Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Año 69, pp 355-366

INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICADE POSGRADO

Síndrome de dolor regional complejo

HUGO F. CALOIAy MARTÍN F. CALOIA

Hospital Universitario Austral (HUA), Pilar, Buenos Aires

Introducción racterizar a un grupo de entidades patológicas conocidas

como: causalgia, algoneurodistrofia, síndrome hombro-
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una mano, atrofia de Südeck osteoporosis aguda postraumáti-
entidad que afecta a las extremidades caracterizado por ca, neuralgia difusa postraumática, distrofia simpática re-
dolor, tumefacción, limitación de la amplitud de movi- fleja y muchos otros, como osteoporosis transitoria, os-
miento, inestabilidad vasomotora, cambios cutáneos y teoporosis regional migratoria y atrofia aguda ósea.
desmineralización ósea. Suele aparecer luego de lesiones El síndrome es una forma de dolor neuropático, asocia-
traumáticas, cirugía o alteraciones vasculares, como in- do con hiperpatía, inestabilidad neurovascular, neuroin-
farto agudo del miocardio o accidente cerebrovascular. flamación y disfunción del sistema límbico; es decir una
El título de “síndrome de dolor regional complejo” se alteración de todas las funciones del sistema simpático
aplica a una serie de afecciones caracterizadas por dolor autónomo, desencadenado por una hipersensibilidad de
y alteraciones simpáticas que afectan tanto al miembro los neurorreceptores a las catecolaminas.27
superior como al inferior31 y a otras áreas del cuerpo, co-
mo el tórax o la columna vertebral.
Su frecuencia, las graves secuelas que deja su evolución Tabla 1. Historia de la terminología usada para describir
espontánea, los costos del cuidado de la salud y las pérdi- el SDRC
das del tiempo laboral hacen que su diagnóstico, su trata-
miento precoz y su prevención cobren gran importancia. Paré, 1598 Primera descripción
El SDRC engloba a diversas entidades patológi- Mitchell, 1864 Causalgia
cas5,17,45 que se presentan con algunas características si- Südeck, 1900 Atrofia aguda ósea
milares agrupadas con motivo de utilidad clínica: Leriche, 1916 Alteraciones simpáticas
- Síndrome: por ser un conjunto de signos y síntomas. Ledman, 1933 Vasoespasmo traumático
- Dolor: es lo más característico y puede ser de distin-
Fontaine y Hermanne, 1933 Osteoporosis dolorosa
ta intensidad. postraumática
- Regional: por encontrarse los síntomas dentro del Gurd, 1934 Atrofia ósea postraumática
área de origen de la lesión. aguda
- Complejo: por la variedad de presentaciones clínicas De Takats, 1937 Distrofia refleja de las
que lo diferencian de otros dolores neuropáticos. extremidades
Homan, 1940 Causalgia menor
En 1994, la Asociación Internacional para el Estudio
De Takats, 1945 Estado causálgico
del Dolor (AIPED) introdujo esta terminología para ca-
Evans, 1946 Distrofia simpática refleja
Steinbrocker, 1947 Síndrome hombro-mano
Shumaker y Abramson, 1949 Alteración vasomotora
Recibido el 12-8-2004. postraumática
Correspondencia: Kleinert y cols., 1973 Síndrome del dolor variable
Dr. HUGO F. CALOIA
Hospital Universitario Austral AACM, 1990 Dolor mantenido por el
Tel.: 02322 482987 simpático
E-mail: [email protected]
356 Caloia y Caloia Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Etiología tamina). Las prostaglandinas no sólo aumentan la

vasodilatación y la permeabilidad capilar, sino que
Es ocasionado por una lesión accidental o quirúrgica actúan como modeladores del dolor, potenciando la
que genera macro o microtraumas, o por algunas enfer- respuesta a la histamina y la bradicinina; además,
medades caracterizadas por producir dolor, en un pacien- son poderosos agentes de resorción ósea.27,42
te con una diátesis para sufrir la enfermedad, el cual de-
sarrolla una disfunción simpática. Con la evolución del síndrome, el dolor simpático ini-
El trauma puede ser de distinto grado, desde la lesión cial es reemplazado por un dolor somático de caracterís-
de un nervio periférico, una fractura o un simple esguin- ticas totalmente diferentes 12,13 (Tablas 2 y 3).
ce; una intervención quirúrgica sencilla, como la libera- Es decir que el SDRC se caracteriza por un dolor ini-
ción del canal carpiano o una aponeurectomía por una en- cial mantenido por el simpático y un dolor independiente
fermedad de Dupuytren; una canalización que lesione un del simpático (dolor somático), que aparece con la evolu-
nervio; infecciones; un yeso apretado; una artroscopia de ción de la afección a medida que el dolor simpático se re-
rodilla, etc. Es más frecuente en los miembros aunque tira. La disfunción neurovascular diferencia el dolor sim-
puede tener otras localizaciones. pático del dolor somático, que es circunscripto, focaliza-
También afecciones viscerales, musculoesqueléticas y do, no se acompaña por trastornos neurovasculares y no
neurológicas son factores etiológicos, el infarto agudo de genera una respuesta inflamatoria.
miocardio, la neuropatía diabética, la hernia de disco, los No todos los dolores mantenidos por el simpático son
accidentes cerebrovasculares, los tumores de la cúpula síndromes de dolor regional complejo; la neuropatía dia-
pleural, etc. bética, el dolor posherpético, los dolores neuríticos tienen
Se describió que podía haber una predisposición gené- un componente simpático, por eso la utilización de blo-
tica, caracterizada por una alteración neuroinmune con queos ganglionares como métodos de diagnóstico puede
resistencia al tratamiento, asociada con antígenos HLA- conducir a errores.
DR2 y HLA-DQ1. 2 La disfunción simpática se caracteriza por alterar el
Para que se desarrolle la afección tienen que concurrir funcionamiento normal del sistema simpático autóno-
tres factores:30 mo, produciendo los cuatro signos clínicos principa-
l e s :2 7
1. Lesión dolorosa producida o no por un trauma, casi
siempre una lesión menor, una artroscopia o una ci- 1. Dolor por alteración de los receptores aferentes.
rugía. 2. Trastornos neurovasculares por respuesta motora
2. Personalidad proclive a sufrir la enfermedad. A pe- eferente con vasoconstricción, espasmo flexor, tem-
sar de que no se la considera una enfermedad psico- blor y aun distonías y mioclonías.
somática, hay personalidades que podrían predispo- 3. Inflamación por alteración del medio interno.
ner a su aparición: 22 pacientes con trastornos neuro-
vegetativos, lábiles emocionales con personalidades 4. Trastornos emocionales por alteración del sistema
inseguras e inestables, con tendencia a la angustia y límbico.
a la depresión.
Muchas veces el cirujano avezado, teniendo en
cuenta estas características, puede sospechar qué pa- Tabla 2. Dolor simpático
ciente va a sufrir el síndrome después de una inter-
vención quirúrgica banal. DOLOR SIMPÁTICO
3. Disfunción simpática consecuencia de una hiper-
sensibilidad de los neurorreceptores a las catecola-
minas con liberación de neurotransmisores, como Difuso y desproporcionado
bradicinina, histamina, serotonina, prostaglandinas, Disfunción motora
sustancia P, que llevan a una inflamación neurogé-
nica característica de las primeras etapas de la en- Alteraciones simpáticas
fermedad. La sustancia P induce la extravasación Prueba del sudor positiva
de plasma en la piel y el aumento de la permeabili-
dad capilar, que también es consecuencia de la pre- Centellograma positivo
sencia de sustancias que facilitan el dolor (prosta- Respuesta positiva del bloqueo simpático
glandinas) o que incrementan la actividad de las fi-
bras que lo transmiten (bradicinina, serotonina, his-
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Tabla 3. Dolor somático Sintomatología

DOLOR SOMÁTICO Dolor

Es el síntoma más constante, varía en intensidad de
acuerdo con la etiología de la lesión y es raro que falte.
Territorio nervioso aislado Puede ser quemante, intenso, urente, en toda la mano, an-
tebrazo o miembro superior o inferior, agravado por las
Parestesias sin alteraciones simpáticas tentativas de movilización activa o pasiva o por factores
Prueba del sudor negativa somatosensoriales o emocionales; más frecuente periarti-
cular. Toma características de alodinia, hiperpatía e hiper-
Centellograma negativo algesia según sean lesionadas las fibras mielinizadas A, los
Respuesta positiva del bloqueo nervioso termorreceptores o los quimiorreceptores. En ocasiones
puede ser menos intenso pero en general dificulta el exa-
men, ya que el paciente retira la mano. En algunos raros
casos puede ser leve y no constituye el síntoma principal.
Su comienzo es de aparición rápida, por lo general en-
tre 2 y 3 semanas de la lesión; por eso decimos que el do-
Factores de riesgo lor que se prolonga después de una inmovilización enye-
sada por una fractura, esguince o intervención quirúrgica
1. Relacionados con el paciente es un síntoma premonitorio de distrofia, más si se acom-
La Asociación Americana de Cirugía de la Mano acep- paña por edema y trastornos circulatorios.
ta la presencia de una predisposición psicológica con an-
siedad, trastornos anímicos, depresión, etc.2,9,16,22 Edema
Otros autores alegan que estos trastornos desaparecen Suele ser el primer signo físico, comienza en el área
cuando no hay dolor. afectada y luego se extiende, al principio es blando luego
Nuestra experiencia coincide con la del comité de la se organiza y es uno de los factores que produce pérdida
AAHS. de movimiento. En las primeras etapas es caliente y lue-
También sería un factor predisponente el aumento del go progresivamente se enfría. Es consecuencia de la libe-
tono simpático de algunos pacientes con hiperhidrosis, ración de neurotransmisores.
extremidades frías, enlentecimiento del relleno capilar y
vasoconstricción. Rigidez
Sin estar totalmente comprobado, el hipotiroidismo, la Es precoz, importante e intensa, no tiene relación con el
diabetes mellitus y la hipertrigliceridemia también actua- tipo o extensión del trauma y progresa con el tiempo. La
rían como factores predisponentes. movilización pasiva aumenta el dolor, lo que trae apareja-
da mayor rigidez. La pérdida de movimiento puede expli-
2. Relacionados con la lesión carse al comienzo de la enfermedad por el dolor exquisi-
Las lesiones del sistema nervioso central (hemiplejía, to, al que luego se suma el edema y por último, cuando és-
tetraplejía) y del periférico (lesiones plexuales y de ner- te se organiza, la fibrosis de toda la articulación y de las
vios) son predisponentes. estructuras de deslizamiento es su causa. Es habitual un en-
La afección es muy frecuente después de fracturas del grosamiento de la aponeurosis palmar, fascitis que simula
radio distal, y estadísticamente más aún cuando éstas son una enfermedad de Dupuytren. Cuando este signo apare-
expuestas y se acompañan por lesiones nerviosas o vas- ce, la recuperación funcional completa es improbable.
culares.11,28
Trastornos de la coloración
3. Relacionados con el tratamiento Inicialmente la mano está roja en forma difusa o sobre
Causas predisponentes son las inmovilizaciones pro- el dorso de las MCF o IF. Más tarde puede ponerse pálida
longadas y los vendajes compresivos que producen ede- y a veces cianótica. La palidez es consecuencia de la va-
ma por disminución del retorno venoso.11,38 soconstricción arterial y venosa, el rojizo obedece a la va-
El tratamiento de las fracturas con tutores externos, so- sodilatación y la cianosis, a la vasoconstricción venosa.
bre todo cuando se utiliza ligamentotaxis es estadística-
mente predisponente, tal vez por irritaciones de los meca- Trastornos vasomotores y seudomotores
norreceptores articulares. Lo mismo ocurriría en las ar- Varían de acuerdo con los pacientes; la hiperhidrosis es
troscopias y el tiempo prolongado de uso del manguito frecuente en los estadios iniciales mientras que la mano
hemostático.11 seca es la regla al final de la evolución.
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La temperatura suele aumentar al comienzo de la afec- • síndrome limitado con predominio de dolor neuropá-
ción y luego disminuye; el relleno capilar es rápido en la tico y alteraciones sensoriales
etapa de mano roja y lento cuando se asocia con palidez, • síndrome florido
cianosis e hiperhidrosis. Algunos autores no describen
trastornos vasomotores en pacientes con causalgia.
Formas clínicas
Osteoporosis
Es más severa que la esperada por el tipo de trauma. Co- El síndrome de dolor regional complejo puede dividir-
mienza casi siempre en los huesos del carpo, puede pro- se en dos grandes grupos de acuerdo con que la lesión ini-
ducir áreas punteadas (osteoporosis moteada). Dejada a su cial sea sobre un nervio o sobre cualquier otra estructu-
evolución natural afecta los extremos de los huesos largos, ra.30,40,44
metacarpianos y falanges y es producida por incremento
del flujo sanguíneo en las articulaciones. Puede ser gene- • Tipo I o distrofia simpática refleja: producido por
ralizada o focal y tomar un solo rayo de la mano o del pie. una noxa inicial como un esguince, fractura o ciru-
gía, y más rara vez, por algunas afecciones clínicas.
Cambios tróficos Es referida muchas veces como distrofia postraumá -
Aparecen en la piel que se encuentra brillosa y hasta tica. El dolor es desproporcionado a la causa y ocu-
con pérdida de los pliegues, atribuible a la sudoración, pa un territorio más allá de la distribución de un ner-
luego se engruesa y desaparece el tejido celular subcutá- vio periférico, acompañado por edema, anomalías
neo, con alteración del deslizamiento, lo que aumenta la vasomotoras y sudomotoras.
rigidez. Los dedos se afilan, aparece la atrofia de los pul- Existen tres formas clínicas: distrofia simpática me-
pejos y aumenta la curvatura de las uñas. Los pelos pue- nor, distrofia simpática mayor y síndrome hombro-
den ser delgados y escasos o profusos y gruesos como se mano.
ve en muchos casos. Aparecen atrofias musculares en los
pequeños músculos intrínsecos de la mano. • Tipo II o causalgia es consecuencia de una lesión
nerviosa: en lo demás tiene las mismas característi-
Trastornos motores cas que el tipo I.
Son consecuencia de la disfunción de las fibras eferen- Existen dos formas clínicas: causalgia menor y cau-
tes, con temblor, espasmo muscular deformidad flexora salgia mayor.
de la mano y del pie, distonías y mioclonías.
Distrofia simpática menor
Efectos psicológicos Es la más frecuente de todas, causada por un pequeño
A pesar de que no hay evidencias firmes para pensar aplastamiento, fractura o luxación, esguince, herida pun-
que existe una personalidad patológica para que se desa- zante o cirugía, puede afectar también un segmento limi-
rrolle la lesión, la evolución de la enfermedad produce tado de la mano y producir un síndrome focalizado, por
manifestaciones psicológicas y emocionales, en especial ejemplo, en un solo dedo.
en los pacientes que sufren dolor intenso, difícil de tratar
y que hace que se lo rotule como de origen “histérico”. Distrofia simpática mayor
Los trastornos emocionales, como irritabilidad, insom- Por aplastamiento, fracturas de Colles (una de las cau-
nio, angustia, ansiedad, ataques de pánico y depresión, sas más frecuentes), y después de la cirugía, un alto por-
son consecuencia de alteraciones del sistema límbico centaje de estos pacientes cursa con un síndrome del tú-
donde se ha demostrado que terminan fibras del sistema nel carpiano que agrava la lesión y que no hay que apre-
simpático.19,20,22,27 Estos trastornos se observan en la ma- surarse a operar.
yoría de los pacientes. Los síntomas son más severos que en la distrofia menor.
Los signos y síntomas descritos aparecen con más o Las contracturas en flexión son más frecuentes que las ri-
menos frecuencia en los distintos casos. En algunos hay gideces en extensión y la osteoporosis es importante.
dolor importante con pocos o ningún cambio sudomotor;
en otros hay poco dolor pero intensa actividad vasomoto- Síndrome hombro-mano
ra con frío, cianosis e hiperhidrosis; hay casos con edema La lesión causal es un traumatismo proximal en el
considerable y otros con poco o ninguno, pero si la enfer- hombro, cuello, costillas o visceral, como infarto de mio-
medad no es tratada siempre lleva a los cambios descri- cardio o tumor del vértice pulmonar. Suele producir un
tos. La remisión espontánea es rara. dolor considerable que lleva a la rigidez del hombro y
Bruehl7 describe algunos subtipos: que luego se generaliza a toda la extremidad superior.
• síndrome limitado con predominio de signos vaso- Los dedos adquieren un aspecto fusiforme, están rígidos
motores en extensión. Los nódulos palmares y la fascitis son más
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frecuentes en esta forma clínica, que se observa más en cutáneo y de los músculos intrínsecos, pérdida de la al-
las mujeres entre los 45 y 55 años. No debe confundirse mohadilla de los pulpejos con uñas débiles y quebradizas,
con el hombro congelado, que es un problema puramen- el edema se organiza y aumenta la rigidez articular y la
te articular, ya que los tratamientos son diferentes. osteoporosis; dura entre 9 y 12 meses.

Causalgia menor Estadio III o atrófico

Suele producirse por la lesión de un nervio periférico El dolor simpático comienza a ceder y da lugar a la
en la mano o la muñeca. Los síntomas son menores, en aparición del dolor somático, más difícil de manejar. Los
especial sensitivos e involucran una parte de la mano o cambios tróficos se hacen irreversibles. La piel es atrófi-
solo uno o dos dedos. El antecedente traumático es más ca y sin celular subcutáneo, los dedos son delgados y
frecuente en la rama sensitiva del nervio radial sobre la puntiagudos, la rigidez articular es acentuada y la atrofia
apófisis estiloides del radio, le sigue en frecuencia la ra- muscular es la regla. Aparece una atrofia ósea severa y,
ma cutaneopalmar del mediano, la cutaneodorsal del cu- en ocasiones, subluxaciones por contractura de los tendo-
bital y luego los colaterales sensitivos de los dedos. El nes flexores. La mayoría de estos pacientes desarrollan
signo de Tinel es habitual en el sitio de la lesión. trastornos psicológicos y emocionales, con ansiedad y
No debe confundirse con el dolor de un neuroma, que depresión; dura más de 12 meses. Algunos autores consi-
es intermitente y a la presión, ya que éste es constante. El deran la existencia de un cuarto estadio con la generaliza-
dolor ocupa un territorio más grande que el correspon- ción del proceso y peligro de suicidio.
diente al nervio lesionado. A pesar de esta estadificación, en la práctica muchas
veces se hace difícil encasillar al paciente y en algunos
Causalgia mayor casos la progresión de un estadio a otro es demasiado rá-
Debida a lesiones nerviosas proximales, del plexo bra- pida o demasiado lenta. Cada paciente sigue un curso di-
quial, de los grandes troncos, en especial el mediano. El ferente. En los niños y adolescentes la evolución es muy
dolor quemante, continuo, persistente es el síntoma deter- favorable. Si el tratamiento es precoz, el paciente no pa-
minante; impide comer y descansar y produce cambios sa del primer estadio, lo que mejora el pronóstico.
psicológicos en el paciente. La mayoría de los pacientes Con los métodos más objetivos actuales, como el aná-
tienen lesiones nerviosas parciales pero también se da en lisis cuantitativo de la termorregulación y del flujo nutri-
lesiones completas. Es más intensa en las lesiones produ- cional microvascular a través de la videocapilaroscopia y
cidas por armas de fuego que por otras causas. la flujometría con láser Doppler se describen dos esta-
dios:29,35
• Incremento del flujo digital total, disminución del
Estadios clínicos flujo nutricional: mano caliente, tumefacta y edema-
tosa, con incremento de la sudoración. Con hiperal-
Librado a su evolución natural el SDRC pasa por tres gesia e intolerancia al frío o no.
estadios cuya duración depende de la naturaleza de la le- • Disminución del flujo total y nutricional: mano fría y
sión. rígida, con signos de atrofia, con hiperalgesia e into-
lerancia al frío.
Estadio I o agudo
Comienza días o semanas después de la lesión, es raro
que tarde meses en instalarse. Es la típica disfunción sim- Formas especiales
pática. Aparece dolor de distinta intensidad de acuerdo
con la forma clínica, edema precoz especialmente en el DSR en niños y adolescentes
dorso de la mano o del pie, con rigidez temprana y progre- Es dos veces más común en las niñas; el porcentaje de
siva de las articulaciones de los dedos, la muñeca y la ro- edad es 10,5 años, por lo general no es reconocida ni
dilla. La coloración varía: al principio es pálida o cianóti- diagnosticada.17,18 El miembro inferior está involucrado
ca y al final del estadio es roja, sobre todo a nivel del dor- en el 70% de los casos. El hallazgo más frecuente es la
so metacarpofalángico e interfalángico. La extremidad hi- hipotermia y la ausencia de cambios radiológicos especí-
perhidrótica y fría es menos común que la seca y caliente. ficos y una disminución de la captación del centellogra-
La osteoporosis aparece entre la tercera y la cuarta sema- ma.39
na; todo el período dura alrededor de 3 meses. Se la conoce también con el término de seudodistrofia.

Estadio II o distrófico DSR y enfermedades del sistema nervioso central

El dolor sigue siendo el síntoma dominante y empeora La hemiplejía de origen vascular o seguida de trauma-
si no se lo trata. La piel está fría, pálida y con frecuencia tismo da origen a un SDRC entre el 40 y el 70% de los
cianótica, con signos de atrofia cutánea, del celular sub- casos y se caracteriza por un síndrome hombro-mano. 5,17
360 Caloia y Caloia Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

DSR en el embarazo y posparto Manifestaciones clínicas

Es más frecuente en el miembro inferior; ocurre en los Es útil la utilización de los criterios mayores y menores
últimos meses del embarazo y más rara vez después del como hace Lankford. La Asociación Americana de Ciru-
parto.17 No sólo involucra la cadera sino que puede tomar gía de la Mano es menos exigente con sus criterios, ya
también la rodilla, el pie, la columna y aun el hombro. que establece el diagnóstico cuando existe dolor, pérdida
Suele resolverse pocos días o semanas después del parto. de función y trastornos simpáticos. Pero en la práctica la
El dolor es el síntoma cardinal con topografía en la cade- afección debe sospecharse cuando aparece un edema se-
ra o en la rodilla, según la articulación que esté más afec- vero después de un traumatismo menor a nivel de los
tada. miembros acompañado por dolor, o cuando a este edema
Se conoce como osteoporosis transitoria y osteoporosis se suman trastornos circulatorios después de una cirugía
regional migratoria.39 o de una artroscopia.

DSR y diabetes mellitus Radiología

A pesar de que no es un factor desencadenante es una Fue positiva en el 76,32% de nuestros casos y muestra
causa predisponente.17 signos de osteopenia de distintos grados, en especial yux-
taarticular y con erosiones subcondrales y, en los casos
DRS y medicamentos avanzados, atrofia ósea, pero en los estadios iniciales sue-
Desde la primera descripción de Maillard y Renard en le ser negativa. La osteoporosis puede ser generalizada o
1925, se han publicado numerosos trabajos que demues- focalizada a un solo rayo del miembro superior o infe-
tran que las altas dosis de barbitúricos, administrados du- rior.18,39 Está presente en todos los casos en que la causa
rante períodos prolongados, pueden ser un factor etiopa- fue una fractura pero está ausente en un tercio de los ca-
togénico en algunos casos.17 Lo mismo ocurre con la me- sos producidos por otra patología.
dicación antituberculosa, sobre todo la isoniacida, que
afecta con frecuencia a los hombros y produce un síndro- Centellograma
me hombro-mano bilateral o con la administración de ci - En tres fases comparativo entre los dos miembros es el
closporina en los receptores de un trasplante renal. estudio más significativo y sensible con que contamos en
nuestro medio, ya que carecemos de videocapilaroscopia
DSR de la columna vertebral y de láser Doppler. Mackinnon y Holder le dan 96% de
De diagnóstico dificultoso cuando ésta es la única loca- sensibilidad y 98% de especificidad. Fue positivo en el
lización. Afecta la región lumbar y la torácica. La radio- 94,66% de nuestros casos y dudoso en el 4%. Seguimos
grafía muestra desmineralización regional, a veces con fieles a la interpretación de las tres fases para nuestro
colapso vertebral. Suele producirse por un traumatismo o diagnóstico (angiograma, pool sanguíneo y fase metabó-
por el embarazo. 18 lica), no como aconsejan algunos autores utilizar sólo el
resultado de la última fase, ya que la enfermedad no es
DSR de la pared torácica ósea y los cambios en el hueso son consecuencia de los
Localizada en el esternón y las costillas, puede relacio- trastornos vasomotores con hipercaptación del trazador
narse con el síndrome de Tietze y el de Prinzmetal, este en todas ellas. 8,10,32,33,37
último consecuencia de una enfermedad coronaria.8,10 En el primer estadio hay un aumento del trazador en to-
das las fases especialmente periarticulares.
DSR de la rodilla En el segundo puede disminuir la captación en la pri-
Está menos estudiada que la del miembro superior. mera y la segunda fase, persistiendo en la tercera.
Puede involucrar el cóndilo femoral, un platillo o la rótu- En el tercero la captación puede ser normal o disminui-
la que siempre termina con una osteoporosis.31 Evolucio- da, a pesar de que en un 40% de los casos persiste la hi-
na favorablemente en pocas semanas o meses. Se ve a percaptación de la última fase.
menudo después de una artroscopia. La disminución de la captación en los primeros estadios
es rara y suele observarse en los niños. Este método ya fue
motivo de una publicación que destaca sus bondades.11
Diagnóstico La RM da imágenes uniformes en pacientes con signos
radiológicos o sin ellos y es útil en algunas localizaciones
Debe ser precoz, para poder iniciar lo antes posible un de la afección. Se caracteriza por una disminución de la
tratamiento correcto que evitará la aparición de lesiones señal en el hueso esponjoso en T1 y un aumento en T2 y
irreversibles.9 con supresión grasa. La imagen con gadolinio da un in-
Existen muchos métodos pero en nuestra experiencia la cremento difuso. 39 Este método es útil en algunos casos
clínica, la radiología y el centellograma en tres fases son para diferenciar la afección de osteonecrosis, infecciones
los más eficaces. 8,10 y tumores.
Año 69 • Número 4 • Diciembre 2004 Síndrome de dolor regional complejo 361

El EMG sólo es de utilidad en las causalgias para de- cutánea utilizando texturas rugosas (arroz, maíz, mijo, te-
terminar el grado de lesión nerviosa. las de distinta contextura) y masajes cutáneos.4
En casos de duda algunos autores aconsejan utilizar blo- El ultrasonido incrementa la elasticidad de los tejidos y
queos simpáticos que diferencian los dos grandes síndro- mejora la rigidez. Hay trabajos que indican que aplicado
mes dolorosos: SMP y SIP. Como ya se dijo, no todos los sobre el nervio bloquea la transmisión del dolor. Se acon-
dolores mantenidos por el simpático son síndromes de do- seja en los estadios más avanzados.
lor regional complejo, lo que puede causar confusión. Por La TENS (estimulación nerviosa eléctrica tanscutánea),
ese motivo, actualmente muchos centros no lo utilizan co- especialmente en las causalgias y en los primeros esta-
mo método diagnóstico.6,21,23,26 Una vez que el compo- dios de la enfermedad, da muy buenos resultados.36
nente simpático del dolor es verificado hay que constatar No tuvimos la misma experiencia con la magnetotera-
la presencia de zonas gatillo que pueden mantenerlo. Son pia ni con el láser.
zonas dolorosas específicas dentro de la extremidad afec- Consideramos útiles la compresión elástica, la eleva-
tada, en las cuales el dolor no es directamente causado por ción del miembro, el masaje superficial y el movimiento
el simpático, como en el caso de un neuroma, ya que és- activo como métodos para el control del edema.25,43
tas deben tratarse casi siempre en forma quirúrgica.34 La aplicación de hielo exagera la vasoconstricción, da-
A medida que la enfermedad progresa el diagnóstico se ña las fibras mielinizadas y gruesas del nervio y hace apa-
hace más difícil. 41 recer más rápidamente el dolor somático.27
La inactividad activa los quimiorreceptores que produ-
cen dolor, por lo tanto la inmovilización está contraindi-
Tratamiento cada.27

La bibliografía al respecto es muy amplia y variada, lo Medicación específica

que explica la dificultad de tratar este tipo de afecciones. Se han utilizado numerosos medicamentos para contra-
Consideramos que el tratamiento indicado después de rrestar esta patología. Mencionaremos los que tuvimos
un diagnóstico correcto debe ser precoz, multidisciplina- oportunidad de prescribir: calcitonina, corticosteroides,
rio y simultáneo9,15 si se quiere tener un porcentaje im- betabloqueantes, anticonvulsivantes, analgésicos y psico-
portante de éxito. El abordaje del tratamiento desde el fármacos.1,3,14
punto de vista multidisciplinario y simultáneo evita la fi- Nuestras primeras experiencias con el uso de la calci-
jación o el bloqueo de la enfermedad, tanto en lo físico tonina en forma nasal fueron muy positivas, ya que esta
como en lo psíquico. A pesar de todo, aun cumpliendo medicación tiene el efecto de bloquear los neurotransmi-
con estas premisas, algunos pacientes desarrollan un do- sores que actúan en la disfunción simpática mejorando el
lor crónico y severas retracciones muy difíciles de tratar. dolor más rápidamente y a su vez, la osteoporosis. Es útil
Es importante iniciar el tratamiento en la etapa de predo- en los primeros estadios de la enfermedad.10,40 Su alto
minio de la disfunción simpática, ya que cuando el dolor costo nos obligó a cambiarla por corticosteroides. Utili-
se instala es de tipo somático y tiende a cronificarse. zamos los de última generación que tienen menos efectos
Daremos algunas pautas de los esquemas que hemos colaterales, con resultados un poco menores que con la
utilizado: calcitonina.24
Los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial
Educación del paciente con calcitonina o corticoides en general no evolucionan
Se debe informar al paciente acerca de las característi- bien y el tratamiento deberá prolongarse durante varios
cas de la enfermedad, la importancia del tratamiento in- meses.
tensivo para evitar secuelas y el tiempo prolongado que En algunos casos, por estar contraindicados los corti-
deberá realizarlo para evitar desilusiones y deserciones. coides, usamos betabloqueantes con resultados disímiles.
Un conocimiento insuficiente con respecto a la afección También hemos visto que pacientes ya medicados con
y su probable evolución genera en el enfermo una reac- betabloqueantes por otras patologías desarrollaban el
ción depresiva, no escucharlo hace que persista la sinto- cuadro a pesar de la medicación. Los anticonvulsivantes,
matología, mientras que poner atención a sus lamentacio- como el gabapentin, se indicaron por lo general en los
nes actúa como cortocircuito y mejora los síntomas.9 bloqueos regionales intravenosos junto con otros medica-
mentos y en estadios más avanzados del proceso.
Fisioterapia y quinesioterapia Los analgésicos han sido de poca utilidad y sólo en los
Las consideramos de suma importancia. Su finalidad es períodos iniciales. 12,13 Los psicofármacos los utilizamos
evitar las rigideces mediante movilizaciones activas, nun- en casi todas las etapas de la afección, comenzando con
ca pasivas y menos que produzcan dolor. dosis bajas destinadas a mejorar la ansiedad que la enfer-
Son métodos de desensibilización que crean un proce- medad produce y subiendo las dosis y el tipo de medica-
so de adaptación a un grado incrementado de sensibilidad ción en los estadios más avanzados.
362 Caloia y Caloia Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Apoyo psicoterapéutico drome neurocompresivo o una tenosinovitis; pero sólo

Como ya mencionamos, a pesar de que algunos auto- cuando el período inflamatorio ha desaparecido y toman-
res la consideran una enfermedad psicosomática, otros la do las precauciones del caso, ya que los pacientes que
rechazan como tal. Lo que sí comprobamos es que mu- han sufrido el síndrome tienen más posibilidades de pa-
chos pacientes tienen personalidades proclives para de- decer otro después de una cirugía.
sarrollarla, con antecedentes de otros trastornos emocio- Nuestro esquema actual de tratamiento es el siguiente
nales, agravado por la angustia que produce el dolor. La en los distintos estadios:
mayoría de los pacientes son normales a pesar de que tie-
nen labilidad emocional, umbral bajo para el dolor con Estadio I - Precoz
algunos rasgos histéricos y tendencia a la depresión. • Movilización activa
Existe una franca asociación con antecedentes de estrés • Desensibilización
psicológico. • TENS (estimulación nerviosa transcutánea)
Hay una incidencia irreducible del psiquismo en el ori- • Analgésicos
gen del dolor. El factor psíquico actúa en la formación del • Bloqueos nerviosos periféricos
dolor corporal invistiendo narcisísticamente el órgano
afectado que dará apoyatura a las representaciones incons- Estadio I - Tardío
cientes y por lo tanto desconocidas para el sujeto, que lo- • Masaje profundo
grarán su expresión en el síntoma dolor. La Asociación In- • Compresión elástica
ternacional para el Estudio del Dolor reconoce la existen- • Ultrasonido
cia de un dolor real, es decir concretamente sentido y de- • Calcitonina o corticosteroides
plorado por el paciente, pero sin tener necesariamente un • Ansiolíticos
alcance orgánico que lo justifique. Cómo un individuo
percibe el dolor depende de un interjuego complejo de he- Estadio II - Precoz
chos fisiológicos y adaptación psicológica.9,17,19,20,27 • Apoyo psicoterapéutico
Que las alteraciones psicológicas sean causa o efecto • Bloqueos regionales intravenosos
de la afección no invalida que la indicación de ayuda psi-
coterapéutica no sea de importancia. Estadio II - Tardío
• Eliminar puntos gatillo
Bloqueos nerviosos
Son beneficiosos en los estadios iniciales; preferimos los Estadio III
bloqueos de los nervios medianos, interóseo posterior y el • Psicoterapia profunda
nervio de Henle, que actúan sobre el dolor y bloquean las fi- • Tratamiento del dolor por grupos especializados
bras simpáticas tratando de romper el círculo vicioso de la • Simpaticectomía (método en plena discusión)
enfermedad.23 No está bien demostrado cuál es el nervio que
más fibras simpáticas lleva; para algunos el mediano, para Prevención
otros el nervio de Henle. Por eso preferimos bloquear todo. Realmente, ¿existe la prevención del SDRC?38 Si bien ca-
recemos de una estadística que lo avale, pensamos que cier-
Bloqueos simpáticos intravenosos tas medidas pueden ayudar a que la afección no aparezca.
En estadios más avanzados indicamos los bloqueos in- Antes de la indicación de una cirugía deben tenerse en
travenosos regionales con anestésicos y medicamentos cuenta los factores de riesgo, tratando de considerar las
gangliopléjicos asociados, dos a tres veces por semana.21,23 causas predisponentes y de evitar la intervención quirúr-
Años atrás utilizamos el bloqueo del simpático cervical gica en los pacientes que ya la han sufrido, dado que el
o del ganglio estrellado: lo abandonamos porque es una porcentaje de recurrencia es del 15%.35,38
técnica dificultosa. Actualmente utilizando algún blo- Hay que reducir al mínimo la etapa inflamatoria de to-
queante ganglionar tipo fentolamina en el bloqueo intra- do proceso cicatrizal, realizando una cirugía atraumática,
venoso conseguimos el mismo efecto y además lo acom- evitando la formación de hematomas y de edema a través
pañamos con otras medicaciones, como lidocaína, keta- de la elevación del miembro y la movilización temprana
rolac o corticosteroides. que mejoran el retorno venoso y sin utilizar yesos circu-
Estos bloqueos están contraindicados en los pacientes lares que puedan ser causa de compresión.
con infecciones, antecedentes de flebitis o neurorrafias Se debe evitar el dolor posoperatorio, infiltrando la he-
distales. rida con anestésicos de larga duración (bupivacaína) e
indicar analgésicos especialmente en los primeros días
Cirugía posteriores a la intervención.
Está indicada para el tratamiento de las zonas gatillo, Estamos evaluando el tratamiento profiláctico con una
como es el caso de un neuroma de amputación,34 un sín- dosis de 500 mg de vitamina C por vía oral durante 50
Año 69 • Número 4 • Diciembre 2004 Síndrome de dolor regional complejo 363

días, la cual indicamos a todas las fracturas de muñeca. en la cadera. La mayor tendencia en el miembro superior
Todavía no pudimos sacar conclusiones, pero hay traba- se debe a nuestra especialidad. Del total de los pacientes
jos que avalarían su uso, ya que actuaría a causa de su 62 (72,09%) fueron mujeres y 24 (27,9%) varones; en el
efecto antioxidante sobre los radicales libres tóxicos.46 primer grupo la edad promedio fue de 58,3 años y en el
segundo fue de 48 años, con desviaciones estándar de
13,50 y de 16,03 años respectivamente.
Nuestra experiencia clínica De acuerdo con la clasificación de Lankford, se halla-
ron 6 pacientes (6,97%) con causalgia menor, 9 casos
Para nuestro estudio se efectuó una selección de casos (10,46%) con causalgia mayor, 15 sujetos (17,44%) con
clínicos sobre la base de su orden de aparición en la con- distrofia simpática traumática mayor, 50 (58%) presenta-
sulta ambulatoria de nuestro servicio y no se realizó nin- ron distrofia simpática traumática menor y 4 (4,65%) tu-
guna discriminación en relación con el proceso que de- vieron un síndrome hombro-mano; un paciente (1,16%)
sencadenó la distrofia. Se confeccionó una tabla de múl- agrupado como DSR mayor correspondió a un síndrome
tiples entradas para el asiento y recuento de los datos ob- de Munchausen. La mayoría de los pacientes se encontra-
tenidos, en la que se reservó una hilera para cada pacien- ban en estadio I, 76 casos (88,37%), solamente 10 corres-
te y columnas para cada uno de los signos y síntomas a pondieron al estadio II (11,62%) y 2 al III (2,32%).
registrar, a saber: nombre y apellido, sexo, edad, patolo- El dolor se presentó con carácter intenso en 75 casos
gía previa desencadenante, dolor edema, y tumefacción, (87,20%), leve en 8 casos (9,30%) y estuvo ausente en 3
tipo de distrofia diagnosticada, trastornos sensitivos, rigi- pacientes (3,48%); el total de los casos en que el dolor se
dez e inestabilidades vasomotoras, tratamientos previos y halló presente en diverso grado fue de 83 (96,51%).
tratamiento indicado. La tumefacción fue severa en 74 pacientes (86,04%),
Con el conjunto de pacientes se efectuó un prolijo exa- moderada en 11 casos (12,79%) y nula en uno (1,16%);
men clínico, radiográfico y centellográfico, este último nuevamente, el total de casos positivos para cualquier in-
con tecnecio 99 y realizando captaciones en las fases vas- tensidad fue de 85 (98,83%).
cular, perfusiva y tardía. Luego se agrupó a los pacientes La rigidez fue grave en 71 pacientes (82,55%), mode-
de acuerdo con los hallazgos de cada paso diagnóstico y rada en 12 (13,95%) y leve en 3 casos (3,48%); obtuvi-
se confeccionó una tabla de múltiples entradas. A todos mos un total de 86 hallazgos positivos independiente-
se les indicó el esquema de tratamiento antes propuesto. mente de la intensidad del signo (100%).
Se procedió a la toma de una muestra definida como de La inestabilidad vasomotora, caracterizada por fenóme-
gran tamaño (n > 30), la cual estuvo compuesta por inte- nos de estasis vascular, disfunciones secretorias y cambios
grantes de ambos sexos y de diversas edades, sin introdu- térmicos locales fue positiva en 84 casos (97,67%) resul-
cir ningún sesgo en ella. tando negativa en 2 pacientes (2,32%).
Se investigó cada caso mediante la anamnesis y el exa- Los trastornos de la sensibilidad aparecieron en 64 pa-
men físico, y se concretaron los exámenes complementa- cientes (74,41%), en 58 (67,44%) se trató de hiperestesia,
rios descritos. 4 pacientes tuvieron hipoestesia (4,65%) y en 2 (2,32%)
En la exploración física se buscaron los signos previa- se hallaron parestesias; no hubo alteraciones sensitivas en
mente definidos tabulándolos según una escala simplifi- 22 pacientes (25,58%).
cada de ausencia, presencia de grado leve o parcial y En los casos de causalgia con lesión nerviosa los tras-
franca aparición sintomática que nos resultó satisfactoria tornos de la sensibilidad se tomaron fuera del territorio
para la clasificación del dolor, la rigidez, el edema, la tu- del nervio lesionado.
mefacción y las inestabilidades vasomotoras. La centellografía se realizó en 75 pacientes (87,20%
Las alteraciones sensitivas se clasificaron como ausen- del total) y fue positiva en 71 casos (94,66%), dudosa en
tes o presentes y en este caso, su tipo, es decir hipoeste- 3 oportunidades (4%), negativa en uno (1,33%); en 10 ca-
sia, hiperestesia, parestesias o sensibilidad normal. sos no se pudo realizar.
El centellograma se clasificó de acuerdo con sus resul- Las radiografías mostraron osteoporosis severa en 45
tados como negativo, dudoso, no hecho o positivo, en pacientes (52,32%), osteopenia moteada en 21 sujetos
tanto que los hallazgos radiográficos se agruparon según (24,41%), incipiente en 1 caso (1,16%) y dudosa en 3 ca-
el nivel de osteoporosis hallado, como normal, dudosa, sos (3,48%), en 16 oportunidades (18,60%) las radiogra-
incipiente, moteada o franca. fías fueron normales; el total de casos con algún grado de
Para la identificación clínica de cada caso se utilizó la osteoporosis fue de 70 (76,32%).
clasificación de Lankford y para la identificación del es- Utilizamos un protocolo de tratamiento multidiscipli-
tadio clínico, la de Bechter. narlo y simultáneo en todos los casos como lo esquema-
Fueron evaluados y tratados 86 pacientes entre 1988 y tizamos anteriormente.
2003, con la siguiente localización de la sintomatología: En el estadio I se utilizó como medicación específica en
75 en el miembro superior, 7 en la rodilla, 3 en el pie y 1 48 casos (55,81%) calcitonina nasal en dosis de 200 UI
364 Caloia y Caloia Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

diarias (2 puff por día) durante 30 a 60 días, medicamen- cada caso. En nuestra casuística los síntomas más fre-
to de nuestra predilección, ya que disminuye la síntesis de cuentes fueron dolor, rigidez, tumefacción e inestabilidad
prostaglandinas, bloquea la acción de los neurotransmiso- vasomotora (es interesante que en nuestra serie este sín-
res, disminuye el dolor por acción directa sobre el sistema toma es más relevante que en la opinión de otros autores),
nervioso central, bloqueo de los canales del calcio, inhi- para cualquier grado de intensidad. Los trastornos sensi-
bición de la resorción ósea por disminución de la activi- tivos resultan de menor jerarquía sintomática pues su
dad osteoclástica y estímulo de la formación ósea por su aparición fue en menor porcentaje.
efecto sobre los osteoblastos. A los 48 pacientes que co- El centellograma en tres fases alcanzó porcentajes altos
menzaron con calcitonina se los medicó durante 30 a 90 de positividad y mostró un patrón de afectación caracte-
días de acuerdo con la gravedad de la sintomatología, 37 rístico con hipercaptación regional periaarticular, ya sea
(77,08%) mejoraron el dolor y la movilidad al cabo de po- en la muñeca, el carpo o las articulaciones MCF e IF, por
cos días de iniciado el tratamiento, 6 tardaron más tiempo lo que consideramos que su valor diagnóstico es elevado,
en mejorar y en 5, la mejoría fue leve o nula con respec- aunque no reemplaza a la clínica.
to al dolor y terminaron con secuelas de distinta gravedad. La rápida y franca mejoría de los pacientes que recibie-
En 33 casos (38,37%) en estadios I, II y III como con- ron calcitonina se debe a que ésta bloquea la liberación de
secuencia de alergia a la calcitonina y por el alto costo ac- neurotransmisores determinantes de la disfunción simpá-
tual del medicamento, utilizamos corticosteroides de últi- tica y además actúa como regulador endógeno del meta-
ma generación (con menos efectos colaterales); deflacort bolismo del calcio directamente sobre el hueso, reduce la
6 mg por vía oral en el siguiente esquema: tres comprimi- actividad de los osteoclastos y su ritmo de proliferación,
dos por día la primera semana, dos comprimidos la se- y frena así la resorción ósea. La analgesia es su principal
gunda semana y un comprimido la tercera semana. La efecto sobre el SNC y podría explicarse por variación en
mejoría comenzó a partir de los 15 días y en forma más el flujo de calcio entre el tejido nervioso y el LCR, por el
lenta que con el esquema anterior, cuatro pacientes del aumento de los niveles de betaendorfinas y por la inhibi-
estadio II y los dos del estadio III tuvieron poco o nula ción de la síntesis de prostaglandinas. La acción antiinfla-
respuesta, y se indicaron otros tipos de tratamientos con matoria se produce principalmente por reducción de la
resultados no muy alentadores. En general esos pacientes permeabilidad vascular y estimulación de la actividad de
sufrían una causalgia. la lisina descarboxilasa, como sucede con los AINE.
En 5 pacientes que no toleraban la calcitonina y en que Si bien el examen clínico prolijo y sistemático es fun-
estaban contraindicados los corticoides se utilizaron los damental para un diagnóstico correcto, la centellografía
betabloqueantes en dosis de bradicardia (propranolol) y en tres fases aporta una confirmación precoz de gran va-
vasodilatadores del tipo de la nifedipina, con resultados lor para el inicio de un tratamiento específico.
disímiles. Nuestro esquema de tratamiento basado en la calcitoni-
na nos ha parecido útil para producir una analgesia y re-
ducción rápida de la sintomatología.
Conclusiones A pesar de que en otras series de pacientes con la mis-
ma afección utilizamos corticosteroides con resultados
El SDRC es uno de los peores enemigos del cirujano similares, la mejoría clínica siempre fue más lenta y algu-
ortopédico y es más frecuente de lo que se cree. De ahí la nos de ellos que no respondieron mejoraron con calcito-
importancia de un diagnóstico y tratamiento precoces pa- nina. Los bloqueos del ganglio estrellado ya dejamos de
ra evitar las graves secuelas que produce cuando se deja utilizarlos hace varios años y el de los troncos nerviosos
a su evolución espontánea. Es un cuadro polimorfo de ha dado mejores resultados en los casos de causalgia.
gran variación en cuanto a sus formas de presentación y Lo más importante es dar un enfoque multidisciplina-
cuyo estadio de evolución es determinante de la intensi- rio al tratamiento para evitar el bloqueo de la enfermedad
dad o profundidad de la sintomatología que predomina en tanto a nivel físico como psíquico.

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