Rev Colomb Cir.

2016;31:212-8

PRESENTACIÓN DE CASO

Manejo actual del adenoma de la ampolla de Vater

Jaime Solano1, Luis Felipe Cabrera2, Renzo Pinto3, Rocío López4

Palabras clave: adenoma; ampolla hepatopancreática; pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica; esfinterotomía endos-
cópica; endosonografía.

Resumen su diagnóstico es incidental en la endoscopia de vías

digestivas altas. El diagnóstico de este tipo de neoplasia
A lo largo de la historia, el manejo de los tumores se hace teniendo en cuenta la apariencia endoscópica y
periampulares, malignos o benignos, ha sido la cirugía la histología; por lo tanto, es vital la utilización de un
radical. Sin embargo, la gran complejidad de estos duodenoscopio lateral para poder tener una evaluación
procedimientos, sus complicaciones y su alto índice de completa de la papila. Es importante practicar una
mortalidad hicieron impulsar el desarrollo de nuevas ultrasonografía endoscópica biliopancreática, ya que
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. esta determina la profundidad de la lesión y, además,
permite descartar adenomegalias locales o regionales.
Se presenta el caso clínico de una paciente de 55 años,
La papilectomía endoscópica es un procedimiento que
con hallazgo incidental de un adenoma de la ampolla
requiere de manos experimentadas para disminuir el
de Vater en una endoscopia de vías digestivas altas,
riesgo de complicaciones.
T1N0M0, manejado con papilectomía endoscópica, sin
complicaciones y con márgenes negativos en el estudio Introducción
histopatológico de la pieza quirúrgica.
A lo largo de la historia, el manejo de los tumores pe-
La papilectomía endoscópica, fue reportada por primera riampulares, malignos o benignos, ha sido la cirugía
vez por Ponchon, et al., en 1989. La presentación clínica radical. Se inició con Alessandro Codivilla en 1898,
del adenoma de la ampolla de Vater es asintomática y quien describió la técnica quirúrgica de la pancreatoduo-
denectomía; posteriormente, en 1899, William Halsted
practicó la primera ampulectomía transduodenal y, en
1 Médico, cirujano general, gastroenterólogo intervencionista, 1909, Walther Kausch llevó a cabo la primera resección
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
de un tumor periampular empleando la técnica de la
2 Médico, residente de cuarto año de Cirugía General, Universidad pancreatoduodenectomía, la cual fue perfeccionada por
El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
Allen Whipple en 1935. Sin embargo, la gran comple-
3 Médico internista, gastroenterólogo, hepatólogo, Fundación
Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
jidad del procedimiento, sus complicaciones y su alto
4 Médica patóloga, Fundación Santa Fe de Bogotá; profesora,
índice de mortalidad impulsaron el desarrollo de nuevas
Universidad de Los Andes, Bogotá, D.C., Colombia técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, indicadas
en la enfermedad benigna ampular, como es el caso
Fecha de recibido: 23 de enero de 2016 del adenoma de la ampolla de Vater y la papilectomía
endoscópica 1,2.
Fecha de aprobación: 30 de marzo de 2016
El adenoma de la ampolla de Vater es una lesión
Citar como: Solano J, Cabrera LF, Pinto R, López R. Manejo
actual del adenoma de la ampolla de Vater. Rev Colomb Cir. glandular proliferativa, que emerge de la papila duo-
2016;31:212-8. denal. Su diagnóstico aumentó gracias a la endoscopia

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de vías digestivas altas indicada por dispepsia y otros evidenciaron adenomegalias perilesionales (figura 2).
síntomas inespecíficos. Se considera premaligna, con- Para descartar metástasis, se practicó una resonancia
formando la asociación de adenoma y carcinoma, ya magnética de abdomen, la cual se encontró dentro de
que en el 90 % de los adenocarcinomas de la ampolla límites normales, lo cual clasificó el adenoma de la
de Vater se identifica tejido adenomatoso en el estudio ampolla de Vater como T1N0M0.
histológico. Su prevalencia varía entre 0,04 % y 0,12
%. Se asocia con la poliposis adenomatosa familiar Con tales hallazgos, se decidió practicar una papilec-
hereditaria, en la cual existe un riesgo hasta 124 veces tomía endoscópica, bajo anestesia general, previa firma
mayor de iniciar con un adenoma de la ampolla de Vater, del consentimiento informado.
siendo este la causa de muerte en pacientes después de
una colectomía total 3,4.
Durante el procedimiento, se evidenció una lesión de
2 por 1,5 cm en la ampolla de Vater, que protruye hacia
Caso clínico
la luz intestinal. Se procedió a introducir una cánula en
Se trata de una mujer de 55 años, con un cuadro clínico la papila (figura 3) y a resecar la ampolla de Vater con
de un año de evolución consistente en astenia, adina- el asa de polipectomía, empleando diatermia con corte
mia, náuseas sin emesis, epigastralgia y leve distensión en 30 (figura 4), hasta extraer la pieza quirúrgica, cuyos
abdominal intermitente. La paciente refirió el antece- bordes de sección estaban libres de infiltración (figura
dente de hipotiroidismo manejado con levotiroxina, 5). Se introdujo una cánula en el conducto pancreático
secundario a la tiroidectomía total por un carcinoma
papilar de tiroides.

En el examen físico no se encontraron alteraciones.

En la endoscopia de vías digestivas altas se encon-
tró gastritis antral difusa y papilitis de Vater (figura
1), y en la colonoscopia total, hemorroides internas
de grado I. En las biopsias se observó un adenoma
túbulo-velloso de la ampolla de Vater, sin evidencia
de displasia de alto grado, por lo cual se practicó una
ultrasonografía endoscópica en la que se encontró
una lesión hiperecoica de aspecto neoplásico en la
papila de Vater, originada en la mucosa superficial y
profunda, y que respetaba la muscular propia. No se
Figura 2. Visión endosonográfica: se observa lesión hipere-
coica que compromete hasta la mucosa profunda (primera
ecocapa).

Figura 1. Adenoma de la ampolla de Vater: se Figura 3. Ampuloma: Introducción de una cánula

evidencia lesión elevada, hipertrófica, móvil de en la papila
bordes regulares que compromete toda la papila.

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Figura 6. Endoprótesis pancreática y biliar:

con el fin de disminuir el riesgo de pancreatitis
Figura 4. Papilectomía endoscópica: Resección en aguda posterior a la papilectomía endoscópica
bloque con asa de polipectomía y la posibilidad de obstrucción

Figura 7. Histopatología final: con evidencia de adenoma túbulo-

Figura 5. Pieza quirúrgica: la cual se orienta con velloso, sin evidencia de displasia de alto grado, que respeta la
bordes de sección para el análisis patológico. muscular propia.

de Wirsung y se practicó la papilotomía con un papiló- la papilectomía endoscópica, reportada por primera vez
tomo en asa; se avanzó la guía y se practicó una nueva por Ponchon, et al., en 1989 y nombrada así ya que su
colangiografía endoscópica retrógrada; se dejó una en- vía es por endoscopia mientras que la ampulectomía es
doprótesis (stent) biliar de 8,5 F x 10 cm (figura 6). No abierta, con el fin de aclarar la terminología; definitiva-
se presentaron complicaciones durante el procedimiento. mente, es una técnica menos mórbida comparada con
una ampulectomía transduodenal e, incluso más, con
Se procesó en su totalidad un fragmento de tejido de una pancreatoduodenectomía; sin embargo comparada
2 x 2 x 1 cm, en el cual se identificó una lesión polipoide con otros procedimientos endoscópicos, requiere manos
que al estudio microscópico correspondió a un adenoma más experimentadas 5,6.
túbulo-velloso, sin evidencia de displasia de alto grado,
que respetaba la muscular propia, con bordes de resección La presentación clínica del adenoma de la ampolla
sin cambios adenomatosos (figura 7). de Vater es asintomática y su diagnóstico es por hallaz-
go incidental en la endoscopia de vías digestivas altas,
como sucedió en el presente caso clínico. Algunos
Discusión
pacientes pueden presentar inicialmente pérdida de
Históricamente, el manejo para el adenoma de la ampolla peso, obstrucción del conducto biliar o pancreático, e
de Vater, siendo una neoplasia benigna, era la pancre- ictericia, colangitis o pancreatitis recurrente, pero se
atoduodenectomía. Con el cambio del paradigma de la debe tener presente que estos signos pueden indicar un
cirugía abierta a la mínimamente invasiva, se desarrolló proceso invasivo 7,8.

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El diagnóstico de este tipo de neoplasia se hace tenien- Se ha informado el uso de ultrasonografía endoscópica
do en cuenta la apariencia endoscópica y la histología. intraductal con ondas de frecuencias de 20 a 30 MHz, lo
Es vital utilizar un duodenoscopio lateral para poder cual aumenta la sensibilidad; sin embargo, no se practica
hacer una evaluación completa de la papila, como se hizo rutinariamente.
en el presente caso, y determinar características como
márgenes regulares, consistencia blanda y ausencia de La resonancia magnética de abdomen se reserva para
sangrado espontáneo, que pueden indicar benignidad. La pacientes con sospecha de alteraciones en el árbol biliar
sensibilidad de la biopsia es muchas veces cuestionada previamente detectadas en la ecografía abdominal o en
por factores como su variación según el examinador, la la TC abdominal con contraste.
falta de experiencia del patólogo, o muestras no repre-
sentativas en las cuales pueden pasar desapercibidos La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
focos de adenocarcinoma. permite evaluar si hay extensión de la lesión ampular
a la vía biliar o al conducto pancreático, por lo cual se
Morfológicamente, se clasifican en neoplasias pa- practicó antes de la papilectomía endoscópica en este
pilares no invasivas de tipo pancreatobiliar, neoplasias caso. De esta forma, se pudo completar la estadificación
intraepiteliales planas o adenomas intestinales con los según el TNM, confirmándose que se trataba de un
patrones clásicos tubular, túbulo-velloso o velloso, en adenoma T1N0M011-13.
los cuales la proliferación glandular muestra caracte-
rísticamente cambios displásicos de bajo grado con Es claro que una de las indicaciones de papilectomía
núcleos ovales, seudoestratificados, predominantemente endoscópica es el adenoma de la ampolla de Vater con
de localización basal y citoplasmas apicales amfofílicos, displasia de bajo grado T1N0M0, menor de 4 a 5 cm, sin
como en este caso (figura 7). signos macroscópicos de neoplasia maligna, como ul-
ceraciones o consistencia sólida, con un compromiso de
máximo 1 cm intraductal, en el colédoco y el conducto
El papel más importante del estudio histopatológico de Wirsung, como en esta paciente. Otras indicaciones
es confirmar la ausencia o la presencia de displasia son la poliposis adenomatosa familiar en estadio IV (9
de alto grado, la cual incluye la categoría de “carci- a 12 puntos) según la clasificación de Spigelman (en la
noma in situ” con mayor atipia tanto citológica como cual se consideran el número de pólipos, su tamaño, las
arquitectural. Bellizzi, et al., determinaron un diag- características histológicas y el grado de displasia), los
nóstico de hasta 64 % con la biopsia, comparado con tumores neuroendocrinos, la imposibilidad de introdu-
el espécimen resecado, con una sensibilidad variable cir la cánula en la papila, la colestasis y como método
de 62 % a 85 %. Es importante resaltar que en todos diagnóstico.
estos pacientes se debe practicar una colonoscopia
total para descartar poliposis adenomatosa familiar No hay duda de que los adenocarcinomas de la
hereditaria 9,10. ampolla de Vater requieren una cirugía radical, la
pancreatoduodenectomía; sin embargo, en aquellos
Una vez establecido el diagnóstico, se debe proceder con displasia de alto grado, el tipo de abordaje genera
a estadificar el tumor. Para hacerlo se pueden emplear la controversia. Yoon, et al., en un estudio retrospectivo
ecografía abdominal total y la tomografía computarizada de 23 pacientes con displasia de alto grado y adeno-
(TC) abdominal con contraste; sin embargo, este tipo carcinoma ampular T1N0M0, no evidenciaron tumor
de imágenes no permiten una adecuada visualización residual en el seguimiento. Seewald, et al., aconsejan
de la ampolla de Vater, por lo cual su función se centra el manejo endoscópico si el tumor es extraductal o
en detectar dilataciones de la vía biliar o pancreática presenta un crecimiento intraductal menor de 1 cm; sin
e identificar adenomegalias o metástasis. Es de vital embargo, Will, et al., en un estudio prospectivo de 58
importancia practicar una ultrasonografía endoscópica pacientes, recomiendan la papilectomía endoscópica para
bilio-pancreática, ya que esta determina la profundidad los pacientes con adenocarcinoma ampular T1N0M0 y
de la lesión y descarta adenomegalias locales o regiona- alto riesgo quirúrgico debido a múltiples enfermedades
les, empleando ondas con frecuencias de 7,5 a 10 MHz. concomitantes. Por el contrario, los promotores de la

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cirugía radical se basan en los focos de adenocarcinoma Entre las complicaciones de la papilectomía endos-
invasivo y la invasión linfovascular que puede pasar cópica se encuentran la perforación, la colangitis, la
desapercibida14-16. estenosis de la papila, el sangrado y la pancreatitis; las
dos últimas son las más frecuentes, con una incidencia
Al abordar la técnica de la papilectomía endoscópi- hasta de 25 a 30 %. Es de resaltar que no se presentó
ca, es vital tratar tópicos como la inyección de líquido ninguna complicación en el presente caso y el sangrado se
submucoso, la cual se hace con solución salina al 0,9 controló inmediatamente con la inyección de adrenalina
%, con el fin de evaluar el signo de la elevación, cuya diluida, como está recomendado20-22.
ausencia puede ser indicio de neoplasia maligna; en
el presente caso no se empleó pues, como lo reportan El seguimiento se debe hacer con un control a las
Chini, et al., puede distorsionar la anatomía de la am- cuatro semanas, con el fin de retirar las endoprótesis y
polla y generar un efecto de domo, lo cual dificulta la tomar biopsias; después, cada seis meses durante un año,
resección en bloque. Es importante llevar a cabo una y luego, cada año durante dos años, siempre haciendo
resección en bloque, pues permite reducir el tiempo del hincapié en la importancia de una adecuada vista lateral.
procedimiento, disminuye el empleo de electrocauterio En pacientes con tumores mayores de 1,5 centímetros
y se obtiene un espécimen completo con el cual se puede que tenían inicialmente fosfatasa alcalina mayor de 120
establecer mejor si los bordes de resección están libres mg/dl y displasia de alto grado, se deben hacer controles
en el estudio histopatológico. cada tres meses23.

La resección en segmentos se recomienda para le-

Conclusiones
siones mayores de 2 cm o cuando hay tejido remanente Es muy importante que todos los médicos especialistas
después de una resección en bloque. En el presente caso que manejen enfermedades del sistema gastrointestinal,
se utilizó diatermia de corte puro, pues aunque no hay un tengan claro que el manejo actual del adenoma de la
estándar, consideramos que presenta menor disipación ampolla de Vater, como condición premaligna (T1N0M0),
en el tejido y se puede disminuir el riesgo de estenosis es netamente endoscópico, lo cual permite ofrecerle
posterior a la papilectomía. Se omitió el uso de argón al paciente un tratamiento curativo y con las menores
y coagulación sobre el lecho quirúrgico después de la complicaciones posibles, teniendo en cuenta que debe
resección, cuyo objeto es eliminar células neoplásicas ser realizado por un endoscopista experto y en un centro
residuales, pues no ha presentado beneficios ya que no médico quirúrgico que cuente con la tecnología necesaria.
permite una adecuada recuperación del epitelio, como Es indispensable promocionar los centros de referencia
lo demostraron Catalano, et al., en el seguimiento de en los cuales se puede practicar este procedimiento y,
103 casos. así, concentrar los casos y disminuir la morbilidad de
esta cirugía endoscópica.
Se practicó esfinterotomía endoscópica, ya que dis-
minuye el riesgo de estenosis posoperatoria y permite Además, hay que actualizarse constantemente
descomprimir la vía biliar. Se recomienda la colocación sobre los avances casi diarios en dispositivos endos-
de una endoprótesis (stent) pancreática por protocolo cópicos y nuevas tecnologías de estadificación, los
para evitar la pancreatitis posoperatoria; en este caso, se cuales permitirán ampliar las indicaciones para la
colocó una endoprótesis biliar, pues se ha demostrado papilectomía endoscópica. Sin embargo, se requieren
que evita la obstrucción de la vía biliar por hemobilia estudios clínicos aleatorizados que fundamenten su
posoperatoria. Los bordes de sección en el espécimen beneficio en la enfermedad maligna y, por último,
quirúrgico se marcaron para orientar al patólogo al es- crear la necesidad de desarrollar unas guías de manejo
tablecer la radicalidad de la resección16-19. definitivas.

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Current management of adenomas of the ampulla of Vater

Abstract
Introduction: Historically, the management of periampullary tumors, malignant or benign, has been radical
surgery, starting with Alessandro Codivilla, who in 1898 described the surgical technique for the performance of
pancreaticoduodenectomy. Later, in 1899, William Halsted performed the first transduodenal ampullectomy. The
complexity of these procedures, the associated complications and high mortality stimulated the development of novel
minimally invasive surgical techniques.

Case report: Fifty five year old female with incidental finding of an adenoma of the ampulla of Vater at endoscopy of
the upper digestive tract, T1N0M0, managed by endoscopic papillectomy, without complications; surgical pathology
reported negative margins.

Discussion: Endoscopic papillectomy was first reported by Ponchon et al in 1989. The presence of an adenoma
of the ampulla of Vater remains asymptomatic and the diagnosis is an incidental finding during upper digestive
tract endoscopy. The diagnosis of this neoplasm is made by the endoscopic appearance and histopathology. It
is imperative to use a lateral duodenoscope in order to have full assessment of the papilla. It is also important
performing pancreatic biliary endosonography, as this determines the depth of the lesion and also rules out local
or regional lymphadenopathy. Endoscopic papillectomy is a procedure that requires experienced hands, to avoid
complications such as perforation, cholangitis, papillary stenosis, bleeding and pancreatitis, the last two being the
most common with an incidence up to 25-30%.

Conclusions: Randomized clinical trials are required to substantiate the benefit of endoscopic papillectomy in
malignant pathology, and also there is need to develop management guidelines.

Key words: adenoma; ampulla of Vater; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; sphincterotomy,

endoscopic; endosonography.

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