d I P:
t o r iz o r . e s ,
silla de ruedas para desplazarse, en la que pasan gran parte de su vida. Además,
u M i l
estos pacientes presentan una gran dependencia de sus cuidadores en todas las
a d o a
a
actividades de la vida diaria (16).
g l l a o t m
s c ar MEDULARES l M e
o @ h
2.6. LESIONES
e
DCerca a f ae sufre cadaorañoen 1 3 5traumática (17).
R
de 1.000 españoles
m una Lesión.Medular
55 de la movilidad, de la
o en la pérdida.1o alteración
la d
La Lesión Medular (LM) consiste
6
estructurase l m elalojadas
sensibilidad o del sistema
en5el.1
3 ocasionada por un trastorno de las
nervioso autónomo,
cióna
r fadaño podrá afectar a8órganos pélvicos, extremidades inferiores, tronco y
del
nerviosas canal medular. Dependiendo de la localiza-
abdomen y extremidades superiores. Los accidentes de tráfico son la causa más

frecuente de lesión medular traumática (38,5%), incluyen tanto a los ocupantes
de vehículos como los atropellos. Las caídas son la segunda causa, siendo los ac-
cidentes laborales y las producidas desde alturas (tejados, escaleras, etc.) las más
significativas. Los intentos de suicidio (5%) y las actividades deportivas (10%), con
las zambullidas como el factor causal más frecuente, son otras de las más comu-
nes. Las lesiones de etiología no traumática han aumentado considerablemente
en las últimas décadas debido al aumento de la esperanza de vida de la población
15
general, siendo de origen vascular o secundaria a una lesión neoplásica las causas
más frecuentes. Otra causa frecuente es la de origen congénito como el mielome-
ningocele.
3. EXPLORACIÓN CLÍNICA Y ESCALAS DE EVALUACIÓN

EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO
■■ Objetivos de la valoración en fisioterapia
Entre los objetivos de valoración en Fisioterapia encontramos:
• Conocer el estado fisioterapéutico del enfermo al iniciar el tratamiento.

• Conocer los objetivos de tratamiento a corto y largo plazo.
• Objetivar los cambios en la evolución clínica del paciente a consecuen-
cia del tratamiento y de la progresión de la patología.
• Considerar los registros del fisioterapeuta como instrumentos que son
necesarios desde los aspectos de gestión, legales y éticos.
■■ Criterios de actuación en la valoración
Para realizar una correcta valoración, se tiene que tener en cuenta:
4 3 5
• Se realiza en base a una prescripción médica verbal 3
7 8
o escrita.
• Tiene que ser objetiva para permitir el uso 4
5
a de otros terapeutas, desde
un punto de vista diagnóstico y d
a a
terapéutico.
n o , I P:
o iz
r destreza profesional r e
o en la valoración. e ,
sPara
u t
• El fisioterapeuta ha de
a conocer
tener
lasd
M
o normales i l.
a detectar los
ello es fundamental
g a
r de maneraM e l l a funciones
h o t m para
c a
déficits, por ejemplo,
l
conocer la marcha
@
normal. Esto permite tratar al
Des• Tener e o
paciente individualizada.
f a r e n 3 5
Rabuena capacidad m o
de observación.
o fiables y validables.55 . 1
la d
• Utilizar herramientas
6 . 1
l
• La m el
evaluación tiene 5 . 1 3
a e 8 cuatro características que la definen. Debe ser:
raf –– Comparativa: comparar resultados con distintas evaluaciones.

–– Simétrica: para ver diferencias entre el lado sano y el lado afectado.
–– Sistemática: en las mismas circunstancias. Las condiciones deben
ser las mismas para conseguir un diagnóstico más fiable.
–– Secuencial: siguiendo un mismo patrón de actuación. Además, el
orden debe ser lógico para no tener que cambiar tantas veces la
posición del paciente.
16
■■ Material básico
• Linterna fina (valoración del reflejo fotomotor, pares craneales).
• Martillo de reflejos (con aguja y pincel o bien algodón y alfiler).
• Diapasón de 128 ciclos/ s (para valorar la sensibilidad vibratoria).
• Tubos de agua fría y caliente (para valorar la sensibilidad).
• Viales con sustancias aromáticas como café, limón, vinagre, etc…
(para valorar el primer par craneal).
• Depresor lingual (para valorar la fuerza de los músculos de la lengua).
• Vaso de agua (para valorar la deglución).
• Opcionalmente: goniómetro (para valorar rango articular), espirómetro
(pruebas funcionales respiratorias).
3.1. HISTORIA CLÍNICA

Antes de iniciar la historia clínica en fisioterapia, se recomienda repasar la
historia clínica para extraer la información relevante. La historia clínica es indivi-
dual y está estructurada en diferentes partes. En ella se pueden identificar posibles
4 3
riesgos potenciales como, por ejemplo: cardiopatías, epilepsias (al recibir más es-5
7 38
tímulos de muchas vías sensoriales, se pueden desencadenar crisis epilépticas).
5
a
A veces también existe una parte conocida como la historia4 social ,que permite
conocer en qué grado la familia tiene capacidad
a a apoyar enelosndéficits
dpara o o secue-, IP:
las que presenta el paciente.
to r iz M o r . e s
La historia clínica estáa u d
dividida en diferentes opartes: tma i l
a g a l l a
r de enfermeríaMse eencuentran las@ h odiarias (de tempera-
■■ En elc área
l
s diuresis, fTAayedeposición) ao
gráficas
Detura, a
R donde seoanotan
junton
r e
olas incidencias5.más 3 5
las observaciones y valoraciones
1 relevantes. También
de enfermería
d m 5
e l a
puede participar el fisioterapeuta.
l 3 6 .1
a e l
■■ Evoluciónm 5 .1observaciones
médica: recoge las
8
de diferentes especialistas.
rafgía, pueden realizarse partes de interconsulta cuando

Aunque al enfermo neurológico lo suele llevar el departamento de neurolo-
se deriva al paciente
a otro servicio (por ej. oftalmología). Estas partes de evolución médica con-
tendrán:
• Antecedentes personales.
• Exploración realizada.
• Orientación diagnóstica.
• Tratamiento en base al diagnóstico.
17
■■ Hojas operatorias: de cualquier proceso terapéutico o diagnóstico que se

detallan.
■■ Consentimiento informado: para cualquier proceso terapéutico o diagnósti-
co se necesita el consentimiento del paciente o de los familiares.
■■ Pruebas complementarias: microbiología, pruebas radiodiagnósticas, etc.
3.2. HISTORIA DE FISIOTERAPIA

La evaluación neurológica no se realiza en una única sesión, ya que hay una
serie de circunstancias que no lo permiten. Los síntomas pueden sufrir variaciones
de un día para otro o incluso entre horas, que dependen de diferentes factores, por
ejemplo: estrés psíquico que aumenta la espasticidad. Además, los primeros días
de contacto con el paciente puede haber más tensión, ya que el paciente no conoce
al terapeuta. Si se pretende sacar todos los síntomas de una única sesión, los re-
sultados no serán fiables. Hay que realizar una evaluación inicial, pero no única, y
evaluaciones a lo largo de las sesiones a intervalos regulares.
No se debe entrar en conflicto con otras inspecciones o pruebas diagnósticas
realizadas por médicos u otros especialistas, si no que el abordaje del paciente debe
ser multidisciplinar, en contacto con otros especialistas y aportar una visión global
del paciente.
4 3 5
3.2.1. Estructura de la historia de FTP 5 7 38
a 4 ,
3.2.1.1. Anamnesis
a d a e n o I P:
to r iz o r . e s ,
Esta incluirá:
a u d o M a i l
g a l l a o t m
carde antecedentes e y personales.
■■ Datos personales.
■ s l M @ h Los antecedentes fami-
■e Registro
D liares R familiares
n o
falaepresenciaodereenfermedades 5 Los antece-
a
indicarán
m . 1 3
hereditarias.
l a d o (alcohol,
dentes personales pueden
6 . 1 55la enfermedades
orientarnos hacia causa del problema neu-
m e l de la infancia,.1neoplasias,
rológico; hábitos tóxicos
3 tabaquismo), anteriores,
a e l
enfermedades
8 5 diabetes, alteraciones psiquiátri-
raf cas, actividades laborales, etc.
3.2.1.2. Observación global del paciente y actitud postural

■■ Observación del paciente: inspección y palpación. Incluye datos como:
peso / talla / frecuencia respiratoria / frecuencia cardiaca / tensión arterial
/ aspecto general de piel, uñas y cabello; aporta una idea general del pa-
ciente, junto con las funciones superiores.
■■ Actitud postural: consiste en la observación de la postura del enfermo
18
hospitalizado o ambulatorio. Entre las posturas que se pueden observar en

pacientes encamados destacamos la postura de decorticación (hiperexten-
sión de miembros inferiores, con flexión de los superiores), la cual indica
afectación diencefálica, y la postura de descerebración (hiperextensión de
los cuatro miembros con rotación interna de las EESS), que expresa un
nivel lesional mesencefálico. Ambas posturas tenderán a un aumento del
tono extensor, llamado opistotono (el paciente se encuentra en extensión
total, en supino con un arqueamiento, con solo apoyo occipital y de los
talones).
Otra postura muy típica en población infantil con daño cerebral es la Pos-
tura de Esgrima, que ocurre cuando la corteza cerebral no controla la posi-
ción del cuerpo ni los movimientos, por lo que a nivel postural hay reflejos
tónicos que se liberan (en una lesión cortical) y se coloca en determinadas
posturas. De este modo, si giramos la cabeza a la izquierda los miembros
faciales (del lado hacia donde ha girado) se colocan en extensión y los oc-
cipitales en flexión. Esto es normal en niños hasta los 3 meses de edad,
porque en los niños toda la motricidad en los primeros meses de vida vie-
ne dada por reflejos primitivos (actividad refleja no voluntaria), su encéfalo
está en desarrollo. Pasados estos 3 meses su presencia es un signo de alar-
ma (21).
4 3 5
3.2.2. Exploración neurológica específica
5 7 38
a 4
3.2.2.1. Déficits de funciones superiores
a d a(22) eno, I P:
t o iz
r su magnitud, r
o pueden idificultar
. e se,
Influirán más en el tratamiento
a u según
motrices. Sed
M porque
o extraer entuna a conl
imposibilitar realizar actividades
g a
el paciente y de larhistoria e l l a pueden
h o m entrevista
s c a clínica. Algunas
l M alteraciones
o @
en las funciones superiores
D■■eDisartria:
diagnosticadas en la
f a
a para m e
historia clínica pueden
r e
ser:
n 3 5
Rdificultad o
articular sonidos.
oen la expresión) . 1
5 de Wernicke (déficit
l a d 6 . 1 5y Afasia
l m el es una
■■ Afasia de Broca
en la comprensión):
(déficit
5 . 1 3 sensorial o de comprensión. La Afasia

afasia
e afasia8
a Brocadeeslasunaafasias.
rafdecuente motora o de expresión. La de Broca es la más fre-
Los pacientes con afasia de Broca comprenden más
de lo que son capaces de expresar, por lo que se recomienda no realizar
comentarios delante del paciente pensando que no comprende.
■■ Apraxia: pérdida de la capacidad de realizar movimientos coordinados
para llegar a un determinado objetivo. No se produce como resultado de
una lesión motriz, sino que proviene de funciones superiores, en la elabora-
ción del pensamiento para realizar un acto.
19
■■ Agnosia: pérdida total o parcial de la facultad de transformar estimulacio-

nes o sensaciones en percepciones por lo que no reconocen objetos comu-
nes o familiares. Puede estar relacionada con los sentidos: agnosia visual,
olfatoria, gustativa, táctil (estereognosia o astereognosia) y auditiva.
■■ Anosognosia: incapacidad para reconocer la parte del cuerpo afectado por
una hemiplejia. Dificulta el tratamiento de muchas hemiplejias. Con la téc-
nica de Bobath se introducen sensaciones normales para dar lugar a un
tono muscular normal y luego movimiento normal. En el caso concreto de
una anosognosia no se pueden introducir estas sensaciones en las que se
basa el tratamiento para dar movimiento normal. Esto tiene como resultado
una mayor dificultad en el tratamiento (23).
En la entrevista con el paciente se pueden identificar algunos déficits en las
funciones superiores que pueden ocasionar dificultades en el tratamiento, para ello
es necesario (24,25):
■■ Tener una idea general del estado de consciencia:

• ¿Está orientado en tiempo y espacio?
• ¿De qué modo valora los sucesos?
• ¿Reconoce a las personas presentes en la valoración?
4 3 5
5 7
• ¿Es consciente de su propio cuerpo y de su patología?38
a 4situación? ,
■■ Conocer síntomas expresadosiz a da porreel paciente.
• ¿Cuál es su estado emocional ante la nueva
n o , I P:
t o r espontáneamente
M o i l. e s
■■ Conocer qué sabea
a u d o
hacer de manera espontánea:
a t m a
ar g e l l h o
s c
• Deambulación.
l M o @
a f ae oren
De • Manipulación/presión. 1 3 5
R
• Transferencias. o m 55 .
la d 6 . 1
l m el espontáneos.
• Reclutamientos
5 . 1 3
e 8 Antes de realizar un movimiento se produce la an-
ra■f■ aConocer cómo imagina.
ticipación del movimiento con activación de regiones cerebrales. El ejerci-
cio imaginario sirve tanto para evaluar como para perfeccionar la prepara-
ción de un movimiento correcto o superar alteraciones de la sensibilidad.
Se puede aplicar tanto en extremidades lesionadas, durante el proceso de
recuperación cuando el ejercicio activo está contraindicado, como en pa-
cientes que han sufrido un ACV y no hay todavía actividad en el lado afecto
(24).
• ¿Se representa visualmente? ¿Ve igual todas las partes?
20
• ¿Sabe representarse en movimiento?

• ¿Es capaz de modificar el movimiento a través del uso de la imagen?
• ¿Es capaz de modificar la sensibilidad a través del uso de la imagen?
■■ Conocer cómo utiliza la atención:
• Atención sostenida
–– ¿Está atento a las preguntas de la entrevista?
–– ¿Mantiene la atención durante el tiempo necesario?
–– ¿Se distrae fácilmente por estímulos externos?
• Atención selectiva
–– ¿Es capaz de dirigir y mantener la atención a la parte del cuerpo
interesada?
–– ¿Sabe a qué parte de su cuerpo debe estar atento?
–– ¿Sabe seleccionar las informaciones pertinentes?
• Atención dividida
–– ¿Sabe estar atento a dos partes del cuerpo?
4 3 5
–– ¿Sabe estar atento a dos informaciones a la vez?
5 7 38
• Conocer cómo utiliza el lenguaje: a 4 ,
a d a e n o I P:
iz
–– ¿Es afásico? comprensión/producción.
tor¿cómo dhabla r
ocuerpo? ¿diceicosas
. e s ,
–– ¿Habla de a suu cuerpo? o M
de su l
a sig-
rg a
nificativas?
e l l a h o t m
c a M
l lenguaje referido @
Des –––– R ¿Comprende
f a e el
a las explicaciones r e n oal cuerpo? 5
o del terapeuta? . 1 3
¿Entiende
ded
o m 1 5
5 Es muy frecuente encontrar
l
–– ¿Es capaz la 6 .
darse autoinstrucciones?
e en el uso5.de1las3autoinstrucciones en pacientes cerebe-
e l m
dificultad.
8
raf• a Cómolosos.
aprende:
–– ¿Modifica el comportamiento durante el tratamiento?
–– ¿Es consciente de las modificaciones?
–– ¿Es capaz de evocar por sí mismo las modificaciones?
–– ¿La modificación se mantiene en el tiempo?
21
3.2.2.2. Evaluación de los reflejos (26)

Un reflejo es una respuesta motora involuntaria ante un estímulo externo, no
controlada desde el SNC. Es un estímulo captado por receptores que viaja hasta el
SNC por fibras aferentes, y se produce una respuesta motriz (contracción) de forma
automática. Se utilizan los reflejos para comprobar alteraciones en la sensibilidad,
en la movilidad y la localización neurológica. Los reflejos pueden ser clasificados en
osteotendinosos y mucocutáneos.
El arco reflejo en los reflejos osteotendinosos es el mismo que mantiene el tono.
Tienen una aferencia desde el huso neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la
médula y desde esta, a través de una sinapsis modulada, a la raíz motora y el nervio
efector, hasta las unidades motoras. Para cuantificar la respuesta en la estimula-
ción de los reflejos osteotendinosos se utiliza la escala de Seidel: 0 Sin respuesta/
1+ Respuesta lenta o disminuida/ 2+ Respuesta normal /3+ Incremento ligero de
la respuesta /4+ Incremento brusco de la respuesta.
TABLA 1
Evaluación de los reflejos osteotendinosos (26)
Reflejos miotáticos Nervio explorado Nivel explorado Exploración
4 3 5 Brazo del paciente apoyado
57 38 sobre el del explorador. El
a 4 ,
primer dedo del explorador
se ubica sobre el tendón del
Bicipital
a d a
Músculo-cutáneo
e no C5-C6
I P: bíceps, se percute sobre la uña
to r iz or . es , del primer dedo.
a u d o M a i l Respuesta normal: flexión del
g a l l a o t m codo y elevación de los dedos.
s c ar l M e
o @ h Brazo del paciente apoyado
De Rafae oren .135

sobre el del explorador. Percutir
sobre el tendón del supinador
Estilo-radial Radial C5-C6
d o m 1 55
largo.
el la 3 6 . Respuesta normal: sacudido
e l m 8 5 . 1 radial.
rafa
Brazo del enfermo apoyado
sobre el del explorador en ABD
Tricipital Radial C7-C8 de hombro y flexión de codo.
Respuesta normal: leve
movimiento de extensión.
En sedestación libre se percute
sobre el tendón rotuliano.
Rotuliano Crural L3-L4
Respuesta normal: extensión
brusca de la rodilla.
22
Reflejos miotáticos Nervio explorado Nivel explorado Exploración

Arrodillado sobre una silla se
percute sobre el tendón de
Aquíleo Tibial S1-S2
Aquiles. Respuesta normal:
flexión plantar del pie.
Fuente: adaptado de Rodríguez-García PL, Rodríguez-Pupo L, Rodríguez-García D. Técnicas clínicas
para el examen físico neurológico. I. Organización general, nervios craneales y nervios raquídeos
periféricos. Rev Neurol. 2004;39(8):757–66.
En los reflejos mucocutáneos, el estímulo no actúa sobre el huso neuromuscu-

lar sino sobre la piel. El arco reflejo es más complejo que el de los profundos y son
multisegmentarios y polisinápticos. Siendo imprescindible la integridad de la vía
piramidal.
TABLA 2
Evaluación de los reflejos muco-cutáneos (26)
Reflejos mucocutáneos Características
4 3 5 Localización de la lesión
57 38
Consiste en la contracción pupilar
bilateral al ser iluminada una o las dos
El reflejo fotomotor puede estar
abolido por lesión de: retina,
Fotomotor
pupilas.
a 4 ,
nervio óptico, (quiasma y
a d a e no I P: cintillas ópticas).
to r iz or . es ,
Al rascar el borde externo de la planta Vía piramidal (en cualquier
u
Cutáneo-plantar
a o M a i l
del pie el primer dedo normalmente se
flexiona. Si la respuesta es extensora
d
lugar del trayecto de la primera
motoneurona).
g a l l a t m
esto es patológico (signo de Babinski).
o
s c ar l M e
o @ h
Al estimular suavemente la superficie Pueden abolirse tanto por
De Rafae oren .135 del abdomen, se contraen los

músculos de la pared abdominal
lesión de la 1ª como de la
2ª motoneurona. Cuando
Cutáneo- abdominales
d o m 1 55
desplazando el ombligo. se conservan los reflejos
el la 6 .
• Superiores: D7 a D9
3
abdominales superiores pero
no los inferiores, lo que indica
e l m 8 5 . 1 • lnferiores: D9 a D12 lesión entre D9 y D12.
rafaCremastérico
Consiste en la elevación del testículo
o labio mayor bulbar al pasar un alfiler
por la piel de la cara interna del muslo.
Se pierden en lesiones L1-L2.
Consiste en la contracción del esfínter Se pierden en lesiones S2 a S4.

Anal
anal cuando se frota la piel perianal.
23
3.2.2.3. Evaluación de los pares craneales (26)
TABLA 3
Evaluación de los pares craneales (26)
Par Craneal Función Evaluación Posibles alteraciones

Olfato Para evaluar hay que Una lesión en este nervio
tener en cuenta que no puede causar pérdida
vaya a tener obstruidos parcial o total del olfato.
Nervio olfativo (I) los conductos nasales,
sensitivo deberá identificar olores
familiares como café, tabaco.
Evaluando las dos fosas por
separado.
Visión Para realizar el estudio de los Un defecto visual, puede
campos visuales, el paciente ser: ceguera por daño
se tapará un ojo y mirará total al nervio óptico
la nariz del examinador. El o a la corteza visual /
examinador desplazará su ceguera parcial por daño
dedo o un objeto frente al distal al quiasma óptico.
Nervio óptico (II) paciente. Comenzando por la
sensitivo periferia de cada cuadrante
de visión lo irá desplazando
3 5
hacia el centro de la visión.
4
38
El paciente deberá indicar el
4 57 momento en que puede ver el

objeto utilizado. La prueba se
d a a o , :
realizará para ambos ojos.
z a
Inervan los
r i r e n , I P
Los pares III, IV y VI se
s
Una parálisis del nervio
u to cuatro músculos
M o . e
evalúan juntos ya que
i l puede originar que el
a a l a o
extrínsecos y
d
al músculo del
t m a
todos tienen que ver con el
movimiento del ojo.
ojo no se pueda mover
y rote lateralmente en
c arg M e l
párpado superior.
h o descanso (estrabismo
s Nervio
l o @ lateral), que el párpado
De Rafae oren .135

oculomotor (III)
motor.
Contienen fibras
autónomas
caiga (ptosis), doble
visión (diplopía) o
d o m 1 55
(parasimpáticos)
problemas de enfoque.
el la 3 6 .
que inervan los
músculos del iris
e l m 8 5 . 1
y el músculo ciliar
rafa
(lente).
Lleva impulsos La parálisis del nervio
Nervio patético propiorreceptores causa visión doble o
(IV) del músculo incapacidad para rotar el
superior oblicuo. ojo lateralmente.
Controla el Un trauma al nervio
movimiento del causa el estrabismo
Nervio abducen globo ocular, interno. Cuando hay
o motor ocular propiocepción. parálisis el ojo rota hacia
externo (VI) dentro aun en descanso
(no se puede mover
lateralmente).
24

Lleva impulsos Se pide al paciente que Si un paciente tiene
desde la cavidad apriete las arcadas dentarias, problema con este nervio
nasal (mucosa), palpando el relieve de los por lo general se verá
paladar, dientes músculos maseteros y afectada la frente, la
superiores, piel de temporal. Luego se ordena mejilla o mandíbula,
las mejillas, labio que efectúe movimientos las tres áreas del nervio
superior y párpado de masticación. Después trigémino.
inferior. También se explora el reflejo corneal
lleva impulsos de (excitando la córnea con
la lengua, dientes la punta de un algodón),
Nervio trigémino inferiores, piel de observándose el cierre de
(V) la barbilla, parte los párpados (tiene como
temporal del cuero vía aferente el trigémino y
cabelludo, así como vía eferente el facial).
como, fibras de También se explora el reflejo
propiorreceptores nasal (la excitación de
de los músculos de una fosa nasal provoca un
masticación. estornudo, acompañado de
lagrimeo) y el reflejo faríngeo
(excitando el velo del paladar
con un depresor se contrae y
a veces provoca náuseas).
Lleva impulsos Se valora observando los Parálisis de Bell:
a los músculos
3 5
movimientos de la mímica
4
parálisis del músculo
38
esqueléticos de la facial comparando un lado de facial, se pierde sabor, se
cara e impulsos de
propiorreceptores
4 57 la cara con el otro, si puede
cerrar el párpado inferior.
cae el parpado inferior,
se desvía la boca, el ojo
d a a
de los músculos al
o , : lagrimea y no se puede
Pons.
r iz a r e n s , I P cerrar completamente.
u to Lleva impulsos
M o i l. e
a
Nervio facial (VII)
a l a o
parasimpáticos
d t m a
c arg M e l
a las glándulas
lacrimales,
h o
s l o @
De Rafae oren .135
nasales, palatinas,
submandibulares y
sublinguales.
d o m 1 55
el la 3 6 .
Lleva impulsos de
yemas gustativas
e l m 8 5 . 1
a 2/3 partes de la
rafa
lengua.
La rama coclear Se valora produciendo Su lesión puede producir
transporta los sonidos para que el paciente Tinnitus (zumbidos de
impulsos de la los identifique, se le puede oído) o sordera y vértigo
Nervio audición. pedir que camine con los ojos (sensación subjetiva de
vestibulococlear cerrados para evaluar la rama rotación).
La rama vestibular
(VIII) vestibular.
transporta
los impulsos
relacionados con
el equilibrio.
25

Lleva impulsos Se valora pidiéndole al Un daño del nervio
de sabor, tacto, paciente que trague saliva, impide tragar y saborear
presión y dolor y que identifique sabores agrio y amargo.
desde la garganta, como agrio y amargo.
lengua y glándula La lesión motora del
parótida. glosofaríngeo produce un
pequeño descenso del arco
Lleva impulsos de
palatino unilateral, pero sin
quimiorreceptores
Nervio afectar a los movimientos
en el cuerpo
glosofaríngeo (IX) voluntarios del paladar.
carotideo (regula
Las fibras sensitivas del
O2 y CO2) y de
glosofaríngeo interesan a la
receptores de la
mucosa faríngea y paladar
presión del seno
blando, así como a otras
carotideo.
áreas adyacentes. La lesión
sensitiva produce una
alteración del reflejo faríngeo
y palatino.
Las fibras Se puede valorar con un Las lesiones en este
parasimpáticas depresor lingual. nervio pueden darse
eferentes inervan en sus ramas, si ocurre
al corazón, en las ramas faríngeas
pulmones, vísceras se produce disfagia
torácicas y
4 3 5 (dificultad para tragar).
38
abdominales. En las ramas laríngeas:
Lleva impulsos de
4 57 parálisis del músculo
cricotiroideo y voz débil.
Nervio vago (X)
d a a
propiorreceptores y
quimiorreceptores
o , : O puede darse también
r iz a
yemas gustativas
r e n s , I P una lesión en el nervio
u to M
de la faringe y deo i l. e laríngeo recurrente:
parálisis de cuerdas
a a l a o
la lengua posterior.
d t m a vocales, disfonía y voz
c arg M e l
Lleva impulsos de
h o ronca. Pueden verse
s l @
propiorreceptores
o
afectados ambos nervios
De Rafae oren .135 de músculos de

laringe y faringe.
laríngeos, lo que produce
afonía.
d o mSe compone de:

1 55 Se le pide al paciente que La lesión del nervio
el la 3 6 .
La división craneal
eleve los hombros y se le espinal ocasiona
e l m 8 5 . 1
que se une al
opone resistencia, pidiéndole
que mueva la cabeza hacia
parálisis del músculo
trapecio, principal
rafa
nervio vago para
los lados. estabilizador de la
suplir fibras moto-
escápula que contribuye
ras de la laringe,
en los movimientos
Nervio espinal faringe y paladar
de flexión, rotación y
(XI) suave.
abducción del hombro.
La división espinal
inerva al trapecio,
esternocleido-
mastoideo y lleva
impulsos de pro-
piorreceptores.
26

Inerva músculos Se valora pidiéndole al pa- Las personas afectadas
que mueven la ciente que mueva la lengua tienen dificultad para
lengua. de lado a lado oponiendo una realizar las acciones que
resistencia. requieren la intervención
Permite mez-
de la lengua, como son
clar alimento y
Nervio hipogloso principalmente el habla,
movimiento de la
(XII) la masticación y la
lengua para hablar
deglución.
y tragar.
Lleva impulsos de
propiorreceptores
hasta la médula.
3.2.2.4. Examen motor (27)

Se debe de tener en cuenta que la musculatura de la mayoría de los pacientes
neurológicos presenta pérdida de volumen o atrofia. Este tipo de alteración muscu-
lar se asocia a debilidad producida especialmente en las enfermedades de la moto-
neurona inferior o del propio músculo. Los patrones asimétricos ocurren en lesiones
4 3
de nervios y raíces. Por el contrario, los simétricos proximales suelen corresponder a5
7 38
miopatías y los distales a neuropatías, En algunos casos raros se pueden encontrar
5
a 4
hipertonía o aumento del volumen muscular por denervación o miotonías congé-
,
nitas.
a d a e n o I P:
t o iz
El examen motor es diferente queren otras áreas porque r
omotricidad e sy ,
la intención no es ave-
.
a u
riguar la amplitud articular, sino o
que se busca conocer
d M la a i l
voluntaria
el tono muscular. ga l l a o t m
s c ar
muscular es ele l M e
o @ h
e muscular)
El tono
Dsistema a
estado
a la obtención
fpara r n y ejecución
de preparación
eposturas
del sistema neuromuscular (no
3 5de movimientos
solo
R
relacionados directamente cono la m
o de
5 . 1
d . 1 5
coordinación muscular. El tono se mantiene me-
extrapiramidallm ellaEl tonomedular

diante el arco reflejo miotático
y cerebelo.
5 1 3
de.cualquier
6 grupo
y está influenciado por la vía piramidal,
muscular depende de su loca-
a e 8
raf La determinación del tono es una cuestión delosexperiencia
lización, la
voluntaria.
posición del individuo y la capacidad de relajar músculos de manera
personal y
resulta difícil de evaluar cuantitativamente. El tono muscular puede sufrir altera-
ciones por lesiones en el SNC que cursan con:
■■ Hipertonía o aumento del tono. Existen tres formas de hipertonía:

• Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movi-
miento. Con desplazamientos rápidos y pasivos la resistencia del mús-
culo aparece y se vence de golpe. Este evento se conoce como “fe-
27
nómeno de la navaja de muelle”. Si es muy intensa puede producir

contracturas permanentes. Generalmente, predomina en los músculos
antigravitatorios flexores de miembros superiores (MMSS) y en los ex-
tensores de miembros inferiores (MMII). En la evaluación del paciente
hemipléjico, el dato más relevante que debe observarse, no es tanto la
entidad de la espasticidad, sino la capacidad del paciente para con-
trolarla. Dado que no se ha desarrollado aún un test que pueda ofre-
cer una valoración general y objetiva de la espasticidad, se utilizan
frecuentemente en la clínica diversas pruebas y escalas con el fin de
evaluar diferentes aspectos de la espasticidad. La utilización de las
escalas clínicas subjetivas viene dada por su rapidez y sencillez, ade-
más de no requerir instrumentación. La más utilizada es la escala de
Ashworth (28). Aunque en la actualidad se utiliza para la valoración de
la espasticidad secundaria a cualquier patología neurológica, se creó
para la evaluación de personas afectadas por la esclerosis múltiple. En
ella, el examinador debe movilizar de forma manual la extremidad del
paciente, en la totalidad del rango articular posible, y percibir la resis-
tencia producida por el estiramiento de un músculo específico que se
genera ante su movimiento pasivo. Está concebida como un examen
cualitativo, con una gradación de valores ordinales en un rango de 0-4.
4 3
Posteriormente, crearon la escala de Ashworth modificada, añadiendo5
7 38
a esta escala un nuevo ítem, con el fin de aumentar la sensibilidad en
5
a 4
los grados inferiores. De esta forma, el grado 1 fue dividido en dos sub-
,
a d a e n o
categorías, en función de si la resistencia se producía al final del arco
I P:
de movimiento o no.
to iz
r aumento patológico r s
o del tono, lail.evolución
e ,
Para entender u
aneurocognitivas
mejor este
d o M a
de lasg a l l a ha identificadoo t m
s c ar de la espasticidad
nómeno
ciencias
l M e el siguiente@conjunto
o
h de fenómenos y de
dentro del complejo fe-
De elementos a f e (29,30):ren
apatológicos 3 5
–– R o m o 5 . 1
Reacción anormal
d a la extensión:
. 1 5es el aumento de resistencia a la
m e llapasiva que.1es3proporcional
extensión 6 a la velocidad de dicho mo-
f ae l vimiento.
8 5
ra –– Irradiación anormal: muy presente en el paciente hemipléjico, con-
siste en una resistencia motora que impide el paso de los impulsos
nerviosos entre la médula espinal y las motoneuronas. Aumenta
proporcionalmente a la fuerza necesaria para desarrollar la activi-
dad motora voluntaria o refleja.
–– Deficiencia de reclutamiento de unidades motoras: el sistema ner-
vioso tiene capacidad, sobre todo desde las vías descendentes, para
modificar la intensidad de la contracción muscular modificando el
28
número de unidades motoras que activa o modificando la frecuen-

cia de su descarga. Los adultos hemipléjicos, además de presentar
alteraciones de la coordinación entre distintos grupos musculares
también presentan alteraciones del reclutamiento motor en el he-
micuerpo lesionado. Después del ACV se produce una disminución
importante en el reclutamiento motor (flacidez) pero con el tiempo
la recuperación es casi completa, solo en algunos músculos no se
recupera el reclutamiento motor, son los músculos paralíticos.
–– Esquemas elementales de movimiento: en los adultos hemipléji-
cos la movilidad voluntaria es muy escasa, son movimientos poco
adaptables y poco variables. Esta movilidad voluntaria está repre-
sentada por una serie de movimientos groseros (sinergias) que se
caracterizan por:
- Ser los primeros movimientos en aparecer tras el Accidente Ce-
rebro Vascular.
- Ser los más fáciles de activar.
- Son predominantes sobre todo en los segmentos proximales.
-
5
Son insuficientes desde el punto de vista funcional y cognitivo.
4 3
•
38
Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexores y extenso-
5 7
a 4
res. En ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pa-
,
a a
sivos es uniforme desde el inicio hasta el final dando la impresión de
d e n o I P:
to r z o r
que se está “doblando un tubo de plomo”. Afecta por igual a todos los
i . e s ,
a u d o M a l
músculos. En lesiones de la vía extrapiramidal se observa el “fenómeno
i
r g e l l a h o t m
de rueda dentada” porque a la hipertonía se suma el temblor caracte-
a
s c a
rístico de la Enfermedad de Parkinson.
l M o @
De• Paratonía: a f e de tono
adirección,
aumento
se o r e nconExiste
constante.
5lóbulo frontal y es
oposición al movimiento
3
R
en cualquier
m relaciona
. 1
lesiones
5
o avanzadas.de1la5demencia.
del
la d
frecuente verla en fases
6
■■ Hipotonía: e es luna pérdida del 1 3 normal en la que los músculos están
a e l m 5 . tono
8 La hipotonía aparece
a fflácidos
pasivo
y blandos
de la
y ofrecen
extremidad.
una disminución de la resistencia al movimien-
r nerviosas sensitivas o motoras que forman parte delenreflejo
to lesiones de las raíces
miotático. Tam-
bién puede ocurrir en patologías cuya lesión tenga origen cerebeloso. En
reposo, si hay espasticidad las extremidades adoptan una postura fija que
puede ser en hiperextensión o con más frecuencia en aumento de la flexión.
Mientras que, en la hipotonía la extremidad adopta una posición que viene
dada por la gravedad.
29
La fuerza se puede cuantificar de acuerdo con la escala de fuerza muscular

propuesta por el Medical Research Council (MRC) (31):
■■ No contracción: 0.
■■ Contracción que no desplaza articulación: 1.
■■ Desplazamiento articular sobre plano: 2.
■■ Desplazamiento articular contra gravedad: 3.
■■ Movimiento contra resistencia: 4.
■■ Fuerza normal: 5.
En el examen motor la fuerza se debe de explorar de manera global y segmen-

taria.
La exploración de la fuerza global se realiza con las llamadas maniobras de
pequeña paresia o claudicación piramidal: Maniobras de Mingazzini y de Barré. En
la maniobra de Barré (valora miembros superiores) se pide al paciente que separé
al máximo los dedos colocando una mano enfrentada a la otra por sus superficies
palmares sin entrar en contacto, manteniendo un meñique frente al otro. Los dedos
se separan y se extienden menos en el lado parético. En la maniobra de Mingazzi-
4 3 5
ni (miembros inferiores) el sujeto se encuentra en decúbito supino con los muslos
7 38
perpendiculares a la camilla y las piernas formando un ángulo recto. El segmento
5
del lado afecto cae antes.
a 4 ,proximales yIP:
a
Para la exploración segmentaria se exploran d a primero losegrupos
n o
t o r
después los distales de las extremidadesizcomparándolos o r sí y con lasl.e
entre s ,
extremi-
dades contralaterales:
a u d o M ai
■■ Partea
a
rg de las extremidadese l a t m
l superiores.hSeoindica al paciente que
e s c proximal
e l M n las@
o
D de normalidad f a
cierre los ojos y extienda
a deben quedar
sus brazos con
o r e palmas hacia arriba. En estado
1 3 5 el brazo afec-
R m
o y adoptará.1la5posición .
elevadas. En caso de debilidad,
5 prona.
l a d
tado descenderá lentamente
6
■■ Parte distal
l m edel las extremidades
5 . 1 3superiores. Se pide al paciente que oprima
ele 8 para retirar
r a f a dedo índice del examinador
debe notar algo de dificultad
tan fuerte como sea posible. El examinador
el dedo.
■■ Parte proximal de las extremidades inferiores. Se pide al paciente que se
coloque de pie y al mismo tiempo flexione ligeramente una pierna.
■■ Parte distal de las extremidades inferiores. Para valorar la flexión plantar se
pide al paciente que camine de puntillas y para valorar la flexión dorsal se
pide al paciente que camine de talones.
30
3.2.2.5. Exploración sensitiva (32)

Los tipos de sensibilidad a valorar serán:
■■ Sensibilidad cinestésica
Se valorará en relación a los siguientes ítems con preguntas directas al
paciente del tipo:
• Presencia o ausencia de movimiento (Si no sabe discriminar ésta, el
resto será muy difícil).
• ¿Dónde se inicia/finaliza el movimiento?.
• ¿En qué dirección se produce el estímulo?.
• ¿Qué distancia recorre el estímulo?.
• ¿Qué articulación se mueve?.
• Copia: se coloca primero el brazo afectado y el sano repite el movimien-
to.
• Relación espacial: saber dónde está una parte del cuerpo respecto a
otra (¿Dónde está la mano con respecto al hombro?: encima/ a la altura/
debajo).
4 3 5
• Relación temporal: ¿qué articulación se mueve primero?
5 7 38Implica el or-
den en el movimiento.
a 4 ,
a en a
d n ofácil reconocer IP:
■■ Sensibilidad táctil: se debe de tener
to
el roce que la presión y también r izes más sencillo
M elo re l.táctil
cuenta que es más
reconocimiento e s ,
en
las zonas proximales a uque en las zonasd o a i con las
distales. Se puede valorar
m
a g a
siguientesrpreguntas:
e l l a h o t
c l M @
De• • s ¿Te
ConR
toco /no te e
a f a toco?.
o r e n o
1 3
(Discriminar.dedos).
5
la localización
d m
o que toco. .155
del contacto
• Discriminar
e l l a
la superficie
3 6
e m
l al roce: se8valorará
■■ Sensibilidad . 1
5 con las siguientes preguntas:
f a
ra • ¿Cuántas resistencias ofrece?.
• ¿Siente el roce?.
• ¿Cuántas discrimina?.
■■ Sensibilidad de presión: se valorará del siguiente modo:
• Presencia/ausencia de densidad: cuando apretamos o no con la espon-
ja.
31
• Discriminación de la densidad: que sepa si es la dura o la densa.

■■ Sensibilidad de peso:
• Intracorpóreo. Se valorará con las siguientes preguntas:
–– ¿Distribuye el peso correctamente?.
–– ¿Siente el peso a la izq/dcha?.
• Extracorpóreo. Se valorará del siguiente modo:
–– Presencia/ausencia del peso.
–– Localización del peso.
–– Discriminación del peso.
■■ Sensibilidad térmica. Se valorará del siguiente modo:
• Discriminación entre frío y calor: se suelen utilizar tubos de ensayo re-
llenos de agua fría y caliente.
■■ Sensibilidad vibratoria. Se valorará con las siguientes preguntas:
• ¿Reconoce la vibración? Para valorarla se coloca un diapasón vibrando
o sin vibrar en la zona corporal a explorar.
4 3 5
5 7 38
■■ Sensibilidad dolorosa. Se valorará con las siguientes preguntas:
a 4 se imprimen
• ¿Reconoce estímulos dolorosos?. Para valorarla
, ligeros
iz a da
pinchazos al paciente con una aguja estéril.
r e n o , I P:
u t o
3.2.2.6. Análisis biomecánico
r de la marchaM(seodesarrollaienl.es
a
epígrafe 4)a
l ad o t m a
c r g
aaloración M l
ey control postural o
h (se desarrolla en
s l
a5)e oren o @
De epígrafe
3.2.2.7. V
R a f equilibrio
. 1 3 5
d m
o (se desarrolla 1 55en epígrafe 6)
el l
3.2.2.8. Valoración a funcional
3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
32
4. ANÁLISIS BIOMECÁNICO DE LA MARCHA
4.1. MARCHA NORMAL

La marcha es un proceso muy complejo. Comprende una rápida secuencia de
movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y del tronco, que permiten
desplazar el centro de gravedad hacia delante, con el menor gasto energético posi-
ble (33). Como características generales del patrón de marcha podemos decir que
es un proceso automático, simétrico, seguro y fácil (33,34). Después en cada per-
sona se puede observar un ritmo, velocidad, longitud y anchura de paso variable.
Para considerar un patrón de marcha como normal se tienen que dar los si-
guientes principios:
■■ Estabilidad durante el apoyo.

■■ Paso libre del pie durante la fase de balanceo.
■■ Preparación adecuada del pie para el contacto inicial.
■■ Adecuada longitud del paso.
■■ Conservación de la energía.
4 3 5
4.2. CICLO DE LA MARCHA NORMAL
7 3 8
Es la secuencia de movimientos que tienen lugar desde
a 5
4conel contacto del talón de
un pie con el suelo, hasta el siguiente contacto del
a d ay la fase de oscilación
mismo el
o ,
suelo.
n Un ciclo de
I P:
marcha completo comprende de la fase de
La primera representa el 60% deto
iz apoyo
r y la segunda r e o
s
balanceo.
oel 40% (34-36).il.Uneciclo ,
está formado por dos pasosa
u la marcha
d M
ouna zancada, indicando a que cada
g a l l a
y este a la vez forma
o t m
s c arde apoyo y una
pie tiene una fase
l M de ebalanceo.
o @ h
DeFase deRapoyo
4.2.1. afae moren 5.135
d
Comienza desde el contacto
la odel talón con el.1 5y termina con el despegue de
suelo
e l
antepié. La fase de apoyo se puede
1 3
subdividir
. 6 en diferentes subfases que son (34):
a l m
ede contacto inicial 5
8 (CI)
1. fFase
a
r Tiene inicio cuando el pie contacta con el suelo para iniciar el apoyo. Durante
esta fase en el tobillo se activan los flexores dorsales. En la rodilla actúan los is-
quiotibiales y, si se alcanza la hiperextensión, la cápsula articular posterior. Simul-
táneamente, en cadera se produce una contracción excéntrica de los extensores y
de los abductores de cadera, para contrarrestar el momento de aducción creado por
la masa corporal sobre esta articulación. Además, el cuádriceps inicia su activación
para preparar la siguiente fase.
33
FIGURA 2
Fase de contacto inicial
Fuente: tomado de Perez Mendiara JI. Valoración funcional en fisioterapia. En: Conceptos
fundamentales para la práctica fisioterápica en atención primaria y atención especializada. Madrid:
Fuden; 2012.
En esta fase comienza el primer rodillo (al producirse un movimiento de roda-

dura del pie hacia abajo) controlado por el tibial anterior (34-37).
4 3 5
2. Fase inicial de apoyo o de respuesta inicial de carga
5 7 38(AI)
a
Durante esta fase, la flexión de rodilla y la flexión 4plantar del tobillo
, son las
encargadas de decelerar la masa corporal. d
a a e n o I P:
a u d o M
FIGURA 3 a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
Fase inicial de apoyo
De Rafae oren .135

d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Fuden; 2012.
34
Al final de la respuesta a la carga, se completa el rodillo del talón iniciado en la

fase de contacto inicial y comienza el del tobillo.
La fuerza de reacción pasa a ser anterior al tobillo. En este momento la activi-
dad muscular del tibial anterior cesa y comienzan a contraerse el tríceps sural, el
tibial posterior y el peroneo lateral largo. A nivel de la rodilla, el cuádriceps es el en-
cargado de resistir la flexión, fundamentalmente mediante el control de los vastos
y el crural, ya que la intervención del recto anterior perjudicaría a la extensión de la
cadera. La fuerza de reacción pasa gradualmente a ser posterior a la cadera, al final
de esta fase la actividad de los extensores de cadera cesa (34-39).
3. Fase media de apoyo (MA)

Durante esta fase tiene lugar el rodillo del tobillo, o segundo rodillo, mantenien-
do la estabilidad de la cadera con la rodilla, ya que el cuerpo se mueve respecto
al pie fijo. Al mismo tiempo, el miembro opuesto comienza su fase de oscilación o
balanceo y el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal.
FIGURA 4
Fase media de apoyo
4 3 5
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Fuden; 2012.
En el plano sagital, a nivel de tobillo el momento externo es dorsiflexor y ex-

tensor en cadera y rodilla. La actividad muscular de glúteo mayor, isquiotibiales y
cuádriceps cesa gracias al bloqueo articular en hiperextensión de rodilla y cadera
(protegidas por la acción del ligamento iliofemoral en la cadera y cápsula posterior
y cruzados en la rodilla). El sóleo tiene una importante acción estabilizadora de las
tres articulaciones, gracias al control de la posición de la fuerza de reacción.
35
En el plano frontal, se produce un momento externo de aducción en la cadera y

en varo en la rodilla, que es contrarrestado por los abductores de cadera, el tensor
de la fascia lata y la banda iliotibial. A nivel de tobillo, el tibial posterior y los pero-
neos mantienen la estabilidad del pie.
En el plano transversal continúa la rotación interna de la pierna hasta que se
alcanza la extensión completa de la rodilla. En esta fase la pelvis tiene una posición
neutra al pasar un miembro frente al otro. También los hombros se encuentran en
posición neutra, rotando en la dirección contraria a la pelvis. Estos movimientos
no requieren acción muscular puesto que se deben a las fuerzas de inercia (34-39).
4. Fase final de apoyo (AF)

Comienza con el despegue de talón y finaliza con el contacto de talón del
miembro contralateral. Esto da lugar a que el talón se despegue del suelo y se
comienza a rotar sobre el antepié. El cuerpo a su vez sobrepasa al pie de soporte y
por lo tanto la rodilla termina su extensión y comienza a flexionarse, la cadera con-
tinúa extendiéndose para lograr finalmente que el miembro contralateral contacte
el suelo con el talón.
En el plano frontal, a nivel de cadera el momento externo es de aducción. Para
4 3 5
mantener el equilibrio en el plano frontal tienen una importante acción muscular
57 38
los abductores de cadera y tensor de la fascia lata.
a 4 FIGURA 5
,
a d a e no
Fase final de apoyo I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Fuden; 2012.
36
En el plano transversal, la pelvis que se mantiene en suspensión mantiene un

movimiento de rotación hacia delante junto con el miembro inferior que se encuen-
tra en oscilación. De este modo se prolonga de forma efectiva la longitud de paso.
En el miembro contralateral, la rodilla se encuentra en extensión completa, tenien-
do que realizar la pierna un movimiento de rotación externa. Este movimiento de
rotación externa se reparte entre la articulación de la cadera y la subastragalina del
miembro de apoyo. El movimiento de rotación externa sobre la articulación subas-
tragalina produce la inversión del retropié y elevación del arco plantar. A su vez, la
aponeurosis plantar refuerza este efecto al tensarse debido al rodillo del antepié.
En esta fase el pie tiene como principal función asegurar el brazo de palanca
para la fuerza que ejerce el tríceps sural. Otros músculos muy importantes que se
encuentran activos en dicha fase son el tibial posterior, los peroneos laterales, el
flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo (34-39).
5. Fase previa de oscilación (OP)

Inicia el segundo período, conocido como doble apoyo, en esta fase el miembro
comienza a experimentar la oscilación o balanceo y el miembro contralateral toma
contacto con el suelo (fase CI contralateral). Esta fase tiene como objetivo preparar
el miembro para la oscilación.
4 3 5
57 38
FIGURA 6
a 4
Fase previa de oscilación
,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Fuden; 2012.
En esta fase hay una actividad concéntrica de los flexores de la cadera, para
impulsar el muslo hacia delante y producir también una flexión de la rodilla. Con la
37
transferencia del peso del cuerpo sobre el miembro contralateral y el avance de la

pierna de apoyo, la fuerza de reacción se sitúa detrás de la rodilla. El momento ex-
terno dorsiflexor disminuye rápidamente con la reducción de la fuerza de reacción
sobre el miembro de apoyo y del brazo de palanca de la misma. Como respuesta, los
flexores plantares predominan y contribuyen a la flexión de rodilla.
Con una velocidad de paso normal no se requiere intervención muscular adi-
cional. Sin embargo, a mayor velocidad se precisa de la acción del recto anterior.
El recto anterior, dado su carácter biarticular, aumenta la fuerza de flexión de la
cadera impidiendo, a su vez, una flexión excesiva de la rodilla y una elevación ex-
cesiva del talón. De manera similar, a una velocidad inferior a la normal, la flexión
de rodilla ha de aumentarse pues las fuerzas de inercia son insuficientes. En este
caso el sartorio, el recto interno y la porción corta del bíceps crural contribuyen a la
flexión de la rodilla en las fases de preoscilación e inicial de la oscilación.
En el plano frontal, los abductores de cadera cesan su actividad con la trans-
ferencia rápida del peso al miembro opuesto, que reduce el momento externo de
aducción. Ahora comienza a intervenir la musculatura aductora del muslo, en par-
ticular el recto interno y el aductor mayor. Debido a la posición retrasada del miem-
bro con respecto a la pelvis, estos músculos contribuyen a la flexión del muslo.
En el plano transversal, la pelvis comienza a rotar hacia delante junto con el
4 3 5
5 7 38
miembro, ahora retrasado. Con el avance de éste el muslo rota externamente res-
pecto de la pelvis. Pierna y pie también rotan externamente en relación al muslo
(34-39). a 4 ,
a d a e n o I P:
4.2.2. Fase de oscilación
to r iz o r . e s ,
La fase de oscilación a u d M
odiferentes subfases i l
aque son (34):
g a se puede subdividir
l l a en
o t m
s
1. Fasec ar de oscilación
inicial l M e(OI)
o @ h
e inicio cuando
DTiene a f aelepie está enoelraire.
enAvanza por.1la3flexión
5 de cadera y ro-
R
dilla, para así liberar el pie delo m 55 adecuada.
l a d suelo y lograr una cadencia
6 . 1
l central tiene.1una3importante función en el complejo control
l m e
El sistema nervioso
5
a e
de la variación
a f de cadencia y8sincronización de la musculatura biarticular. Por lo
r
tanto, cuando
vean alteradas.
hay una lesión neurológica es frecuente que dichas capacidades se
En el tobillo se produce un momento de flexión plantar producido por las fuer-

zas de gravedad y de inercia. El tibial anterior en un trabajo concéntrico se encarga
de contrarrestar dichas fuerzas. Una de las primeras medidas para modificar la
cadencia, consiste en modificar la frecuencia natural de oscilación, principalmen-
te mediante la graduación de la flexión de la rodilla. Cuando la cadencia de paso
es normal el miembro se encuentra en una situación de equilibrio y no precisa de
38
activación muscular adicional. Si la marcha pasa a ser rápida, es preciso que el

recto anterior contrarreste el predominio del momento flexor. Por el contrario, si
la marcha es lenta las fuerzas de inercia son insuficientes y es necesaria la acción
muscular del sartorio, del recto interno y de la porción corta del bíceps crural.
FIGURA 7
Inicio de la oscilación
4 3 5
5 7 38
a 4 ,
a a
d e n o
I P:
to r iz
Fuden; 2012.
o r . e s ,
En la cadera, se produce u
amiembro en oscilación
un momento de
d M
opara contrarrestar
extensión que precisa de i l
ala extensión.
la acelera-
g a l l a o t m
Cuando la s c ar es normal lesteMmomento
ción de los flexores
marcha
en el
e es debido
o @ h
a la contracción del psoas
D
ilíaco. aese suma laoacción
ePara aceleraraelfpaso r endelderecto 3 5laquerodilla.
anterior
1 simultánea-
mente contrarresta R el excesivoomomento
m externo
5 5 .
flexión en El recto
e l d isométrica
anterior trabaja en formaacasi
lal rodilla a la cadera.
1 3 6 .no1trabajara
y actúa como una banda elástica que
a e l m
transfiere energía de
5 . Si de forma isométrica la
8que la flexión de la rodilla. Esteanterior
ra
damente,
f
flexión de la
la
cadera
misma
acortaría
magnitud
la longitud efectiva del recto
es un
en, aproxima-
claro ejemplo
de la acción isométrica de un músculo biarticular en marcha humana normal. De
forma similar actúan el bíceps crural, los gemelos, el aductor mayor del muslo y el
psoas ilíaco.
En el plano frontal, los aductores ayudan a los flexores en el avance del miem-
bro, produciendo una caída pélvica máxima de unos 5°. Este mecanismo, reduce el
movimiento vertical del centro de masas al mismo tiempo que aumenta la flexión
de rodilla necesaria para superar el nivel del suelo.
39
En el plano transversal, la pelvis rota hacia delante por la acción del aductor
mayor del muslo del miembro de apoyo. Muslo, pierna y pie tienen un movimiento
de rotación externa (34-39).
2. Fase media de oscilación (OM)

Se origina en el momento en que los miembros inferiores se cruzan y finalizan
cuando el miembro que está oscilando pasó por delante del miembro contralate-
ral. El objetivo de esta fase de transición es mantener la separación entre el pie
y el suelo, con una actividad muscular mínima. Para mantener dicha distancia
y teniendo en cuenta que la rodilla está en extensión es preciso que la pelvis se
mantenga relativamente horizontal, con suficiente flexión de cadera y flexión dor-
sal de tobillo. Los movimientos de cadera y rodilla se deben a la propia fuerza de
inercia del miembro inferior y al efecto de la gravedad. En esta fase en el tobillo,
el tibial anterior debe trabajar concéntricamente para reducir la flexión plantar. En
la cadera, con la pelvis en posición neutra, se produce una transición entre las ac-
ciones aductora y abductora facilitando la continuación de la rotación externa del
miembro inferior (34-39).
FIGURA 8
3 5
Fase media de oscilación
4
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa Fuente: tomado de Perez Mendiara JI. Valoración funcional en fisioterapia. En: Conceptos
Fuden; 2012.
3. Fase final de oscilación (OF)

En esta fase, los objetivos son desacelerar la pierna y preposicionar correcta-
mente el pie para establecer contacto con el suelo.
40
En el plano sagital, para facilitar el contacto efectivo del pie en la siguiente

fase, es necesario una extensión completa de rodilla y una posición neutra de to-
billo. Para evitar la violenta hiperextensión de rodilla, los isquiotibiales trabajan al
máximo para desacelerar el movimiento de inercia en muslo y pierna. En esta fase
el cuádriceps y el tibial anterior (extensores de cadera) se preparan para resistir el
momento producido por la fuerza de reacción en el instante del contacto inicial.
En el plano frontal, los aductores de cadera se preparan para soportar el inmi-
nente momento de aducción durante el contacto inicial. En el intervalo de tiempo
de la fase final de oscilación la posición del pie es muy importante. Si el pie se en-
cuentra peposicionado en varo o en valgo en el instante del contacto con el suelo se
producirían elevados momentos de inversión o eversión, siendo este el mecanismo
frecuente por el que se producen la mayoría de esguinces.
En el plano transversal, se observa como el miembro inferior continúa la rota-
ción externa hasta que se inicia la fase de apoyo. La pelvis acompaña al miembro
en oscilación con un movimiento de rotación anterior, alcanzando su máximo en el
instante de contacto inicial (34-39).
FIGURA 9
4 3 5
Fase final de oscilación
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
Fuden; 2012.
41
Fase de la Contacto Apoyo Oscilación Oscilación Oscilación
Apoyo medio Apoyo final Preoscilación
marcha inicial inicial inicial media final
% Ciclo de
rafa
0% 0-10% 10-30% 30-50% 50-60% 60-75% 75-87% 87-100%
s
la marcha
e
c
l
Rango Retorno a los
10º
articular de 30º flexión 30º flexión 10º flexión 25º flexión 35º flexión 30º flexión 30º flexión
ar
hiperextensión
m
cadera inicial
g
Rango Extensión
el
0-5º flexión Retorno a los
l
a
articular de 40º flexión rápida hasta
0-5º flexión 20º flexión (vuelve a la 0-5º flexión 60º flexión 0º-5º flexión
a
rodilla (rápida) los 25º de
a
extensión) inicial
flexión
d
l
u
8
o
t
Rango 10º de flexión 15º flexión
5
articular de dorsal en plantar en
o
M
.
m
r
tobillo 5-10º flexión tobillo y 30º de tobillo y 60º de
i
0º posición 5º flexión 5º flexión 0º posición 0º posición
1
plantar extensión en extensión en
l
neutral dorsal plantar neutral neutral inicial
l
z
rápida las articulacio- las articulacio-
42
a
a
nes metatarso- nes metatarso-
6
TABLA 4
.
falángicas. falángicas
d
d
1
o
a
Actividad • Cuádriceps. • Cuádriceps • Cuádriceps. • Gluteo medio. • Tríceps sural. • Bíceps • Bíceps • Cuádriceps.
o
muscular • Isquiotibia- (excéntrica). • Tríceps • Tríceps sural. • Recto femoral. crural. crural. • Isquiotibia-
a
les. • Isquiotibia- sural. • Flexor largo • Aductor largo. • Tibial ante- • Psoasiliaco. les.
55
M
@
• Tibial ante- les. • Sóleo de los dedos. rior. • Tibial ante- • Tibial ante-

o
4
h
rior. • Tibial ante- contracción • Flexor largo • Máxima ac- rior. rior.
r
Resumen de las 8 fases de la marcha
o
• Glúteo rior. excentrica del primer tivación de • Extensor • Extensor
t
e
medio. • Glúteo al final de la dedo. los flexores largo del pri- común de
7
De Rafae oren .135

n
• Glúteo medio. fase. • Tibial poste- dorsales del mer dedo. los dedos.
m
mayor. • Glúteo rior. pie.
o
a
38
• Extensor mayor.
,
• Peroneo largo
i l
4
largo del pri- • Extenso- y corto.
mer dedo. res de los
.
3
• Cintilla dedos. e
5
s
iliotibial.
, I P:
rafa
s
e
c
l
Fase de la Contacto Apoyo Oscilación Oscilación Oscilación
Apoyo medio Apoyo final Preoscilación
marcha inicial inicial inicial media final
ar
m
Funciones Contacto del Absorción y Manteni- El segundo La flexión de Asegurar Mantener la Posicionar
el
talón con la estabiliza- miento de la rodillo produce cadera facilita una flexión separación el miembro
l
a
superficie de ción ante el estabilidad en una progresión la flexión de mínima de entre el pie y inferior
a
apoyo. impacto en el miembro hacia adelante rodilla para 55º de la el suelo du- oscilante
d
cadera, rodi- de apoyo ante trasladando preparar el rodilla para rante el des- para preparar
l
u
lla y tobillo. las fuerzas el centro de avance del pie. lograr la plazamiento la fase de
8
o
t
pasivas. gravedad elevación anterior del apoyo.
5
o
Transferencia
.
fuera de la necesaria del miembro
m
r
del peso al Transferencia
i
e
base de apoyo pie sobre el oscilante
1
l
miembro de del centro de
43
l
z
y asegurando suelo. respecto al
3
apoyo. gravedad ha-
una longitud de miembro de
a
a
cia adelante
6
Ejecución del paso adecuada. apoyo.
.
d
d
mediante el
primer rodillo
1
segundo ro- El talón pierde
o
a
o
o rodillo del
dillo o rodillo el contacto con
TABLA 4 (continuación)
talón.
a
del tobillo. el suelo de for-
55

M
@
ma controlada
o
4
h
por la extensión
Resumen de las 8 fases de la marcha
r
dorsal del
o t
e
tobillo.
De Rafae oren .135

n
Fuente: elaboración propia.
m
o
a
38
,
i l
4
.
3
e
s , I P:
4.3. ALTERACIONES MÁS FRECUENTES

Existen múltiples posibilidades para clasificar las alteraciones de la marcha.
Una forma sería según su etiología, por ejemplo: marcha atáxica, marcha hemiplé-
jica, etc. Pero este tipo de clasificación no siempre puede ser útil teniendo en cuen-
ta que no todos los pacientes con un mismo diagnóstico médico tienen el mismo
patrón de marcha. Por esta razón otras clasificaciones basadas en la localización
anatómica afectada y/o la fase de marcha que se ve afectada, ayudan más en la
práctica clínica. Puesto que diferentes patologías pueden producir resultados fun-
cionales similares. Un ejemplo de ello es la marcha de Trendelemburg. Este patrón
de marcha se puede observar tanto en pacientes con debilidad y parálisis del glúteo
medio, como en pacientes con luxación de la cadera debido a factores mecánicos
que reducen el brazo de palanca de los abductores.
Como ya se ha visto la marcha es un proceso muy complejo que obliga al análi-
sis detallado de las alteraciones de cada región anatómica en cada una de las fases
y subfases del ciclo. Esto permite establecer un diagnóstico funcional y un enfoque
terapéutico más específico. Por lo tanto, la clasificación que se propone será aten-
diendo a la región anatómica afectada, teniendo especial atención a las articula-
ciones de tobillo, rodilla y cadera y describiendo las alteraciones más frecuentes y
específicas de la marcha en las diferentes fases de la misma (40).
4 3 5
4.3.1. Alteraciones del tobillo
5 7 38
a 4 ,
4.3.1.1. Flexión plantar exagerada
a d a e n o I P:
Fases de la marcha afectadasriz
to o r . e s ,
1. Fase de contactoa u d o M a i l
g a inicial
resta fase la flexión l l a
e exagerada o t m
h que el contacto pue-
s c
Durante a l M plantar
o @ produce
De dabajo,darse a f aepretibial
con el talón
o r e n
bajo o con el antepié.
cae1de3
5
Cuando se realiza con el talón
R
por un control
m débil,
o resulta
el antepié
. forma incontrolada. El
55 de pie equino con una
la d
contacto con el antepié
6 . 1
de la combinación
l m el
flexión de rodilla de unos
5
20º.
. 1 3
e 8
ra faUn contacto bajo de talón reduce el rodillo de talón, ya que el pie posee sólo
2. Fase inicial de apoyo
10º de arco móvil, en lugar de los 25-30º normales, como consecuencia, la

flexión de rodilla se ve marcadamente reducida.
El contacto del antepié puede originar tres patrones de carga, en depen-
dencia de la causa de la flexión plantar exagerada. Si la retracción es elás-
tica, el pie cae rápidamente, mientras que la tibia permanece vertical. Una
flexión plantar rígida puede provocar dos tipos de reacciones, o bien puede
44
permanecer la postura en equino, o la tibia es conducida posteriormente

mientras que el talón contacta con el suelo.
3. Fase media del apoyo
Durante esta fase una flexión plantar exagerada disminuye la movilidad en
el rodillo de tobillo y no permite el adelantamiento de la tibia. Esto disminu-
ye la longitud de paso en el miembro contralateral. Los pacientes pueden
presentar diversas compensaciones como, por ejemplo:
• Despegue precoz de talón. Es un mecanismo que utilizan solo pacien-
tes con una buena capacidad física para realizar el despegue de talón
en la fase media más que en la final del apoyo.
• Hiperextensión de rodilla. El fémur sigue el impulso del cuerpo y gira
hacia delante sobre la tibia inmóvil siempre y cuando la laxitud liga-
mentosa lo permita. Este tipo de compensación es frecuente en hemi-
plejias tras un accidente cerebrovascular, lesión medular incompleta y
parálisis cerebral.
• Inclinación anterior del tronco y de la pelvis. Este tipo de compensa-
ción en realidad es más usada para mantener el equilibrio en la fase
media del apoyo que para la progresión del ciclo de la marcha.
4 3 5
4. Fase final del apoyo
5 7 38
a
Esta fase se caracteriza por el despegue del talón, 4pero como ,se vio ante-
a d a
riormente, en las diferentes compensaciones, el despegue
no se puede realizarrye n o
del talón se rea-
I P:
liza en la fase media de apoyo ioz
se acorta bastante. uto
r o s
la longitud de paso
. e ,
aoscilación llado M a i l
r g a o t m
Mnoeconsigue h del suelo y se arrastra.
5. Fase media de la
s caesta
eDurante fase ele l o @
n de cadera
D Se sueleRcompensar
a fa con una flexión
antepié
o r
levantarse
eexagerada . 1 3 5y rodilla (marcha
equina o en steppage).o
d m 5son la marcha con circun-
5segador)
Otras compensaciones
1
e l
ducción de cadera la (marcha en
3 6 .
guadaña o de o la elevación sobre
e l m
el antepié contralateral.
8 5 . 1
f a
ra6. Fase final de la oscilación
Esta fase rara vez sufre modificaciones en el movimiento por persistir la
caída de dedos.
Causas de Flexión plantar de tobillo exagerada

■■ Debilidad de la musculatura pretibial, con caída incontrolada de antepié.
■■ C
ontractura en flexión plantar, la postura más habitual es la de 15º (coinci-
de con la de menor tensión capsular).
45
■■ Espasticidad de sóleo y gemelos.

■■ Flexión plantar voluntaria exagerada ante una debilidad del cuádriceps.
TABLA 5
Fases de la marcha afectadas dependiendo de la causa de flexión plantar
exagerada del tobillo (40)
CI AI AM AF OP OI OM OF
Debilidad musculatura
X X X X
pretibial
15º Contractura elástica X X
30º Contractura rígida X X X X X X X
15º Contractura rígida X X X X
Espasticidad en sóleo y
X X X X X
gemelos
Contracción voluntaria X X
Fuente: adaptado de Lacuesta J. Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. Instituto de
Biomecánica; 2005.
4.3.1.2. Flexión dorsal exagerada

4 3 5
Fases de la marcha afectadas
5 7 38
1. Fase inicial del apoyo
a 4 ,en la flexiónIP:
a d a un incremento n o
to
de rodilla con mayor demanda izdel cuádricepsMcuando
El rodillo de talón está aumentado,
r
provocando
o recae el antepié.
l. e s ,
a a u
l a d o t m ai
edel la marcha@
2. Fase final del apoyo
s Enc arfaseg la flexiónl dorsal
esta M ho
o aumentada5de rodilla.
se puede enmascarar si el des-
De pegueR f a see e n
a
del talón produce con una
m o r flexión
. 1 3
Causas de dorsiflexión o
d exagerada
. 1 5 5
■■ Debilidad e l la
del tríceps sural. 1 6
3 ser causada por desuso, parálisis o un
a e l m 5 . Puede
8del sóleo provoca
a f alargamiento quirúrgico excesivo para paliar una retracción del tendón de
r bre el pie durante la fase media de apoyo,unprovocando
Aquiles. La debilidad adelantamiento de la tibia so-
una evidente dorsi-
flexión del tobillo. En la fase final de apoyo, la debilidad del sóleo impide
el despegue de talón, ya que se requiere el doble del esfuerzo muscular
necesario en la fase media del apoyo.
■■ El bloqueo de tobillo en posición neutra. Puede ser por una artrodesis de
la articulación o una ortesis. Esta rigidez del tobillo aumenta la acción del
rodillo del talón, lo que origina una precoz caída del pie que arrastra la tibia
46
tras él, flexionando la rodilla. En consecuencia, la demanda del cuádriceps

se ve proporcionalmente aumentada.
■■ Una flexión persistente en la rodilla en la fase media del apoyo, precisa una
dorsiflexión exagerada del tobillo para conseguir que el centro de presiones
éste contenido en la base de sustentación del pie.
4.3.2. Alteraciones de la rodilla

Las más habituales se producen en el plano sagital (flexión y extensión inade-
cuadas o exageradas) y las menos en el plano frontal (varo o valgo).
4.3.2.1. Flexión inadecuada

1. Fase de contacto inicial
La capacidad de amortiguación muscular del cuádriceps está disminuida
durante la transferencia de un impacto de la tibia al fémur, por lo que en la
marcha rápida pueden aparecer microtraumas de la articulación de la rodilla.
2. Fase de preoscilación

4 3 5
El tobillo tiene una excesiva flexión dorsal y el contacto de talón está pro-
7
longado, para compensar la ausencia de flexión de rodilla.
5 38
3. Fase inicial de la oscilación
a 4 , por insu- IP:
La gran dificultad para adelantar ela d a que oscilaese nocasiona
o
ficiencia en la elevación deo
t iz y el arrastre
larpierna
miembro
o r . e s ,
u o M de
ai l
los dedos en esta fase.
a la a l a d t m
c a rg a un efecto
4. Fase media de oscilación
M e l a una flexión h oinadecuada de cadera.
es afael
Suele corresponder secundario
n o @
D4.3.2.2. R exagerada o r e . 1 3 5
Extensión
d o m 1 55
l a
el final 5.13
Fases de la marcha afectadas 6 .
a
1. Fasee l
de mapoyo
8
a f
r Al igual que en el caso de la disminución de la flexión, dificulta el despegue
del pie y perturba la fase de balanceo.
Causas de flexión inadecuada y extensión exagerada de rodilla
Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos procesos patológicos:

■■ Debilidad de cuádriceps, es la causa más común de ausencia de flexión
de rodilla durante la fase inicial del apoyo y de una extensión exagerada
durante el resto de las fases de apoyo.
47
■■ Espasticidad del cuádriceps. La hiperactividad del cuádriceps suprime la

flexión normal de rodilla durante la fase del apoyo, originando una hiperex-
tensión acentuada por la presencia de un patrón extensor primitivo.
■■ Debilidad de los flexores de cadera.
■■ Pie equino, como ya se ha expuesto anteriormente es la causa primaria de
hiperextensión de rodilla.
■■ Dolor.
4.3.2.3. Flexión exagerada

1. Fase inicial y media de apoyo
Durante la fase inicial del apoyo, implica una flexión de rodilla mayor de
25º y, de manera menos exagerada, en la fase media del apoyo.
2. Fase media de la oscilación
La flexión exagerada de rodilla suele ser provocada por una flexión aumen-
tada de cadera (marcha en stepagge) que a su vez puede ser compensación
de un pie equino (intentando evitar el arrastre de los dedos).
4 3 5
4.3.2.4. Extensión inadecuada
5 7 38
a 4 ,
a d a e n o I P:
1. Fase media y final de apoyoiz
t o r o r . e s ,
a u d o M a i l
La extensión inadecuada
a
gde extender
dida delravance
de rodilla
e l adurante la fase de
corporal por lalposición retrasada del
h t m
apoyo origina
omuslo,delademás
una pér-
la im-
c a l M @
D2. esFase final o
posibilidad
f a e la
ade la oscilación
rodilla aumenta
r e n los requerimientos
3 5
cuádriceps.
R m o 5 . 1
o de la zancada.1está5disminuida
adecuada e l la d
En esta fase la longitud
para el apoyo puesto3 6 y la posición no es
e l mtras el máximo8 de5

. 1 que no se puede realizar la extensión de
fa de flexión exagerada y extensión inadecuada de rodilla
rodilla
raCausas
flexión que tiene lugar en la oscilación.
■■ Contractura en flexión de rodilla.

■■ Actividad inadecuada de los isquiotibiales, en los pacientes con lesiones
de neurona motora superior, que muestran con frecuencia una hiperactivi-
dad de estos músculos.
■■ Debilidad del sóleo, es una causa importante de extensión inadecuada de
rodilla, ya que la tibia avanza más rápidamente que el fémur.
48
■■ Extensión de tobillo exagerada.
4.3.2.5. Alteraciones de rodilla en el plano frontal: valgo y varo

Pueden existir desviaciones en abducción exagerada (varo) o aducción exage-
rada (valgo) que obedecen más bien a deformidades de los segmentos femoral o
tibial que a problemas articulares, salvo en el caso de inestabilidades ligamentarias
importantes.
Las causas más habituales de la abducción son la artritis reumatoidea y una
marcha paralítica, ya que ambas producen una inclinación lateral del tronco.
La causa de la aducción más frecuente es la artritis degenerativa, ya que ésta
provoca una alineación medial persistente de la fuerza de reacción durante la fase
de apoyo, originando una carga mayor en el platillo tibial medial. En este caso, los
pacientes descargan parcialmente la zona medial de la rodilla mediante una osci-
lación lateral del tronco.
4.3.3. Alteraciones de la cadera

Esta articulación por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres
planos del espacio.
4 3 5
4.3.3.1. Extensión inadecuada
5 7 38
a 4 ,
1. Fases media y final de apoyo
a d a e n o I P:
t o iz
r cadera ocasiona r
o reducción delil.paso
e ,
sde
Esta carencia de extensión
u de
a de estabilidad d M una
odel sujeto al tapoyarasu peso cor-
la otra pierna y problemas
r g a e l l a h o m
poral.
s c a l M o @
D eficar a f aeapoyo,
En la fase media del
e n
una extensión
o r 5posibles alteracio-
limitada de cadera puede modi-
1 3
R
las alineaciones de la pelvis
o m y/o del muslo,
55 .
con tres
nes posturales:
la d 6 . 1
m el anterior de5la.1pelvis
• Inclinación
l 3 y del tronco: ocasiona un incremento
a f a ede los 8
requerimientos de la musculatura extensora de cadera.
r • Lordosis lumbar: es eficaz para compensar una flexión de cadera de
15º, pero cuando es superior a los 15º se compromete la movilidad del
raquis.
• Flexión de rodilla: ocasiona la inclinación posterior del muslo y permite
mantener la pelvis alineada incluso con una flexión fija de cadera.
49
4.3.3.2. Flexión exagerada

1. Fase de oscilación
Aparece como compensación para evitar el arrastre de los dedos, en un pie
equino la cadera aumenta la flexión.
Causas de extensión inadecuada y flexión exagerada de cadera
Las patologías que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a
la articulación de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son:
■■ Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las alteracio-

nes varía según el número de músculos afectados.
■■ Dolor articular.
■■ Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulación entre 20º y 45º.
El momento y la intensidad de afectación de la marcha dependen de la
posición en que se fija, si se artrodesa a 20º, provoca una extensión inade-
cuada, sin embargo, a 45º presenta una flexión exagerada también en la
oscilación.
4 3 5
5 7 38
■■ Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexión brusca de cadera se-
guida de rápida extensión, al final de la fase de oscilación para extender la
a 4
rodilla en personas con cuádriceps paralizado y coordinación motora con-
,
servada como en la poliomielitis.
a d a e n o I P:
entelo r iz
plano frontal M
o r . es ,
4.3.3.3. Alteraciones u
a exagerada d o es la alteración i l
amás frecuente
g a l l a o t m
s c
en el plano ar que produce
La desviación
frontal
en aducción
l M e de cadera
o @ hExisten dos situaciones
afectación de la marcha.
que e la aducción
Dprovocan a f aeexagerada:oren 1 3 5
R m
o una inclinación .
5 exagerada con una com-
5medial
pensacióne la d
■■ El muslo puede presentar
della rodilla en valgo.3 6 . 1
■■ aLae
l m 8 5 .1
raf lateral de la pelvis durante la fase de oscilación del miembro inferior sano.
fuerza muscular del glúteo medio es incapaz de evitar la caída contra-
Cuando hay una debilidad en los abductores de cadera es frecuente encon-

trar el tipo de marcha en Trendelemburg. Este tipo de marcha es común
en patologías congénitas, quirúrgicas o neurológicas como la hemiplejia.
Potenciando la musculatura afectada con técnicas como equilibrios mono-
podales alternantes hay una mejoría en el patrón de marcha evidente (41).
50
4.3.3.4. Alteraciones en el plano transverso

Podemos encontrar diversas patologías que alteren la marcha en el plano hori-
zontal o transverso:
■■ Anteversión del cuello femoral: esto obliga a caminar con una rotación in-
terna (para mantener la cabeza dentro del cotilo) que se manifiesta con una
marcha en la que la punta del pie mira hacia dentro.
■■ Falta de rotación de las cinturas escapular y pélvica: produce una marcha
con mayor consumo energético, disminución de la velocidad y alteración
de la coordinación (42).
4.4. TIPOS DE MARCHA PATOLÓGICA

Dentro de la clasificación de patologías de la marcha hay patrones que descri-
ben el tipo de marcha patológica, dentro de los cuales se encuentran las siguientes
con sus principales características:
Marcha hemipléjica
Esta marcha es causada por hemiplejia o paresia de la extremidad inferior como
consecuencia de un ictus u otra lesión cerebral. También se puede llamar marcha
4 3 5
5 7 38
del “segador” por el movimiento circular que describe la pierna como consecuencia
de la sinergia extensora (43). La extremidad inferior se mantiene en extensión du-
a 4
rante todo el ciclo de la marcha. Principalmente se pueden observar dos problemas:
,
d a no
el primero aparece en la fase de apoyo cuando al transferir el peso no se observa
a e I P:
to r iz o r . e s ,
reacción de equilibrio y se eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia
a u o M a i l
el lado opuesto por falta de musculatura abductora. El segundo se desarrolla duran-
d
g a l l a o t m
te la fase de oscilación, cuando la pierna realiza un movimiento circular y la pelvis
c ar l M e @ h
se eleva, para evitar esta compensación hay que flexionar la rodilla con la cadera
s o
De Rafae oren .135
en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante,
d o m
realizando la flexión dorsal del pie, describiendo un cono (Figura 10).
1 55
Marcha espástica
el la 3 6 .
e l m 5 . 1
8caminar es con pasos
r
tán a f
Es unapatrón
espásticas. La
de marcha
manera de
que surge cuando ambas extremidades inferiores es-
cortos, rozando las puntas de
los dedos de los pies con el suelo y frecuentemente acompañadas de movimientos
compensadores del tronco y de los miembros superiores. Dentro de este tipo de
marcha podemos encontrar la marcha en tijera en la que las piernas se cruzan entre
sí, es muy característico de la enfermedad de Little (43) (Figura 11).
51
FIGURA 10
Marcha hemipléjica
4 3 5
57 38
FIGURA 11
a 4 ,
a d a
Marcha espástica
e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
52
Marcha atáxica
La marcha atáxica es irregular, inestable y caracterizada por movimientos in-
controlados, producidos por la afectación de los cordones posteriores con alteración
de la sensibilidad profunda (43). Al final de la fase de balanceo, existen ligeros
movimientos desiguales y colocación inadecuada de los pies en el suelo. La falta
de retroalimentación sensorial puede llegar a provocar lesiones articulares como la
inestabilidad de la rodilla. Esta marcha es muy característica de la enfermedad ce-
rebelosa y presenta movimientos incoordinados con aumento de la base de susten-
tación y marcha en zigzag o de ebrio, conocida como marcha atáxica cerebelosa.
FIGURA 12
Marcha atáxica
4 3 5
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1 Fuente: elaboración propia.
rafa
Marcha parkinsoniana
Generalmente los trastornos de la marcha van unidos a trastornos de la postura
y en este caso en los estadios iniciales se hace evidente una ligera inclinación ha-
cia delante con pérdida del balanceo de miembros superiores (43). En estadios más
avanzados, el inicio de la marcha es lento, seguido de un aceleramiento de los pa-
sos, como si el paciente corriese para perseguir su centro de gravedad (Figura 13).
53
FIGURA 13
Marcha parkinsoniana
4 3 5
Marcha danzante
5 7 38 inferio-
Surge de la combinación de espasticidad y ataxia en
a 4 las extremidades
, sostiene el :
peso da brincos de pequeña amplitud quea sed
a
res; además de la rigidez y la falta de coordinación, la extremidad
repiten de formae n oque
e irregular. ,Es IP
t o r iz M o r rápida
l. e s
a u
típica de la esclerosis múltiple (43).
d o m a i
a r g a
Marcha balanceante e l l a h o t
s c l M
e por la rbáscula
e oscilanteparafprovocada o @
n exageradacuando
DMarcha
ración de los pies a
aconservar el o
e
equilibrio. Aparece 1
5existe paresia de
de la cadera y la sepa-
3
R m
o Al fallar la.1sujeción5 .
5 de la pelvis se produce un
la d
los músculos de la cintura pélvica.
6
l m elde caderas
movimiento de inclinación compensadora
5 . 1 3ladeldetronco al lado contrario. Esta marcha
el a f a ede marcha de pato8o de ánade (44).

con amplio balanceo recuerda los patos y se conoce por tanto con
r nombre
Marcha en stepagge
También conocida como tabética o “marcha del soldado”. La marcha se rea-
liza flexionando mucho las rodillas al dar el paso para evitar que la punta del pie
arrastre y tropiece en el suelo. El apoyo no se realiza con el talón sino con la punta
o la planta del pie (44). Esta dificultad o imposibilidad para la extensión del pie se
produce por lesión del nervio periférico (Figura 14).
54
FIGURA 14
Marcha en stepagge
4 3 5
Marcha cerebelosa
7 8
3quedan
Cuando un paciente tiene afectación cerebelosa, directamente
a 4 5 altera-
dos tanto el equilibrio como la coordinación. Por a este motivo se produce,un aumen- :
z a d r e yn
o , I P
to de la base de sustentación, dando tumbos
t o r i de un lado al otro
M o l. e s
titubeando hacia
delante y atrás (44).
a u d o m a i
ar g
Marcha vestibular a e l l a h o t
s c l M o @
e tantoredelnequilibrio como3de5la marcha hacia
DSeecaracterizaseporapideflaaandar
desviación
el lado afecto. SiR
describe se le llama marchad eno moLaconlesión
al paciente
1 5 5 . 1
los ojos cerrados el movimiento que
la marcha (44). el l a estrella.

3 6 . bilateral puede hacer imposible
e l m 5 . 1
8 DE LA MARCHA
a
raEl fanálisis
4.5. SISTEMAS DE ANÁLISIS
de la marcha es una tarea compleja, pues se producen movimientos
simultáneos y en distintos planos, como se ha visto anteriormente. La valoración
de las alteraciones en la marcha ha sido generalmente subjetiva a lo largo de la
historia. Por tanto, surge la necesidad de contar con herramientas validadas y ob-
jetivas. Los aportes de las mediciones objetivas permiten al fisioterapeuta estable-
cer un plan de intervención, realizar un seguimiento a los objetivos de tratamiento
propuestos y realizar modificaciones si así lo requiriera la condición del paciente.
55
4.5.1. Visual
Las mediciones de marcha por parte del fisioterapeuta tradicionalmente se han
realizado con base a la observación visual que hace el profesional, teniendo en
cuenta la valoración de cada una de las fases que componen este patrón de movi-
miento, el apoyo y oscilación. La observación se realiza en la vista lateral, anterior
y posterior, además de observar el desplazamiento en diferentes planos y superfi-
cies, si su condición lo permite. Esta valoración visual permite hacer un estudio de
las alteraciones más significativas de la marcha. Sin embargo, estas mediciones
no son objetivas y tienen importantes limitaciones de precisión. El ojo humano es
capaz de capturar imágenes a una velocidad de 6 imágenes por segundo. Por lo
tanto, las alteraciones que suceden en el ciclo de la marcha a mayor velocidad no
serán registradas por el profesional en un análisis visual de la marcha. También
se tienen que tener en cuenta sesgos del propio evaluador y los relacionados con
el contexto en el cual se encuentran haciendo la evaluación. Para minimizar estos
sesgos podemos utilizar:
■■ Formularios para el análisis de la marcha, como por ejemplo el Análisis

de Observación de la Marcha (Rancho de los Amigos Medical Centre 1989).
En el que se registra la observación de alguna alteración en las articula-
4 3 5
ciones durante el ciclo de la marcha y si tiene un efecto leve o importante.
5 7 38
■■ Grabación de imágenes: es una de las técnicas más utilizadas, aunque no
a 4
se trata propiamente de una técnica de análisis, sino de una herramienta
,
a a
complementaria que ayuda a superar las limitaciones del análisis visual.
d e n o I P:
to r z o r
Aunque un instrumento de valoración cualitativo, es posible obtener datos
i . e s ,
a u d o M a l
cuantitativos de los parámetros generales del ciclo de marcha: cadencia,
i
longitud de zancada y velocidad.
g a l l a o t m
s c ar espacio-temporal
4.5.2. Análisis l M e
o @ h
e tipo de análisis
DEste a f e obtenerreunosnparámetros generales
apermite 3 5 de la marcha
R m o . 1
l a d
humana como son: longitud de ola zancada
6 1 55(45): (pasos/min) y velocidad
(m), cadencia
.
l m el
(m/sg). También se pueden
.13
obtener otros parámetros
■■ a e de5
de la fase 8
ra■f■ Porcentaje de la fase de balanceo.
Porcentaje apoyo.
■■ Porcentaje del apoyo unipodal.

■■ Porcentaje del apoyo bipodal.
Para realizar la medición de los parámetros pueden emplearse diversos instru-

mentos, como los siguientes:
56
Prueba de Marcha de 10 metros

Se trata de una modalidad muy sencilla y rápida para calcular algunos de los
parámetros espacio-temporales. La prueba se realiza en un pasillo de 10 m sin in-
clinación. El paciente camina primero a velocidad normal y después rápido. De esta
prueba podemos obtener los siguientes datos (46):
■■ Tiempo empleado en recorrer los 10 m paso normal y rápido.

■■ Velocidad a paso normal y rápido.
■■ El número de pasos realizados.
■■ La cadencia (número de pasos por unidad de tiempo) normal y rápida.
■■ Longitud de la zancada normal y rápida.
Acelerómetro
Permite medir la aceleración de las distintas partes del cuerpo y valorar la di-
námica del centro de gravedad o de un segmento corporal del paciente. La gran
ventaja de la acelerometría es que permite la detección y monitorización del movi-
miento de un modo continuo en el entorno diario del paciente. Estos instrumentos
4 3 5
registran la aceleración aplicada sobre un eje que puede medir la cantidad e inten-
5 7 38
sidad de movimiento corporal en el plano antero-posterior, vertical y transversal
(47). Detectan tanto la frecuencia como la intensidad del movimiento a diferencia
a 4
de otros dispositivos que no tienen la capacidad de cuantificar actividades está-
,
d a n o
ticas (48,49). Otra ventaja es su capacidad de registrar actividad continuamente
a e I P:
to r iz o r . e
desde días hasta semanas o incluso meses porque su consumo en corriente es re- s ,
lativamente bajo.
a u d o M a i l
g a l l a o t m
c
Giroscopios
s ar l M e
o @ h
D e la velocidad
Miden
a f ae de rotación.
angular
o r n diversos 3tipos5según el princi-
eExisten
pio físico que loR m
rige: mecánicos, ópticos
o y 5
electrónicos.
5 .1
4.5.3. Cinemático e l lad 136.1
a e l mmarcha como8una5.función del tiempo y el espacio y se centra en
af
Considera la
elrestudio del movimiento de los segmentos de las EEII con independencia de las
fuerzas que lo generan. Se evalúa el rango del movimiento articular, trayectoria del
centro de gravedad, velocidad y aceleración lineales y angulares (posición, veloci-
dad y aceleración). Algunas técnicas empleadas son:
Electrogoniometría
Mide la variación de los ángulos articulares utilizando un sistema electrome-
cánico. Un transductor eléctrico colocado en la superficie articular detecta la va-
57
riación de voltaje emitida a medida que se producen los movimientos (cinemática),

permitiendo el registro de la flexión y extensión.
Acelerometría
Estudio de vibraciones producidas desde el contacto inicial sobre el suelo des-
de el pie hasta el cráneo. Se utiliza para medir el efecto amortiguador de calzado,
ortesis, etc.
Fotografía esteroboscópica o por destello luminoso

Es una función que tienen algunos flashes que permite disparar varios deste-
llos de luz en un espacio determinado de tiempo con una frecuencia concreta, lo
que le permite capturar secuencias de un objeto en movimiento y reflejarlo en una
sola toma.
4.5.4. Cinético
Existen diversas técnicas cuantitativas de registro de cargas externas aplica-
bles al estudio de las fuerzas que tienen lugar en el contacto entre el pie y el suelo
durante la marcha. De todas ellas la más importante la constituyen las plataformas
dinamométricas, si bien existen otras que las complementan en situaciones espe-
cíficas, como los podómetros y plantillas instrumentadas.
4 3 5
5 7 38
Plataformas dinamométricas
a 4 , la medi-IP:
d a electrónicos
Las plataformas dinamométricas son instrumentos
a n o para
e Para transformar
r izse utilizan
da y análisis de la fuerza que un individuo
to ejerce sobreoel rsuelo.
. e s ,
a u
dicha fuerza en una señal electrónica
d M
o las plataformas
dos tecnologías de i l
aexistentes
transducto-
res: extensométricosa
r g e a
y piezoeléctricos. lEn
l general,
h o t m en
s c
la actualidad aemplean
l
cuatro M
transductores, de
o @
uno u otro tipo, ubicados en cada
D
una dee af a
las cuatro esquinas ede la plataforma. n
r e Dichos
5
transductores pueden ser bidi-
mensionales oR o . 1en3
tridimensionales,
d o msegún registren
1
fuerzas
55
dos o tres direcciones
perpendiculares.
l la
eplantillas 3 6 .
e l m
Podómetros,
8 5 . 1
instrumentadas
raLasfaplantillas instrumentadas son un mecanismo de valoración funcional de
tobillo y pie durante la marcha, de tipo cuantitativo y cinético, que registran cargas
entre el pie y el calzado y utilizan transductores discretos fijos sobre la base de una
plantilla. Constan de un sistema de captación (compuesto por un número tal de
sensores discretos del tipo piezoeléctrico, que permita un mapeado según el descri-
to más adelante), un sistema de acondicionamiento de señales (compuesto por am-
plificadores de la carga generada en el transductor) y un Software específico (50).
58
4.5.5. Fisiológico
Electromiografía
Los electrodos se aplican sobre la piel o se insertan en los músculos para apor-
tar información sobre la activación de un músculo. Detecta la actividad eléctrica
generada por el paso del impulso nervioso, que provoca la despolarización de la
membrana de la célula muscular durante la excitación.
Electromiografía dinámica
Estudia la función y coordinación muscular. Permite analizar el tiempo de ac-
tivación de los músculos durante la tarea estudiada, es decir cuándo comienzan
a actuar y cuándo dejan de hacerlo. Para conocer esta información es necesario
combinar la electromiografía con un sistema sincronizado de vídeo. Esto permite
dividir la actividad que se estudia en cada fase y conocer cómo actúan los músculos
en cada una de ellas. También es una prueba utilizada para conocer la fuerza de un
músculo en estudio y su grado de fatiga (51).
Consumo energético
4
nética y energía potencial. Cuando una persona compensa una marcha anormal, 3 5
La marcha supone una transformación y relación constante entre energía ci-
7 38
la transferencia de energía es ineficiente y el gasto energético mayor. Una forma
5
a 4
de evaluar la misma es midiendo el gasto metabólico por el consumo de oxígeno y
,
d a o
producción de dióxido de carbono durante la marcha o calculando la energía me-
a e n I P:
to r iz o r s
tabólica por medio de la velocidad y frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca
. e ,
u o M a i l
es un parámetro fácil de medir y preciso para estimar el gasto metabólico durante
a d
g a l l a t m
un trabajo de marcha fijo, estable y mantenido, tanto en individuos sanos como en
o
c ar M e
aquellos con trastornos de la marcha (52,53).
s l o @ h
De Rafae
4.6. LABORATORIO DE ANÁLISISo r n MOVIMIENTO
eDEL . 1 3 5
d m
o de marcha.1en5el5campo clínico se remontan
e a
Las aplicaciones del laboratorio
l
l Norteamérica, 3 6la creación del primer laboratorio de
a la década de 1960
análisis de e l m en
8 . 1 con
5 las alteraciones biomecánicas de niños con
f a movimiento
ra cerebral.
parálisis
para estudiar
El paciente es monitorizado mediante la colocación de marcadores pasivos re-

flectantes sobre la piel en relación a puntos de referencia óseos y de electrodos de
superficie y/o aguja para registro de actividad electromiográfica. Después camina
libremente a lo largo del tapiz de marcha del laboratorio. Este sistema de medición
está constituido por un sistema optoelectrónico de cámaras infrarrojas y cámaras
de videos convencionales ubicadas alrededor del sendero de marcha, plataformas
59
de fuerzas instaladas en el suelo y un equipo de registro de electromiografía di-

námica. Algunos laboratorios disponen además de tecnología para el cálculo del
gasto energético de la marcha.
Para completar el estudio se utilizan vídeos convencionales en plano sagital
y coronal. De este modo se facilita la visualización de los detalles y movimientos
complejos del patrón global de marcha. Este tipo de vídeos ofrecen la posibilidad
de obtener imágenes a cámara lenta o ampliar determinados segmentos corporales
que sean de interés.
La información que se extrae de la visualización de las imágenes es pobre en
cuanto a las alteraciones intrínsecas de las articulaciones y diferentes segmentos
corporales, por lo que es necesario tener otras pruebas complementarias. De este
modo la fiabilidad de los resultados obtenidos y la interpretación de estos es varia-
ble en base al nivel de conocimientos, experiencia de los evaluadores e información
clínica disponible. Por estos motivos es necesario que los profesionales relaciona-
dos con el análisis de la marcha actualicen permanentemente sus conocimientos
para disminuir las diferencias interobservador (54).
4.7. ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA MARCHA EN

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS ESPECÍFICAS
4 3 5
Escala Rancho de los Amigos
5 7 38
Es una de las escalas más citadas. Evalúa la fase 4
d a a de apoyo y balanceo de la
o , ConsisteIP:
marcha en 5 localizaciones y en los 3 planos de
rizPese
en una plantilla con casillas sombreadas a movimiento
n
del cuerpo.
orelas que seilanotan

y sin sombrear, en
slas,
diferentes alteraciones de lau t o
normalidad. a queM
a (55)..
osensibilidad nitespecificidad
es muy utilizada en la e
práctica
g a
clínica no ha demostrado asu validez, fiabilidad,
l l a d o m
s c arAmbulationl M e
o @ h
e
Functional
DDiseñada a f a e r en .1de3marcha
Classification (FAC)
5 y, en segundo
R evaluar en primero
para
lugar, para ver la evolucióndyo
m
establecer pautas1 de5
5
grado la capacidad
e la
l momento, 3 6 . tratamiento. Es una escala que
se puede aplicar en
l m cualquier
e ylosdeniveles 5 . 1
8dequecapacidad
para cualquier enfermedad y no conlleva
r a f
marcha.
a
gasto de recursos
Clasifica
tiempo, poseen otros instrumentos de evaluación de la
de la marcha de la siguiente manera
(56):
■■ Nivel 0: Marcha nula o con ayuda física de 2 personas.

■■ Nivel 1: Marcha con gran ayuda física de una persona.
■■ Nivel 2: Marcha con un ligero contacto físico con una persona.
■■ Nivel 3: Marcha sólo, pero necesita supervisión de una persona.
60
■■ Nivel 4: Marcha independiente en terreno llano, pero no en escalera.

■■ Nivel 5: Marcha en terrenos irregulares.
Gillette Functional Assessment Questionnaire (FAQ)

Consta de dos subescalas. La primera conocida como FAQ walking scale level
(FAQ-WL), clasifica la capacidad de la marcha en 10 niveles y la segunda escala
(FAQ-22) evalúa 22 actividades para clasificar funcionalmente la marcha. Esta es-
cala se suele utilizar en niños con parálisis cerebral (PC) y es completada por los
padres. Ha demostrado ser fiable para los niños que mantienen la capacidad de
deambulación en la comunidad (57).
Edimburg Gait Score

Realiza una evaluación integral de la marcha grabada en video. Fue desarro-
llada para niños con PC. Tiene buena fiabilidad intra e inter observador sin ex-
periencia y se correlaciona bien con los resultados de análisis instrumental. Está
considerada como la mejor escala disponible actualmente para evaluar la marcha
en PC (59,60).
Escala modificada de Koman

4 3 5
5 7 38
Conocida como Observational Gait Scale (OGS) ó Physician’s Rating Scale
(PRS), valora aspectos cinéticos de las 3 articulaciones: cadera, rodilla y pie, sin
a 4 ,
definir las fases del ciclo de la marcha. Un defecto es que solo analiza el plano
a d a n o
sagital. Solo lleva unos 5 minutos el pasarla y la puntuación total varía de 1 a 26.
e I P:
o r iz o r es
Tiene una evidencia limitada de fiabilidad y validez tanto de la PRS original como
t . ,
de sus versiones (61).
a u d o M a i l
g a l l a o t m
c ar Gait Scale
Observational
s l M e versión modificada
(OGS),
o @ h de la PRS
DPoresu rigorR a fae es una oescala
metodológico r n interesante3de5conocer. Sus au-
emuy .1 Posteriormente
o m
tores primero realizaron un análisis exhaustivo de la5
5 bibliografía.
minar algunos m e lladrecurriendo

elaboraron su propia escala
. 1 3 1 instrumentales para deter-
a los .análisis
6
a e l ítems ya que concluyeron
8 5 que no hay un gold estándar de escalas
raLafescala
observacionales.
registra 31 ítems y 45 déficits con una puntuación máxima de 64
puntos. Ha demostrado ser un instrumento fiable, valido y sensible a cambios, con
buena correlación con las medidas cinemáticas del análisis tridimensional. Admi-
nistrada por expertos, permite identificar el déficit de los componentes de la mar-
cha y los cambios a lo largo del tiempo en niños con PC (62).
61
Waterloo Gait Profile Form

Consiste en una plantilla, con dibujos y símbolos opcionales que se rodean,
que valora las características de la marcha en el plano sagital. Es aplicable a niños
y adultos, pero pierde valor al ser obligatorio decantarse por uno de los muñecos
dibujados, aunque no represente el patrón de marcha observado. No se han hecho
estudios sobre su validez y los realizados sobre su fiabilidad, sensibilidad y especi-
ficidad, son negativos (63).
5. VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y EL CONTROL

POSTURAL
5.1. EQUILIBRIO
El equilibrio es una función muy compleja. En esta función intervienen la in-
formación visual, la propioceptiva y la vestibular. Es evidente la importante contri-
bución de la visión al mantenimiento del equilibrio, ya que a través de ella somos
capaces de corregir la verticalidad o alineamiento del centro de gravedad, espe-
cialmente cuando la superficie de apoyo es inestable (64). El sistema vestibular
del oído es el responsable de nuestra estabilidad cuando la información visual o
3 5
propioceptiva es insuficiente o está alterada. Su objetivo es estabilizar a la persona
4
57 38
con su entorno, mediante el reflejo vestíbulo-ocular y los reflejos vestíbulo-espina-
les. Una lesión en este complejo sistema puede ocasionar inestabilidad o vértigo
a 4 ,
(sensación de movimiento rotatorio o desplazamiento irreal) y su recuperación se
a d a e no
logra mediante la compensación y la habituación vestibular.I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
FIGURA 15
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
Esquema sistema del equilibrio (64)
De Rafae oren .135

Entrada sensorial Procesador central Salida motora
d o m 1 55
el la
Visual
3 6 .
e l m
Vestibular
8 5 . 1 Procesador primario
Neuronas motoras
rafa
(complejo nuclear
Propioceptiva vestibular)
Movimiento de ojos
Procesador adaptativo
(cerebelo) Movimiento postural
Fuente: adaptado de Horak FB, Shupert CL, Dietz V. Vestibular and somatosensory contributions to
responses to head and body displacements in stance. Exp Brain Res 1994; 100: 93-106.
62
5.1.1. Tipos de equilibrio

■■ Equilibrio estático
Mantiene la posición del centro de gravedad dentro de la base de sustenta-
ción durante la sedestación, la estancia quieta en bipedestación o relativa
a la base de sustentación en la marcha, sin sobrepasar los límites de esta-
bilidad.
■■ Equilibrio reactivo
Se define como la elaboración de una respuesta correctiva dentro de un
gesto motor como consecuencia de haber percibido anomalías o cambios
bruscos en el entorno. Es de vital importancia para garantizar la estabilidad
en la vida cotidiana.
■■ Equilibrio proactivo o anticipatorio
Activa el sistema postural con antelación a un movimiento desestabiliza-
dor para minimizar su efecto (en sedestación, bipedestación y marcha).
5.1.2. Test específicos
Test de marcha 10 metros (10-Metre Walk Test)

4 3 5
Es una medida de rendimiento usada para evaluar la velocidad
7 3 8caminar en
de
metros por segundo en una distancia corta. Puede ser empleada
a 5
4pacienteparacamina
determinar la
d
movilidad funcional, la marcha y la función vestibular.
a
El , sin ayu- IP:
a éstas han deesernodocumentadas
da durante 10 metros, si precisa de ayudas
t o r izel tiempo cuando
técnicas
o r . es ,
a u
en la prueba. Se comienza a cronometrar
d M l
aifinal es la
los pies sobrepasan
o8 metros. El tresultado una
media de tres a
a
marca inicial a los 2 metros
rg La prueba e l
hasta la marca de
a los
del la caminata de h10 o
m
buenae s c repeticiones.
e l M n o @ metros ha demostrado
fiabilidad
D cerebrovascular f a
en niños con enfermedad
r
neuromuscular
e y adultos con Parkinson
3 5
o accidente
Ra omo (65).
55 . 1
la d 6 . 1
Creadoe l m el
Get Up and Go Test y Timed
herramienta de5 .
Up
1
and Go
3para detectar problemas de equilibrio en
r a fa El paciente debe8levantarse de una silla con reposabrazos, caminar
la población.
como cribado
tres metros, girar sobre sí mismo, retroceder los tres metros y volver a sentarse. Para
limitar la subjetividad de esta prueba, se creó el test “Timed Up and Go”, en el que
el sujeto realiza las mismas tareas que el “Get up and go”, pero se tiene en cuenta
el tiempo que precisa el paciente para realizar la prueba.
Los adultos sin enfermedad neurológica que son independientes en tareas de
equilibrio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos
de 10 segundos, teniendo un bajo riesgo de sufrir una caída. Por el contrario, los
63
adultos que necesitan más de 13,5 segundos para completarlo tienen un elevado
riesgo de sufrir caídas (66).
5.1.3. Test globales estandarizados
Test de Valoración Directa de Movilidad y Equilibrio (POMA) o

Escala Tinetti
La escala mide dos dominios: marcha (7 ítems) y equilibrio (9 ítems). Su prin-
cipal objetivo es detectar el riesgo de caídas. Tiene mayor valor predictivo que el
examen muscular. Las respuestas se puntúan como:
■■ 0: si el paciente no logra mantener la estabilidad en los cambios de posi-

ción o tiene un patrón de marcha anormal.
■■ 1: el paciente logra los cambios de posición o patrones de marcha con com-
pensaciones posturales.
■■ 2: el paciente no tiene dificultades para ejecutar las diferentes tareas de la
escala.
La puntuación máxima del equilibrio es 16 y de la marcha 12. Ambas puntua-
ciones se suman y determina el riesgo de caídas. Una puntuación entre 19-24 se
4 3 5
38
relaciona con un riesgo de caída bajo y con una puntuación inferior a 19 el riesgo
de caídas es alto (67).
4 5 7
Escala de Berg
d a a o , :
i z a
resaspectos estáticoso r e n s , I P
Consta de 14 tareas que valoran
u to o M a i l. e
y dinámicos del equilibrio
puntuadas de 0 a 4. El valor
Valores inferioresg a a máximo
l
de
l a d
56 puntos y refleja
de un alto riesgoode
un
t mequilibrio óptimo.
s c arde caídas esl moderado;

puntos el riesgo
a 20
M e y valores@
puntos, advierten
o
h caídas; de 21 a 40
superiores a 40 indican un bajo
D
riesgo
a f ae puedeoconsiderarse
ede caídas. Actualmente, r n uno de los3mejores
eDesarrollada 1 5comotests clínicos
R clínica deloequilibrio.
para la evaluación m 5 5 .
en 1989 una medida
l la d
cuantitativa del estado funcional del equilibrio
6 . 1
del anciano reproducible y con una
fuerte consistenciaeinterna. Es sensible
l m 5 . 1 3a los cambios clínicos y tiene una buena
fiabilidad e 8
r
la a f a intra
predicción de
e interobservador
caídas (68).
en la población mayor y se ha considerado útil en
BESTest
Compuesto por 36 ítems, permite identificar los sistemas responsables del
mantenimiento del equilibrio funcional que puedan estar alterados (restricciones
biomecánicas, límites de estabilidad, ajustes posturales anticipatorios, respuestas
posturales, orientación sensorial y estabilidad en la marcha). Actualmente es el
único test de equilibrio que incluye test de respuestas posturales a perturbaciones
64
externas y percepción vertical postural. También combina ítems de otros test, como
la Prueba clínica de Integración Sensorial para el Equilibrio, la Escala de equilibrio
de Berg, la Prueba de Alcance funcional y la Prueba Get Up and Go. Tiene buena
fiabilidad interobservador en pacientes con enfermedad de Parkinson. Su mayor
limitación es que se necesitan 30 minutos para completarlo (69).
Test de Romberg
En este test se solicita a la persona que se ponga de pie durante 1-3 minu-
tos, con ambos pies muy cercanos (como se necesita para conservar el equilibrio)
con los ojos abiertos, luego se le pide que los cierre. Si el paciente cae, mueve los
pies, abre los ojos o extiende los brazos es una prueba positiva que nos habla de
anormalidad. Se debe valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia
ambos, hacia delante o hacia atrás. El positivo al cerrar los ojos indica afectación
propioceptiva. Existen variantes como el Romberg sensibilizado, que consiste en
mantener la bipedestación con un pie delante del otro y con los brazos cruzados.
En el Romberg positivo de origen cerebeloso la lateropulsión o caída es in-
mediata, intensa y en cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos o
cerrados, e incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar
la prueba, pues el paciente es incapaz de juntar sus pies.
4 3 5
57 38
FIGURA 16
a 4
Test de Romberg
,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa
65
Cuando la alteración es de origen vestibular la caída o desviación es ipsilateral

al laberinto dañado o hacia atrás, opuesta a la dirección del nistagmo (sacudida
rápida), variando, además, con la posición de la cabeza. El signo puede ser positivo,
tanto con ojos cerrados como abiertos, siendo con ojos abiertos menos intenso (70).
Prueba de Alcance Funcional

Evalúa los límites máximos de la estabilidad en la postura en pacientes mayo-
res frágiles. El paciente estando de pie sin tocar la pared posiciona el hombro en 90º
de flexión y con el puño cerrado. El evaluador registra la posición de partida en la
3ª cabeza del metacarpiano sobre un punto de referencia indicando en la pared los
hombros de la persona. Se indica al paciente que lleve el miembro superior hacia
delante todo lo que pueda sin dar un paso. El resultado es la media de tres intentos
en 5 minutos. Su fiabilidad intraobservador en pacientes con ictus, problemas ves-
tibulares y con enfermedad de Parkinson es muy buena (71,72). Se puede utilizar
como prueba complementaria para evaluar el riesgo de caída.
FIGURA 17
Prueba de Alcance Funcional
4 3 5
57 38
a 4 ,
a d a e no I P:
to r iz or . es ,
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 8 5 . 1
rafa Fuente: elaboración propia.
5.2. CONTROL POSTURAL

La capacidad de controlar nuestra postura y posición en el espacio surge de
una compleja interacción entre el sistema músculo-esquelético y el sistema nervio-
so, que denominamos “sistema de control postural”. El control postural está basado
en un sistema complejo de respuestas musculares y articulares, que coordina la
66
información proporcionada por el sistema visual, el somatosensorial y el vestibular.

La relevancia de estos tres sistemas está demostrada. Sin embargo, la integración
y el procesamiento de la información visual, propioceptiva y vestibular por el siste-
ma nervioso central es menos conocida. Se han desarrollado algunos modelos que
explican esta integración de sistemas, pero dado que las relaciones entre ellos no
son lineales, los modelos resultan demasiado complejos.
Trunk Control Test (TCT)

El test valora 4 elementos (rodando a lado débil, rodando a lado fuerte, sentarse
desde tumbado, equilibrarse sentado en el borde de la cama). El rango de puntua-
ción total va de 0 a 100. Cada ítem se puntúa con:
■■ 0 = incapaz de realizar el movimiento sin ayuda.

■■ 12 = capaz de realizar el movimiento, pero en un estilo anormal, por ejem-
plo, tira de la ropa de cama o usa los brazos para mantenerse firme al sen-
tarse.
■■ 25 = capaz de completar el movimiento normalmente.
El test de control de tronco es un buen predictor precoz del equilibrio y capa-

3
cidad de marcha a los 6 meses del ictus. La fiabilidad y la validez del test se ha
4 5
5 7 38
comprobado en pacientes hemipléjicos por ictus, así como su correlación positiva
con la discapacidad al alta hospitalaria de rehabilitación medida con la medida de
la independencia funcional (FIM) (73,74). a 4 ,
a d a e n o I P:
Postural Assessment Scale for
t o iz
r Stroke patients r
o(PASS) il.es ,
u M
o crecientetm
aelementos lconladificultad
d quea
a r g a
La escala consta de 12
tabilidad en los cambios posturales e
de decúbito, h
sedestacióno y
miden la es-
bipedestación. Es
c M
s sensiblefaparaelal evaluaciónedelncontrol @
o postural
Dey puede
especialmente
meses
Ra en unaoescala
discriminar entre daño r
ode 4 puntos en 5la que
cerebral derecho
.e
1 5en los primeros 3
3 en individuos
izquierdo
con apoplejía. Consiste m 5 un tiempo de ejecución de
doscila entre 06y 36..1Tiene los ítems son puntua-
l
dos de 0 a 3 y el puntajelatotal
e de la5gravedad 3 del ictus. Es una escala válida y fiable
1 a 10 minutoslm
e dependiendo
8 . 1
pero nofa
ra tiene valor predictivo en estadios iniciales del ictus (75).
The Postural Control and Balance for Stroke patients (PCBS)
Valora la ayuda que necesita el paciente para realizar cambios posturales y las
estrategias utilizadas para controlar la sedestación y la bipedestación al realizar
12 actividades. Su sistema de puntuación va de 0-3 en cada actividad. Es una es-
cala con alta sensibilidad durante los primeros meses. Entre las diferentes escalas
posturales dedicadas a los pacientes con ictus, ha pasado por una de las fases de
validación más completas (76).
67
Plataforma de posturografía
También conocida como estabilografía, estabilometría o posturometría. Es una
técnica que analiza el control postural de la persona en bipedestación estable y en
condiciones de desestabilización. Para ello se utiliza una plataforma dinamométri-
ca para medir el desplazamiento del centro de presiones (Proyección del centro de
masa corporal CMC). Permite valorar el equilibrio y el control postural mediante el
uso de estímulos externos sobre el sistema visual y propioceptivo.
FIGURA 18
Posturografía
4 3 5
5 7 38
a 4 ,
a d a e n o I P:
a u d o M a i l
g a l l a o t m
s c ar l M e
o @ h
De Rafae oren .135
d o m 1 55
el la 3 6 .
e l m 5 . 1
faposturografía estática8utiliza una plataforma dinamométrica fija para medir
rlasaoscilaciones
La
posturales de los pacientes durante el test de Romberg, a través
del registro del movimiento del centro de presiones sobre la misma. La batería de
pruebas más frecuente que se suele utilizar en esta prueba son: Romberg con ojos
abiertos, con ojos cerrados, o bien, con la cabeza en retroflexión, lo que provoca
una distorsión de la información otolítica y de los propioceptores del cuello. Tam-
bién se pueden realizar estas mismas pruebas, pero distorsionando la información
propioceptiva, lo que hace que el paciente tenga que apoyarse en su información
vestibular para mantener el equilibrio.
68
La posturografía dinámica utiliza una plataforma dinamométrica montada so-

bre un soporte móvil, de forma que es capaz de inclinarse hacia delante o hacia
atrás, desplazarse horizontalmente y rotar alrededor de un eje colineal con los to-
billos. En algunos casos, el movimiento está acoplado al del sujeto para mantener
constante el ángulo del tobillo, con la finalidad de disminuir la información de los
propioceptores de esta articulación, pero también puede estar rodeado de un entor-
no visual móvil capaz de desorientar al sujeto. Este sistema fue comercializado en
1986 como EquiTest® System (77).
6. ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL

Es importante conocer la patología atendida desde un punto de vista médico,
pero también es fundamental conocer el grado de discapacidad. Esto permite eva-
luar por un lado la historia natural de la enfermedad y, por otro la respuesta tera-
péutica al tratamiento aplicado.
En los últimos años se han desarrollado múltiples escalas de evaluación fun-
cional. Suelen incluir diferentes funciones que buscan determinar la capacidad de
autocuidado y la movilidad en su entorno. Hay escalas que se pueden aplicar de
manera genérica y otras están orientadas a patologías concretas de origen neuro-
lógico.
4 3 5
6.1. ESCALAS GENERALES 5 7 38
a 4
6.1.1. Actividades básicas de la vidaddiaria
a a ABVDeno, I P:
to iz
r valora la capacidad r
odel pacienteipara
. e s ,
Principalmente este tipo de escalas
una independencia básicaa u d M l tener
a Habitual-
oayuda en el domicilio.
g a y vivir sin necesitar
l l
rlas capacidadesMfuncionales
e a h o t m
s c a
mente es el mismo paciente o un
l
familiar quien aporta
o @
la información que requiere
e
la evaluación de
a e del
n paciente. Los cuestionarios más
D son (78):
utilizados
Raf omore 55.135
e l lad de Katz
Índice de Independencia
3 6 .1
1 de accidentes cerebrovasculares, es-
e l
Desarrollado
a mpara pacientes8con5 .secuelas
clerosisf múltiple y ancianos, por un grupo multidisciplinar de profesionales en un
ra de Ohio. Su versión original requería de la observación directa durante dos
hospital
semanas antes de la evaluación, pero actualmente se realiza a través de una entre-
vista con el paciente o familiar.
Es una escala fácil de usar, pero la clasificación de los pacientes en grupos
funcionales es más compleja. Se trata de seis ítems (baño, vestido, uso de WC,
movilidad, continencia y alimentación) que puntúan la capacidad con 0 y la inca-
pacidad de efectuar una serie de tareas con un 1. Un software informático evalúa
la puntuación final, y clasifica al enfermo en tres grados de incapacidad. Esta suele
69
ser la valoración más utilizada, aunque originariamente los autores clasificaban en

ocho niveles decrecientes de independencia (79):
■■ A: Independiente en todas sus formas.

■■ B: Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
■■ C: Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquie-
ra.
■■ D: Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra
cualquiera.
■■ E: Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del
WC y otra cualquiera.
■■ F: Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del
WC, movilidad y otra cualquiera de las dos restantes.
■■ G: Dependiente en todas las funciones.
■■ H: Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable en el nivel
C, D, E o F.
Presenta una baja sensibilidad a los cambios sutiles, pero tiene una alta fiabi-
4 3 5
5 7 38
lidad intraobservador y entre observadores por lo que es un buen índice predictivo
de la necesidad de institucionalización y el tiempo de estancia en pacientes hospi-
a 4
talizados, así como la necesidad y eficacia de los tratamientos (80).
,
a d a e n o I P:
Índice de Barthel
Desde su publicacióna u
en los años sesenta d M
oen Maryland estm unaa
i l
de las escalas
a g a
r y musculoesqueléticas.
más utilizadas actualmente. e l
Inicialmente l afue creada h
para opacientes con enferme-
e s c
dades neurológicas
e l M Pero
n o @
hoy en día es muy usado en geria-
Den rehabilitación,
tría, a
afy en neurología. o re 1 3 5
R m
o lavarse-bañarse, .
5 arreglarse, deposición,
5vestirse,
l la d
Barema diez ítems (comer,
6 . 1
m e
micción, ir al WC, traslado
l 100 puntos,
sillón-cama,
. 1 3deambulación y subir-bajar escaleras) y su
5lo que facilitatotalsumientras
f a e
puntuación alcanza
8 manejo estadístico. Una puntua-
ra
ción de 0 indica un grado de dependencia que una puntuación de
100 refleja un grado de independencia total para los ítems valorados. Esto implica
que un paciente puede tener un nivel de independencia muy alto para las activida-
des básicas, pero requerir ayuda para actividades instrumentales como cocinar o
comprar. Tiene un grado de sensibilidad, validez y fiabilidad elevado.
Al igual que sucedió con el Índice de Katz, al principio la evaluación se rea-
lizaba mediante la observación directa, pero en la actualidad se realiza de forma
verbal81.
70
Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

La escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja desarrollada en este hospital de
Madrid, fue publicada pocos años después de las anteriores. Se diseñó inicialmente
para la valoración de pacientes crónicos atendidos en el domicilio y posteriormente
su uso se extendió a los diferentes niveles hospitalarios de los servicios de geriatría.
Es la primera escala española y probablemente la más utilizada en el país, prin-
cipalmente en unidades geriátricas y en residencias de ancianos. Tiene abundante
literatura y es muy fácil de realizar. Se evalúan: actividades de la vida diaria, ayuda
instrumental para la deambulación, nivel de restricción de movilidad y continencia
de esfínteres. Cuantifica la incapacidad del paciente en números enteros, del 0
(independiente) al 5 (máxima dependencia).
Tiene baja reproducibilidad interobservador y presenta buena correlación con
los índices de Katz y de Barthel. Sus principales limitaciones son la subjetividad en
la interpretación de cada grado, principalmente en los intermedios (82).
The Physical Self-maintenance Scale, de Lawton y Brody

La escala Physical Self-maintenance Scale o Escala de Autocuidado Físico va-
lora 6 ABVD (baño, aseo, retrete, vestido, deambulación y alimentación). Cada ítem
3
puntúa de 1 (independiente) a 5 (dependiente total), con una puntuación total de
4 5
6 a 30.
5 7 38
Es administrada por personal sanitario y tiene buena4reproducibilidad inter e
d a aen estadios graves
o , y su uti- IP:
intraobservador. Su principal ventaja es la sensibilidad
r a
z demenciaM
lidad en el paciente institucionalizado icon
o
senil (83).
n
re l.es,
a u t o ovida diariatm ai
6.1.2. Actividadesainstrumentales
rg l l a d
de la AIVD
o del paciente al
c a l M e
valorar el grado@ h
D eyssu capacidad
Las escalas
entorno
de AIVD permiten
f a e
a Las AIVDmdependen
para
r e n o no sólo en5el domicilio sino
mantener independencia
de adaptación
3física y también en
R
también en la comunidad.
o o de la capacidad5 . 1
la d
gran medida del estado afectivo, . 1
cognitivo e incluso
6 5del entorno social. Por eso, los
m
ítems que las evalúan l
eentre . 13unaneutros.
no son culturalmente Un ejemplo de ello es que en
e l ellas8 5
fa Por esta razón, hay versiones de escalas que incluyen adaptaciones
Inglaterra se incluya «preparar taza de té», lo que en España tendría
r
pocoasentido.
para mujeres y hombres.
Rapid Disability Rating Scale modificada (RDRS-2)

Se utiliza en la evaluación del anciano y del paciente con demencia. Evalúa
la capacidad funcional y cognitiva de forma bastante amplia y rápida. Es un cues-
tionario que tiene 18 preguntas clasificadas en tres apartados. El primer apartado
evalúa ocho actividades de la vida diaria como comer, andar, vestirse y una ac-
71
tividad instrumental como es la gestión del dinero. El segundo apartado evalúa

tres capacidades de relación (capacidad de comunicación, audición y visión) y la
realización de determinadas actividades como preparar la medicación, la presen-
cia de incontinencia o la permanencia en cama. En el tercer apartado se evalúan
aspectos neuropsicológicos como confusión, falta de cooperación y depresión. El
rango de puntuación oscila entre 18 y 72 puntos. A mayor puntuación, mayor grado
de discapacidad (84).
Functional Activities Questionnaire (FAQ) de Pfeiffer

Creada para el cribado de la demencia, evalúa once actividades funcionales
(AIVD) entre las que se encuentran actividades como el manejo del dinero, realizar
la compra, preparar la comida, estar al corriente de las noticias de su comunidad,
manejar su propia medicación o tener capacidad para viajar solo entre otras. La
puntuación igual o superior a 6 puntos alerta de un déficit patológico en las AIVD
por demencia, incapacidad física, comorbilidad u otra causa. La evaluación de las
actividades funcionales puede realizarla el propio sujeto, pero es preferible que lo
haga un allegado, pues en sujetos normales la fiabilidad es elevada, pero en el caso
de personas con alteración cognitiva, esta fiabilidad se reduce (85).
Escala de Actividades Instrumentales de Lawton y Brody

4 3 5
5 7 38
Se evalúan en esta escala ocho ítems: utilizar el teléfono, realizar compras,
a 4
preparar comidas, realizar tareas domésticas, utilizar el transporte público, respon-
,
a a
sabilidad en la toma de medicación y capacidad para manejar dinero. Tiene buena
d e n o I P:
t o r z o r . e ,
validez concurrente con otras escalas AIVD y ha servido de patrón para otras esca-
i s
u
aque evalúanllaABVD d M
las. En español hay disponible una traducción que no está validada (86).
o y AIVD tma i l
r g
6.1.3. Otras escalas
a a e h o
c
es de Independencia e M
l Funcional n o @
DMedida f a r e 35
Ra la FIMoham o
sido el instrumento5 . 1
Desde su creación,
l la
difundido en la literatura d Se creó6con.1la5idea de crear un índice de medi-
científica.
más ampliamente utilizado y
l m e similar5al .de1Barthel
da global de incapacidad 3 pero con mayor sensibilidad y que tu-
e 8 cognitivas y psicosociales que el índice de Barthel
acuenta las alteraciones
viera fen
raincluía
no en pacientes con daño cerebral. En ella se evalúan 18 ítems divididos en
seis categorías, que se denominan de cuidado personal, control de esfínteres, mo-
vilidad, locomoción, comunicación y cognición social, en relación con las activida-
des de la vida diaria básicas e instrumentales. Cada ítem puede evaluarse en siete
niveles de 1 (asistencia total) a 7 (independencia total) de acuerdo con el nivel de
ayuda, de tal forma que el resultado final total puede registrarse entre 18 (mínimo)
a 126 (máximo); para obtenerla se suman los valores obtenidos en las áreas motora
y cognitiva. La puntuación motora va desde los 13 a los 91 puntos y la puntuación
72
cognitiva, desde 5 a 35 puntos. Existe una versión traducida al castellano de la FIM

para su utilización en la población española (87).
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

Fue desarrollado para valorar la capacidad funcional de niños entre 6 meses
y 7 años y medio, con discapacidad física o con discapacidad física y psíquica.
Originalmente fue desarrollada para la evaluación funcional de niños pequeños,
también puede ser utilizada para evaluar a niños mayores cuyas habilidades fun-
cionales están por debajo de lo esperado para un niño de 7,5 años sin discapacidad.
Mide tanto la capacidad como la realización de las actividades funcionales en
tres áreas: autocuidados, movilidad y función social; y lo hace en tres escalas: habi-
lidades funcionales (197 ítems), asistencia del cuidador (20 ítems) y necesidad de
modificaciones (20 ítems) (88).
6.1.4. Otras escalas que evalúan otras capacidades funcionales

(avanzadas)
Generalmente, estas escalas registran actividades sencillas y otras actividades
complejas o avanzadas, como la capacidad para realizar deportes o actividades
culturales. Sus ítems suelen valorar capacidades como la movilidad, la fuerza y la
4 3 5
resistencia. Algunas de estas escalas se han utilizado en la evaluación de la capa-
7 38
cidad funcional y calidad de vida en enfermos neurológicos, sobre todo en pacien-
5
tes con ictus o esclerosis múltiple.
a 4 ,
a d a e n o I P:
Escala Rosow-Breslau
o r iz r
o limitacionesilpara
. e ,
srea-
Muy utilizada en el campou detla geriatría, busca
o M a
g a a cotidianasllque a d detectar
o t m
c r evaluadas
lizar una serie de actividades
aactividades M eson la capacidad@parahrecorrer 800 metros sin
se pueden asociar con dependencia
D s
funcional. Las
e y sin detenerse;f ae l
la capacidad dee n oy bajar escaleras
5 sin ayuda; y la
asistencia
capacidad paraR a trabajo enmcasa, o r subir
. 1 3
realizar
a d
realizar actividades de jardinería
l o(89).
6 . 1 55
como por ejemplo, limpiar las paredes o
Escalae l m el 5 . 1 3
Nagi
8
raLosfa
ítems de esta escala son más heterogéneos: levantar los brazos por encima
de la cabeza, manejar objetos pequeños, levantar pesos de unos 5 kg o grandes, in-
clinarse, ponerse en cuclillas, arrodillarse y levantarse. En algunos estudios se han
evaluado específicamente actividades funcionales avanzadas de la vida diaria que
incluyen actividades de recreo, deportivas o culturales tales como correr, nadar,
realizar marchas deportivas o caza y pesca (90).
73
6.2. ESCALAS ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍA
6.2.1. Ictus
Escala global de Rankin Modificada

La Escala de Rankin Modificada se utiliza para medir el resultado funcional
tras un ictus y es una de las escalas más usadas. En la práctica clínica no es in-
frecuente encontrar discrepancias entre los profesionales a la hora de evaluar con
esta escala al mismo paciente. Para evitar esta variabilidad se creó una entrevista
estructurada con una lista de actividades de la vida diaria. Valora, de forma global,
el grado de discapacidad física tras un ictus. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin
síntomas) hasta 6 (muerte) (91,92).
Frenchay Activities Index

Creado para utilizarse en pacientes con accidente cerebrovascular y analizar
sus funciones sociales e instrumentales de la vida diaria. Evalúa la capacidad de
los pacientes para realizar actividades complejas relacionadas con el manteni-
miento del hogar, ocio, aficiones e interacción social. Consta de 15 ítems con una
puntuación de 1 a 4 para cada uno de ellos. Su valor global oscilaba originalmente
entre un mínimo de 15 (sujeto inactivo) a un máximo de 60 puntos (persona muy
4 3 5
5 7 38
activa). También se tiene en cuenta la frecuencia de cada actividad o tarea durante
a 4
los tres o seis últimos meses. Puede ser administrada por un terapeuta o bien el
,
a a
propio paciente en un tiempo estimado de 5 minutos (93).
d e n o I P:
6.2.2. Esclerosis Múltiple or
t iz o r . es ,
u
aImpact Scalellado M a i l
g a o t m
s c ar
Multiple Sclerosis
l M e consta de 29@
o
hagrupados en dos subes-
De20 ítemsRasociados
Es una
calas, a faecon una escala
medida de auto-reporte que
o r efísicany 9 ítems.1asociados
ítems
3 5 con una escala
psicológica. Los ítems tieneno
d m
cinco
5 50 a 100, donde
opciones de respuesta
1 de 1 (en absoluto) a 5
e a
(extremadamente). Elllintervalo de puntuación
3 6 . va de 100 indica un
l la enfermedad en.1
mdeextendido
mayor impacto
a e 8 5 la función diaria (peor estado de salud). Su uso
raf el español (94).

es cada vez
encuentra
más y está traducida a más de 20 idiomas entre los que se
Expanded Disability Status Scale

Es un procedimiento ampliamente utilizado, a pesar de presentar una validez
y fiabilidad insuficientes, en la valoración funcional de la esclerosis múltiple. Pro-
porciona una puntuación total en una escala que oscila entre 0 y 10. Los primeros
niveles 1.0 a 4.5 se refieren a personas con un alto grado de habilidad ambulatoria,
74
los siguientes niveles 5.0 a 9.5 se refieren a la pérdida de capacidad ambulatoria y

10 se refiere a la muerte ocasionada por la enfermedad (95).
6.2.3. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
Revised Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale

Es uno de los instrumentos más utilizado clínicamente para evaluar la progre-
sión de la enfermedad. Consta de 12 ítems agrupados dentro de 4 dimensiones (mo-
vilidad fina, movilidad amplia, función bulbar y función respiratoria) que gradúan
discapacidades en actividades de la vida diaria.
Es una escala validada ampliamente utilizada en ensayos clínicos, pero por
diferencias culturales se ha hecho necesaria una adaptación para la población es-
pañola. Esta versión española es una herramienta altamente fiable y válida para
la valoración funcional de los pacientes españoles afectados por Esclerosis Lateral
Amiotrófica96.
6.2.4. Parkinson
Schwab and England Activities of Daily living
4 3
Mediante una entrevista evalúa la capacidad funcional global y el grado de5
7 38
dependencia del paciente en relación con aspectos motores de la enfermedad de
5
a 4
Parkinson. La puntuación se expresa en porcentaje de 0 (estado normal) a 100 (con-
,
a a e n o
finado en cama y con alteraciones vegetativas). Es una escala muy utilizada en
d I P:
t o r iz o r
la práctica clínica y en investigación. Pero puede conllevar algunos problemas en
. es ,
u M i l
su aplicación al carecer de estandarización y no tener en cuenta ciertos aspectos
a d o a
a a t m
característicos de esta enfermedad, como las discinesias y los síntomas no motores
g l l o
(97).
s c ar l M e
o @ h
De RafaeINTERNACIONAL
6.3. CLASIFICACIÓN
o r en DEL.135
FUNCIONAMIENTO, m DE LA DISCAPACIDAD 5 Y DE LA
d o . 1 5
m e lla .136
SALUD (CIF) (98,99)
e l dentro de la8fisioterapia
La valoración
f a 5 Internacional
neurológica en la actualidad se debe de
ra
basar en el modelo llamado Clasificación del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud. Esta herramienta de clasificación está pensada para
ser utilizada por varios agentes socio-sanitarios centrándose en la persona y en los
aspectos que la rodean, sobre los que normalmente actúan distintos profesionales
para obtener un resultado favorable en la recuperación y mantenimiento de su sa-
lud, por lo que es la llave para conseguir un lenguaje común entre fisioterapeutas,
enfermeros, terapeutas ocupacionales, etc.
75
TABLA 6
Estructura de la CIF (99)
Segundo nivel o
Primer nivel Tercer nivel o Constructos
Componentes
Funciones y Estructuras Cambios en Funciones
Corporales Corporales
Funcionamiento y Cambios en Estructuras

Discapacidad Corporales
Actividades y Participación
Capacidad
Desempeño / Realización
Facilitadores o Barreras en
Factores Ambientales
Factores contextuales Factores Ambientales
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Para entender mejor esta nueva terminología hay que diferenciar entre la pala-
bra funcionamiento y la palabra función. La palabra funcionamiento se utiliza para
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indicar los aspectos positivos de la relación entre el paciente y su entorno. Como
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función en la CIF se entiende la función corporal, que engloba a las funciones fisio-
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lógicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicológicas.
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Fisio 01 Neurologia

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l M e

Elena Alonso del Blanco

1. BREVE RECUERDO ANATÓMICO DEL SISTEMA NERVIOSO..............5

1. BREVE RECUERDO ANATÓMICO DEL SISTEMA

1.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1.1.1. Encéfalo (2)

• Frontal: función motora y funciones superiores como razonamiento.

glándula pineal u o rizy los núcleos

a f a eles y gustativas. 8cerebrales. Cuando

–– Laterales: núcleo caudado y capsula blanca interna.

1.1.1.2. Tronco del encéfalo

raftrelazadas que se unen al cerebelounaa red

cipales funciones incluyen la transmisión de los impulsos de la médula

1.1.2. Médula espinal (2)

1.2. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO(2-3)

■■ Nervio motor somático: nervio que transporta impulsos motores a los

1.2.3. Plexos Nerviosos

El plexo lumbar origina los siguientes nervios:

1.3. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O VEGETATIVO (3)

1.3.1. Sistema nervioso simpático

2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES

2.1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

Global Focal Cerebral Hemorragia

Ataque Infarto Parenquimatosa Ventricular

2.3. ESCLEROSIS MÚLTIPLE

2.4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

2.5. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

tologías crónicas, degenerativas e invalidantes, que se caracterizan por comienzo

abdomen y extremidades superiores. Los accidentes de tráfico son la causa más

3. EXPLORACIÓN CLÍNICA Y ESCALAS DE EVALUACIÓN

• Conocer el estado fisioterapéutico del enfermo al iniciar el tratamiento.

raf –– Comparativa: comparar resultados con distintas evaluaciones.

3.1. HISTORIA CLÍNICA

rafgía, pueden realizarse partes de interconsulta cuando

■■ Hojas operatorias: de cualquier proceso terapéutico o diagnóstico que se

3.2. HISTORIA DE FISIOTERAPIA

raf cas, actividades laborales, etc.

3.2.1.2. Observación global del paciente y actitud postural

hospitalizado o ambulatorio. Entre las posturas que se pueden observar en

5 . 1 3 sensorial o de comprensión. La Afasia

■■ Agnosia: pérdida total o parcial de la facultad de transformar estimulacio-

■■ Tener una idea general del estado de consciencia:

• ¿Sabe representarse en movimiento?

3.2.2.2. Evaluación de los reflejos (26)

Reflejos miotáticos Nervio explorado Nivel explorado Exploración

4 3 5 Brazo del paciente apoyado

57 38 sobre el del explorador. El

to r iz or . es , del primer dedo.

a u d o M a i l Respuesta normal: flexión del

g a l l a o t m codo y elevación de los dedos.

De Rafae oren .135

el la 3 6 . Respuesta normal: sacudido

Reflejos miotáticos Nervio explorado Nivel explorado Exploración

En los reflejos mucocutáneos, el estímulo no actúa sobre el huso neuromuscu-

Reflejos mucocutáneos Características

De Rafae oren .135 del abdomen, se contraen los

e l m 8 5 . 1 • lnferiores: D9 a D12 lesión entre D9 y D12.

Consiste en la contracción del esfínter Se pierden en lesiones S2 a S4.

3.2.2.3. Evaluación de los pares craneales (26)

Par Craneal Función Evaluación Posibles alteraciones