TERMINOLOGÍA La exposición a la luz solar, haciendo un hincapié particular en la luz UV, recuperó

Se recomienda al lector neófito y al estudiante revisar con atención el glosario de su popularidad terapéutica en el siglo xix, cuando se reconoció su utilidad para
términos y conceptos útiles antes de leer el texto, porque gran parte de la prevenir el raquitismo (un trastorno óseo por deficiencia de vitamina D) en personas
terminología usada para describir la terapia con láser y luz es específica de este con escasa exposición solar por vivir o trabajar en regiones con poca luz y su eficacia
campo. en el tratamiento de la tuberculosis5. Aunque en la actualidad el raquitismo y la
INTRODUCCIÓN A LA RADIACIÓN tuberculosis son infrecuentes, la terapia UV sigue siendo un tratamiento popular para
ELECTROMAGNÉTICA la psoriasis y otros trastornos cutáneos, y los láseres y otros tipos de luz similares,
La radiación electromagnética está formada por campos eléctricos y magnéticos que generalmente en el rango rojo e IR, se usan en la clínica, sobre todo para mitigar el
varían en el tiempo y están orientados perpendicularmente entre sí (fig. 15-1). Los dolor y favorecer la cicatrización tisular. Otras formas de tratamiento con radiación
medios físicos que emiten energía en forma de radiación electromagnética electromagnética adquirieron popularidad en el siglo xx cuando se fabricaron
comprenden distintas formas de luz visible e invisible y radiación en el rango de onda aparatos eléctricos que podían emitir energía electromagnética con longitud de onda
corta y de microondas. Todos los organismos vivos están expuestos continuamente e intensidad controladas, como los aparatos de diatermia que emiten energía
a radiación electromagnética de origen natural, como el campo magnético terrestre en el rango de onda corta o de microondas para producir calor en el paciente, y las
y la radiación ultravioleta (UV) solar. También estamos expuestos a radiación luces fluorescentes e incandescentes que emiten energía en el rango UV, visible e
electromagnética artificial como bombillas, electrodomésticos, ordenadores y líneas IR del espectro. La diatermia era un aparato de calentamiento sumamente popular
de alta tensión. Este capítulo sirve de introducción a la aplicación de la radiación en todo el mundo, aunque en Estados Unidos ha perdido aceptación desde la llegada
electromagnética en rehabilitación y aporta información específica sobre las de los ultrasonidos, que es un aparato de calentamiento profundo más seguro, de
aplicaciones terapéuticas de los láseres y otros tipos de fototerapia. Los capítulos 10 menor tamaño y más fácil de usar. La luz UV sigue utilizándose en el tratamiento de
y 16 analizan el uso terapéutico de la radiación electromagnética en el rango de las ciertos trastornos cutáneos, si bien este campo de la práctica en la actualidad
ondas UV, ondas de radio y microondas. Dado que la radiación infrarroja (IR) es de dominio de los dermatólogos. Las lámparas IR eran dispositivos de
produce calentamiento superficial, la aplicación clínica de las lámparas de infrarrojos calentamiento populares a mediados del siglo xx. Aunque tienen la ventaja de que
y otros medios de calentamiento superficial se describeen el capítulo 8. no requieren contacto con el cuerpo, su seguridad está limitada por el hecho de que
PROPIEDADES FÍSICAS DE LA RADIACIÓN el grado de calor emitido en una zona varía con la distancia entre el cuerpo y la
ELECTROMAGNÉTICA lámpara, por lo que si se coloca muy cerca puede producir un calentamiento excesivo
La radiación electromagnética se clasifica según su frecuencia y longitud de onda, y quemaduras, y si se coloca muy lejos es posible que no resulte eficaz. Esto supone
que son inversamente proporcionales entre sí (fig. 15-2). La radiación un reto particular al intentar calentar zonas del cuerpo irregulares. Por esta razón,
electromagnética de menor frecuencia, como las ondas de frecuencia los aparatos de calentamiento conductivo como las bolsas de calor han ido ganando
extremadamente baja (FEB), la onda corta, las microondas, la radiación IR, la luz aceptación como medios térmicos. En la actualidad, el láser y otros aparatos de luz
visible y la UV, es no ionizante, no puede romper enlaces moleculares ni producir son probablemente el tipo más frecuente de terapia electromagnética. El apartado
iones, por lo que puede utilizarse para aplicaciones médicas terapéuticas. La sobre la historia de la terapia con luz y con láser en este capítulo contiene detalles
radiación electromagnética de mayor frecuencia, como los rayos X y los rayos adicionales sobre la evolución de este medio físico.
gamma, es ionizante y puede romper enlaces moleculares para formar iones1,2. La EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN
radiación ionizante puede inhibir también la división celular, por lo que no se emplea ELECTROMAGNÉTICA
en la práctica clínica o se emplea en dosis sumamente pequeñas para obtener Cuando la radiación electromagnética es absorbida por los tejidos puede afectarlos
imágenes, o en dosis más altas para destruir tejido. En la figura 15-3 se muestran por mecanismos térmicos y no térmicos. Se cree que la radiación IR y la diatermia
los rangos de frecuencia aproximados de los distintos tipos de radiación continua con onda corta o microondas emitida con una intensidad suficiente puede
electromagnética y se especifican en las secciones correspondientes a cada tipo de elevar la temperatura tisular, ya que parece que estos agentes afectan a los tejidos
radiación. Estos rangos aproximados se comentan porque varían ligeramente entre principalmente por mecanismos térmicos. Las lámparas IR pueden utilizarse para
los distintos libros3. calentar tejidos superficiales, mientras que la diatermia continua con onda corta y
microondas calienta los tejidos profundos y superficiales. Los efectos fisiológicos y
La intensidad de cualquier tipo de radiación electromagnética que llega al paciente clínicos de estos medios térmicos son similares a los de los medios de calentamiento
desde una fuente de radiación es proporcional a la energía emitida desde la fuente, superficial (v. cap. 8), excepto que los tejidos afectados son diferentes. La radiación
a la inversa del cuadrado de la distancia desde la fuente al paciente y al coseno del UV y un grado bajo de diatermia o luz pulsada no elevan la temperatura tisular, por
ángulo de incidencia del haz con el tejido. La intensidad de la energía que llega al lo que se cree que afectan a los tejidos por mecanismos no térmicos. Se ha
cuerpo es máxima cuando la energía emitida es alta, la fuente de radiación está propuesto que estos tipos de energía electromagnética causan cambios a nivel
próxima al paciente y el haz está perpendicular a la superficie cutánea. celular mediante alteración de la función y la permeabilidad de la membrana celular
Apunte clínico y de la función de los orgánulos intracelulares6. Los medios electromagnéticos no
La intensidad de cualquier tipo de radiación electromagnética que llega al cuerpo es térmicos pueden favorecer también la unión de sustancias químicas a la membrana
máxima cuando la energía emitida es alta, la fuente de radiación está próxima al celular para activar secuencias complejas de reacciones celulares. Este mecanismo
paciente y el haz está perpendicular a la superficie cutánea. La intensidad de la de acción explicaría la amplia variedad de efectos celulares estimuladores
radiación que llega a la piel disminuye al aumentar la distancia a la piel o el ángulo observados en respuesta a la aplicación de grados no térmicos de energía
con la superficie. electromagnética, porque se cree que estos medios favorecen los pasos iniciales de
La radiación electromagnética puede aplicarse a un paciente para conseguir una la función celular. La energía electromagnética también puede afectar a los tejidos
amplia variedad de efectos clínicos. La naturaleza de estos efectos está determinada mediante cambios de conformación de las proteínas que promueven el transporte
principalmente por la frecuencia y la longitud de onda de la radiación4, y en menor activo a través de las membranas celulares y aceleran la síntesis y la utilización del
medida por la intensidad de lamisma. trifosfato de adenosina (ATP)7. Muchos investigadores han apelado a la ley de Arndt-
Apunte clínico Schulz para explicar los efectos de valores de radiación electromagnética bajos no
Los efectos clínicos de la radiación electromagnética están determinados térmicos. Según esta ley, para iniciar un proceso biológico es necesario un estímulo
principalmente por la frecuencia y la longitud de onda de la radiación. Las frecuencias mínimo. Además, aunque un estímulo ligeramente más potente puede producir
de la radiación electromagnética empleada en la clínica pueden estar en el rango IR, efectos mayores, a partir de cierto nivel los estímulos más potentes tendrán un efecto
de luz visible, UV, de onda corta o de microondas. La radiación IR lejana, próxima al progresivamente menos positivo y los niveles muy altos pueden ser inhibidores. Por
rango de microondas, produce calentamiento superficial y puede usarse para los ejemplo, un grado bajo de estrés mecánico en la infancia promueve un crecimiento
mismos fines que otros agentes de calentamiento superficial. Tiene como ventaja normal del hueso, mientras que si es excesivo o insuficiente puede provocar
sobre los agentes anteriores la falta de necesidad de un contacto directo con el fracturas o un crecimiento anormal. Sucede algo parecido con algunos tipos de
cuerpo. La radiación UV produce eritema y bronceado de la piel, así como hiperplasia radiación electromagnética, como la diatermia o la luz láser, aunque una dosis muy
epidérmica, y es esencial para la síntesis de vitamina D. Se usa principalmente para baja no produce efecto, la dosis óptima para lograr un efecto fisiológico deseado
el tratamiento de la psoriasis y de otros trastornos cutáneos. La energía de onda puede ser menor que la que produce calor. Una dosis excesiva puede dañar el tejido.
corta y de microondas puede usarse para calentar tejidos profundos y, cuando se INTRODUCCIÓN A LOS LÁSERES
aplica con intensidad de promedio bajo usando una señal pulsada, puede disminuir Y A LA LUZ
el dolor y el edema y facilitar la cicatrización tisular por mecanismos no térmicos. Los La luz es la energía electromagnética en o cerca del rango visible del espectro
láseres de baja intensidad y otras fuentes de luz en el rango visible y casi IR se usan electromagnético. La mayoría de la luz es policromática, formada por luz con
por lo general para favorecer la cicatrización tisular y controlar el dolor y la distintas longitudes de onda dentro de un rango amplio o estrecho. La luz láser
inflamación por mecanismos no térmicos. (acrónimo de light amplification by stimulated emission of radiation) es también
HISTORIA DE LA RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA energía electromagnética en o cerca del rango visible del espectro electromagnético.
Los agentes electromagnéticos han tenido distinta aceptación como medios La luz láser difiere de otras formas de luz en que es monocromática (formada por luz
terapéuticos en diferentes épocas. Hasta hace poco, los fisioterapeutas usaban poco de una sola longitud de onda [fig. 15-4]), coherente (es decir, en fase [fig. 15-5])
la mayoría de los agentes electromagnéticos. No obstante, desde 2002, cuando la y direccional (fig. 15-6).
Food and Drug Administration (FDA) aprobó la utilización de un aparato de láser para BREVE HISTORIA DE LOS LÁSERES Y LA LUZ
el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, el uso de láseres y otros tipos Como ya se ha comentado en este capítulo, los primeros registros sobre el uso de
de fototerapia ha ganado en popularidad. La luz solar fue la primera terapia con la luz con fines clínicos implicaban al uso de luz solar. La fototerapia logró aceptación
energía electromagnética. Como ya hemos señalado, la luz solar contiene radiación en la era moderna con la llegada del láser y de los diodos emisores de luz (LED). La
electromagnética en el rango UV, visible e IR del espectro. Los hombres historia del láser comienza en 1916, cuando Albert Einstein introdujo el concepto de
prehistóricos creían que la luz solar ahuyentaba a los espíritus malignos que emisión estimulada y propuso que sería posible fabricar un amplificador de luz
causaban las enfermedades. Los griegos veneraban a Helios, su dios de la luz, potente. Mejoró una teoría estadística fundamental del calor que predecía que
del sol y de la curación. De este dios deriva el término para el tratamiento con luz cuando la luz atraviesa una sustancia puede estimular la emisión de más luz. Este
solar, o helioterapia. Aunque resulta difícil juzgar el objetivo y la eficacia real de la efecto es el elemento clave del láser moderno. Einstein centró su interés en otros
helioterapia, tal como recomendaban los griegos y los romanos en la asuntos y hasta 1954 no se fabricó el primer aparato de emisión estimulada. En
antigüedad, sus médicos más sobresalientes, Celso y Galeno, recomendaban baños 1954, Arthur Schawlow y Charles Townes, de la Universidad de Columbia de Nueva
de sol para muchos trastornos, como convulsiones, artritis y asma, así como para York, y Nicolai Basov y Alexander Prochorov, del Instituto Lebedev de Moscú,
prevenir una amplia gama de problemas y enfermedades. ganadores del premio Nobel de física, fabricaron simultáneamente el primer aparato
de emisión estimulada o máser. Este aparato usaba gas amoníaco como medio para
producir una emisión estimulada de radiación en el rango de frecuencia de las xtremos especulares es posible prepararlo para producir luz láser monocromática.
microondas. Poco después, en 1960, Theodore Maiman fabricó el primer láser de Los fotodiodos ofrecen la ventaja de ser pequeños, resistentes y relativamente
rubí. Este láser emitía luz roja con una longitud de onda de 694 nm. Más adelante, baratos. Estos fotodiodos pueden ser diodos láser, LED o SLD.
n ese mismo año, Ali Javan inventó el primer láser de gas, el láser helio-neón (He- Apunte clínico
Ne). También emitía luz roja, pero con una longitud de onda de 632,8 nm. La Los fotodiodos pueden ser diodos láser, LED o SLD. Todos estos diodos son
tecnología láser evolucionó con rapidez en los siguientes años con diferentes medios pequeños, resistentes y relativamente baratos. Los diodos láser producen luz
para producir luz láser de diferentes colores y longitudes de onda y con distintas monocromática, coherente y direccional que proporciona luz de alta intensidad en
potencias. Los láseres de alta potencia se adoptaron de inmediato para numerosas un área. Los LED producen luz de baja intensidad que puede parecer de un solo
aplicaciones médicas. Los primeros en emplear los láseres en medicina fueron los color, pero que no es coherente ni monocromática. La luz LED tampoco es
oftalmólogos para «soldar» las retinas desprendidas, y en la actualidad los usan para direccional y se dispersa ampliamente. Los aplicadores de luz terapéutica LED son
muchas otras aplicaciones, al igual que los cirujanos cuando se precisa un corte y por lo general matrices con muchos LED (>30), de modo que cada LED tiene una
una coagulación muy precisos, y los dermatólogos para tratar lesiones vasculares. potencia de emisión baja. La baja potencia de los LED aumenta el tiempo de
Los láseres «calientes» de alta intensidad usados en cirugía calientan y pueden aplicación necesario cuando se usan terapéuticamente, aunque el elevado
destruir el tejido. La luz láser tiene un haz estrecho y es absorbida de forma selectiva número de diodos y su divergencia permiten aplicar la energía en un área amplia.
por los cromóforos, por lo que sólo genera calor y destruye el tejido directamente Los SLD producen luz de alta intensidad casi monocromática que no es coherente y
bajo el haz sin dañar los tejidos colindantes8. Los láseres calientes tienen numerosas con escasa dispersión, pero menos que la luz producida por un LED (fig. 15-11). Por
ventajas sobre otros dispositivos quirúrgicos tradicionales: el haz es estéril, permite eso los SLD requieren un tiempo d aplicación más breve que los LED y emiten la
un control fino, coagula y corta y produce menos fibrosis. Los láseres calientes no energía en un área más amplia que los diodos láser. Muchos aplicadores
se usan en rehabilitación porque destruyen el tejido. A finales de los años sesenta y compuestos contienen pocos diodos láser, SLD y LED juntos. Los aplicadores
comienzos de los setenta del siglo xx, Endre Mester comenzó a explorar las posibles compuestos contienen por lo general de 10 a 20 diodos.
aplicaciones clínicas de los efectos no térmicos de la luz láser en el tejido. Observó Longitud de onda
que la radiación de bajo nivel con el láser He-Ne estimulaba la cicatrización tisular9- La longitud de onda de la luz afecta sobre todo a la profundidad de penetración e
12. Basándose en los trabajos iniciales de Mester, otros expertos comenzaron a influye en la naturaleza de los efectos celulares de la luz4. La luz con longitudes de
estudiar los efectos de la radiación láser de bajo nivel, sobre todo del láser He-Ne onda entre 600 y 1.300 nm, roja o IR, tiene la profundidad de penetración óptima en
que fue empleado en Europa del este y en Asia como tratamiento de elección para el tejido humano y por tanto es la que se usa con más frecuencia para tratar a los
una amplia gama de trastornos. Los láseres con tubo de gas He-Ne tuvieron una pacientes14,15. La luz con una longitud de onda en el extremo superior y una
aceptación limitada en Occidente por su coste, tamaño, fragilidad y la escasa certeza frecuencia en el extremo inferior de este rango penetra a más profundidad, mientras
sobre su eficacia. Sin embargo, a finales de los años ochenta, con la llegada de los que la luz con una longitud de onda más corta y una frecuencia más alta penetra a
fotodiodos basados en la tecnología de semiconductores relativamente baratos y menor profundidad. La luz IR penetra de 2 a 4 cm en las partes blandas, mientras
la acumulación de indicios favorables en estudios de investigación, la terapia láser que la luz roja penetra sólo unos milímetros, justo a través y bajo la piel. La luz puede
de baja intensidad y más tarde otras formas de fototerapia, como el tratamiento con producir también efectos fisiológicos más allá de su profundidad de penetración,
luz de los LED y después de los diodos supraluminosos (SLD), comenzaron a ganar porque la energía puede provocar reacciones químicas que median procesos
aceptación en Occidente y fueron ampliamente investigados13. La FDA limitó el uso alejados del lugar de aplicación.
clínico de los láseres de baja intensidad en Estados Unidos al ámbito de la Potencia y densidad de potencia
investigación debido a que la información era contradictoria y limitada. En junio de La intensidad de la luz puede expresarse en términos de potencia, en vatios o
2002 aprobó un aparato láser para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. milivatios, o de densidad de potencia, en milivatios por centímetro cuadrado
Desde entonces los aparatos láser han recibido la aprobación de la FDA para el (mW/cm2). La potencia es la tasa de flujo de energía y la densidad de potencia es la
tratamiento del dolor de cabeza, cuello y rodilla y del linfedema posmastectomía, cantidad de potencia por unidad de área. Los aplicadores láser y de otro tipo de
y muchos otros aparatos de fototerapia con emisión infrarroja han sido introducidos fototerapia tienen en general una potencia fija, aunque en algunos casos puede
en el mercado estadounidense y han recibido la aprobación de la FDA como reducirse pulsando la emisión. Las pruebas sugieren que la luz pulsada puede tener
aparatos de calentamiento basándose en los efectos conocidos de las lámparas IR. efectos diferentes de los de la luz de onda continua, aunque es necesario seguir
El mercado estadounidense de terapia con luz láser está evolucionando con rapidez investigando para definir estos efectos para cuadros patológicos y estructuras de
en este momento, con un cambio constante de aparatos y propiedades disponibles. pulso distintas18. Los láseres se dividen en cuatro clases según sus rangos de
En general, estos aparatos contienen una o más sondas (aplicadores), cada una con potencia, porque los de alta intensidad pueden tener efectos perjudiciales (tabla 15-
uno o más diodos. Los diodos pueden ser LED, SLD o diodos láser, que producen 1). La potencia de la mayoría de los diodos láser con fines terapéuticos está entre 5
luz en el rango visible o IR del espectro electromagnético. Los aplicadores con más y 500 mW, por lo que corresponden a la clase 3B.
de un diodo, denominados en general sondas compuestas, contienen habitualmente Apunte clínico
distintos diodos con diferentes longitudes de onda y potencia. La mayoría de los diodos láser con fines terapéuticos tienen una potencia entre 5 y
PROPIEDADES FÍSICAS 500 mW. Cuando un aplicador láser o de fototerapia contiene varios diodos, la
DE LOS LÁSERES Y LA LUZ potencia del aplicador es igual a la suma de la potencia de todos sus diodos y la
La luz es una energía electromagnética en o cerca del rango visible del espectro. La densidad de potencia es igual a la potencia total dividida por el área total. Los
luz de cualquier fuente, excepto la luz láser, contiene diferentes longitudes de onda. aplicadores de luz con densidad de potencia alta tienen la ventaja de que emplean
La luz blanca está formada por una combinación de frecuencias de onda de luz a menos tiempo para aplicar una cantidad de energía determinada. No sabemos si
través de todo el rango visible del espectro. La luz solar contiene luz visible, así como los efectos clínicos son los mismos con aplicaciones más prolongadas de luz de baja
longitudes de onda menores de luz en la zona UV del espectro y longitudes de onda potencia que con la aplicación de la misma cantidad de energía en un período más
mayores en el rango IR del espectro. La luz que para el ojo humano es de un color, breve con una fuente de luz de potencia alta. Se ha investigado más el uso de láseres
pero no la luz láser, comprende ondas de luz con un estrecho rango de longitudes de potencia baja que el de los nuevos láseres o SLD de potencia más alta, porque
de onda y la mayoría de la energía de luz está alrededor de una longitud de onda comenzaron a usarse antes. No obstante, algunos estudios han puesto de manifiesto
determinada. Los láseres producen luz coherente con tan sólo una longitud de onda. que los efectos del láser son más intensos con dosis altas de baja duración que con
Las fuentes de luz usadas para tratamiento emiten por lo general luz en rangos dosis bajas de gran duración aplicando la misma cantidad total de energía19.
estrechos del rango visible o casi visible del espectro. Energía y densidad de energía
Fuentes de luz La energía es la potencia multiplicada por el tiempo de aplicación y se mide en julios:
La luz puede producirse por emisión a partir de un tubo de vidrio lleno de gas o un Energía ( J) = potencia (W) × tiempo (s) La densidad de energía, o fluencia, es la
fotodiodo, de modo que los tubos son el tipo de aparato más antiguo. La luz de cantidad de potencia por unidad de área. La densidad de energía se mide en julios
longitudes de onda mixta emitida de modo espontáneo, como la luz de una bombilla por centímetro cuadrado (J/cm2) y es la medida de la dosis terapéutica preferida por
casera, se genera al aplicar energía en forma de electricidad a las moléculas de un la mayoría de los expertos e investigadores en este campo. Esta medida tiene en
gas contenido. La electricidad desplaza los electrones en estas moléculas a un nivel cuenta la potencia, la duración del tratamiento y el área de aplicación. Densidad de
energético superior y cuando los electrones retornan a su nivel original emiten energía ( J/cm ) = energía (J) área de irradiación (cm ). La mayoría de los aparatos
fotones de luz de distintas frecuencias según el nivel de retorno (fig. 15-7). Los de láser y fototerapia permiten seleccionar la energía o la densidad de energía. Al
aparatos de láser clínicos originales empleaban la tecnología del tubo de vacío usar un aparato de terapia con luz láser no suele ser necesario seleccionar el tiempo
similar a la bombilla de luz de un tubo fluorescente para producir luz láser coherente (duración) de tratamiento, porque la energía (julios) abarca al tiempo (vatios ×
monocromática. Con este tipo de láser también se aplica energía en forma de segundos).
electricidad a las moléculas de un gas encerrado. Sin embargo, en este caso sólo Apunte clínico
pueden usarse ciertos gases y el gas está encerrado en un tubo con extremos La densidad de energía es la medida de la dosis terapéutica de láser y fototerapia
especulares. Un extremo del tubo es especular y el otro semiespecular. Al aplicar usada con más frecuencia y la mayoría de estos aparatos permiten seleccionar la
electricidad al gas, los electrones saltan a un nivel energético superior. Cuando estos energía o la densidad de energía.
electrones retornan, producen fotones que son reflejados por los extremos EFECTOS DE LOS LÁSERES Y LA LUZ
especulares del tubo. Conforme los fotones se desplazan atrás y adelante desde un Los láseres de baja intensidad y otras formas de luz han sido estudiados y
extremo en espejo del tubo al otro, cada átomo excitado que se encuentra libera dos recomendados para rehabilitación porque hay indicios firmes de que este tipo de
fotones idénticos. Después, estos dos fotones pueden desplazarse atrás y adelante energía electromagnética puede ser biomoduladora y facilita la cicatrización20,21.
y encontrar dos átomos excitados más, provocando la liberación de cuatro fotones Los efectos clínicos de la luz parecen estar relacionados con el efecto directo de la
idénticos. Finalmente, muchos fotones idénticos se desplazan atrás y adelante entre energía luminosa, fotones, sobre los cromóforos intracelulares en muchos tipos de
los extremos en espejo del tubo, estimulando la emisión de más fotones idénticos. células diferentes4,22,23. Un cromóforo es la parte de una molécula que absorbe
Cuando el número de fotones idénticos es suficiente, esta luz potente, que es luz y confiere color y puede ser estimulada con energía luminosa para activar
coherente y de una sola frecuencia, escapa por el extremo semiespecular del tubo reacciones químicas. Para producir un efecto, los fotones de luz deben ser
en forma de luz láser direccional coherente monocromática (fig. 15-8). En la absorbidos por una célula diana para promover una cascada de fenómenos
actualidad, las fuentes de luz terapéutica emplean por lo general fotodiodos en lugar bioquímicos que afecta a la función del tejido. Se sabe que la luz tiene un amplio
de tubos de vidrio (fig. 15-9). Los fotodiodos están formados por dos capas de abanico de efectos a nivel celular y subcelular, como estimular la producción de
semiconductor, una capa con material tipo P con más cargas ositivas y la otra con ATP24 y ARN, alterar la síntesis de citocinas implicadas en la inflamación e iniciar
material tipo N con más cargas negativas. Cuando los electrones caen desde el tipo reacciones en la membrana celular al modificar los canales de calcio25 y la
N al tipo P emiten fotones de distintas frecuencias (fig. 15-10). Si el diodo tiene comunicación intercelular26,27.
Apunte clínico Este campo de investigación estaba basado en los primeros hallazgos de Mester de
La luz puede estimular la producción de ATP y ARN en el interior de las células. que la radiación láser de baja intensidad acelera la cicatrización de la herida10.
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN mDE TRIFOSFATO DE ADENOSINA Aunque muchos estudios avalan la eficacia de esta intervención9- 12,25,82-89, otros
La función principal de las mitocondrias, la central energética de las células, es no han observado una mejoría de la cicatrización de la herida con la luz
generar ATP que después puede usarse como fuente de energía para todas las láser81,83,90-92. Por esta razón, distintos grupos de investigadores han intentado
reacciones celulares. La generación de ATP es un proceso escalonado que tiene analizar la información global mediante metaanálisis. Los primeros metaanálisis
lugar en la membrana mitocondrial interna. La luz láser roja (632,8 nm)28 y la LED publicados en 1999103 y 200099 de los estudios sobre los efectos de la terapia láser
(670 nm)29 mejoran la función mitocondrial y aumentan su producción de ATP hasta de baja intensidad (TLBI) en la cicatrización de úlceras venosas en la pierna no
un 70%. Parece que la luz consigue este aumento de producción de ATP hallaron indicios de un efecto beneficioso asociado a esta aplicación específica de
aumentando la producción de citocromo oxidasa y facilitando la transferencia de la terapia láser, aunque en un estudio a pequeña escala se señalaba que una
electrones por la citocromo-C-oxidasa (fig. 15-12)28,30-32. Este efecto puede estar combinación de luz IR y láser He-Ne roja podría tener un efecto favorable. Desde
mediado en parte por la captación celular o mitocondrial de calcio25,33. Parece que entonces, tres metaanálisis más recientes, dos publicados en 2004100,101 y otro en
el aumento de la producción de ATP promovido por la luz láser y de otro tipo es el 2009102, en los que se incluían 23 y 34 estudios observaron efectos favorables
contribuyente principal de muchos de los beneficios clínicos de la terapia láser y la notables (d de Cohen= +1,81 y +2,22) de la terapia láser en la reparación tisular. La
fototerapia, sobre todo la estimulación de la cicatrización tisular24. Además, este terapia láser se asociaba a un aumento de la síntesis de colágeno, de la velocidad
efecto explicaría la reducción de la fatiga de la contracción muscular estimulada de cicatrización y del cierre de la herida, de la resistencia a la tracción, de la fuerza
eléctricamente lograda con la irradiación láser34. de tracción, del número de mastocitos degranulados y un menor tiempo hasta la
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN ,DE COLÁGENO cicatrización de la herida. Según esta gran cantidad de indicios, parece que la terapia
La terapia láser y la fototerapia parecen mejorar la cicatrización tisular al promover con láser puede favorecer la reparación tisular. No obstante, la mayoría de los
la producción de colágeno, así como la producción de ARNm que codifica estudios publicados son de pésima calidad, carecen de controles adecuados y
procolágeno. Se ha demostrado que la luz láser roja aumenta la síntesis de difieren en los parámetros terapéuticos, o bien los emplean de forma inadecuada. La
colágeno34-37 y la producción de ARNm38, y multiplica por tres o más la producción limitación de los datos disponibles de estudios clínicos en el ser humano limita la
de procolágeno37. calidad de la recomendación de la terapia con láser y fototerapia, y limita la
MODULACIÓN DE LA INFLAMACIÓN posibilidad de establecer directrices clínicas claras para la aplicación de estos
La radiación láser puede modular la inflamación y se asocia a un aumento de la medios terapéuticos para el tratamiento de las heridas. Aunque la mayoría de las
concentración de prostaglandina-F2a (PGF2a)39,40, interleucina 1a (IL-1a) e publicaciones sobre cicatrización tisular se han centrado en los efectos de la terapia
interleucina 8 (IL-8)41, y a un descenso de la concentración de PGE2 38-40 y del láser y la fototerapia sobre la cicatrización de partes blandas en general, como las
factor de necrosis tumoral a (TNF-a)42. Es probable que los cambios en el equilibrio úlceras por presión o en las incisiones quirúrgicas, algunos estudios han analizado
de las prostaglandinas aumenten el flujo sanguíneo. Se ha demostrado que la los efectos sobre la cicatrización de tejidos específicos como tendones104-108,
estimulación de la liberación de IL-1a e IL-8 provoca migración y proliferación e los ligamentos107 o hueso108-113. Los escasos estudios sobre cicatrización del tendón
queratinocitos41. También hay indicios de que la radiación láser rojo (He-Ne) activa y el ligamento obtienen en todos los casos resultados favorables. Sin embargo, los
los linfocitos B y T43 y aumenta su capacidad de unión a las bacterias44, y que la estudios sobre la consolidación de una fractura han obtenido resultado
luz láser promueve la degranulación de los mastocitos45,46 y la síntesis y liberación contradictorios; en algunos se ha mencionado la aceleración de la consolidación de
de mediadores químicos de proliferación de los fibroblastos por los la fractura o de los procesos fisiológicos asociados a la fractura108-110, mientras
macrófagos47,48. La luz láser y LED en el rango de longitud de onda rojo a IR puede que en otros no se han observado efectos, o incluso signos de retraso de la
estimular también la proliferación de distintas células implicadas en la cicatrización osificación tras la irradiación láser111,112. Un estudio en el que se comparaban los
tisular como fibroblastos49-51, queratinocitos52 y células endoteliales53. efectos de la terapia láser con los de los ultrasonidos de baja intensidad en la
INHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO BACTERIANO consolidación de las fracturas reveló que ambos tienen la misma eficacia y que la
La luz láser también puede inhibir el crecimiento bacteriano. Un estudio publicado combinación de los dos no es más eficaz que cada uno por separado113. Parece
en 1999 señalaba que la luz láser roja (632,8 o 670 nm) tiene un efecto bactericida que el láser de baja intensidad acelera la consolidación ósea al aumentar la
dependiente de la dosis en Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa velocidad de absorción del hematoma, la remodelación ósea, la formación de vasos
fotosensibilizados54. En un estudio más reciente sobre los efectos de diferentes sanguíneos y la acumulación de calcio, así como mediante estimulación de la
longitudes de onda de la luz láser sobre el crecimiento bacteriano se observó que la actividad de macrófagos, fibroblastos y condrocitos90, y aumento del número de
radiación láser 630 nm a 1-20 J/cm2 era más eficaz que la luz láser de 660, 810 o osteoblastos y del volumen de osteoide113 y la cantidad de calcio intracelular en las
905 nm para inhibir el crecimiento de S. aureus, P. aeruginosa y Escherichia coli55. células osteoblásticas114. Aunque se desconocen los parámetros terapéuticos
Además, dos estudios recientes observaron que la luz azul de longitud de onda más idóneos para favorecer la cicatrización tisular, hasta ahora ha resultado más
corta (405 nm o 405 nm combinada con 470 nm) también tiene un efecto bactericida eficaz101,115 la luz roja o IR con una densidad energética entre 5 y 24 J/cm2. Hay
dependiente de la dosis sobre P. aeuruginosa y S. aureus cuando se usaban dosis indicios de que una dosis demasiado alta o demasiado baja puede ser ineficaz y una
de 10-20 J/cm2, con una reducción de las colonias bacterianas del 62% al 95%56,57. dosis por encima de 16-20 J/m2 puede incluso inhibir la cicatrización tisular116-118.
No obstante, en un estudio se demostró que ciertas dosis y frecuencias de pulso de Por tanto, las recomendaciones vigentes sugieren usar 4-16 J/cm2 en la mayoría de
la radiación láser con longitud de onda IR (810 nm) puede fomentar el crecimiento las aplicaciones para cicatrización de heridas, comenzando por el extremo inferior
bacteriano58. A la vista de los resultados globales de la investigación sobre los de este rango y progresando en sentido ascendente según la tolerancia. La adición
efectos de la luz láser en el crecimiento bacteriano parece que la luz inhibe, por lo de luz de longitud de onda más corta, en el rango azul a rojo, puede aportar
general, dicho crecimiento y que las longitudes de onda más eficaces son las de 670 beneficios adicionales en zonas abiertas infectadas o colonizadas por bacterias
a 405 nm (rojo visible a azul). Sólo se ha estudiado este efecto en longitudes de onda aerobias.
por encima, pero no por debajo de este rango. ARTRITIS Y ARTROSIS
FAVORECE LA VASODILATACIÓN Se han publicado varios estudios sobre la aplicación de la terapia con láser y
Algunos expertos indican también que la luz láser puede inducir vasodilatación, fototerapia para el tratamiento del dolor y la disfunción asociados a la artritis. En
sobre todo de la microcirculación21,59. Este efecto puede estar mediado por la algunos de estos estudios se ha observado que la terapia láser puede beneficiar a
liberación de óxido nítrico preformado que aumenta por la radiación con luz roja60. los pacientes con artritis al aumentar la potencia de prensión y la flexibilidad de la
Esta vasodilatación podría acelerar la cicatrización tisular al aumentar la mano, y disminuir el dolor y el edema en pacientes con artritis reumatoide (AR),
disponibilidad de oxígeno y otros nutrientes y al acelerar la eliminación de productos disminuir el dolor y aumentar la potencia de prensión en pacientes con artrosis en
de desecho de la región irradiada. las manos, y disminuir el dolor y mejorar la función en pacientes con artrosis
ALTERACIÓN DE LA VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN Y DE LA REGENERACIÓN cervical95,119-123. No obstante, algunos estudios comparativos con ocultación de
NERVIOSA tratamiento con láser para AR124 y artrosis125,126 señalan que esta intervención
Algunos estudios han observado un aumento de la velocidad de conducción en los no mejoraba el dolor ni la función en los pacientes estudiados. Los metaanálisis y
nervios periféricos, un incremento de la frecuencia de los potenciales de acción, un revisiones de estudios sobre los efectos de la terapia láser en el dolor, la fuerza, la
descenso de las latencias sensitivas distales, una aceleración de la regeneración flexibilidad y la función de pacientes con AR y artrosis concluyen que hay suficiente
nerviosa y una reducción de la fibrosis nerviosa en respuesta a la estimulación láser, certeza para recomendar esta terapia para alivio a corto plazo (hasta 4 semanas) del
todo lo cual indica un aumento de la activación del tejido nervioso por la luz dolor y la rigidez matutina en la AR, aunque en la artrosis los resultados son
láser38,61-68. Este efecto es más pronunciado con la luz láser roja que con la azul contradictorios, ya que sólo 5 de los 8 estudios incluidos detectan algún
o IR38. Estos efectos positivos aparecen como respuesta a la radiación láser sobre beneficio127-130. Los diferentes resultados pueden ser consecuencia de distintas
una zona de compresión nerviosa y aumentan al irradiar los segmentos medulares dosis láser, diferencias en los métodos de aplicación o diferencias en la
correspondientes69,70. Además, la radiación láser induce brotes y crecimiento histopatología de la AR y artrosis. La mejoría de la artritis puede ser consecuencia
axonal en nervios en cultivo71, así como en la corteza cerebral in vitro72. Al igual de una reducción de la inflamación causada por los cambios de actividad de los
que en otros campos experimentales con el láser y la luz, los hallazgos publicados mediadores inflamatorios42,131 o por disminución del dolor causado por cambios
son contradictorios. Algunos estudios han observado que la luz láser disminuye la en la conducción o activación nerviosa. No se han definido los parámetros
velocidad de conducción nerviosa y aumenta la latencia de conducción distal73-75, terapéuticos idóneos debido a su amplia variabilidad entre los diferentes estudios.
lo que indica un descenso de la activación del tejido nervioso; en otros estudios no En general, son más eficaces una longitud de onda más corta, una duración más
se han observado cambios en la conducción nerviosa en respuesta a la radiación prolongada y la aplicación tanto al nervio como a la articulación.
láser76-80. Dados los datos disponibles en la actualidad, es necesario ampliar la LINFEDEMA
investigación para aclarar los efectos de los láseres y la luz en la conducción En una serie de estudios se han evaluado los efectos que tiene la terapia láser y la
nerviosa y para determinar los parámetros específicos necesarios para lograr estos fototerapia en el linfedema posmastectomía132- 135. Basándose en los hallazgos
efectos. del primero de estos estudios132, la FDA ha aprobado un aparato láser (LTU-904,
INDICACIONES CLÍNICAS PARA RianCorp, Richmond, Australia del Sur) como parte del tratamiento del linfedema
EL USO DE LOS LÁSERES Y LA LUZ posmastectomía. Este aparato destaca por tener una longitud de onda de 904 nm
CICATRIZACIÓN TISULAR: (en el rango IR), una potencia máxima de pulso de 5 W y una potencia media fija de
PARTES BLANDAS Y HUESO 5 mW. En este estudio aplicaron el tratamiento láser a 1,5 J/cm2 (300 mJ/0,2 cm2
Se han publicado numerosos estudios9-12,25,81-94, artículos de revisión95-98 y por punto en 17 puntos para un total de 5,1 J) en la región de la axila tres veces por
metaanálisis99-103 sobre la terapia con luz y láser de baja intensidad para favorecer semana durante uno de dos ciclos de 3 semanas cada uno. Aunque no se apreciaba
la cicatrización de heridas agudas y crónicas en el ser humano y en los animales.
una mejoría significativa inmediatamente después de cualquiera de estos de onda que bloquean. Los profesionales deben recordar también que a mayor
tratamientos, la media del volumen de la extremidad disminuyó de modo significativo densidad óptica mayor atenuación de la luz. Además, las gafas protectoras
entre 1 y 3 meses después de dos ciclos terapéuticos (pero no con uno). adecuadas para una longitud de onda pueden ser inadecuadas para otra longitud de
Aproximadamente un tercio de las 37 pacientes tratadas lograron una reducción onda. Hay que prestar atención especial a los láseres IR porque la radiación que
clínicamente relevante (>200 ml) del volumen de la extremidad 2 a 3 meses después producen es invisible, pero puede dañar fácilmente la retina. El haz del láser no debe
del tratamiento láser. En un segundo estudio133 a menor escala con 8 mujeres dirigirse nunca a los ojos y no se debe mirar directamente a lo largo del eje del haz
pacientes se comprobó que las que completaban 22 semanas de tratamiento con de luz láser. Esta contraindicación no es aplicable a las fuentes de luz no láser,
láser IR a 890 nm y 1,5 J/cm2 en el brazo y axila lograban una reducción del como SLD y LED. Los láseres pueden dañar el ojo, sobre todo la retina, porque la
perímetro del brazo y del dolor más pronunciada que los pacientes con placebo. En luz es direccional y por tanto está muy concentrada en una zona. Por el contrario,
otro estudio se observaba que la terapia con láser se asociaba a una disminución otras fuentes de luz son divergentes y dispersan la energía luminosa, de modo que
mayor y más mantenida del volumen de la extremidad, aunque con un grado de dolor la energía de luz concentrada no alcanza el ojo.
parecido, cuando se comparaba con el tratamiento mediante compresión Cáncer
neumática134. En un estudio de 2011 en 17 mujeres con linfedema posmastectomía La terapia con láser y la fototerapia tiene diversos efectos fisiológicos y celulares,
se observó que cuando se añadían dos ciclos de tratamiento con láser se lograban como aumento del flujo sanguíneo y la producción celular de energía. Estos efectos
beneficios adicionales significativos sobre la terapia convencional, como una pueden acelerar el ritmo de crecimiento o la formación de metástasis del tejido
disminución del volumen de la extremidad, menos dolor y mayor movilidad135. En canceroso. Como es posible que el paciente sepa o no que tiene cáncer o tenga
una revisión sistemática de 2007 de terapias frecuentes para el linfedema se llegaba problemas para hablar sobre esto directamente, el profesional debe comprobar antes
a la conclusión de que, en general, terapias más intensivas basadas en profesionales la historia clínica para descartar un diagnóstico de cáncer. ■■Preguntar al paciente
sanitarios, como la terapia con láser, la terapia física compleja, el drenaje linfático • ¿Le trata el médico por algún problema de salud importante? Si es así, ¿cuál es el
manual y la compresión neumática son más eficaces que los planteamientos problema? • ¿Ha presentado recientemente pérdida o ganancia de peso
promovidos por la propia paciente como el ejercicio, la elevación de la extremidad y inexplicada? • ¿Tiene un dolor continuo que no cambia? • Si el paciente ha
las prendas compresivas136. Basándose en estos estudios, se recomienda que el presentado cambios de peso recientes inexplicables o sufre un dolor constante que
tratamiento láser para el linfedema emplee una densidad de energía alrededor de no cambia, conviene retrasar la terapia láser o la fototerapia hasta que el médico
1,5 J/cm2 en un área total de 3 cm2 tres veces por semana durante 3 semanas en haga una evaluación diagnóstica para descartar la existencia de cáncer. Si se sabe
uno o dos ciclos. que el paciente tiene cáncer hay que preguntar lo siguiente. • ¿Sabe si tiene un tumor
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS en esta región? No debe aplicarse terapia láser o fototerapia en la región donde hay
Varios estudios han intentado determinar el efecto de la irradiación láser en la o es probable que haya un cáncer.
conducción, regeneración y función nerviosa. La primera aprobación de la FDA para En los 4-6 meses siguientes a la radioterapia
la terapia láser estaba basada en un estudio de 1995 con terapia láser IR (830 nm) Se recomienda no aplicar terapia láser o fototerapia en las zonas expuestas
en 100 empleados de la General Motors con síndrome del túnel carpiano66. Este recientemente a radioterapia, porque la radioterapia aumenta la sensibilidad del
estudio comparativo aleatorizado doble ciego comparaba el efecto de la fisioterapia tejido al cáncer y a las quemaduras. ■■Preguntar al paciente • ¿Le han aplicado
combinada con láser con la fisioterapia sola como tratamiento del síndrome del túnel recientemente radioterapia en esta región (en la región para la que se está
carpiano. La fuerza de prensión y de la pinza, el arco de movilidad (ADM) en considerando el tratamiento)? Si el paciente ha recibido hace poco tiempo
desviación radial, la velocidad de conducción motora del nervio mediano en la radioterapia en dicha región no debe aplicarse terapia láser o fototerapia.
muñeca y la incidencia de vuelta al trabajo eran significativamente mejores en el Sobre regiones con hemorragia
grupo tratado con láser que en el grupo de control. El protocolo terapéutico consistía La terapia con láser y la fototerapia están contraindicadas en las regiones
en aplicar 3 J (90 mW durante 33 segundos) durante el tratamiento en 5 semanas. hemorrágicas porque pueden producir vasodilatación y aumentar el sangrado.
Una revisión reciente de siete estudios de terapia láser o fototerapia para el ■■Valorar • Comprobar la presencia de signos de hemorragia, como la existencia de
tratamiento del síndrome del túnel carpiano detectó dos estudios comparativos y tres sangre en una herida o el empeoramiento de una equimosis reciente. No debe
estudios con protocolo abierto que indicaban que el láser era más eficaz que el aplicarse terapia con láser ni fototerapia en una región sangrante.
placebo, aunque otros dos estudios no encontraban el mismo beneficio. Los estudios Sobre el tiroides u otras glándulas endocrinas
que hallaron beneficio utilizaban láser más intenso (>9 J o 32 J/cm2) que los que no Algunos estudios han revelado que la aplicación de terapia con láser y fototerapia
lo hallaron (1,8 J o 6 J/cm2). El láser se aplicaba a la zona del túnel del carpo o en la región de la glándula tiroides puede alterar las concentraciones de hormonas
proximalmente hasta la zona del cuerpo de la célula nerviosa en el cuello. También tiroideas en animales157. Por esta razón debe evitarse la irradiación dela región
se ha investigado la terapia láser como tratamiento de otros trastornos neurológicos. próxima a la glándula tiroides (zona anterior media del cuello). La terapia con láser
Varios estudios han analizado el efecto de la terapia láser y la fototerapia en la y la fototerapia pueden provocar también cambios en las concentraciones séricas de
neuropatía periférica diabética, y estos estudios están en curso137,138. En general, hormona luteinizante (LH), hormona estimulante de los folículos (FSH), hormona
estos estudios han observado que la luz IR puede ayudar a reducir el dolor asociado adrenocorticotropa (ACTH), prolactina, testosterona, cortisol y aldosterona.
a este cuadro. La irradiación IR139 y roja140 es más eficaz también que el placebo PRECAUCIONES PARA EL USO DE LOS LÁSERES Y LA LUZ
para mitigar el dolor asociado a la neuralgia postherpética y en estudios preliminares PRECAUCIONESpara el uso de los láseres y la luz158,159
se ha observado un mejor resultado funcional tras el ictus al aplicar terapia láser IR • Región lumbar o abdomen durante el embarazo • Placas epifisarias en la infancia
a la cabeza en las 24 horas siguientes al inicio del ictus141. Hay estudios en curso • Deterioro de la sensibilidad • Deterioro del estado mental • Fotofobia o sensibilidad
sobre el láser en todos estos trastornos. anormalmente alta a la luz • Pretratamiento con uno o más fotosensibilizadores
TRATAMIENTO DEL DOLOR Región lumbar o abdomen durante el embarazo
Muchos estudios han observado que la terapia láser y la fototerapia pueden reducir Se recomienda evitar la terapia láser y la fototerapia en el abdomen o región lumbar
el dolor y la discapacidad asociados a una amplia variedad de trastornos durante el embarazo, porque se desconocen sus efectos sobre el desarrollo fetal y
osteomusculares distintos de la artritis/artrosis y la neuropatía142, como la la fertilidad. ■■Preguntar a la paciente • ¿Está embarazada? • ¿Cree que puede
epicondilitis lateral143-145, la lumbalgia y la cervicalgia crónica146- 148, los puntos estar embarazada? • ¿Está intentando quedarse embarazada? Si la paciente está o
gatillo149,150 y las mialgias de inicio tardío151. Los efectos de la luz láser en el puede estar embarazada no debe aplicarse terapia con luz láser en el abdomen ni
dolor pueden estar mediados por sus efectos sobre la inflamación131, la en la región lumbar.
cicatrización tisular, la conducción nerviosa o la liberación o el metabolismo de Placas epifisarias en la infancia
endorfinas152. Los efectos analgésicos son más intensos por lo general cuando se Se desconocen los efectos de la terapia con luz láser sobre el crecimiento o el cierre
aplica láser o luz a la piel sobre los nervios afectados o los nervios que inervan la de la placa epifisaria. Sin embargo, no se recomienda aplicar terapia con luz láser
zona del dermatoma afectado144. Aunque algunos estudios no han hallado sobre las placas epifisarias antes de su cierre, porque puede afectar al crecimiento
diferencias relevantes en los resultados terapéuticos objetivos o subjetivos al celular.
comparar el láser de baja intensidad con el tratamiento simulado153-155, dos Deterioro de la sensibilidad o del estado mental
metaanálisis publicados en 2004 y 2010 de estudios sobre los efectos de la terapia Se aconseja precaución al tratar a pacientes con deterioro de la sensibilidad o del
láser en el dolor encontraron un efecto terapéutico global favorable (d de Cohen= estado mental, porque pueden ser incapaces de comunicar el malestar durante el
+1,11 y +0,84, respectivamente) de la terapia con luz láser sobre el dolor en el ser tratamiento. Aunque el malestar es infrecuente durante la aplicación de terapia con
humano100,156. luz láser, el área del aplicador en contacto con la piel del paciente puede calentarse
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA EL USO DE LOS LÁSERES Y y llegar a quemarla si se aplica durante un tiempo prolongado o si funciona mal.
LA LUZ ■■Preguntar al paciente • ¿Tiene una sensibilidad normal en esta zona? ■■Valorar
Distintos expertos y fabricantes establecen diferentes contraindicaciones y • Comprobar la sensibilidad en la zona de aplicación. Usar tubos de prueba con agua
precauciones para la aplicación de la terapia láser y fototerapia. Las fría y caliente o cucharas metálicas sumergidas en agua fría o caliente para explorar
recomendaciones generales siguientes son sólo un resumen. No obstante, hay que la sensibilidad térmica. • Comprobar el estado de conciencia y la orientación. La
cumplir las recomendaciones del aparato específico en uso. terapia con luz láser no debe aplicarse en una región con sensibilidad térmica
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LOS LÁSERES Y LA LUZ alterada. La terapia con luz láser no debe aplicarse si el paciente no responde o está
CONTRAINDICACIONESpara el uso de los láseres y la luz confuso.
• Irradiación directa de los ojos • Cáncer • En los 4-6 meses siguientes a radioterapia Fotofobia o pretratamiento con fotosensibilizadores
• Sobre regiones con hemorragia• Sobre el tiroides u otras glándulas endocrinas Algunos expertos recomiendan no aplicar la terapia láser ni la fototerapia en
Irradiación directa de los ojos pacientes con una sensibilidad excesiva a la luz, bien intrínseca o bien como
Debido a que el láser puede dañar los ojos, todos los pacientes tratados con láser consecuencia del tratamiento con medicación fotosensibilizante. No obstante, en
deben utilizar gafas protectoras opacas a la longitud de onda de la luz emitida por el estos pacientes sólo debe evitarse la irradiación UV porque el aumento de la
láser durante todo el tiempo que dure el tratamiento16. La persona que aplica el láser sensibilidad de la piel a la luz se limita por lo general al rango UV del espectro
también debe utilizar gafas protectoras para reducir la intensidad de la luz de la electromagnético. Cuando se emplean longitudes de onda fuera del rango UV en
longitud de onda producida por el aparato específico hasta un grado inocuo. Las pacientes con fotosensibilidad hay que estar muy atento a los efectos adversos y
gafas deben tener marcado el rango de longitud de onda contra el que protegen y su detener el tratamiento si aparecen. ■■Preguntar al paciente • ¿Toma medicamentos
densidad óptica en dicha banda. que aumentan la sensibilidad a la luz o el riesgo de quemadura solar? • ¿Sufre
Apunte clínico quemaduras solares con facilidad? ■■Valorar • Observar la piel en busca de signos
Tanto el profesional que lo aplica como el paciente deben usar gafas protectoras de quemadura, como eritema o ampollas. El tratamiento con terapia láser o
durante el tratamiento con láser y deben estar marcadas con el rango de longitudes fototerapia debe detenerse si el paciente presenta signos de quemadura.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS LÁSERES Y LA LUZ más elevada. La potencia individual de los SLD está por lo general en el rango de 5
Aunque la mayoría de los artículos sobre el uso de láser de baja intensidad o de a 35 mW, aunque puede llegar a 90 mW o más. En un aplicador compuesto se
otros dispositivos luminosos no presentan efectos adversos en la zona de aplicación colocan juntos varios SLD, por lo general entre 3 y 10, para proporcionar más
de este tratamiento128,138, ha habido notificaciones de hormiueo transitorio, potencia total. Como ya hemos mencionado anteriormente en este mismo capítulo,
eritema leve, exantema o sensación urente y aumento del dolor o entumecimiento los aplicadores de luz de menor potencia requieren más tiempo de aplicación para
en respuesta a la aplicación de láseres de baja intensidad y fototerapia109,122,160- proporcionar la misma cantidad de energía que los aplicadores de luz de mayor
16 Los riesgos principales de la irradiación láser son los efectos adversos que potencia. Por este motivo es necesario seleccionar la potencia del aplicador para
pueden ocurrir por la irradiación de los ojos. Los aparatos láser se clasifican en una ajustar la duración del tratamiento.
escala de 1 a 4 según su potencia y el riesgo de efectos adversos en la piel y ojos Densidad de energía
sin protección (v. tabla 15-1). Los láseres de baja potencia utilizados en aplicaciones En general, las densidades de energía bajas son estimuladoras, mientras que una
clínicas son por lo general de clase 3B, lo que significa que aunque no son densidad de energía excesiva puede ser supresora o dañina. La mayoría
perjudiciales para la piel sin protección, sí pueden dañar los ojos si se mira al haz. recomienda dosis más bajas para los cuadros agudos y superficiales y dosis más
La exposición de los ojos a la luz láser de esta clase puede dañar la retina como altas para los cuadros crónicos y más profundos, y el tratamiento debe comenzar en
consecuencia de la intensidad concentrada de la luz y de la atenuación limitada de el extremo inferior del rango recomendado y aumentar en sesiones sucesivas si el
la intensidad del haz por las estructuras externas del ojo. Como ya se ha señalado, tratamiento previo se tolera bien
este riesgo no es aplicable a las fuentes de luz no láser (LED y SLD) en las que la GLOSARIO
luz es divergente y, por tanto, no se concentra en una zona concreta. El otro riesgo Banda (banda de frecuencia): rango dentro del espectro electromagnético definido
potencial de la terapia con láser o de la fototerapia son las quemaduras. Aunque el por la longitud de onda (p. ej., la banda de radiación UVA es 320-400 nm).
mecanismo de acción terapéutico del láser y la luz no es térmico, los diodos usados Coherente: luz en la que todas las ondas están en fase con cualquier otra; los
para aplicar la luz láser o de otro tipo se calientan si están activados durante un láseres emiten luz coherente.
período prolongado. Esto es más probable con los LED de baja potencia, que tardan Cromóforos: partes de una molécula que absorben la luz y producen el color.
bastante tiempo en emitir una dosis terapéutica de energía, y cuando pueden usarse Densidad de energía: cantidad total de energía electromagnética aplicada por
muchos diodos juntos en una formación (fig. 15-13). Por esta razón, hay que tener unidad de superficie durante el tratamiento completo. La densidad de energía se
un cuidado especial al aplicar la luz láser o de otro tipo a pacientes con deterioro de mide por lo general en julios por centímetro cuadrado (J/cm2). La mayoría de los
la sensibilidad o del estado mental o en zonas de tejido frágil como las heridas expertos coincide en que debe ser la unidad de medida estándar para la terapia con
abiertas luz láser.
PARÁMETROS PARA EL USO DE LOS LÁSERES Y LA LUZ Densidad de potencia (irradiancia): concentración de potencia por unidad de
Las recomendaciones sobre los parámetros idóneos están evolucionando y cambian superficie medida en vatios por centímetro cuadrado (W/cm2).
con el tiempo, porque la terapia con láser y la fototerapia es un campo de Diatermia: aplicación de energía electromagnética de onda corta o microonda para
investigación activa en el que casi cada día aparece información nueva sobre los producir calor en los tejidos, sobre todo los profundos.
efectos de los distintos parámetros terapéuticos. Las recomendaciones expuestas Diodo emisor de luz (LED, light-emitting diode): fuente de luz de diodo
aquí están basadas en la interpretación del autor de la literatura disponible, que es semiconductor que produce luz de potencia relativamente baja en un rango de
probable que cambie conforme haya nuevos descubrimientos sobre los efectos de frecuencias, aunque puede parecer de un solo color (p. ej., rojo), pero siempre tiene
parámetros específicos de la terapia láser y la fototerapia. un rango de longitudes de onda y no es coherente ni direccional.
Tipo de diodo Diodo supraluminoso (SLD, supraluminous diode): fuente de luz que emplea
Hay mucha controversia en la literatura y entre los expertos sobre la importancia de tecnología de diodo semiconductor para producir luz de potencia elevada en un
seleccionar un tipo específico de diodo para la aplicación clínica. Aunque está claro rango de frecuencia estrecho.
que los diferentes diodos producen luz con distintos grados de rango de longitud de Diodos láser: fuente de luz que emplea tecnología y óptica de diodos
onda, coherencia y colimación, no está claro si estas diferencias pueden tener semiconductores para producir luz láser.
repercusión clínica, y hay pocos estudios de comparación directa de los efectos de Direccional (colimada): luz con ondas paralelas.
la luz coherente (láser) y no coherente (LED y SLD)162,163. Hay más estudios sobre Divergente: luz que se dispersa, lo contrario de colimada.
los efectos de la luz láser que sobre los efectos de la luz emitida por LED y SLD, en Emisión estimulada: tiene lugar cuando un fotón golpea un átomo que ya está
gran parte porque los aplicadores láseres estaban disponibles muchos años antes, excitado (es decir, los electrones están en un nivel de energía más alto del habitual),
aunque hay estudios que muestran efectos beneficiosos con los tres tipos. Lo que de modo que el átomo golpeado libera un nuevo fotón idéntico al fotón incidente, del
no queda claro y genera polémica es si los efectos de la luz láser coherente también mismo color y en la misma dirección.
están presentes en respuesta a la luz LED y SLD no coherente, y si un tipo de luz es Energía: cantidad total de energía electromagnética aplicada durante todo el
superior a otro49,166-168. Los LED proporcionan la luz más difusa con el rango de tratamiento. Por lo general se mide en julios (J). La energía es igual a la potencia
frecuencia más amplio y tienen baja potencia individual. Son más apropiados para multiplicada por el tiempo.
el tratamiento de zonas más amplias y superficiales porque emiten luz difusa. Los 1J = 1W×1s
aplicadores que usan LED como fuente de luz terapéutica contienen por lo general Fotobiomodulación: efectos corporales estimuladores o inhibidores causados por
muchos LED en una formación (v. fig. 15-3) o agrupados para aportar más potencia la fototerapia; uso terapéutico de la luz.
a todo el aplicador y tratar una zona más amplia. La potencia del aplicador es igual Frecuencia: número de ondas por unidad de tiempo, medido por lo general en
a la suma de la potencia de todos sus diodos. Algunos aplicadores compuestos hertzios (Hz) que corresponde al número de ondas por segundo.
pueden tener un pequeño número de LED de baja potencia en el rango de longitud Láser: acrónimo de amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación
de onda visible que sirven como indicadores de que el aparato está emitiendo, en (del inglés light amplification by stimulated emission of radiation), esta luz tiene
concreto cuando otros SLD o diodos láser de mayor potencia emiten sólo en el rango propiedades singulares porque es monocromática, coherente y direccional.
IR invisible (fig. 15-16). Láser caliente: empleado en cirugía porque calienta y destruye el tejido
Los SLD proporcionan luz menos difusa y en un rango más estrecho de longitud de directamente bajo el haz, también denominado láser de alta intensidad.
onda que los LED y también tienen más potencia que éstos (v. fig. 15-16). Los SLD Longitud de onda: longitud de una onda de luz entre dos picos que determina la
son apropiados para el tratamiento de zonas superficiales o moderadamente frecuencia y el color, de modo que una longitud de onda más larga aumenta la
profundas según su longitud de onda. Los diodos láser proporcionan luz de una sola penetración.
longitud de onda que está muy concentrada (fig. 15-17). Los diodos láser son Máser: acrónimo de amplificación de microonda mediante emisión de radiación
apropiados para tratar zonas pequeñas y, con la misma longitud de nda y potencia, estimulada (del inglés microwave amplification by stimulated emission of radiation).
liberarán la mayoría de la luz a mayor profundidad en una zona de tejido Monocromática: luz de una sola frecuencia, longitud de onda y color como la luz
concentrada. Tanto el paciente como el profesional deben usar gafas protectoras en láser, mientras que otras fuentes de luz la producen con distintas longitudes de onda.
todo momento cuando se use un aplicador con uno o más diodos láser, porque esta Moteado: variabilidad de la intensidad de la luz que se produce cuando una luz
luz concentrada puede dañar los ojos. coherente ilumina un objeto rugoso.
Longitud de onda Potencia: tasa de producción de energía medida por lo general en milivatios (mW)
Los aplicadores de luz láser emiten luz en el rango de longitud de onda visible o casi para la luz láser.
visible del espectro electromagnético, entre 500 y 1.100 nm. La mayoría de los Radiación electromagnética: radiación formada por campos eléctricos y
aplicadores contiene luz casi IR (≈700 a 1.100 nm) o roja (≈600 a 700 nm). La luz IR, magnéticos perpendiculares entre sí que cambian con el tiempo. Este tipo de
con su mayor longitud de onda, penetra a mayor profundidad que la luz roja (fig. 15- radiación no necesita un medio para propagarse.
18), por lo que resulta más adecuada para tratar tejidos más profundos, hasta una Radiación ionizante: radiación electromagnética que puede penetrar en las células
profundidad de 30 a 40 mm. La luz roja es más adecuada para tratar tejidos más y desplazar los electrones de los átomos o de las moléculas para formar iones.
superficiales a una profundidad de 5 a 10 mm, como la piel y el tejido subcutáneo. Comprende los rayos X y los rayos gamma, y puede dañar estructuras internas de
Desde hace poco tiempo se fabrican también aplicadores que emiten luz azul. Son las células vivas.
más apropiados para tratar el tejido superficial, como la piel o partes blandas Radiación ultravioleta (UV): radiación electromagnética con longitud de onda <290
expuestas. a 400 nm, entre los rayos X y la luz visible.
Potencia Sonda compuesta: aplicador de fototerapia con múltiples diodos que puede ser una
La potencia de un aplicador de luz láser se mide en milivatios (1 mW= 0,001 vatio). combinación de diodos láser, LED o SLD. El uso de varios diodos permite cubrir un
Los láseres se clasifican por acuerdo internacional como clase 1 a clase 4 según su área de tratamiento más amplia, aprovecha las ventajas de los diferentes tipos de
potencia y los efectos resultantes (v. tabla 15-1). Todos los láseres tienen una diodos y puede acortar la duración de aplicación.
etiqueta que indica su clase (fig. 15-19). Los láseres usados para terapia son por lo Terapia láser de baja intensidad: aplicaciones terapéuticas de la luz láser.
general de clase 3B, de modo que la potencia de un diodo individual es mayor de 5 También se denomina láser frío, de baja potencia, de baja potencia o láser blando y
mW y menor de 500 mW. Pueden combinarse varios diodos láser en un aplicador por lo general emplea diodos de luz láser con menos de 500 mW de potencia por
para emitir una potencia total superior a 500 mW. El sistema de clasificación de los diodo, aunque las sondas compuestas pueden contener varios diodos con una
láseres no se aplica a los LED ni a los SLD, porque estos diodos no producen luz potencia combinada total superior a 500 mW.
concentrada en una zona pequeña que pueda dañar los ojos. La potencia de un LED
individual está por lo general en el rango de 1 a 5 mW, aunque puede llegar hasta
30 a 40 mW. Por lo general, un aplicador de placa o de formación contiene entre 20
y 60 LED, aunque puede contener hasta 200 o más para lograr una potencia total