República Bolivariana de Venezuela Universidad Bicentenaria de Aragua Vicerrectorado

Académico Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales Escuela de Psicología San Joaquín de

Turmero –Estado A ragua

Entrevista e Historia
Clínica

Facilitador: Clínica, Prof. Vidal Sáez

Participante: Maritza García

San Fernando, Junio del 2019

 Historia Clínica adulto joven

Datos Generales:

 Nombre : Roberto José

 Apellidos : Vidal Acosta
 Sexo: masculino
 Edad: 25 años
 Escolaridad: bachiller
 Origen y procedencia: Valencia, Estado - Carabobo
 Ocupación: obrero
 Estado civil: soltero
 Religión: católico
 Nombres de los padres y/o responsable, (padre) José Vidal de 53 años de
edad, profesional, es docente de educación básica, soltero (madre)
Bárbara Acosta de 40 años de edad 6to grado, ama de casa y soltera.

Motivo de Consulta:

Fue reinternado en el hospital psiquiátrico Pablo Acosta Ortiz de San Fernando

Estado- Apure, porque en los últimos dos meses se había deprimido. Se
encerraba en su cuarto y cuando su padre fue a visitarlo encontró un mecate
sobre la mesa, y el paciente admitió que planeaba ahorcarse. Su padre lo llevó
inmediatamente al hospital psiquiátrico Pablo Acosta Ortiz de San Fernando
Estado- Apure, y lo ingresó nuevamente. Tres meses antes había estado
internado en el mismo hospital por un episodio psicótico. Durante el año anterior
se había vuelto progresivamente introvertido y se recluía. Dijo que tenía la
sensación de que sus compañeros de trabajo lo vigilaban y hablaban de él a sus
espaldas. Tenía dificultad para concentrarse y a menudo se retiraba por mucho
tiempo al baño. En la calle la gente lo miraba de manera poco usual y tenía la
impresión de que lo creían homosexual. Sentía que su teléfono estaba intervenido.
Cuando estaba en su cuarto escuchaba a sus vecinos de ambos lados hablar
acerca de lo que él hacía y pensaban “ahora está yendo nuevamente al baño
seguro que es homosexual, trataremos de deshacernos de él”. Eventualmente
dejó de ir al trabajo y fue despedido. En su cuarto, oía las voces de los vecinos Su
padre lo llevó al hospital y fue internado de urgencia. En el hospital se lo trató con
haloperidol (6 mg./día) y después de un mes mejoró como para ser dado alta.
Continuó en tratamiento ambulatorio con haloperidol (3 mg/día) y pudo continuar
viviendo solo en su cuarto con un subsidio social. Aún oía voces que hablaban de
él casi a diario pero ahora se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y
no le daba demasiada importancia. Nada lo entusiasmaba y pasaba gran parte del
tiempo sin hacer nada, mirando por la ventana, regularmente iba a sus citas de
seguimiento y tomaba sus medicamentos según prescripción médica. Según su
ficha de evaluación aparecía apático e hipoafectivo, pero aparte de eso, se lo veía
en estado de remisión. Para tratar efectos colaterales, recibía biperideno (4mg
/día).

Historia del Problema Actual:

Al ser internado por segunda vez, se lo notó moderadamente deprimido.

Contestaba en forma dubitativa y con frases cortadas, y admitió que hacía tiempo
que pensaba en suicidarse pues creía que su situación no tenía esperanza.
Admitió que desde hace tiempo no se interesaba por nada, no sentía placer por
ninguna actividad y no se tenía confianza. Recientemente su sueño se había visto
alterado, y se despertaba muy temprano. No tenía mucho apetito y había perdido
algo de peso. Aún oía las voces que lo aludían pero no tan frecuentemente, y
aseguró que ya no les prestaba tanta atención. Se dio cuenta de que tenía una
enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba como excusa para
sentirse desamparado. El examen físico, incluyendo el neurológico no revelaron
anormalidades. En su internación previa le habían realizado pruebas EEG y ET,
las que resultaron normales y no se consideró necesario repetirlas en la segunda
internación. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

Historia Personal (Historia Escolar y Social):

  Situación pre-post parto: Su madre tuvo un embarazo traumático por las
constante pelea que tenia con su padres por causa de una tercera persona
en la relación y después del nacimiento los situación empeoro, sus padres
se separaron
 Desarrollo psicomotor: lento
 Lenguaje: no pronunciaba bien la r,l,ñ,s confundía las letras
 Alimentación: normal
 Hábitos de sueño: le costaba conciliar el sueño

Historia o Perfil Social:

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar: poco social

Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales: correr a

toda velocidad ,no le gustaba salir mucho, prefería estar solo

Historia Escolar:

 Edad en la que inició en la escuela:5 años de edad

 Adaptación: lenta
 Relación con los maestros y compañeros: regular
 Comportamiento: inadecuado

Personalidad Básica:

Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la

información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas:
tomando en consideración lo que padeció mientras estuvo en el vientre se madre y
luego todo lo que ha vivido hasta la actualidad, su personalidad fuera de control
manifiesta que todos están encentra de el no hay una personalidad definida.

Historia Familiar:

 Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el

paciente) vive solo
 Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada
uno de los miembros y el paciente) hijos de padres separados
 Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente : el padre se
muestra positivo
  Genograma: padres separados, ambos abuelo fallecidos no tiene hermano,
los tíos pocos se relacionan con el cuenta mas con su padre que con la
progenitora
 Antecedentes: El paciente nació y creció en la ciudad de valencia donde su
padre era profesor en escuela. hijo único. Después de termino el bachiller y
no quiso estudiar más. A medida que iba pasando el tiempo. Mas adelante
se apartó de sus amigos y cada vez se encerró más en sí mismo. Al
terminar la escuela salió con una chica, pero luego perdió interés, y ella lo
dejó por otro. Tenía una y otras discutías mucho con ellas Después de ello
no tuvo más interés en conocer otras mujeres. Trabajaba mecánicamente y
a veces los clientes se quejaban de que no entendía lo que le pedían. Su
padre había notado el cambio y su padre había tratado de sacarlo de su
aislamiento. Debido a que respondió agresivamente lo dejaron solo aunque
se mantuvieron en contacto por teléfono. Los últimos años el paciente había
vivido solo en un cuarto alquilado, ya que parecía capaz de manejarse bien
de esta manera. No había información alguna de enfermedad mental en su
familia. Su salud siempre había sido regular y nunca había sido internado.

Conclusión:

Al ser reinternado el paciente presentaba un trastorno depresivo que reunía los

criterios para un episodio depresivo moderado: con humor depresivo, pérdida de
interés y placer, baja confianza en sí mismo, pensamientos suicidas recurrentes,
dificultad para pensar (probablemente debido a discreta inhibición psicomotriz ),
perturbación del sueño y pérdida de peso por disminución del apetito. El episodio
depresivo apareció cinco meses después de haber sido internado por primera vez
con signos de trastorno esquizofrénico, manifestado por voces que comentaban
sus actos, experiencias somáticas pasivas, delirio de perjuicio y retraimiento
social, los que se desarrollaron insidiosamente mas allá de los últimos seis meses.
No había evidencia de trastorno cerebral orgánico o de abuso de sustancias
psicoactivas. En su primera internación sus síntomas coincidían con los de una
esquizofrenia paranoide (F20.0). Al ser tratado con haloperidol obtuvo una
remisión parcial, aunque aún sentía la presencia de voces y tenía síntomas
negativos como falta de iniciativa, embotamiento afectivo y retraimiento social. Al
aparecer un episodio depresivo moderadamente severo dentro de los doce meses
posteriores al diagnóstico de esquizofrenia, el episodio actual responde a los
criterios diagnósticos para depresión post-esquizofrénica (F20.4).

Es de notar que el paciente demostró tener cierta conciencia de enfermedad,

respecto de su esquizofrenia, pero no consideraba que tuviera relación con su
actual depresión. Nosotros, en cambio, sí la vemos como una manifestación
esquizofrénica.

F20.4 Depresión post-esquizofrénica

 Historia clínica adulto mayor

Datos generales

 Nombre y apellidos: Alicia Delgado

 Sexo: femenino
 Edad:63 años
 Estudios: graduada en derecho
 Origen y procedencia: san Fernando –Estado Apure
 Ocupación: abogada
 Estado civil: casada
 Religión: católica
 Datos de los progenitores: (padre) Pedro Delgado, 75 años de edad ocupación
carpintero actualmente fallecido su (madre) Mercedes Montoya, 82 años ama
de casa
Motivo de la consulta: El paciente fue a ver a su médico clínico en del Hospital
Pablo Acosta Ortiz de san Fernando Estado Apure, porque sentía que no se había
recuperado totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas antes. Había estado
enferma durante una semana con temperatura de alrededor de 40ºC, con fuertes
dolores de cabeza, nauseas y dolor en todo el cuerpo y cansancio. A la semana
siguiente se recuperó y volvió al trabajo pero tenía dificultades de concentración al
leer y al asistir a las sesiones de la corte. Luego no podía recordar lo que había
leído o escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tenía dificultad para encontrar la
palabra o frase correcta y no podía tomar ni siquiera decisiones menores. Después
de unos días de trabajo tuvo que volver a pedir licencia. Una semana más tarde se
sintió mejor y trató de regresar a trabajar, pero advirtió que su mejoría distaba
mucho de ser suficiente. Aún no podía recordar algunas cosas y tenía dificultad
para expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta de que no se había recuperado
totalmente. Luego de otra semana estaba en el mismo estado por lo que fue a su
médico clínico pues temía tener algún problema mental.
Antecedentes del paciente: El paciente era el segunda de dos hijos. Su padre era
carpintero y la familia vivía en el campo. Su hermana, que era dos años mayor,
murió a los 33 años al chocar en un caballo (no estaba bien adiestrado) corriendo
contra un árbol. Su esposo la había abandonado, y se sospechó de un suicidio. Su
padre murió a los 75 años y su madre a la edad de 82. No hay información acerca
de alguna enfermedad mental en la familia. Al terminar la escuela secundaria, el
paciente estudió abogacía en la universidad. A los 28 años se casó con un doctor
cirujano dos años menor que él y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores y
estudian en la universidad. La paciente siempre fue tranquila y reticente con un
carácter equilibrado. Nunca tuvo cambios de humor ni episodios de cansancio
inexplicable. Siempre fue una persona responsable y trabajadora; a veces se
sentía tensa y cansada, pero por lo general se recuperaba después de unos días
de descanso durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca había tenido
problemas semejantes al actual. A los 20 años fue operado de vesícula pero
aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le hizo un estudio general que
no mostró anormalidades salvo el hecho de estar algo excedido en peso

Perfil social

Sus relaciones eran normales dentro del ámbito de trabajo, familiar, amigos, y de
pareja, su infancia, adolescencia fue normal en actualidad todo macha bien

Personalidad: es normal

Historia familiar: todo transcurrió desde el vientre de su madre acta la actualidad

toda normal, hasta que se enfermo con la gripe y no coordinaba sus acciones y se
le olvidaba todo con frecuencia preocupante.

Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Conclusión: Este paciente presentó dificultades leves en la memoria, aprendizaje,
concentración y pensamiento duraderos, por más de algunas semanas. Este
estado fue precedido de una gripe severa que presumiblemente hubo causado
una disfunción cerebral transitoria, la cual podría explicar los síntomas cognitivos.
La leve deficiencia fue confirmada por una ligera disminución en su rendimiento en
las pruebas de estado mental. La disminución era demasiado leve como para
satisfacer los criterios de demencia. No había tampoco evidencia de un síndrome
amnésico o de un estado de delirium. La sospecha de un síndrome post-
encefalítico no era fundada porque el EEG era normal. No se sospechó de otro
trastorno mental y no había antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas. El paciente, por tanto reúne los criterios para trastorno cognoscitivo
leve.

F06.7 Trastorno cognoscitivo leve