Manejo Quirúrgico de Apendicitis Aguda
Manejo Quirúrgico de Apendicitis Aguda
Manejo Quirúrgico de Apendicitis Aguda
Un artificio banal puede ser de utilidad. Se practican muescas de localización con la punta
del bisturí antes de colocar los campos. En efecto, una vez éstos dispuestos, la localización exacta
de la incisión se hacen al azar y es imprecisa.
Plano muscular
Los separadores de Farabeuf apartan los bordes aponeuróticos. Aparece el músculo
oblicuo menor, sus fibras musculares son transversales, perpendiculares al plano precedente. Se
disocian transversalmente con tijeras, introducidas cerradas y luego abiertas y reemplazadas
inmediatamente por una pinza de disección que se mantendrá abierta.
Plano peritoneal
En este momento aparece el peritoneo. Su apertura debe ser prudente. El colon derecho o
el intestino delgado, sin estar adheridos a él, pueden unirse al peritoneo por la presión
intraabdominal. Se ase el peritoneo con una pinza atraumática. Se abre superficialmente mediante
una muesca con tijeras. En el momento en que se realiza, el ayudante debe ejercer una tracción de
los separadores de Farabeuf hacia la superficie. Levantando la pared, esta tracción facilita la
separación del peritoneo de las vísceras intraabdominales en el momento de la entrada de aire en
la cavidad abdominal. A continuación, se introducen los separadores por la abertura peritoneal
ampliada.
Búsqueda y exteriorización del apéndice
El colon derecho se puede individualizar fácilmente por la presencia de las tenías. La base
del apéndice se localiza donde coinciden estas tres bandas. En los casos simples, el apéndice está
libre. Se encuentra sobre la cara interna del ciego. Se exterioriza con la parte cecal adyacente a su
implantación.
Con invaginación (Figura 11, Figura 12, Figura 13, Figura 14).
Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja curva. Se
realizan puntos serosos extramusculares de forma regular alrededor de la base apendicular. El
tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón que se invaginará (Figura 11).
El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada con un pinza atraumática. El cirujano
secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de
la base del apéndice (Figura 12).
La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí embebida en
desinfectante yodado (Figura 13).
Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón apendicular hac
iendo contratracción con la pinza del ciego (Figura 14).
Plano cutáneo.
Con un punto se aproxima el plano subcutáneo; dos puntos cutáneos suelen ser
suficientes.
Conclusión
Éste es el desarrollo de la extirpación de un apéndice en posición anatómica normal,
medianamente inflamado, con una base sana que permite elegir entre la ligadura simple sin
invaginación y la invaginación del muñón.
Si se respetan las reglas básicas de asepsia durante la intervención, acompañadas de una
profilaxis antibiótica desde el principio, la apendicectomía es una intervención benigna que
transcurre, en la gran mayoría de los casos, sin complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes técnicas. Por múltiples razones que
luego se verán, la apendicectomía puede resultar una operación difícil.
Agrandar la incisión.
La incisión cutánea vertical u horizontal se amplía claramente hacia arriba y/o abajo y
hacia dentro y/o afuera. La incisión de la aponeurosis se alarga ampliamente. El plano muscular
se aísla del plano peritoneal y se secciona con el bisturí eléctrico hacia arriba y abajo, lejos de la
vaina de los rectos. Hacia abajo, se puede entrar en conflicto con los vasos epigástricos que tienen
que ser ligados al principio.
El cierre incluye, además de los planos ya descritos, la reparación del plano muscular.
Esta ampliación, cuando es necesaria, suscita las críticas del acceso de MacBurney, que
implica una deterioración muscular. Las ventajas de la incisión de MacBurney compensan este
inconveniente poco frecuente. La disociación de cada plano muscular en la dirección de las fibras
es poco traumática y, sobre todo, su reparación es muy sólida.
Incisión de Jalaguier
La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto anterior. La aponeurosis
anterior de la vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su borde externo. El cuerpo
muscular se rechaza hacia dentro (Figura 17).
La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por último, se abre el
peritoneo. El cierre se realiza, si es posible, plano por plano, peritoneo y aponeurosis posterior y
luego la aponeurosis anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad para agrandarlo hacia abajo y hacia
arriba y su carácter poco mutilante.
Sus desventajas son: poco adecuado desde el punto de vista anatómico: la región
quirúrgica ileoapendicular está más baja y más lateral; existe riesgo de inoculación de la vaina de
los rectos en caso de apendicitis supuradas.
La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el diagnóstico y paredes
espesas.
Incisión baja
La incisión es horizontal, oblicua, baja, paralela al arco crural. Los músculos, ya
aponeuróticos, se atraviesan seccionándolos y no por disociación. Es fácil encontrar los vasos
epigástricos. Esta incisión es claramente más estética por su localización baja. Sin embargo, está
dirigida exclusivamente a lesiones pélvicas.
Medial infraumbilical
Rara para un síndrome apendicular. Se elige tras exploraciones preoperatorias
complementarias muy precisas (ecografía y tomografía computarizada [TC]) que hagan sospechar
un trastorno pélvico o una duda diagnóstica.
Otras técnicas.
— Cierre del muñón apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto (Milani, 1983).
— Técnicas de apendicectomía por laparoscopia (Hoffman, 1984) utilizando un clip o
una ligadura con lazo sobre el muñón. Son recientes y probablemente experimentarán cierta
difusión. Aún es demasiado pronto para aconsejarlas formalmente.
Empleo de instrumental de sutura mecánica: se trata de las pinzas GIA o TA. Esta
aplicación parece desproporcionada para un apéndice banal; sin embargo, puede ser útil y
solucionar los raros casos de necrosis apendicular extensa del fondo del ciego (Rubio, 1982),
cuando se hace necesaria una auténtica resección cecal. La TA55 se coloca a distancia de la
inflamación (Figura 18) y de los límites de la necrosis, que puede extenderse más lejos a nivel del
plano mucoso, interno. La invaginación del plano de las grapas está totalmente prohibido dado el
estado inflamatorio y la fragilidad de la pared del ciego.
Métodos no invaginantes
Método de Deaver: Se corta el apéndice al ras del ciego. Se sutura en dos planos, el
primero es invaginante y el segundo seromuscular. Su interés no solo es histórico, pues en casos
de necrosis total del apéndice, este es el procedimiento ideal a seguir.
Aplastamiento del muñón con pinza fuerte o con una pinza especial machacadora de Kelly.
El machacamiento es para papirizar el sitio donde ha de hacerse la ligadura.
En lo personal realizo técnica no invaginante con puntos seromusculares laterales
y posteriormente ligadura en 8. Consideramos mayor fijación, con menor riesgo de dehiscencia,
sobre todo en muñones muy inflamados, edematosos o gangrenados.
Métodos de invaginación
J. Doble jareta con un solo hilo: realizada la primera jareta con el mismo hilo de sutura
hágase la segunda jareta.
L. variante un solo hilo.
M. Sutura en Hélice punto en X.
Problemas de la invaginación y resolución
Al apretar la jareta se arrancan las puntadas. La causa radica en:
a) el hacer puntos serosos y no seromusculares. Solución Repetir los puntos.
b) Por estar las paredes del ciego edematosas, friables como acartonadas.
Desístase de hacer jareta y hágase un Pauchet con una o dos ligaduras o desperit
onizando circularmente
Problemas con la invaginación
a) por haber hecho la jareta demasiado cerca de la base. Repítase la jareta a 1 cm o
1.5 cm
b) Por haber apretado la jareta antes de hacer la invaginación. Cierre siempre la
jareta después de la invaginación.
C) Por que el ayudante no sostiene convenientemente el ciego. Úsense pinzas adecuadas,
puntos de sostén, pelliscamiento con gasas húmeda.
Ciego ectópico.
El ciego no se encuentra en la fosa ilíaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado; se le
sigue hasta la última asa ileal, que atraerá un ciego situado algo alto. Si el ciego está fijo más
arriba o está subhepático, es posible que haya que ampliar la incisión hacia arriba dos o tres
veces.
El ciego pélvico es relativamente frecuente, y se moviliza con facilidad hacia arriba siempre
que no se esté ante un proceso inflamatorio apendicular que fije la región ileocecal en la pelvis
menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la fosa ilíaca derecha escondiendo el
ciego. Hay que saber reconocerlos: la sigma por sus apéndices epiploicos, el transverso por la
inserción del epiplón.
El mesenterio común y el situs inversus son curiosidades que desafían cualquier técnica
quirúrgica de la fosa ilíaca derecha. En el primer caso, el ciego suele estar libre y se tracciona a
partir del delgado.
No se encuentra el apéndice
1. Por qué no existía.
2. Por qué el paciente haya sido operado y lo ignore ( profiláctica)
3. Porque el apéndice sea muy pequeño
4. Por ser filiforme
Apéndice oculto
1. Por estar esfacelado dentro del foco supurativo
2. Por situs inverso
3. Por estar retrogrado
4. Por estar intraperitoneal
5. Meso apéndice ausente corto o muy graso
6. Por falsa forma del ciego
Apéndice oculto
1. Por estar sepultado por velos, repliegues, adherencias.
2. Por estar oculto en grasa
Como encontrarlo
1. Por el método de pinzamiento o transparentado.
En el sistema de transparencia se puede usar pinza de Allis, disector romo, sonda
canalada, etc.
Exteriorización
Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar el
apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.
Velos de Lane
Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su
exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.
Repliegues de Treves
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre
avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve
el problema.
Velos de Jackson
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales
Regla de Spivack
Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1
de que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.
C. Transfixión con pinza en zona a vascular, doble toma del mesenteriolo y corte del
mismo.
D. en apéndices retrógrados con meso libre se hace la ligadura en escalera es decir
por secciones.
E. No se liga el meso en caso de mesos muy cortos, inexistentes o cuando es
necesario o conviene hacer una Apendicectomía subserosa.
En la Apendicectomía subserosa el lecho sangrante se sutura con un súrgete continuo o
con puntos en X para hacer mejor hemostasia.
Apéndice retrocecal.
Se describirán las variantes:
1. apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede llegar hasta el ángulo derecho
del colon;
2. apéndice retraído por un meso corto o con un codo alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una disección cuidadosa, siguiendo paso
a paso el apéndice y su anomalía anatómica. En este tipo de situaciones es aconsejable realizar
una apendicectomía retrógrada (Figura 19).
Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de Toldt derecha (Figura 19, Figura
20, Figura 21) para poder exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Con cuidado, se realiza una
pequeña brecha entre el apéndice y la pared cecal a nivel de la base apendicular. La base se liga y
su contenido se exprime hacia el extremo distal con una pinza, por encima del hilo de sutura. El
apéndice se secciona a ras de esta pinza y el muñón se trata inmediatamente con o sin
invaginación. La serosa, si el apéndice es subseroso, se incide en toda su longitud. El meso se
controla con sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco, desde la base hasta la punta del apéndice.
Estas maniobras resultan seguras y fáciles siempre que se exterioricen adecuadamente el
ciego y el colon derecho, ya que el apéndice queda alto.
Figura 21: Control retrógrado del meso con hemostasia sucesiva. Control retrógrado del
meso con hemostasia sucesiva.
Plastrón apendicular.
No es posible localizar el apéndice en una masa inflamatoria que no se puede disecar. La
actitud clásica es diferir la apendicectomía con o sin drenaje y pautar tratamiento antibiótico. Por el
contrario, empeñarse en terminar la apendicectomía podría acabar en una resección ileocecal.
Apéndice perforado. Peritonitis localizada.
La inflamación y el líquido peritoneal se limitan a la fosa ilíaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clásica: evacuación del líquido purulento o del
exudado, toma de muestra para cultivo y lavado local. La apendicectomía se lleva a cabo con las
rigurosas reglas de tratamiento del muñón apendicular. Es preferible, en estos casos, utilizar
material de auto suturá.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar un drenaje; es obligatorio. Se
coloca un solo drenaje en la fosa parietocólica derecha, o bien asociando otro en el fondo de saco
de Douglas (lámina ondulada o drenaje de Penrose). Es posible instaurar un sistema de lavado en
el postoperatorio.
Peritonitis generalizada.
El acceso sobre la fosa ilíaca derecha es, evidentemente, amplio. Si se sospecha una
peritonitis generalizada, se debería optar por una incisión medial subumbilical cuando el origen
apendicular no esté muy claro. Si al abrir el peritoneo se confirma el diagnóstico con la salida de
pus, es necesario tomar una muestra para cultivo. Por regla general, el apéndice se extirpa
fácilmente, ya que no hay adherencias que hayan impedido la generalización de la peritonitis. Se
respetarán todas las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin invaginación y
preferiblemente con sutura mecánica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier peritonitis generalizada.
Absceso apendicular.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen aparecer en apendicitis agudas que se
han descuidado.
La actitud tiene que adaptarse a cada caso:
∞ Abstención quirúrgica, con o sin apendicectomía posterior;
∞ Drenaje percutáneo bajo control ecográfico con o sin apendicectomía posterior
(Bagi, 1987) (Hoffmann, 1984);
∞ Intervención quirúrgica desde el primer momento.
Aparecen preferentemente cuando se retrasa la operación y pueden localizarse en sitios
variados en el siguiente orden de frecuencia:
1. FID
2. En el Douglas ( suelo pélvico)
3. Subdiafragmatico
4. FII
5. En región mesocelíaca.
Absceso retrocecal.
La incisión es más alta. Si después de evacuarlo y drenarlo se encuentra un apéndice
retrocecal, será una buena razón para diferir la apendicectomía.
Absceso mesocólico.
Si el diagnóstico es seguro antes de intervenir al paciente, es preferible realizar una
incisión medial subumbilical en vez de en la fosa ilíaca derecha. El sitio quirúrgico se aísla del resto
de la cavidad abdominal con campos. El absceso se incide y vacía, se liberan las asas intestinales,
las falsas membranas se evacuan y se realiza la apendicectomía. Es indispensable dejar un
drenaje, que se exterioriza por contraincisión.
Apendicectomías parciales
La dificultad de las condiciones locorregionales no justifica una extirpación parcial. Si el
apéndice se rompe con las manipulaciones, será necesario extirpar el resto a toda costa. Estará
justificado ampliar para completar la disección.
Sondas y drenajes
El uso de drenajes solo se considera en etapas complicada o perforadas aunque está
indicado en fase gangrenada por las microperforaciones y translocación bacteriana.
En algunos casos de apendicitis aguda complicada puede requerirse hemicolectomía
derecha con anastomosis primaria íleo-colo anastomosis término-lateral o termino-terminal o
ileostomía con fístula mucosa.
Drenajes
Canalización con penrose en la parte más declive del absceso única o múltiple por
contrabertura y anclarse a piel. Colocar cuando no fue posible extirpar el apéndice, Exudados
malolientes, Para evacuar pus, En caso de dejar restos de tejidos infectados o necrosados, si hay
sospecha de que los intestinos puedan hacer necrosis en sus paredes.
El drenaje parece estar justificado por:
La infección local; la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos
periapendiculares dañados.
Si no está perforada y no hay diseminación peritoneal, la colocación de un drenaje se
puede discutir. Para algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho quirúrgico y cerrar la
cavidad abdominal sin ningún drenaje. La decisión depende del cirujano, aunque es preferible
favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una lámina multidrén colocada cerca de la región
ileocecal. Debe exteriorizarse por una contraincisión lejos de la herida quirúrgica.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el grado
de evolución de la misma y la edad del paciente.
La perforada o gangrenada, consideradas como heridas contaminadas o
sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida operatoria hasta el 60% y la posibilidad de
abscesos intraabdominales. Otra complicación es la fístula cecal, poco frecuente, sin embargo,
debe ser tratada como todas las fístulas de intestino de acuerdo a los criterios de Sheldon.
La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no
ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.
Complicaciones posquirúrgicas
Primer día: hemorragia, evisceración e íleo
2do a 3er día: Dehiscencia de muñón, fistula.
4to a 5to día: Infección de herida
6to a 7mo día: Absceso intraabdominal
10mo día o más: Bridas o Adherencias (oclusión)
Complicaciones vasculares
Complicaciones peroperatorias
La calidad del control del meso apendicular es esencial. Por un lado, por motivos
elementales que podrían suponer una reintervención quirúrgica urgente; por otro lado, por razones
sépticas, ya que un pequeño sangrado que no necesitaría por sí mismo ser tratado, puede ser una
fuente de infección locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base estrecha, si es necesario se ligará con
una sutura doble y, sobre todo, el meso se seccionará dejando un muñón amplio. Puede
encontrarse cualquier variante anatómica. Si es poco habitual, se ligará en varias veces, más si el
meso es ancho y espeso. Puede ser necesario aplicar algunos puntos adicionales con aguja
montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado, puede aflojarse y desgarrarse por
debajo de las ligaduras. El control del meso no debe dejar lugar a dudas ni imperfecciones. Si se
lacera de forma total o parcial, hay que volver a controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se mete en la cavidad abdominal, hay
que volver a exteriorizarlo completamente. Es posible que haya que ampliar la incisión inicial y
exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Este «sacrificio» de la pared es indispensable y no es
discutible. Más vale ampliar y controlar un meso que cerrar con dudas sobre la hemostasia, el
desarrollo de un hematoma o la aparición de un hemoperitoneo que habrá que reintervenir.
Lesión Vascular
a) Lesión Vascular
l. Hematoma del mesenterio apendicular o del mesenterio ileocecal.
2. Hemoperitoneo secundario a una ligadura inadecuada del mesenterio del apéndice.
3. Sangrado intraluminal.
4. Lesión a los vasos iliacos derechos (especialmente con un apéndice que se
proyecta hacia abajo; proyección pélvica).
Complicaciones hemorrágicas
Cuadro agudo Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento arterial, aceleración del
pulso, etc.) en el postoperatorio inmediato, debe hacer pensar, en primer lugar, en el fallo completo
de la ligadura del meso. Si se había colocado un drenaje y sale sangre roja, no hay lugar a dudas.
La reintervención quirúrgica para realizar hemostasia debe ser inmediata. El acceso quirúrgico es a
través del anterior pero ampliado.
Se exterioriza la región ileocecal, se retiran los coágulos y se examina el meso.
Normalmente se evidencia una arteriola retraída detrás de la última asa o que la ligadura del meso
se ha soltado completamente. Se realiza hemostasia rigurosa y se lava la zona, antes de cerrar la
incisión, previa colocación de un drenaje en profundidad.
Hematomas
Las complicaciones hemorrágicas pueden ser menos agudas. El hematoma se acumula
progresivamente después de una disección difícil, a partir de un sangrado en sábana progresivo de
las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnóstico será más fácil; persiste la salida de sangre roja, aunque
esta vez sin signos generales: sólo habrá una disminución progresiva del hemograma.
Si persiste la salida de sangre, es necesario reintervenir, también por la misma incisión
ampliada. Al retirar los hematomas organizados que se han formado, es posible que no se consiga
evidenciar ningún sangrado arterial que pueda coagularse. Sin embargo, es posible que se
encuentre algún sangrado en sábana.
La zona se lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra. Por lo general, las
cosas se detienen aquí. Este argumento está a favor de colocar un drenaje desde el primer
momento cuando la disección haya sido difícil, sobre todo en apéndices retrocecales. El drenaje no
evita la hemorragia, pero favorece su salida impidiendo la formación de una colección, lo que
permite el diagnóstico e incluso, a veces, favorece la remisión progresiva del círculo vicioso
hemorrágico.
Lesiones intestinales
Complicaciones digestivas
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la pared intestinal (colon o delgado)
pueden provocarse al abrir el peritoneo de manera poco cuidadosa. Ya se ha señalado la
importancia de abrir el peritoneo con atención y cuidado.
Una solución de continuidad tiene que repararse inmediatamente siempre que se
encuentre. Si pasa desapercibida, tendrá consecuencias que no hace falta precisar.
Las desperitonizaciones producidas durante las maniobras de liberación de una
apendicectomía difícil, aunque de menor gravedad, también tiene que repararse cuidadosamente,
con puntos sueltos de reabsorción lenta.
Muñón apendicular
Los gestos durante el manejo del muñón apendicular deben ser sencillos y cuidadosos. Las
maniobras, a veces complicadas, de algunas técnicas de invaginación con o, sobre todo, sin
ligadura, pueden provocar lesiones y salida de contenido intestinal. La invaginación tiene que ser
perfecta: los puntos estrictamente subserosos, sin transfixión. Si se forma un hematoma de la
pared cecal, debería controlarse al cerrar la bolsa.
Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede perderse en el espacio
retroperitoneal porque la incisión es demasiado lateral o baja. Se ha informado sobre lesiones de la
uretra, de los vasos extraperitoneales o del nervio crural ( Kourtopoulos,1982). Es necesario
recordar un detalle técnico importante: saber buscar el peritoneo hacia la línea medial, bajo del
plano del transverso, para no perderse en el espacio retroperitoneal.
Gangrena parietal
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la ablación quirúrgica de los tejidos
necrosados, la antibioticoterapia a dosis altas y la oxigenoterapia hiperbárica.
Peritonitis secundarias
Se deben a:
— una dehiscencia de la ligadura del muñón;
— necrosis del muñón sin dehiscencia de ligadura;
— necrosis del fondo de saco cecal esfacelado.
El cuadro peritoneal y febril con suboclusión más o menos pronunciada es precoz. No
existe intervalo libre como en el síndrome del quinto día. La reinstauración del tránsito es,
A menudo, incompleta o bajo la forma de diarreas. Los signos generales son patentes y el
estado general se deteriora rápidamente.
Se practica forzosamente la reintervención por laparotomía media amplia supra e
infraumbilical, se liberan las adherencias, se evacua el absceso, se lava y se drena la cavidad
peritoneal con una irrigación-lavado. Algunas maniobras particulares son discutibles por las
transformaciones de la región ileocecal:
— puede no ser necesaria ninguna maniobra; una sutura de puntos sueltos, una
reparación mediante bolsas, una sección cecal con pinza grapadora, se adaptan al estado del
muñón apendicular; una resección ileocecal con salida a la piel constituye un último extremo, a
veces inevitable.
Cabe recordar también la existencia de peritonitis multiloculares con varias localizaciones
de colecciones abscesificadas. En particular, plantean el difícil problema de una vía de abordaje
electiva para el absceso, ignorando la difusión peritoneal de la sepsis. El examen por tomografía
computadorizada (TC) puede ayudar mucho en la localización del absceso.
Abscesos residuales
La colección supurada postoperatoria intraperitoneal se manifiesta por síntomas generales,
una reinstauración tórpida del tránsito con distensión, episodios suboclusivos, diarreas. Las
exploraciones complementarias (ecografía, gammagrafía con galio y, sobre todo, escáner)
localizan el absceso.
∞ Absceso del Douglas. Es la localización más frecuente. Se evacua por rectotomía
anterior o colpotomía posterior y se drena cuando se tiene la certeza del carácter aislado y
localizado del foco.
∞ Absceso de la fosa ilíaca derecha. Se retoma la incisión ilíaca en caso de absceso
laterocecal o, más frecuentemente, retrocecal.
∞ Abscesos residuales profundos mesocelíacos. Se remiten al tratamiento y pronóstico de
las peritonitis secundarias.
∞ Abscesos subfrénicos. Aparecen siempre tardíamente, tras múltiples complicaciones. Su
drenaje se realiza por una vía electiva (vía torácica posterolateral extrapleural). Sin embargo, cabe
destacar el progreso de las técnicas de punción bajo ecografía que pueden aportar una elegante
solución.
∞ Abscesos hepáticos (Paik, 1997) No han desaparecido del todo. La maniobra quirúrgica
debe ser precoz con una vía de abordaje lo más electiva y directa posible, abdominal en los
abscesos de desarrollo anterior torácico, pura o mixta en los abscesos posteriores y superiores
derechos. La punción evacuadora transparietal bajo control ecográfico puede permitir la
evacuación y la colocación de un catéter para instilación de antibióticos.
Fístulas pioestercoráceas
Las fístulas cecales se manifiestan por un exudado estercoráceo a través de la incisión.
Tras desbridar la lesión, la evolución generalmente es a la curación espontánea en unos quince
días. Raramente se precisa cierre quirúrgico.
Las fístulas ileales cierran exclusivamente con tratamiento médico (alimentación parenteral,
luego enteral e irrigación- lavado). Pueden requerir un tratamiento más agresivo: desbridamiento,
exteriorización de la fístula, nutrición parenteral, incluso resección intestinal con anastomosis en el
mismo tiempo, maniobra que se debería practicar sólo tras la involución de los fenómenos
inflamatorios.
Lesión Nerviosa
Nervios motores
Con una incisión vertical existe la posibilidad de lesión a los nervios dorsales décimo,
onceavo y duodécimo o en ocasiones el nervio iliohipogástrico. Tal lesión resultará en cierto grado
de atrofia muscular tardía de la parte inferior de los músculos oblicuo menor y transverso del
abdomen. Se puede desarrollar una hernia inguinal.
Nervios sensoriales
La división de los nervios lateral y anterior puede producir un adormecimiento transitorio
alrededor de la incisión que desaparecerá en dos o tres meses.
Oclusiones
— Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio y, a priori, se deben a las
adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con las zonas de desperitonización. La
resistencia al soporte postoperatorio correcto impone siempre una reintervención por laparotomía
media para eliminar la causa mecánica de la oclusión.
— Tardías: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervención, siempre por
laparotomía media, consiste casi siempre en la simple sección de la brida.