Ficha Pacientes

ANAMNESIS
I. IDENTIFICACIÓN (Ambiente de la entrevista e informantes.)
Nombre (niño) : ___________________________________________________

Fecha de Nacimiento :_______________ Edad: _______
Escolaridad: ___________________________ Establecimiento:_________________________
Dirección:_____________________________
Comuna: _____________________________
N° de contacto:_________________________
Descripción del niño
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. INFORMANTE
Nombre: ____________________________________________________________
Relación con el niño: ___________________ Edad:___________________

Descripción informante, situación laboral:__________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Situación en la que se produce el embarazo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Condiciones perinatales:
A) Embarazo deseado? _____________________________________________

B) Hubo controles: ________________________________________________
C) Enfermedades:_________________________________________________
D) Síntomas de pérdida: ____________________________________________
E) Tipo de parto: (termino, prematuro) ________________________________
F) Si fue instrumentado (forcep, vacum)_______________________________
G) Complicaciones relevantes (emocionales)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________
H) Edad de la madre cuando se embaraza: _____________________________
Periodo de recién nacido:
a) APGAR (talla y peso)

__________________________________________________________________
b) Complicaciones (anoxia, ictericia, recambio sanguíneo, incubadora)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Alimentación (natural, artificial)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Sueño (tranquilo, inquieto, inversión, horarios)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Conducta del bebe
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición)
a) Sujetar cabeza: ____________________________________

b) Sentarse solo: _____________________________________
c) Gateo: ___________________________________________
d) Caminar: ___________________________________________
e) Correr y subir escaleras: _______________________________
f) Lenguaje: Balbuceo (7-9 m) : _____________________
g) Primeras pal. (1 á ) : _____________________
h) Palabra frase (1 - 1 ½ á ) : _____________________
i) Frases simples (1 ½ á ---> ) : ______________________
Control de esfínteres: Entrenamiento - cómo se hizo - edad - duración - actitud de los

padres:
Diurno: ___________________________Nocturno: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
Edad ingreso a la educación formal (sala cuna -->) - cambios de colegios - repitencias -
dificultades académicas y adaptación social y escolar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades graves - hospitalizaciones (edad, duración, por qué)- trastornos del

desarrollo- epilepsia- traumatismos- trastornos del aprendizaje- etc.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Grupo familiar (todos quienes viven bajo un mismo techo, edad, actividad, salud,
relación entre ellos, escolaridad, analfabeto):
papá:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
mamá:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hermanos:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Abuelos:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tíos:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos: (Epilepsia, RM, OH, psicosis, trastornos del lenguaje,

trastornos aprendizaje, otros), edades miembros
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
se atienden con profesiones, alianzas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quien impone reglas en el hogar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quien ayuda a estudiar a niño:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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I. IDENTIFICACIÓN (Ambiente de la entrevista e informantes.)

Nombre (niño) : ___________________________________________________

Relación con el niño: _ Edad:_

Situación en la que se produce el embarazo:

A) Embarazo deseado? _____________________________________________

Periodo de recién nacido:

a) APGAR (talla y peso)

DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición)

a) Sujetar cabeza: ____________________________________

Control de esfínteres: Entrenamiento - cómo se hizo - edad - duración - actitud de los

Diurno: ___Nocturno: _

Enfermedades graves - hospitalizaciones (edad, duración, por qué)- trastornos del

Antecedentes mórbidos: (Epilepsia, RM, OH, psicosis, trastornos del lenguaje,

se atienden con profesiones, alianzas:

Quien impone reglas en el hogar:

Quien ayuda a estudiar a niño:

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